大腸癌病因病機(jī)及診治規(guī)律研究

大腸癌病因病機(jī)及診治規(guī)律研究

結(jié)腸是一種以局部病變?yōu)橹鞯娜砑膊?。其病變?fù)雜,常見正虛邪實(shí)、虛實(shí)兼挾之證。本研究中,筆者根據(jù)大腸癌患者的臨床表現(xiàn),從臨床證型中提煉常見“證素”,即中醫(yī)證型的基本要素,并以此為核心,對大腸癌的中醫(yī)診斷、治療進(jìn)行詳細(xì)的描述和探討,希望對臨床醫(yī)師起到指導(dǎo)作用。1病機(jī)病機(jī),發(fā)病有病機(jī)根據(jù)中國抗癌協(xié)會編制的1999年版《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范·大腸癌》的診斷標(biāo)準(zhǔn),利用腸鏡或手術(shù)病理學(xué)可明確診斷為大腸癌。中醫(yī)古籍中無大腸癌之病名,但相關(guān)論述散見于多種病證內(nèi)。根據(jù)大腸癌的癥狀、體征特點(diǎn),將其歸于中醫(yī)學(xué)“腸風(fēng)”“臟毒”“便血”“腸澼”“鎖肛痔”“積聚”“下痢”等范疇。1997年國家技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中藥臨床診療術(shù)語·疾病部分》中將腸癌定義為“可能與過食肥甘、霉變食物,或與大腸慢性病變的長期刺激等有關(guān),日久惡變而成。有大便變形,或加有膿血,下腹痛,觸及下腹包塊為主要表現(xiàn),發(fā)生于腸道的癌病類疾病。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為:大腸癌病因主要有素體虛弱,脾腎不足,飲食因素,起居不節(jié),感受外邪,憂思抑郁等幾個方面?，F(xiàn)代醫(yī)家參合前人認(rèn)識和臨床經(jīng)驗(yàn),發(fā)展了大腸癌的病因病機(jī)理論,提出了內(nèi)虛學(xué)說、濕聚學(xué)說、熱毒學(xué)說以及氣滯血瘀學(xué)說。(1)內(nèi)虛學(xué)說:由于患者素體不足,或后天失養(yǎng),或長期患慢性腸道疾病,久治不愈,脾胃損傷,運(yùn)化失司,正氣虛弱,火毒、濕邪、瘀血、氣滯等邪氣相互交結(jié),留而不化,日久成為腸癌。(2)濕聚學(xué)說:因飲食不節(jié),醉飲無時(shí),恣食肥膩;或久坐濕地,或寒溫失節(jié),濕邪侵入;或情志失調(diào),脾胃不和,濕邪留滯腸道,濕毒凝聚,反復(fù)發(fā)作,形成腫瘤。(3)熱毒學(xué)說:因暴飲暴食,醇酒厚味,或誤食不潔之品,損傷脾胃,運(yùn)化失司,濕熱內(nèi)生。熱毒蘊(yùn)結(jié)于臟腑,火熱注于肛門,浸潤流注腸道,毒結(jié)日久不化,逐漸蘊(yùn)結(jié)成腫塊。(4)氣滯血瘀學(xué)說:情志抑郁、痰飲、濕濁、瘀血、宿食等原因均可影響氣的正常運(yùn)行,引起氣滯,日久不解,氣滯血瘀,長期蘊(yùn)結(jié)不散,蓄結(jié)日久,聚結(jié)成腫塊。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為大腸癌的病因病機(jī)中,氣滯、血瘀、熱毒、濕聚等邪屬病之標(biāo),脾虛、腎虧等正氣不足乃病之本,二者互為因果,常常由虛而致積,因積而益虛,形成惡性循環(huán)。2辨證治療2.1辨證論治2.1.1肺癌化療后療效判定(1)手術(shù)治療極易耗氣傷血,術(shù)后早期,當(dāng)以理氣通腑為先,旨在恢復(fù)脾胃的升降功能;術(shù)后中期,臟腑虛損,氣虛血瘀,當(dāng)以扶正為主,活血為輔;手術(shù)后期,脾胃功能漸恢復(fù),當(dāng)扶正攻邪兼顧,以鞏固療效。(2)直腸癌放療后,患者出現(xiàn)口渴欲飲、低熱盜汗、疲倦乏力等氣津兩傷之象,予生脈飲或益氣生津散治療;出現(xiàn)濕熱下注之大便次數(shù)增多,甚至便血等癥狀時(shí),以清熱祛濕止血治療,宜四妙丸加味治療,也可用血余蛋黃油灌腸(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑);出現(xiàn)放射性膀胱炎時(shí),宜八正散加味治療。(3)大腸癌患者化療期間常常出現(xiàn)脾氣虛弱的現(xiàn)象,可用健脾理氣之逍遙丸加減,能夠較好地提高患者對化療的耐受能力、減輕化療的毒副作用、改善患者的生活質(zhì)量;大腸癌患者化療后往往出現(xiàn)乏力氣短、腰膝酸軟等,以健脾補(bǔ)腎法之升血湯(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑)治療;也有出現(xiàn)氣短乏力、手足麻木等氣虛血瘀證者,宜益氣活血法治療。2.1.2加味劑、增液、培養(yǎng)根據(jù)患者的主要癥狀,進(jìn)行辨證選藥。如腫瘤阻塞腸道多為癌瘀內(nèi)阻,可加三棱、莪術(shù)、枳實(shí)、荔枝核、海藻、昆布等以化痰滌飲,軟堅(jiān)破結(jié),散瘀消腫;脹墜者多由氣滯所致,酌加桔梗、枳殼、烏藥、青皮等藥開郁散結(jié),行氣導(dǎo)滯;便結(jié)液干,則屬陰液不足,無水不能行舟,多加天花粉、玄參、麥冬、杏仁、桃仁、火麻仁、柏子仁、郁李仁、松子仁等藥增液潤燥,滑腸通便;排便無力屬氣血兩虛,輸送無力,用黃芪、太子參、當(dāng)歸、何首烏、五加皮等藥滋補(bǔ)氣血,平和陰陽;大便帶血多屬熱邪內(nèi)擾,用生地、白芍、地榆、槐角等藥止血斂陰。病人有時(shí)因便通能食,不守禁忌,則舌苔黃膩濁厚,口味作甜,或口干味苦,則為痰食內(nèi)積,可用神曲、山楂、炒谷麥芽、萊菔子等清濕熱,化濁穢而消飲食積滯。2.2腸癌的臨床證型劉靜查閱了國內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊公開發(fā)表的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療大腸癌的臨床研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),其中有37篇文獻(xiàn)納入了辨證研究,根據(jù)報(bào)道的文獻(xiàn)數(shù)量和病例數(shù)量,大腸癌的臨床證型以脾虛證最多見,其余為腎虛證、氣血兩虛證、濕證、瘀毒證。筆者通過對古代文獻(xiàn)及老專家的診療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行客觀整理,并結(jié)合大腸癌有關(guān)辨證分型的文獻(xiàn)資料[4,8,9,10,11,12,13,14],參考國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》(GB/T16751.2-1997)、1984年第5版《高等醫(yī)藥院校教材·中醫(yī)診斷學(xué)》中臟腑辨證內(nèi)容以及《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》等,擬定大腸癌的中醫(yī)證素診治標(biāo)準(zhǔn)如下。2.2.1神疲神疲,則色常長病機(jī):脾虛運(yùn)化失常,水濕停蓄,積久釀毒,濕、痰、毒、瘀互結(jié),蘊(yùn)阻腸腑。主癥:腹部隱痛,喜熱喜按;或大便不暢,數(shù)日不通,雖有便意,但解之困難;或不時(shí)欲便,大便時(shí)干時(shí)溏。次癥:神疲乏力,食欲不振,食后作脹,面色萎黃,體倦神疲,舌淡胖,苔白,脈沉細(xì)。診斷:具備主癥1項(xiàng),次癥3項(xiàng)者即可診斷。治法:健脾益氣。方藥:四君子湯或參苓白術(shù)散。2.2.2陰周作痛,腸鳴則瀉,瀉后痛減病及腎,致脾腎陽虛。主癥:大便秘結(jié);大便溏薄,或五更泄瀉,或大便失約,時(shí)時(shí)流出黏液;臍周作痛,腸鳴則瀉,瀉后痛減。次癥:腰膝酸軟,畏寒肢冷,四肢不溫,小便清長,或夜尿頻多,面色蒼白,少氣乏力,納食不振,舌淡,苔白或水滑,脈沉細(xì)。診斷:具備主癥1項(xiàng),次癥3項(xiàng)者即可診斷。治法:溫補(bǔ)脾腎。方藥:附子理中湯或右歸丸。2.2.3主癥及次癥病機(jī):津液虧損,腸道失潤。主癥:大便秘結(jié)難解,數(shù)日一行;大便形狀細(xì)扁,或帶黏液膿血;虛坐努責(zé),腹痛綿綿。次癥:消瘦乏力,潮熱盜汗,頭暈耳鳴,心煩少寐,腰膝酸軟,舌紅少苔或光剝,脈細(xì)數(shù)。診斷:具備主癥1項(xiàng),次癥3項(xiàng)即可診斷。治法:滋養(yǎng)肝腎。方藥:知柏地黃湯。2.2.4血調(diào)血生血病機(jī):血液虧虛,腸失濡潤。主癥:大便秘結(jié)難下,往往數(shù)周一次;腹痛綿綿;大便變形,或帶黏液膿血,肛門空墜。次癥:面色萎黃,唇甲不華,少氣乏力,神疲懶言,舌淡,苔薄白,脈沉細(xì)無力。診斷:具備主癥1項(xiàng),次癥3項(xiàng)即可診斷。治法:補(bǔ)血調(diào)血(生血)。方藥:四物湯或當(dāng)歸補(bǔ)血湯。2.2.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)病機(jī):氣機(jī)阻滯。主癥:大便多日不通,后重窘迫,欲便不得;腹部脹痛,瀉后不減或加重;脘腹脹滿或脹痛。次癥:情緒抑郁或急躁易怒,喜太息,胃脘嘈雜,噯氣頻繁,舌色正?；虬?苔淡白,脈弦或細(xì)。診斷:具備主癥1項(xiàng),次癥2項(xiàng)即可診斷。治法:疏肝理氣,和胃降逆。方藥:大柴胡湯或半夏瀉心湯。2.2.6實(shí)熱:病機(jī):腸道熱盛,腹氣不通。主癥:大便干結(jié),數(shù)日不通;腹中脹痛,疼痛拒按;或?yàn)a下如注,瀉出黃色水便或帶黏液或帶膿血或血水樣便,穢臭異常,里急后重,肛門灼痛。次癥:面赤身熱,口臭唇瘡,小便短赤,舌紅,苔黃燥,脈滑數(shù)。診斷:具備主癥1項(xiàng),次癥2項(xiàng)即可診斷。治法:瀉熱通便。方藥:承氣湯類或大黃黃連瀉心湯。2.3.7濕阻:病機(jī):濕邪蘊(yùn)阻,傳化失常。主癥:脘腹脹滿,腹痛便溏,口黏納呆,頭身困重。次癥:或身目發(fā)黃而晦暗,口淡不渴,胸脘痞悶,舌淡苔白膩,脈濡緩或滑。診斷:具備主癥1項(xiàng),次癥3項(xiàng)者即可診斷。治法:健脾利濕。方藥:苓桂術(shù)甘湯或藿香正氣湯或三仁湯。2.2.8主癥次癥診斷病機(jī):中焦?jié)駸岱e聚,阻滯腸道。主癥:脘脹腹痛,暴注下瀉,或下痢膿血,里急后重,或腹瀉不暢,黏膩腥臭,肛門灼熱。次癥:身熱口渴,小便短黃,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。診斷:具備主癥1項(xiàng),次癥3項(xiàng);或主癥2項(xiàng)、次癥2項(xiàng)者即可診斷。治法:清熱利濕。方藥:白頭翁湯或槐花地榆湯。2.2.9內(nèi)急后重、次癥病機(jī):瘀血內(nèi)阻,氣機(jī)郁滯。主癥:腹部刺痛,拒按,瀉下膿血色紫暗、量多,里急后重,或可觸及固定不移的包塊,舌質(zhì)紫暗或有斑點(diǎn),脈弦澀。次癥:舌暗或有瘀斑,苔薄黃,脈細(xì)澀或弦細(xì)。診斷:具備主癥1項(xiàng),次癥3項(xiàng);或主癥2項(xiàng)、次癥2項(xiàng)者即可診斷。治法:活血化瘀。方藥:桃紅四物湯或膈下逐瘀湯。2.2.1主癥和次癥病機(jī):毒邪蘊(yùn)結(jié)腸道。脾虛氣弱是大腸癌發(fā)病的基礎(chǔ),而“瘀毒”留滯是腫瘤形成、生長、轉(zhuǎn)移的直接病理基礎(chǔ),具有進(jìn)展快、易侵襲、易轉(zhuǎn)移、易消耗正氣的特點(diǎn)。主癥:癌腫進(jìn)展快(腫物增大或轉(zhuǎn)移);原有的痰凝、濕聚、血瘀等癥明顯加重;機(jī)體功能嚴(yán)重受損;病情反復(fù)、逐漸加重;腫瘤標(biāo)志物升高。次癥:腹痛腹脹,便秘或腹瀉,或大便膿血腥臭,消瘦,乏力,納差,眠差等。診斷:具備主癥1項(xiàng),次癥3項(xiàng);或主癥2項(xiàng)、次癥2項(xiàng)者即可診斷。治法:抗癌解毒。方藥:龍蛇羊泉湯或清腸消腫湯。2.3疼痛、主神經(jīng)并病便鮮血者:用地榆炭、槐花炭、大黃炭、三七粉、血余炭、白及等。黏液膿便者:用馬齒莧、敗醬草,槐花、白頭翁、秦皮、兒茶等。里急后重者:用廣木香、枳殼、檳榔、酒軍、秦皮、赤芍、葛根等。疼痛明顯者:用元胡、白屈菜、生蒲黃、赤芍、白芍、莪術(shù)、大腹皮、烏藥、厚樸等。納呆腹脹者:用焦山楂、雞內(nèi)金,焦三仙、砂仁、扁豆、黃連、熟軍等。泄瀉不止者:用罌粟殼、兒茶、白頭翁、赤石脂、肉豆蔻、山藥、石榴皮、老鸛草、車前草、豬苓、訶子等。肛門下墜者:用升麻、葛根、太子參、黃芪、醋柴胡等。便秘不暢者:用大黃、枳實(shí)、厚樸、麻子仁、瓜蔞仁、郁李仁、桃仁、萊菔子等。3病機(jī)之證,以文獻(xiàn)資料為依托,探索從“從繁到繁”的中醫(yī)證素大腸癌是一種以局部病變?yōu)橹鞯娜硇约膊?其病變過程較為復(fù)雜,往往會出現(xiàn)虛實(shí)兼挾、寒熱并見之證,故在臨證時(shí),必須四診合參。根據(jù)病情程度,疾病發(fā)生部位,靈活運(yùn)用扶正與祛邪相兼顧、辨證與辨病相結(jié)合、內(nèi)服與灌腸、內(nèi)服與外洗相結(jié)合的治療方法。目前,在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的研究中,既缺乏公認(rèn)的診療評價(jià)體系,也缺乏統(tǒng)一的證型規(guī)范,更缺乏客觀的診