中醫(yī)證素研究現(xiàn)狀概述

中醫(yī)證素研究現(xiàn)狀概述

“證明因素”是中醫(yī)辯證法的基本因素。它是新提出、快速發(fā)展和認可的“證明因素辯證體系”的核心內(nèi)容。這是對中醫(yī)現(xiàn)代研究中癥狀、待遇和科學治療的有益研究。目前,“證素”研究主要涉及文獻研究與臨床研究兩大部分,前者主要是在對龐雜的中醫(yī)古籍、現(xiàn)代文獻中所涉及疾病的基本病機、證型、癥狀進行回顧性分析的基礎(chǔ)上,提取疾病的基本證素與證素判定標準;臨床研究則主要涉及兩方面內(nèi)容,一是針對不同病變階段證素的認證與疾病的動態(tài)演變規(guī)律,二是著眼于探求證素與西醫(yī)學生化指標的相互關(guān)系、完善病證結(jié)合的臨床實踐和研究模式。盡管二者出發(fā)點不同,但其目標都是在尋求“證素”診斷的客觀標準,不斷完善“證素辨證體系”,為其能夠進一步指導臨床實踐奠定基礎(chǔ)。以下就證素研究現(xiàn)狀作一概述。1證候、證素、證名與證位證,是對機體在疾病發(fā)展過程中某一階段病理(包括病因、病位、病性、邪正關(guān)系、病勢等)的概括;素,指帶有根本性的物質(zhì)。朱文鋒等認為,“證素”是通過對“證候”(癥狀、體征等病理信息)的辨識,而確定的病位和病性,是構(gòu)成“證名”的基本要素;完整的證應當包括證候、證素、證名三部分內(nèi)容。黃碧群等認為,證素是對證候的辨識而確定的病變本質(zhì),是對病變本質(zhì)所作的判斷,而不是現(xiàn)象。王永炎等則認為,任一證候都是由若干證候要素和證候要素靶位組合而成,而證候要素是對證候病因病機的表述,證候要素靶位則是關(guān)于證候要素發(fā)生部位的厘定。盡管諸家在證素概念的表述上存在差異,但合而觀之,其中基本的觀點是一致的,即證素是對疾病某一階段表現(xiàn)于外的證候的本質(zhì)概括,是辨證的核心內(nèi)容,臨床辨證其實質(zhì)就是證素提取與應證組合相結(jié)合的實踐過程。2病害與機體反應狀態(tài)證素是對疾病過程中某一時點上機體特定病理生理本質(zhì)的概括,囊括了致病因素與機體反應狀態(tài),即正邪斗爭兩方面的內(nèi)容。目前,研究者多是基于證素本質(zhì)的不同側(cè)面進行探討,而在證素的分類方法上尚未形成統(tǒng)一認識,其中較具代表性的學說大致有以下兩方面。2.1費用分類及病理組織學檢測張志斌等提出29個證候要素,內(nèi)容涉及外感六淫、內(nèi)生五邪以及氣血陰陽病變等基本信息。分而述之,外感六淫包含風、寒、暑、濕、燥、火;內(nèi)生五氣包含內(nèi)風、內(nèi)寒、內(nèi)火、內(nèi)濕、內(nèi)燥;氣相關(guān)因素包含氣虛、氣滯、氣郁、氣逆、氣脫、氣陷;血相關(guān)因素包含血虛、血瘀、血脫、血燥、出血;陰陽相關(guān)因素包含陰虛、陽虛、陰盛、陽亢;以及其他如毒、痰、水等。此種分類方法,能較為全面的反應致病邪氣與機體正氣相互作用的狀態(tài),同時又蘊涵了氣、血、陰、陽諸端在某一特定疾病狀態(tài)下所表現(xiàn)出來的病理征象與特點;有助于臨床比較準確地把握疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的趨勢。2.2共性證素的分類方法與臨床辨證朱文鋒等對古今醫(yī)家提出的約120項具體證素概念進行分析辨別,篩選出50項規(guī)范的共性證素,包括病位證素與病性證素兩方面內(nèi)容。其中,病位證素19項:心、神(腦)、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、胞宮、胸隔(上焦)、下焦(少腹)、表、半表半里、經(jīng)絡(luò)、肌膚(皮膚、肌肉)、筋骨(關(guān)節(jié))。病性證素31項:(外)風、寒、暑、濕、(外)燥、火(熱)、痰、飲、水停、蟲積、食積、膿、氣滯、氣閉、血瘀、血熱、血寒、氣虛、氣陷、氣不固、氣脫、血虛、陰虛、亡陰、陽虛、亡陽、精(髓)虧、津(液)傷、陽浮、陽亢、動(內(nèi))風。共性證素的分類方法綜合了疾病當前的空間位置與病變性質(zhì)。某一病位證素具有特定的臨床表現(xiàn)及其證候?qū)傩?同時與病性以及其他病位證素有密切的聯(lián)系。完整的臨床辨證,應當是對患者疾病狀態(tài)進行四診合參,提取病位與病性證素,再將二者按一定原則組合起來構(gòu)成證名的過程。此過程體現(xiàn)了以證素為核心,“證候-證素-證名”辨證新體系的思維認識過程。3證素是疾病證候的客觀要求,在臨床證象辨證論治是中醫(yī)診治疾病的方法學特色之一。證名繁雜、表述多樣、內(nèi)含重疊等也是不爭的事實;加之,臨床醫(yī)師在理論水平、臨床經(jīng)驗以及思維模式等方面都存在著差異,必然影響處方用藥的過程。證素作為辨證過程中最小的、不可再分的單元,它的不同組合變化既能體現(xiàn)中醫(yī)辨證的靈活性,又能反映疾病病機復雜的動態(tài)演變過程,將其應用于臨床有助于疾病診治的規(guī)范化與可操作化。朱文鋒等認為證素應具備以下8個方面的特征:根據(jù)證候而辨識病變本質(zhì),辨證所確定的病位和病性,內(nèi)容據(jù)中醫(yī)學理論而確定,構(gòu)成證名的要素,病性證素是對正邪相爭的本質(zhì)概括,證素為具體診斷單元,有一定的組合規(guī)則,有些證素間可有重疊涵蓋關(guān)系。張啟明等提出證素具有組成證候的最小單元、每一證候要素都有不同于其他要素的特異性癥狀、臨床所見的所有證候都可由證候要素組合而成三方面特性。王永炎等則把證候要素及其靶位的特征歸納為:內(nèi)實外虛、動態(tài)時空、多維界面、非線性關(guān)系?？傊?證素是對疾病某一階段病變本質(zhì)的概括,具有特異性、排他性、概括性等特征,不同組合的能反映疾病證候的動態(tài)演變。用做辨證的基本單元,體現(xiàn)了因人制宜的辨證思想。但需指出,自《內(nèi)經(jīng)》以來,中醫(yī)始終強調(diào)“三因制宜”、“臨病人問所便”,臨床辨證要必須考慮病史、發(fā)病時間、地域差異等多因素的綜合作用,前述的兩種證素分類方法,尚不能完整涵蓋三因制宜以及個體差異等內(nèi)容。4中醫(yī)文獻資料病證是中醫(yī)臨床實踐的基本單位,其病因、病機、病位、病性、轉(zhuǎn)歸都具有規(guī)律性,古今醫(yī)家積累了大量文獻資料與臨床經(jīng)驗;將證素與臨床病證結(jié)合的病證證素研究自然就成為證素辨證體系的重要組成部分。4.1中醫(yī)證素的研究近年來,不少醫(yī)家通過文獻研究,探索臨床常見病證的證素。其研究成果一方面肯定了證素與疾病病機的吻合,另一方面也證實了以證素作為辨證單元,在涵蓋疾病基本信息的同時又規(guī)范了對證的表述,為中醫(yī)現(xiàn)代辨證體系的建立與推廣應用提供了強有力的依據(jù)。衷敬柏等對21篇2689例冠心病心絞痛病癥治療及辨證分型的文獻進行統(tǒng)計分析,共涉及10個證候要素,頻率由高至低依次為:血瘀、氣虛、陰虛、痰濁、氣滯、陽虛、寒凝、陽亢、熱(毒)、食積;其中實者以血瘀、痰濁、氣滯為主,虛者以氣虛、陰虛及陽虛為主,與冠心病心絞痛本虛標實的病機相吻合。李力等查閱近20年辨證治療更年期綜合征的中醫(yī)文獻470篇共144個證候,得到證候要素48個,其中病位類證候要素(19個)出現(xiàn)頻次排在前3位的是腎、肝、心,病機、病性類證候要素(29個)出現(xiàn)頻次排在前3位的是陰虛、陽虛、火。王天芳等通過對5種常見疾病(抑郁癥、慢性乙型肝炎、慢性腎功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、更年期綜合征)的文獻資料的橫向和縱向分析,提取出5種疾病臨床常見的病位證素:肝、心、脾、肺、腎,病性證素:陰虛、陽虛、熱、氣滯、氣虛、血瘀、濕、痰;并且在研究中發(fā)現(xiàn)五種疾病出現(xiàn)的證候類型數(shù)在62~148之間,主要證候類型出現(xiàn)頻率之和覆蓋的疾病信息基本不足50%,而證候要素出現(xiàn)的個數(shù)在19~47之間,不論是常見病位要素還是病性要素出現(xiàn)頻率之和覆蓋的疾病信息基本在80%以上。可見,從證素入手進行中醫(yī)證候的研究可以起到執(zhí)簡馭繁的效果。李建生等文獻研究結(jié)果顯示影響肺炎辨證的主要證素,病位因素中以肺為主,病性因素中以火熱、陰虛為主,病因證素中以風邪、熱邪、痰濁為主,證素組合形式以兩證素和三證素組合為最多;并通過主次癥的篩選初步擬定了基礎(chǔ)證的臨床癥狀,為進一步開展肺炎證候診斷標準和療效評價提供客觀依據(jù)。通過對病證證素的文獻研究,可以掌握以往證素研究的概況以及不同醫(yī)家研究的著眼點,有助于總結(jié)證素辨治規(guī)律,規(guī)范以證素為核心的辨證體系。證素在具有操作簡便、組合靈活的優(yōu)勢外,內(nèi)容上還涉及內(nèi)涵與外延的概念,具有復雜的組合機制與規(guī)律;各醫(yī)家受其理論與臨床實踐的限制,在對病證證素的提取上或許存在差異。因此,統(tǒng)一證素分類,明確證素內(nèi)涵是病證證素研究的首要問題。4.2急性期心肌病證候要素變化病證證素研究,是當前條件下規(guī)范中醫(yī)辨證體系的重要步驟,是基礎(chǔ)。對具體病證進行證素提取,探索疾病不同階段的證素組合與演化規(guī)律,探討臨床生化指標與證素之間的相關(guān)關(guān)系,是目前證素臨床研究的基本方法;在此基礎(chǔ)上,拓展證素在各個觀察層面與理論視角的應用研究,統(tǒng)一對病證證素的認識,才能進一步推進辨證論治的規(guī)范化進程。近幾年開展的中風病病證證素的研究起到了發(fā)端與表率作用。謝穎楨等通過動態(tài)比較急性期缺血性中風病不同分型患者證候要素量化評價及不同組合發(fā)現(xiàn),風、火、痰、氣虛是急性缺血性中風病的主要證候要素,完全前循環(huán)組呈現(xiàn)出與其他組不同的具有顯著特征的證候要素改變。張麗等對166例急性期腦梗死患者的證候要素和血脂檢測結(jié)果的研究顯示,中風急性期各證候要素分布頻率較高的依次是風、痰、血瘀,最少的是陰虛陽亢,單一證素(31例)明顯少于二證及多證素相兼(118例);研究中還發(fā)現(xiàn)風與Ox-LDL成正相關(guān),火與TG成負相關(guān),陰虛陽亢與TC成正相關(guān)。馬斌等對中風發(fā)病第7天與第14天和中風恢復期的數(shù)據(jù)同時運用因子分析和聚類分析的方法,提取出發(fā)病第14天的證候要素分布特點:實證以痰、熱為主,虛證以陰虛、氣虛為主;中風病恢復期的證候要素以氣虛、陰虛為主。并通過對第7天和第14天的證候要素比較,總結(jié)出發(fā)病第7天、第14天痰始終是第一位,熱隨著時間的推移重要性逐漸下降,而氣虛的重要性漸增,陰虛始終居于末位。袁國強等以基于熵的復雜系統(tǒng)分劃方法提取短暫性腦缺血發(fā)作存在氣虛、氣滯、血瘀、痰濁、陰虛、火熱等證候要素,可有單一證候要素、2個及以上證候要素組合類型,氣虛、氣滯、痰濁在本病證候要素總體分布及組合分布中出現(xiàn)頻率較高,與短暫性腦缺血發(fā)作氣虛為本,氣滯、痰濁為標的病機特點符合。5證素在臨床辨證中的應用:證素是疾病不同時點的證素形態(tài)和病理所證素是中醫(yī)現(xiàn)代化研究過程中,在保持中醫(yī)特色的前提下,為尋求簡便、規(guī)范、科學的疾病辨證施治方法的探索中應運而生的。“醫(yī)道在乎識證、立法、用方”,識證是基礎(chǔ)、是前提。從目前證素文獻研究和臨床研究的報道來看,證素辨證可以使龐雜的辨證過程簡單化,同時又能涵蓋疾病不同時點與病變整體動態(tài)演變的規(guī)律性內(nèi)容,證素與臨床癥狀以及生化指標的內(nèi)在聯(lián)系又為揭示疾