后房和前房的手術(shù)結(jié)合應(yīng)用于惡性青光眼的治療

后房和前房的手術(shù)結(jié)合應(yīng)用于惡性青光眼的治療

隨著超聲乳化術(shù)后成像技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)在非角度聽力損失的治療中得到了許多眼科醫(yī)生的認(rèn)可和應(yīng)用。以往的研究顯示晶狀體摘除、晶體后囊和玻璃體前界膜切開、玻璃體切除可提高惡性青光眼治療的成功率。近年有文獻(xiàn)報導(dǎo)常規(guī)的超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合后房型折疊式人工晶體植入術(shù)(Phaco+IOL)治療惡性青光眼取得了成功。我們觀察到在部分病例常規(guī)Phaco+IOL治療惡性青光眼后,雖然手術(shù)中前房形成相當(dāng)理想,但術(shù)后仍出現(xiàn)淺前房和高眼壓,而在進(jìn)行Phaco+IOL的同時進(jìn)行晶狀體后囊和玻璃體前界膜切開則可完全形成前房及控制眼壓。因此,為評價和比較上述兩種手術(shù)方式在惡性青光眼治療中的療效,我們對2000年8月至2003年5月收治的藥物治療無效的29例(34只眼)惡性青光眼,按上述兩種手術(shù)方法分成兩組進(jìn)行比較研究?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。數(shù)據(jù)和方法1.惡性光柵眼的性別、年齡及診斷標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)收治的經(jīng)藥物治療無效的惡性青光眼29例(34只眼),其中誘發(fā)因素為小梁切除術(shù)者26只眼,周邊虹膜切除術(shù)1只眼,滴用縮瞳劑4只眼,玻璃體切除術(shù)1只眼,自然發(fā)生者有2只眼。發(fā)生惡性青光眼前的診斷為:慢性閉角型青光眼29只眼,急性閉角型青光眼4只眼,外傷繼發(fā)性青光眼1只眼。其中男性7例,女性22例,年齡25~81歲,平均(57.4±10.6)歲。惡性青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Levene等的惡性青光眼的現(xiàn)代概念進(jìn)行診斷,所有的病例均有典型的臨床表現(xiàn):高眼壓或正常眼壓下前房消失或淺前房,超聲生物顯微鏡檢查顯示睫狀環(huán)阻滯。同時進(jìn)行濾過泡熒光染色排除濾過泡滲漏,超聲生物顯微鏡檢查排除睫狀體脫離,B型超聲波檢查排除脈絡(luò)膜脫離、脈絡(luò)膜滲出、脈絡(luò)膜出血及眼內(nèi)占位性病變等。其中33只眼有不同程度的白內(nèi)障,1只眼為透明晶狀體眼。將患眼按接受的手術(shù)方法不同分為兩組,A組病例接受常規(guī)的Phaco+IOL手術(shù)治療,B組在行Phaco+IOL手術(shù)的同時進(jìn)行了晶狀體后囊和玻璃體前界膜的切開。A組16例18只眼,其中男4例,女12例;B組13例16只眼,其中男3例,女10例。A、B兩組術(shù)前眼壓水平(t=-0.013,P=0.990)、前房深度(t=0.067,P=0.947)經(jīng)t檢驗(yàn)均無統(tǒng)計學(xué)差異,有比較意義。手術(shù)后隨訪時間19~36個月,平均(26.8±5.3)個月。2.超聲乳化吸出術(shù)超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合后房型折疊式人工晶體植入術(shù)按常規(guī)步驟進(jìn)行,簡述如下:以顳側(cè)透明角膜作切口,在相應(yīng)的透明角膜作輔助切口。前房中注入HealonGV分離房角粘連、虹膜后粘連并形成前房,連續(xù)環(huán)形撕囊,約5mm×5mm大小。水分離及水分層,以AlconLegacy超聲乳化儀進(jìn)行超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù),植入折疊式后房型人工晶體,然后A組病例清除干凈HealonGV,用平衡鹽溶液形成前房,切口自行關(guān)閉。B組在植入折疊式后房型人工晶體后,向前房和囊袋內(nèi)增加、注滿HealonGV,然后在晶狀體后囊中央進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊,約4mm×4mm大小,用玻璃體咬切器進(jìn)行咬切,切開玻璃體前界膜并切除后囊撕開口周圍的前段玻璃體。接著清除干凈HealonGV,用平衡鹽溶液形成前房,切口自行關(guān)閉。術(shù)后繼續(xù)加強(qiáng)抗炎,必要時再進(jìn)行脫水和輔助降眼壓治療。3.手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)成功與否按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷:在不用睫狀肌麻痹劑的情況下,前房加深并保持穩(wěn)定,眼壓≤21mmHg。4.病例間手術(shù)成功持續(xù)時間和預(yù)后所有數(shù)據(jù)資料均使用SPSS統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,A、B兩組病例手術(shù)成功率的比較用Fisher精確概率法進(jìn)行檢驗(yàn);A、B兩組病例的手術(shù)成功持續(xù)時間用生存分析進(jìn)行比較;兩組間術(shù)前的眼壓、前房深度采用t檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn);手術(shù)前后的眼壓、前房深度用自身配對t檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)。以P<0.05作為顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者預(yù)后比較1.手術(shù)過程:A組手術(shù)過程均順利完成,B組有2只眼術(shù)中晶狀體后囊破裂,則在破裂口處進(jìn)行前段玻璃體切除,因破裂口較小,仍然能夠植入后房型人工晶體。2.手術(shù)成功率和術(shù)后病程轉(zhuǎn)歸:所有29例34只眼術(shù)后隨訪19~36個月,平均26.8個月?？偟某晒β蕿?8.8%,其中B組有15只眼(93.7%)在最后隨訪時(19~36月,平均28.5個月)均獲得了成功治愈,眼壓控制及前房加深(表1),周邊前房由原來的全部閉合,至術(shù)后不同程度開放,術(shù)后最佳矯正視力明顯提高。A組在隨訪期間,有5只眼(27.8%)成功治愈,另13只眼在手術(shù)后1天至15個月(平均2.4個月)再次出現(xiàn)惡性青光眼的典型臨床表現(xiàn):高眼壓和無前房或淺前房。A、B兩組兩種不同方法在術(shù)后1、3、6、12、18個月時的手術(shù)成功率見表2,經(jīng)Fisher精確概率檢驗(yàn)(P=0.000),差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。生存分析結(jié)果:手術(shù)后不同時間點(diǎn)的手術(shù)成功率如圖1,兩組成功持續(xù)時間差異經(jīng)log-rank檢驗(yàn)具有統(tǒng)計學(xué)顯著意義(χ2LL2=11.900,P=0.0006)。A組復(fù)發(fā)的病例中有2例2只眼在術(shù)后第一天復(fù)發(fā),即刻再次手術(shù)進(jìn)行晶狀體后囊膜和玻璃體前界膜的切開,手術(shù)后獲得成功治愈;另外11只眼在術(shù)后3天以后復(fù)發(fā),則進(jìn)行積極抗炎、降眼壓、脫水和用1%阿托品散瞳,通過藥物治療后,其中有7只眼經(jīng)激光晶狀體后囊膜和玻璃體前界膜切開術(shù)后前房加深,眼壓得到控制;有4只眼經(jīng)激光晶狀體后囊膜和玻璃體前界膜切開后前房未能加深,眼壓不能控制,即對其中2只眼進(jìn)行了前段玻璃體切除術(shù),另外2只眼進(jìn)行人工晶體取出聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù),術(shù)后前房加深,眼壓得到有效控制。B組有一例在術(shù)后6個月時再次出現(xiàn)前房淺,需使用1%的阿托品滴眼液才可維持前房。3.手術(shù)前后的視力比較:術(shù)后最后隨訪時有1只眼最佳矯正視力低于術(shù)前,6只眼術(shù)后最佳矯正視力與術(shù)前相比無改變,27只眼有不同程度的提高,術(shù)前、術(shù)后矯正視力見表3。手術(shù)前后的視力改變經(jīng)符號秩檢驗(yàn):Z=-4.408,P=0.000,差異有顯著性意義,說明術(shù)后視力有明顯改善。將A、B兩組的手術(shù)前后視力改變分別獨(dú)立進(jìn)行比較,經(jīng)符號秩檢驗(yàn)亦有顯著性差別:ZA=-2.889,PA=0.004;ZB=-3.297,PB=0.001。術(shù)后最佳矯正視力提高兩行以上的眼數(shù)A、B兩組的差別經(jīng)Fisher精確概率檢驗(yàn)(χ2=3.031,P=0.087),差異無統(tǒng)計學(xué)意義。移動前房模式惡性青光眼的治療目前仍然是眼科領(lǐng)域里的難題,其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,與晶狀體、懸韌帶、玻璃體前界膜、睫狀體之間解剖關(guān)系異常有密切的關(guān)系。在炎癥、手術(shù)、縮瞳等誘因的作用下,睫狀體與晶狀體囊或玻璃體前界膜相貼,造成了睫狀環(huán)阻滯,后房水不能進(jìn)入前房而向后逆流,并積聚在玻璃體內(nèi),同時將晶狀體-虹膜膈向前推擠,使整個前房變淺。房水在玻璃體內(nèi)積聚,使玻璃體腔擴(kuò)大,壓力升高,玻璃體前界膜的滲透性降低,玻璃體前界膜被推擠向前,又加重了睫狀環(huán)水腫、睫狀環(huán)阻滯,不斷的惡性循環(huán),最后房水向后逆流不能逆轉(zhuǎn)。顯然玻璃體前界膜在惡性青光眼的治療中的處理具有重要的作用。近年來有文獻(xiàn)報導(dǎo)了Phaco+IOL治療惡性青光眼成功的例子,但尚未有在Phaco+IOL手術(shù)中聯(lián)合晶狀體后囊和玻璃體前界膜切開的對比研究報告。本研究中A組病例采用了常規(guī)Phaco+IOL進(jìn)行治療惡性青光眼,B組病例同時聯(lián)合晶狀體后囊和玻璃體前界膜切開,結(jié)果在隨訪期內(nèi)A組僅5只眼(27.8%)獲得成功,而B組有15只眼(93.7%)獲得成功,經(jīng)Fisher精確概率檢驗(yàn),差異具有顯著性(P=0.000),說明B組的手術(shù)成功率高于A組。且經(jīng)生存分析log-rank檢驗(yàn)表明B組手術(shù)成功持續(xù)時間優(yōu)于A組(P=0.001)。常規(guī)Phaco+IOL手術(shù)可以加深前房,解除晶狀體-虹膜阻滯,降低房水從后房進(jìn)入前房的阻力,在惡性青光眼前驅(qū)期(惡性循環(huán)的早期),可能會及時阻斷這一病理過程,因此A組有5只眼獲得成功治愈。但是常規(guī)Phaco+IOL手術(shù)治療惡性青光眼存在以下缺點(diǎn):1)玻璃體前界膜并沒有進(jìn)行處理,其滲透性降低的問題并沒有解決,逆流入玻璃體的房水不能順利向前房引流;2)手術(shù)中植入人工晶體,而人工晶體的袢均有一定的彈性,它可以撐平、撐寬晶狀體囊袋,使晶狀體囊袋的赤道部與睫狀環(huán)更相貼,從而加重晶狀體-睫狀環(huán)阻滯。以上兩點(diǎn)可能就是A組中的13只眼在平均隨訪2.4個月后復(fù)發(fā)的原因。本文采用在Phaco+IOL手術(shù)中聯(lián)合晶狀體后囊和玻璃體前界膜切開治療惡性青光眼的方法立足于在玻璃體、后房和前房之間建立一個通道,讓逆流入玻璃體的房水能夠通過玻璃體前界膜及晶狀體后囊流入前房,從而中止了惡性青光眼發(fā)病的惡性循環(huán),降低眼壓并形成前房。本文中B組15只眼(93.7%)采用了此法并都取得了成功治愈,而A組中所有復(fù)發(fā)的13只眼則分別通過使用激光晶狀體后囊膜玻璃體前界膜切開,人工晶體取出聯(lián)合后囊膜、前段玻璃體咬切術(shù)等方法建立玻璃體-后房-前房之間的房水引流通道,從而也獲得了成功治愈。在復(fù)發(fā)的13只眼中,有4只眼進(jìn)行激光晶狀體后囊膜和玻璃體前界膜切開后,前房沒有加深,眼壓沒有下降,我們認(rèn)為這是因?yàn)?)雖然激光切開了晶狀體后囊膜和玻璃體前界膜,但是切口又被玻璃體所阻塞,因此玻璃體-后房-前房通道并不通暢;2)晶狀體前囊膜在手術(shù)后可與人工晶體的前表面和/或虹膜后表面粘連閉合,這時即使激光切開了晶狀體后囊膜和玻璃體前界膜,玻璃體-后房-前房通道也不通暢。對第一種情況,可進(jìn)行前段玻璃體切除治療;對第二種情況就要將人工晶體取出,并進(jìn)行前段玻璃體切除治療。按此方案治療,這4只眼均得到眼壓控制、前房加深的治療效果。既往惡性青光眼的一些手術(shù)治療包括玻璃體切除、前房形成、玻璃體腔抽吸等等成功率低,原因可能就是其只能暫時降低玻璃體腔內(nèi)的壓力或把消失的前房形成,暫時延緩惡性青光眼發(fā)作的病理過程,而不能徹底解決房水逆流和在玻璃體內(nèi)積聚的問題,不能中止其惡性循環(huán)過程,而在Phaco+IOL手術(shù)中聯(lián)合進(jìn)行晶狀體后囊膜玻璃體前界膜切開可以解決惡性循環(huán)過程這一問題,同時又可摘除白內(nèi)障恢復(fù)一定視力。Lois等在治療人工晶體植入術(shù)后繼發(fā)惡性青光眼時,采用了從周邊虹膜切除口進(jìn)行晶狀體囊、懸韌帶、玻璃體前界膜和前段玻璃體咬切術(shù)獲得了成功。Tsai等也觀察到晶狀體后囊和玻璃體前界膜的切開可以大大提高惡性青光眼治療的手術(shù)成功率。因此我們認(rèn)為治療惡性青光眼的關(guān)鍵在于解除了后囊膜和玻璃體前界膜的阻滯,建立玻璃體-后房-前房通道,讓逆流的房水能夠進(jìn)入前房,從而提高治療惡性青光眼的成功率。Phaco+IOL聯(lián)合晶狀體后囊和玻璃體前界膜切開手術(shù)治療惡性青光眼的技術(shù)特點(diǎn)和要求:在手術(shù)前,一般均加強(qiáng)抗炎、脫水、1%阿托品散瞳和降眼壓治療,即便如此,一般情況下眼壓(玻璃體腔壓力)仍然較高。如果眼壓過高,在進(jìn)行手術(shù)前,可先行睫狀體平坦部眼球穿刺,緩慢抽出適量的玻璃體或房水,降低玻璃體腔壓力,便以注入黏彈劑形成前房。另外,在撕晶狀體后囊時也可避免因玻璃體腔壓力過高而造成玻璃體涌入晶狀體囊袋,從而引起的后囊放射狀破裂,從而影響人工晶體在晶體囊內(nèi)的植入,B組病人中有2例在手術(shù)中出現(xiàn)了后囊破裂,主要原因之一即是后房壓力過大所致。手術(shù)中需要使用具有高黏彈性的黏彈劑維持前房和晶狀體囊袋。由于惡性青光眼患者一般都有不同程度的角膜水腫,虹膜的張力較差,晶狀體懸韌帶柔韌性減退以及玻璃體腔壓力高等,這些危險因素增加了手術(shù)的難度。因此要求手術(shù)者具有嫻熟的手術(shù)技術(shù)、技巧和一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。本文中B組16只眼基本上都順利地完成了手術(shù),且15只眼取得了成功治愈。另一只眼因?yàn)榛颊咄涎訒r間過長