視網(wǎng)膜脫離的治療進展

視網(wǎng)膜脫離的治療進展

視網(wǎng)膜脫離（rd）是指視網(wǎng)膜上的色素上皮和神經(jīng)上皮之間的分離。這是一種嚴重的盲目服從性疾病，可能會導致眼睛萎縮。在眾多致肓因素中占第5位,尤其是14歲以下兒童,可分為原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離(裂孔性)、繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離(非裂孔性)、牽拉性視網(wǎng)膜脫離3種。視網(wǎng)膜脫離的治療已成為眼科醫(yī)師關注的重點之一。目前,治療視網(wǎng)膜脫離的很多方法已經(jīng)在臨床上得到廣泛的應用?，F(xiàn)就近幾年視網(wǎng)膜脫離的治療進展做一綜述。1內填充1.1下一種抗裂孔性視網(wǎng)膜剝離法目前應用于臨床的液體填充物主要包括硅油、氟化硅油、全氟化碳和過氟化碳等。硅油化學性質穩(wěn)定,通常在孔源性視網(wǎng)膜脫離的治療中用作眼內填充物,然而,由于硅油比重輕于水,所以術后需患者保持特殊體位,對于后極部及8-4點子午線以上區(qū)域裂孔性視網(wǎng)膜脫離填充效果好,而對于下方裂孔性視網(wǎng)膜脫離的填充效果欠佳。Densiron-68是全氟己基正辛烷與5000mPas硅油混合而成,是目前應用于臨床較多的一種重硅油,由于其高比重的物理特性將其用于眼內填充可以有效地解決下方視網(wǎng)膜填充不足的問題,對于下方視網(wǎng)膜裂孔導致的視網(wǎng)膜脫離及部分不能堅持俯臥位的后極部裂孔性視網(wǎng)膜脫離具有獨特的優(yōu)勢,但其易于乳化,所允許的眼內填充時間短,因此不利于視網(wǎng)膜的復位,其長期眼內填充的可能性及長期填充是否會造成眼內組織的器質性損害等問題還有待于進一步探討。過氟化碳在眼科玻璃體手術中得到了推廣和應用。劉瑞菊等通過回顧性分析孔源性視網(wǎng)膜脫離58只眼在玻璃體切除術中應用過氟化碳的臨床效果,結果發(fā)現(xiàn)術后視網(wǎng)膜一次復位率為91.38%,證明過氟化碳在孔源性視網(wǎng)膜脫離的玻璃體切除術中有利于手術的操作,且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。1.2中小型患者利用注氣術治療視網(wǎng)膜剝離的適應證適于眼內填充的長效氣體包括CF4、C2F6、C3F8、C4F10等。C2F6常溫下為無毒,無色,無味且難溶于水的氣體,由于其在玻璃體腔內會膨脹,吸收慢,介于SF6與C3F8之間,因此其推頂裂孔,壓平視網(wǎng)膜的作用強,故C2F6較之于其他氣體更常用作眼內填充物。李雪等采用玻璃體切割手術聯(lián)合注氣術及單純C2F6注入術治療視網(wǎng)膜脫離102例,結果93.2%有不同程度的視力提高。但其應用有其相應的適應證。C3F8是膨脹性長效氣體,最長膨脹時間為72~96h,4~6周完全吸收。趙憲孟采用玻璃體腔注入C3F8氣體聯(lián)合鞏膜外引流視網(wǎng)膜下液治療高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者32例32眼,治愈率為81.25%,結果證明玻璃體腔注入C3F8聯(lián)合鞏膜外引流視網(wǎng)膜下液治療高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離,具有安全、有效、操作簡單的特點,可作為其首先治療方法。但其術后需患者保持特定體位。六氟化硫(SF6)的半衰期為5~6h,在眼內10~14d完全吸收,可以比較有效地頂壓脫離的視網(wǎng)膜,并使之復位。因此,對于比較局限,裂孔在黃斑或上位,便于手術后保持特殊體位的視網(wǎng)膜脫離有比較肯定的療效。2手術治療2.1術后視力恢復Gonin首先提出漏水的裂孔是視網(wǎng)膜脫離的原因,因此對孔源性視網(wǎng)膜脫離的治療原則是封閉裂孔。原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離手術的發(fā)展趨勢是以最小量的手術封閉裂孔,提高復位率。目前臨床上最常用的鞏膜手術包括最小量單純外墊壓術,鞏膜環(huán)扎術和鞏膜扣帶術。許正華等對57只連續(xù)性孔源性視網(wǎng)膜脫離患眼進行最小量單純外墊壓手術,術中只墊壓視網(wǎng)膜裂孔區(qū),不做環(huán)扎術,通過隨訪發(fā)現(xiàn)初次手術成功率為93%,結果證明最小量單純外墊壓術對大多數(shù)新鮮性、陳舊性孔源性視網(wǎng)膜脫離能夠取得滿意效果,術后視力恢復好。黃欣等通過采用最小量的外加壓手術對26只裂孔源性視網(wǎng)膜脫離的患眼進行治療,術后隨訪3~9個月,結果發(fā)現(xiàn)有25眼視網(wǎng)膜完全復位,其中有21眼視力提高,且未發(fā)現(xiàn)眼球凹陷,眼外肌不平衡,繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)的鞏膜環(huán)扎術可導致眼軸增長,減少視網(wǎng)膜和脈絡膜血流,眼球運動障礙等并發(fā)癥。童峰峰等在傳統(tǒng)鞏膜環(huán)扎術的基礎上,運用可自行松解的暫時性鞏膜環(huán)扎方法對18例孔源性視網(wǎng)膜脫離的患者進行治療,術后平均隨訪11個月,結果17只眼一次手術視網(wǎng)膜復位成功,術后無加壓物的感染,脫出。運用這一方法無需再次手術而使環(huán)扎帶自行松解,既能有效提高手術成功率,又能避免長期環(huán)扎的副作用,但術前玻璃體增生牽拉明顯的患者不適用本方法,而且其遠期療效尚需進一步觀察。鞏膜扣帶術主要是通過壓迫鞏膜,使眼球壁內陷,形成鞏膜嵴,手術的成功率高,并發(fā)癥少,因此成為治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的首選術式。張琴等在直接檢眼鏡下對42例孔源性非增生性視網(wǎng)膜脫離患者進行鞏膜扣帶手術,術后主要觀察視網(wǎng)膜復位情況,視力,眼壓及并發(fā)癥。結果視網(wǎng)膜復位率為95.24%,視力提高39眼。手術成功的關鍵主要有三方面:精確的裂孔定位,適度的冷凝及恰當?shù)姆胖渺柲|壓物,在直接檢眼鏡下操作能夠很好的提高手術成功率。張靜琳等通過分析10例11只眼Lasik術后視網(wǎng)膜脫離的患者后認為Lasik術后的視網(wǎng)膜脫離以周邊多發(fā)性視網(wǎng)膜裂孔多見,手術方式首選鞏膜扣帶術。2.2視網(wǎng)膜復位率玻璃體切除術具有安全,準確,對組織損傷小的特點。趙建敏采用玻璃體切除聯(lián)合眼內異物摘除,視網(wǎng)膜復位,眼內光凝,眼內注入C3F8及硅油眼內填充等多聯(lián)手術,結果眼內異物全部一次摘除成功,視網(wǎng)膜完全復位率為84.62%,證明其具有直觀、安全、組織損傷小等優(yōu)點。杜穎紅對10只合并脈絡膜脫離的孔源性視網(wǎng)膜脫離的患眼行玻璃體切除聯(lián)合氣體注入或硅油填充治療,平均隨訪10個月,單次復位率為80%。毛新幫等對20例合并脈絡膜脫離的黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者行玻璃體切除聯(lián)合惰性氣體或硅油填充,術中部分患者在大部分玻璃體切除后用曲安耐德玻璃體腔注射,術后患者保持面朝下體位,隨訪6個月至4年,一次手術視網(wǎng)膜復位19只眼,術后視力改善18只眼。2.3視網(wǎng)膜復位的治療對于復雜性視網(wǎng)膜脫離的患者,特別是巨大視網(wǎng)膜裂孔邊緣僵硬及外傷性視網(wǎng)膜嵌塞等病例由于情況復雜,用常規(guī)的玻璃體切割手術不能使網(wǎng)膜復位。而視網(wǎng)膜切口術隨著玻璃體視網(wǎng)膜手術的發(fā)展,越來越多的應用于臨床處理復雜的視網(wǎng)膜脫離。劉映等對22例復雜性視網(wǎng)膜脫離患者行玻璃體切除聯(lián)合360度視網(wǎng)膜切口術,眼內激光,硅油填充治療,術后平均隨訪8.5個月,22例中視網(wǎng)膜復位20例,其中13例視力獲得改善。充氣性視網(wǎng)膜固定術于1986年首次用于治療孔源性視網(wǎng)膜脫離,在臨床上主要用于由上方及后極部視網(wǎng)膜小裂孔引起的視網(wǎng)膜脫離并且有嚴格的適用范圍,其成功的關鍵在于視網(wǎng)膜裂孔的位置及玻璃體視網(wǎng)膜增生情況。肖建江等運用球內注氣并激光光凝封閉裂孔治療了25例孔源性視網(wǎng)膜脫離的患者,術后根據(jù)裂孔位置每天讓患者保持俯臥位或特定頭位12h以上,術后通過觀察發(fā)現(xiàn)所有患眼均一次手術視網(wǎng)膜復位成功,裂孔均完全封閉激光斑形成良好。視網(wǎng)膜內界膜是Mtiller細胞的基底膜,剝離內界膜可將內界膜及其上的ERM與增生的纖維細胞確切剝離,從而完全去除因視網(wǎng)膜內界膜細胞增生收縮所造成的牽拉因素,目前已成為較成熟的手術技術應用于特發(fā)性黃斑裂孔的治療,且取得了較好的療效。劉哲麗等采用玻璃體切割加內界膜剝離治療12只高度近視黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離的患眼,與單純玻璃體切割手術相比,玻璃體切割聯(lián)合視網(wǎng)膜內界膜剝離手術可能通過完全解除玻璃體黃斑牽引,增加視網(wǎng)膜順應性而提高治療效果,顯著增加視網(wǎng)膜復位率及黃斑裂孔閉合率。周一龍等做了類似的比較,結果亦證明內界膜剝除可以解除視網(wǎng)膜前膜的切線牽引力而提高高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的復位率。2.4視網(wǎng)膜剝離及裂孔防治隨著現(xiàn)代眼科激光的發(fā)展,激光不僅用于治療眼底病,而且也是目前治療和預防視網(wǎng)膜脫離的重要手段。其主要目的是封閉視網(wǎng)膜裂孔和治療周邊視網(wǎng)膜變性區(qū),促進視網(wǎng)膜復位和防止變性區(qū)發(fā)生網(wǎng)脫。應用于臨床的主要有BVI532倍頻率激光、氪多波長激光、氬激光等。張文芳等用BVI532倍頻率激光治療和預防視網(wǎng)膜脫離患眼200眼,認為BVI532倍頻率激光治療和預防視網(wǎng)膜脫離成功率高,創(chuàng)傷小,周邊視網(wǎng)膜裂孔和變性激光治療可以預防視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。張子武對22例23只視網(wǎng)膜干性裂孔,視網(wǎng)膜周邊變性合并視網(wǎng)膜裂孔,視網(wǎng)膜裂孔合并局限性視網(wǎng)膜脫離的患眼行氬離子激光光凝治療,術后隨訪發(fā)現(xiàn)裂孔封閉22眼,說明氬激光光凝視網(wǎng)膜裂孔能有效地預防和阻止孔源性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生和發(fā)展。氪激光能發(fā)射出紅、黃、黃綠及綠色的不同波長的激光,為不同混濁程度及眼底不同部位的激光治療提供了更多的選擇。陳術等通過觀察非凝固鞏膜扣帶手術聯(lián)合術后氪多波長激光封閉裂孔治療孔源性視網(wǎng)膜脫離36只患眼的療效,發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜完全復位32例,術后半年矯正視力≥0.1者32例,最佳矯正視力為1.5。3應用乙酰唑胺治療視網(wǎng)膜剝離術后促進視力恢復目前一些藥物也應用于視網(wǎng)膜脫離的治療,但大多用于視網(wǎng)膜脫離復位術后改善患者視功能的輔助治療。西藥主要有乙酰唑胺,中藥主要有復明片,網(wǎng)復湯,網(wǎng)脫Ⅰ號,網(wǎng)脫Ⅱ號和網(wǎng)脫Ⅲ號等。姜世懷等通過觀察16例孔源性視網(wǎng)膜脫離行網(wǎng)膜復位術后繼發(fā)黃斑囊樣水腫(CME)的患者繼續(xù)口服乙酰唑胺治療,治愈率達81.2%,認為口服乙酰唑胺治療視網(wǎng)膜脫離術后CME安全,簡便,有效,而且有利于視力的恢復。彭清華等通過對比復明片、益脈康及常規(guī)療法治療視網(wǎng)膜脫離復位術后的療效,發(fā)現(xiàn)復明片能促進視網(wǎng)膜復位后網(wǎng)膜下液體的吸收,促進視網(wǎng)膜復位,改善視功能。邱昌龍等通過分析發(fā)現(xiàn)網(wǎng)復湯是孔裂性視網(wǎng)膜脫離術后促進網(wǎng)膜下液體吸收