麻醉科醫(yī)生在疼痛管理中的作用

麻醉科醫(yī)生在疼痛管理中的作用

將疼痛治療的概念擴(kuò)展到所有科室，為患者提供安全、有效、舒適的醫(yī)療模式，是邵逸夫醫(yī)院創(chuàng)建無(wú)痛醫(yī)院的目標(biāo)。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,美國(guó)每年有超過(guò)2300萬(wàn)的手術(shù)患者遭受疼痛折磨,89%的美國(guó)人受到慢性疼痛的困擾,其中僅有不到25%的患者得到了充分治療。而在中國(guó),至少有一億以上的成年患者患有慢性疼痛,100萬(wàn)的癌癥患者每日遭受疼痛折磨。IASP(國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì))早已將疼痛列為繼血壓、體溫、呼吸和脈搏后的第五大生命體征。對(duì)于如何提供專業(yè)的疼痛管理,以提高患者的生活質(zhì)量,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院(下稱“邵逸夫醫(yī)院”)早在2006年,就開(kāi)始探索建立無(wú)痛醫(yī)院。以人為本的干預(yù)手段早晨8點(diǎn),正是邵逸夫醫(yī)院的例行查房時(shí)間。這時(shí),心胸外科病房里走進(jìn)了一隊(duì)人馬,他們圍著肺部腫瘤切除術(shù)后患者老楊,詢問(wèn)著他的切口疼痛、睡眠、咳嗽咯痰等情況,并查看了老楊的止痛泵使用。這群以疼痛?？?麻醉科亞專科醫(yī)生與疼痛護(hù)士為核心,集合了外科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、臨床藥師和病房護(hù)士的團(tuán)隊(duì),就是邵逸夫醫(yī)院的疼痛管理團(tuán)隊(duì)。他們負(fù)責(zé)對(duì)院內(nèi)術(shù)后2至3日的患者進(jìn)行每日兩次的疼痛查房和院內(nèi)疼痛會(huì)診。事實(shí)上,探視術(shù)后患者只是疼痛管理團(tuán)隊(duì)的部分工作職責(zé),針對(duì)急性疼痛患者的管理,通常在患者手術(shù)前就已開(kāi)始。疼痛管理團(tuán)隊(duì)探視的患者老楊,曾在十余年前的一次骨科手術(shù)后飽受急性疼痛的困擾。本次入院時(shí),他又合并了中重度的阻塞性通氣功能障礙,因而對(duì)再次進(jìn)行難度較大的手術(shù)有巨大恐懼。入住邵逸夫醫(yī)院心胸外科后,老楊接受了多學(xué)科術(shù)前聯(lián)合會(huì)診,圍手術(shù)期治療團(tuán)隊(duì)認(rèn)為,合適的手術(shù)與麻醉設(shè)計(jì)、良好的疼痛控制,可以將老楊術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)控制在可接受的范圍內(nèi)。事實(shí)證明,老楊術(shù)后感覺(jué)良好,出院前他還為醫(yī)院送上表?yè)P(yáng)信,贊揚(yáng)麻醉醫(yī)生“神奇”的技術(shù)。據(jù)邵逸夫醫(yī)院麻醉科醫(yī)生田素明介紹,針對(duì)老楊的情況,疼痛管理團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了“術(shù)中硬膜外+全身麻醉的平衡麻醉及術(shù)后硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛+口服阿片類和非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥”的多模式鎮(zhèn)痛方案。由于術(shù)中采用了平衡麻醉,減少了50%的全身麻醉藥用量,保證了患者在手術(shù)后迅速平穩(wěn)舒適的蘇醒,在保證手術(shù)質(zhì)量和患者安全的同時(shí),大幅縮短了手術(shù)接臺(tái)的等待時(shí)間,提高了手術(shù)室的利用效率。而且,術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛提供了高效、安全和舒適的鎮(zhèn)痛,使得患者可以充分咳嗽、咳痰和早期下床活動(dòng),避免了老年患者開(kāi)胸術(shù)后常見(jiàn)的肺不張、肺炎、深靜脈血栓和腸道功能恢復(fù)延遲等并發(fā)癥。由此,老楊平穩(wěn)舒適地度過(guò)了圍手術(shù)期,高高興興地出院回家了。美國(guó)阿肯色州骨科研究所所長(zhǎng)張中南根據(jù)從醫(yī)經(jīng)歷總結(jié)說(shuō):“幾乎100%的患者對(duì)疼痛心存恐懼,70%以上的患者術(shù)前會(huì)問(wèn)我‘手術(shù)后痛不痛’。因?yàn)槲窇痔弁炊芙^治療的患者數(shù),起碼占到需要手術(shù)治療住院患者總數(shù)的15%。”而根據(jù)一項(xiàng)調(diào)查,中國(guó)有38%的患者選擇拒絕住院治療,其中一半以上的原因是“怕痛”。邵逸夫醫(yī)院“以人為本”的理念,讓醫(yī)院提早于國(guó)內(nèi)同行看到“疼痛”對(duì)患者的不良影響,從而致力于通過(guò)醫(yī)護(hù)施治來(lái)消除患者原發(fā)疾病的疼痛,并將治療產(chǎn)生的繼發(fā)痛苦降到最低。在邵逸夫醫(yī)院每年的手術(shù)中,60%至65%是微創(chuàng)手術(shù)。刀口小,自然就不太疼痛;即使是開(kāi)胸剖腹的手術(shù),麻醉科醫(yī)生也會(huì)精確計(jì)算,策劃麻醉的方式和劑量,通過(guò)多模式套餐鎮(zhèn)痛方法,使患者不再熬痛。很多術(shù)后患者的病房里都有疼痛管理團(tuán)隊(duì)的身影,他們給予每一位手術(shù)患者全方位的鎮(zhèn)痛方案。醫(yī)院的疼痛診療中心,針對(duì)急性疼痛、慢性疼痛、癌痛,也分別設(shè)立了不同的管理機(jī)構(gòu)。為老楊提供服務(wù)的,正是醫(yī)院的急性疼痛服務(wù)小組(APS)。這個(gè)團(tuán)隊(duì)對(duì)本院各個(gè)病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員和新員工進(jìn)行APS系統(tǒng)的宣傳教育,讓疼痛的理念也得以延伸,從“患者喊痛我來(lái)解決”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)評(píng)估患者的疼痛”。他們對(duì)全院術(shù)后48至72小時(shí)內(nèi)帶PCA泵的患者進(jìn)行疼痛評(píng)估和治療。醫(yī)生每日查房一次,疼痛護(hù)士每日查房?jī)纱?處理疼痛治療的相關(guān)問(wèn)題。具體到處理流程而言,術(shù)后的第一個(gè)24小時(shí),樓層護(hù)士每?jī)尚r(shí)在評(píng)估心率、血壓、呼吸和體溫這四大生命體征的同時(shí),也對(duì)患者的疼痛程度和治療效果進(jìn)行評(píng)估;術(shù)后第二個(gè)24小時(shí),樓層護(hù)士以每4小時(shí)一次的頻率查訪患者。若患者出現(xiàn)止痛不理想、止痛泵故障、出現(xiàn)不良反應(yīng)或并發(fā)癥等問(wèn)題,樓層護(hù)士就需向本樓層兼職疼痛護(hù)士匯報(bào),由其向?qū)Ｂ毺弁醋o(hù)士匯報(bào)或按權(quán)限處理。同時(shí),樓層護(hù)士還可向當(dāng)日值班的急性疼痛治療小組主治醫(yī)師匯報(bào),請(qǐng)求其他APS醫(yī)生到場(chǎng),訪視患者作出處理。而針對(duì)以疼痛為主訴、但所患疾病無(wú)明確科室歸屬的患者,或已有明確診斷、有歸屬科室、但目前療法欠佳的患者,則可到邵逸夫醫(yī)院的疼痛門(mén)診掛號(hào)就醫(yī),治療范圍主要針對(duì)軟組織骨損傷性或炎性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛和癌痛。疼痛科的特色治療手段是各種影像學(xué)輔助下的介入神經(jīng)調(diào)制、“血補(bǔ)丁”治療低顱壓性頭痛、疼痛的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療以及超大劑量嗎啡患者自控鎮(zhèn)痛治療頑固性癌痛。每周二醫(yī)院還開(kāi)設(shè)了“聯(lián)合背痛門(mén)診”,組織骨科、疼痛科、康復(fù)科、精神心理科醫(yī)生,同時(shí)面對(duì)疑難復(fù)雜疼痛患者綜合診治。疼痛評(píng)估的專業(yè)發(fā)展在邵逸夫醫(yī)院的疼痛管理團(tuán)隊(duì)中,疼痛管理?？谱o(hù)士的角色極其重要。她們?cè)谔弁粗委熤邪l(fā)揮了主體作用。早在2007年,醫(yī)院就設(shè)立了疼痛管理高級(jí)臨床?？谱o(hù)士的崗位。所有應(yīng)聘這一崗位的護(hù)理人員,在入職后都要在麻醉科接受半年培訓(xùn),之后再到邵逸夫醫(yī)院的疼痛學(xué)科合作醫(yī)院——澳大利亞Alfred醫(yī)院,接受近兩個(gè)月的疼痛管理培訓(xùn)。疼痛管理?？谱o(hù)士是疼痛服務(wù)小組的主要成員,每日專職進(jìn)行疼痛管理工作。其職責(zé)范圍包括臨床實(shí)踐、教育咨詢和專業(yè)發(fā)展。疼痛管理專科護(hù)士的臨床工作,包括與疼痛醫(yī)生一同進(jìn)行疼痛查房、進(jìn)行疼痛評(píng)估、評(píng)估硬膜外鎮(zhèn)痛的阻滯平面、為鎮(zhèn)痛不足的患者調(diào)整治療方案、處理鎮(zhèn)痛副反應(yīng)、參與復(fù)雜性癌性疼痛案例的管理、參與臨床疑難疼痛案例的管理、對(duì)患者進(jìn)行疼痛治療的健康宣教、與患者的主管醫(yī)生和護(hù)士交流患者的鎮(zhèn)痛治療經(jīng)過(guò)、記錄疼痛查房結(jié)果等。而其教育咨詢工作包括,通過(guò)繼續(xù)教育、崗前培訓(xùn)等各種方式,為護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn),建立疼痛護(hù)理委員會(huì)并通過(guò)培訓(xùn)等方式促進(jìn)委員會(huì)成員的專業(yè)成長(zhǎng),指導(dǎo)臨床護(hù)士的疼痛護(hù)理工作,參與疼痛管理專科領(lǐng)域內(nèi)宣教資料的制作和更新,為醫(yī)生、護(hù)士、患者及其家屬提供各種形式的專業(yè)咨詢服務(wù)。其專業(yè)發(fā)展則包括參與并主持疼痛管理質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)、參與疼痛管理?？谱o(hù)理的制度、草案、操作程序和標(biāo)準(zhǔn)的制定和修訂、建立疼痛護(hù)理專業(yè)網(wǎng)絡(luò),參與?？频臉?gòu)建,組織、參與疼痛護(hù)理領(lǐng)域的科研等。在邵逸夫醫(yī)院,護(hù)士是疼痛評(píng)估的主體力量。她們確保了疼痛評(píng)估的及時(shí)性和標(biāo)準(zhǔn)性。而恰當(dāng)準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估,正是疼痛治療的第一步。就具體工作而言,護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估時(shí),需要評(píng)估疼痛以進(jìn)行疼痛篩查;而每日的評(píng)估單,則需記錄患者疼痛的程度、性質(zhì)、部位、發(fā)生時(shí)間及采取的鎮(zhèn)痛措施。針對(duì)不同患者,護(hù)士還將采用包括NRS、VAS、DPIS、FACES等不同的疼痛評(píng)估工具。當(dāng)護(hù)士在疼痛評(píng)估過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)患者的疼痛超過(guò)5分,就需根據(jù)醫(yī)院制度及時(shí)采取措施。同時(shí),護(hù)士還是執(zhí)行鎮(zhèn)痛措施和評(píng)估鎮(zhèn)痛藥物副反應(yīng)的主體。她們的工作確保了落實(shí)鎮(zhèn)痛措施的有效性和安全性。在邵逸夫醫(yī)院,護(hù)士具有較強(qiáng)的執(zhí)行鎮(zhèn)痛措施的能力。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核的護(hù)士,具備較強(qiáng)的PCA泵故障識(shí)別和處理能力,從而保證了PCA泵故障處理的及時(shí)性。此外,多年以來(lái),在邵逸夫醫(yī)院,很多患者的阿片藥物用量很大。最多時(shí),單個(gè)病人靜脈應(yīng)用嗎啡針劑達(dá)2000mg/24小時(shí)。但經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)的護(hù)士,可根據(jù)規(guī)程,定時(shí)評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜反應(yīng)程度,并及時(shí)處理,以保證患者安全。另外,護(hù)士作為患者整個(gè)住院過(guò)程中疼痛宣教的主體,在患者入院時(shí),會(huì)向患者宣教疼痛評(píng)估工具的用法;在患者的術(shù)前集中宣教中,護(hù)士則會(huì)講解疼痛評(píng)估的方法和PCA泵的用法;在每日的持續(xù)評(píng)估過(guò)程中,護(hù)士會(huì)基于患者情況,進(jìn)行個(gè)體化的鎮(zhèn)痛宣教,幫助患者糾正錯(cuò)誤觀念。只有患者具