電休克MECT課件講義整理

電抽搐治療電抽搐治療1定義歷史國(guó)內(nèi)外使用情況作用機(jī)制治療方法適應(yīng)證禁忌證不良反應(yīng)操作問(wèn)題特殊問(wèn)題抑郁癥的持續(xù)治療和維持治療定義2定義

短暫適量的電流刺激大腦

意識(shí)喪失

全身性抽搐發(fā)作

控制精神病癥狀定義短暫適量的電流刺激大腦3歷史(1)

年限治療者治療方法1934年Meduna(匈牙利)樟腦酊1935年～1938年LazloMeduna（1896～1964）戊四氮化合物1938年UgoCerletti（1877-1963）LucioBini（1908-1964）(意大利)電休克電抽搐電痙攣1940年～Bennett改良電抽搐歷史(1) 年限治療者治療方法1934年Meduna樟腦酊4歷史(2)年限臨床應(yīng)用備注1938年第一次安全有效、操作簡(jiǎn)便、可替代其他方法誘發(fā)抽搐發(fā)作1950年～1970年逐年下降精神藥物的發(fā)展1970年～目前逐漸增加操作技術(shù)、機(jī)型設(shè)計(jì)的改進(jìn)歷史(2)年限臨床應(yīng)用備注1938年第一次安全有效、操作簡(jiǎn)便5國(guó)內(nèi)外使用情況（1）Janicak等（1985），美國(guó)72%的精神科醫(yī)師認(rèn)為ECT安全、有效、經(jīng)濟(jì)Stromgren（1991），北歐國(guó)家使用ECT的精神科醫(yī)師比例84%（1977年）、87%（1987年）西歐、美、英等國(guó)，接受ECT的患者/精神患者=5-10%國(guó)內(nèi)外使用情況（1）Janicak等（1985），美國(guó)72%6國(guó)內(nèi)外使用情況（2）—美國(guó)地區(qū)差異1988年的1項(xiàng)研究調(diào)查了317個(gè)大型城市ECT應(yīng)用情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ECT的使用率在0.4～81.2/10，000人口，其中，另有36%的地區(qū)還沒(méi)有開(kāi)展ECT中上階層的人群接受ECT的比例較低社會(huì)階層的人群要高老年患者接受ECT的比例比年輕患者高女性患者使用ECT的比例高近5年來(lái)門診患者使用ECT的人數(shù)超過(guò)住院患者

國(guó)內(nèi)外使用情況（2）—美國(guó)地區(qū)差異1988年的1項(xiàng)研究7國(guó)內(nèi)外使用情況（2）—中國(guó)20世紀(jì)90年代,開(kāi)展無(wú)抽搐ECT各地衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展無(wú)抽搐ECT的單位占全國(guó)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)15%(2005年)地區(qū)差異,集中于沿海國(guó)內(nèi)外使用情況（2）—中國(guó)20世紀(jì)90年代,開(kāi)展無(wú)抽搐ECT8作用機(jī)制早期假設(shè)行為效應(yīng)神經(jīng)生化和內(nèi)分泌去甲腎上腺素促甲狀腺素促皮質(zhì)激素生長(zhǎng)素催乳素

γ-氨基丁酸（GABA）

內(nèi)源性的嗎啡類物質(zhì)神經(jīng)生理ECT后腦電圖普遍抑制作用機(jī)制早期假設(shè)行為效應(yīng)9治療方法（1）—治療前準(zhǔn)備治療室準(zhǔn)備：檢查各種急救藥品、設(shè)備是否齊全，氧氣、人工呼吸器性能是否良好調(diào)試ECT機(jī)，檢查性能是否良好，調(diào)節(jié)好通電量和時(shí)控準(zhǔn)備好開(kāi)口器、牙墊、沙袋墊等治療方法（1）—治療前準(zhǔn)備治療室準(zhǔn)備：10治療方法（2）—治療前準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備：采集病史，作體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)和精神狀況檢查。常規(guī)作血、尿常規(guī)、胸透及心電圖。必要時(shí)作脊椎X片及腦電圖。慎重確定適應(yīng)證和禁忌證減輕病人的心理壓力，向病人作適當(dāng)?shù)恼f(shuō)明。治療通知監(jiān)護(hù)人簽寫ECT同意書(shū)，如實(shí)說(shuō)明ECT的效應(yīng)和危險(xiǎn)性治療前至少6小時(shí)禁食。治療前排空小便，松衣扣，取下眼鏡、假眼球、假齒、發(fā)夾等每次治療前測(cè)體溫、心率、血壓（當(dāng)T＞37.5,HR＞120次/分,BP＞21.3/14.7Kpa(160/110mmHg),不宜進(jìn)行)治療方法（2）—治療前準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備：11治療方法（3）—操作過(guò)程傳統(tǒng)ECT操作方法:病人—仰臥于床上,四肢自然伸直，中斷胸椎下墊沙袋助手—分立于病人兩側(cè)，輕輕內(nèi)向固定肩關(guān)節(jié)，輕按前臂、髖、膝關(guān)節(jié)固定牙墊與下頜。放置電極處用酒精脫脂并涂導(dǎo)電膠，操作電極板通電治療（不發(fā)作、延遲發(fā)作）抽搐發(fā)作時(shí)，保護(hù)各個(gè)關(guān)節(jié)；抽搐發(fā)作后，抽去沙袋，側(cè)轉(zhuǎn)頭部，人工呼吸仰臥、靜睡30分鐘治療方法（3）—操作過(guò)程傳統(tǒng)ECT操作方法:12治療方法（4）—操作過(guò)程無(wú)抽搐ECT（改良ECT）操作方法：靜脈推注阿托品0.5mg緩慢（3-5分鐘）靜脈推注麻醉劑（0.2%美索比妥、1%硫噴妥鈉、甲黑西塔耳（0.75～1.0mg/kg）、依托咪酯（0.15～0.3mg/kg）、丙泊酚（1.5～2mg/kg））適當(dāng)速度靜脈推注肌松劑0.2%氯化琥珀酰膽鹼（SuccinglcholineChloride）16-60mg（0.5-1mg/kg）固定牙墊與下頜；通電治療發(fā)作結(jié)束，取出牙墊，人工呼吸仰臥、靜睡30分鐘治療方法（4）—操作過(guò)程無(wú)抽搐ECT（改良ECT）操作方法13治療方法（5）—臨床表現(xiàn)傳統(tǒng)ECT操作：強(qiáng)直期：10秒左右。意識(shí)完全喪失，呼吸停止，全身肌肉處于持續(xù)收縮狀態(tài)。可出現(xiàn)反張，由于咽喉部肌肉收縮，可發(fā)出尖叫，由于頜面部肌肉收縮，會(huì)出現(xiàn)先張口后突然閉嘴。如保護(hù)不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者的口唇舌的咬傷；陣攣期：30～50秒。全身肌肉的大幅度震顫和抽搐。應(yīng)注意保護(hù)患者的各主要關(guān)節(jié)，防止強(qiáng)烈的肌肉收縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)脫位；朦朧期：10～15分鐘。抽搐完全停止，結(jié)膜充血，有水平眼震和垂直眼震，有的患者可出現(xiàn)興奮躁動(dòng)。防止患者跌傷和其他傷害；意識(shí)恢復(fù)期：自主呼吸一般在1～2分鐘以內(nèi)恢復(fù)。治療方法（5）—臨床表現(xiàn)傳統(tǒng)ECT操作：14治療方法（6）—臨床表現(xiàn)無(wú)抽搐ECT（改良ECT）操作：麻醉狀態(tài)：眼球固定，完全入睡肌松狀態(tài)：A.腱反射消失或顯著減弱B.肌纖維震顫從面部漸向全身蔓延直至腳趾C.呼吸緩慢淺表強(qiáng)直期：約10秒，輕微的足跖反射陣攣期：約30秒，手指或足跖輕微抽動(dòng)朦朧期意識(shí)恢復(fù)期治療方法（6）—臨床表現(xiàn)無(wú)抽搐ECT（改良ECT）操作：15治療方法（7）—傳統(tǒng)ECT和改良ECT的比較

傳統(tǒng)ECT改良ECT適用范圍小大操作過(guò)程簡(jiǎn)單較復(fù)雜（通電前靜脈推注阿托品、麻醉劑、肌松劑）抽搐發(fā)作表現(xiàn)全身強(qiáng)烈抽搐局部輕微抽搐療效好好并發(fā)癥骨折多見(jiàn)少治療方法（7）—傳統(tǒng)ECT和改良ECT的比較傳統(tǒng)ECT改良16治療方法（7）—腦電圖發(fā)作特點(diǎn)強(qiáng)直期,規(guī)律的陣發(fā)性多發(fā)尖慢綜合波陣攣期,綜合波振幅高,持續(xù)時(shí)間變長(zhǎng)抽搐停止后,陣發(fā)性的腦電圖節(jié)律持續(xù)數(shù)秒等電位現(xiàn)象間歇期,廣泛性慢波治療方法（7）—腦電圖發(fā)作特點(diǎn)強(qiáng)直期,規(guī)律的陣發(fā)性多發(fā)尖慢17適應(yīng)證（1）抑郁障礙躁狂發(fā)作精神分裂癥反應(yīng)性意識(shí)模糊狀態(tài)

錐體外系障礙

其他疾病

適應(yīng)證（1）抑郁障礙18適應(yīng)證（2）—抑郁障礙對(duì)重性抑郁伴妄想、自殺、拒食者，應(yīng)為首選ECT的對(duì)抑郁癥的顯效率，國(guó)外80-90%（Weiner，1989）；國(guó)內(nèi)89.9（魯龍光，1981）。并且起效時(shí)間優(yōu)于抗抑郁劑對(duì)抗抑郁劑治療無(wú)效者，應(yīng)用ECT后其顯效率可達(dá)66-85.9%（Schnur，1992；charles，1979），且療效與病程長(zhǎng)短無(wú)關(guān)難治性的單相抑郁和雙相重性抑郁發(fā)作的有效率超過(guò)80%。（美國(guó)精神疾病治療協(xié)會(huì)所屬電抽搐治療工作小組（2001））在美國(guó)，80%以上接受ECT的病人為抑郁癥世界上約85-100%的精神科醫(yī)生將抑郁癥作為ECT的適應(yīng)證（Stromgren，1991）ECT能迅速消除抑郁癥狀，但不能預(yù)防復(fù)發(fā)適應(yīng)證（2）—抑郁障礙對(duì)重性抑郁伴妄想、自殺、拒食者，應(yīng)為首19適應(yīng)證（3）—躁狂發(fā)作常作為二線治療。若嚴(yán)重躁狂發(fā)作但藥物治療見(jiàn)效慢或療效不佳時(shí)可選用對(duì)躁狂癥的療效不及抑郁癥，但控制興奮及行為障礙療效良好ECT對(duì)躁狂癥的療效等同于鋰鹽（1項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究比較ECT和鋰鹽治療躁狂癥的療效，結(jié)果顯示在治療的前8周接受ECT治療的患者，療效優(yōu)于接受鋰鹽治療者，在以后的8周治療中，兩者的療效相似。）適應(yīng)證（3）—躁狂發(fā)作常作為二線治療。若嚴(yán)重躁狂發(fā)作但藥物治20適應(yīng)證（4）—精神分裂癥目前約10-20%的精神分裂癥病人接受ECT治療（Weiner，1989）緊張癥狀和情感癥狀的精神分裂癥，效果等同于抗精神病藥物（Weiner，1989）偏執(zhí)型的精神分裂癥，效果不一慢性具有衰退癥狀的精神分裂癥，僅5-10%有改善，基本無(wú)效ECT合并藥物治療的療效要優(yōu)于單獨(dú)使用ECT或單用藥物治療。適應(yīng)證（4）—精神分裂癥目前約10-20%的精神分裂癥病人接21適應(yīng)證（5）—反應(yīng)性意識(shí)模糊在應(yīng)用催眠和抗精神病藥無(wú)效時(shí)，給予1-2次ECT治療意識(shí)清醒后，輔以心理治療適應(yīng)證（5）—反應(yīng)性意識(shí)模糊在應(yīng)用催眠和抗精神病藥無(wú)效時(shí)，給22適應(yīng)證（6）—錐體外系障礙帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀的療效較好；Aarsland等報(bào)道ECT的維持治療可以使帕金森病的癥狀緩解達(dá)4年。急性肌張力障礙大多數(shù)患者僅需單次或兩次治療就可以緩解癥狀,且療效優(yōu)于抗膽堿能藥物。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙長(zhǎng)期使用抗精神病藥所致的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙也同樣可以取得較好的效果，但療效持續(xù)時(shí)間較短，一般停止治療后，癥狀會(huì)很快再現(xiàn)癲癇主要治療癲癇發(fā)作期間出現(xiàn)的抑郁、焦慮、易激惹特別是有明顯的自殺企圖等難以控制的患者；以幻覺(jué)、妄想、行為障礙以及明顯的朦朧狀態(tài)為臨床表現(xiàn)的患者，在各種藥物治療難以控制癥狀時(shí)可使用電抽搐治療；ECT可以提高抽搐閾值，可以中斷癲癇的持續(xù)狀態(tài)和頑固性的癲癇發(fā)作。

適應(yīng)證（6）—錐體外系障礙帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀的療效較好；23適應(yīng)證（7）—其他疾病緊張癥包括各種疾病引起的精神運(yùn)動(dòng)抑制如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性綜合征、精神分裂癥、雙相障礙和單相抑郁障礙閉合性腦外傷患者、癡呆患者和精神發(fā)育遲滯患者伴發(fā)情感障礙強(qiáng)迫癥、焦慮性神經(jīng)癥、人格解體神經(jīng)癥、癔癥分離性障礙進(jìn)食障礙功能性疼痛非胰島素依賴型糖尿病患者接受電抽搐治療后對(duì)于飲食的限制可以取消，表明有一定的輔助治療效果。

適應(yīng)證（7）—其他疾病緊張癥包括各種疾病引起的精神運(yùn)動(dòng)抑制如24禁忌證伴顱內(nèi)高壓的疾病占位病變、腦血管意外、顱腦損傷和炎癥等嚴(yán)重的心血管疾病嚴(yán)重的冠心病，高血壓（160/110mmHg以上），主動(dòng)脈瘤心肌病和嚴(yán)重的心瓣膜病等嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病嚴(yán)重的支氣管炎，哮喘，肺結(jié)核活動(dòng)期或咯血急性全身性感染性疾病嚴(yán)重的肝、腎臟、消化、內(nèi)分泌疾病嚴(yán)重的青光眼和先兆性視網(wǎng)膜剝離新近或未愈的骨關(guān)節(jié)疾病正在服用對(duì)循環(huán)與呼吸有抑制作用的藥物，如利血平禁忌證伴顱內(nèi)高壓的疾病占位病變、腦血管意外、顱腦損傷和炎25ECT的治療效應(yīng)和不良反應(yīng)機(jī)制（ottosson，1985）電刺激大腦皮層癲癇樣活動(dòng)外周抽搐發(fā)作治療效應(yīng)其它副作用記憶障礙ECT的治療效應(yīng)和不良反應(yīng)機(jī)制（ottosson，1985）26不良反應(yīng)（1）—神經(jīng)系統(tǒng)與精神活動(dòng)記憶障礙國(guó)外報(bào)導(dǎo)，7-63.9%（Fraster，1982）。順行性遺忘和逆行性遺忘,大多于治療結(jié)束后3-6周內(nèi)恢復(fù)意識(shí)障礙持續(xù)數(shù)10分鐘急性腦器質(zhì)性綜合征，如幻覺(jué)綜合征、情感欣快或遲鈍，一般持續(xù)7-10天腦電圖改變與自發(fā)癲癇發(fā)作額、頂葉病理性慢波集結(jié)（間歇期）不良反應(yīng)（1）—神經(jīng)系統(tǒng)與精神活動(dòng)記憶障礙國(guó)外報(bào)導(dǎo)，727不良反應(yīng)（2）—心血管系統(tǒng)ECT本身不引起心電圖改變短暫的心動(dòng)過(guò)速、收縮壓升高和缺氧血癥室性早搏、室速，罕有心臟停搏不良反應(yīng)（2）—心血管系統(tǒng)ECT本身不引起心電圖改變28不良反應(yīng)（3）—呼吸系統(tǒng)遷延性呼吸暫停（遷延性窒息）

呼吸功能不全氣道不暢（阻塞性呼吸困難）吸入性肺炎、肺膿瘍不良反應(yīng)（3）—呼吸系統(tǒng)遷延性呼吸暫停（遷延性窒息）29不良反應(yīng)（4）—運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)骨折多發(fā)生于第4-8胸椎，其次為股骨和肱骨下頜脫臼有報(bào)導(dǎo)，脊椎骨折1%，下頜脫臼0.4%，肱骨骨折0.18%（Descchaines，1950）不良反應(yīng)（4）—運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)骨折多發(fā)生于第4-8胸椎，其次30操作問(wèn)題(1)—電極位置非優(yōu)勢(shì)半球單側(cè)-d’Elia位（1970）和Muller位（1971）雙側(cè)單側(cè)、雙側(cè)療效相等；可逆性的認(rèn)知損害，單側(cè)少于雙側(cè)電極放置在大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)外表頭皮部位房間濕度、頭皮接觸部位清潔度影響電阻電極靠攏、導(dǎo)電膠多易短路操作問(wèn)題(1)—電極位置非優(yōu)勢(shì)半球單側(cè)-d’Elia位（1931操作問(wèn)題(2)—通電量與抽搐閾值抽搐閾因人而異，差別達(dá)12-40倍左右抽搐閾高女性、年齡大、脫水、情緒激動(dòng)服用鎮(zhèn)靜安眠藥、抗抽搐藥、安定類藥寒冷、干燥的環(huán)境治療次數(shù)的增加抽搐閾高者，療效差通電量高于閾值50%左右的電刺激療效最佳我國(guó)，電壓不超過(guò)120V，時(shí)間﹤0.6秒；直流電不超過(guò)120mA，時(shí)間﹤3秒（張逢春，1986）操作問(wèn)題(2)—通電量與抽搐閾值抽搐閾32操作問(wèn)題(3)—抽搐發(fā)作持續(xù)時(shí)間每次抽搐發(fā)作至少應(yīng)長(zhǎng)于25秒療效與累加抽搐時(shí)間有關(guān)（Zorumski1986，用雙側(cè)ECT，發(fā)現(xiàn)累加時(shí)間不足200秒者，臨床癥狀僅有改善，超過(guò)300秒者，90%的病人顯效）每次延長(zhǎng)發(fā)作（持續(xù)2分鐘以上），副作用大，需干預(yù)抽搐持續(xù)時(shí)間以腦電圖監(jiān)護(hù)來(lái)確定抽搐持續(xù)時(shí)間與電刺激量、動(dòng)脈及肺泡氧張力、某些興奮劑如咖啡因的應(yīng)用成正比；與抽搐閾值、動(dòng)脈及肺泡二氧化碳張力、某些麻醉藥及抗抽搐藥成反比（Coffey，1990）操作問(wèn)題(3)—抽搐發(fā)作持續(xù)時(shí)間每次抽搐發(fā)作至少應(yīng)長(zhǎng)于25秒33操作問(wèn)題(4)—治療間隔與治療次數(shù)治療次數(shù)依臨床效果而定，一般8-12次治療的間隔時(shí)間與副作用有關(guān)1.歐洲大多為每周二次，美國(guó)每周三次2.治療間隔不應(yīng)短于48小時(shí)3.病情特別嚴(yán)重，如躁狂、自殺、精神病性癥狀的，可縮短治療間隔，如首先每天1次，連續(xù)幾天后該改為隔天1次操作問(wèn)題(4)—治療間隔與治療次數(shù)治療次數(shù)依臨床效果而定，一34特殊問(wèn)題(1)—特殊人群老年人（1）老年人對(duì)ECT的療效等同于青年人，甚至更好（2）ECT引起的認(rèn)知損害不多，恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)（3）安全，對(duì)ECT治療的危險(xiǎn)性小于抑郁癥本身的危險(xiǎn)（自殺）；副反應(yīng)小于三環(huán)抗抑郁劑（4）對(duì)老年抑郁性疾病，單側(cè)和雙側(cè)療效相等（5）減少抗膽堿藥、麻醉藥、肌肉松弛藥的用量12歲以下的兒童，少用孕婦，近期資料支持改良ECT安全有效特殊問(wèn)題(1)—特殊人群老年人35特殊問(wèn)題(2)—藥物的相互作用利多卡因、氨茶堿有抗膽堿酯酶作用的藥物（膽堿酯酶抑制劑，抗生素如卡那霉素、苯乙肼）苯二氮類抗精神病藥鋰鹽抗癲癇藥降糖藥特殊問(wèn)題(2)—藥物的相互作用利多卡因、氨茶堿36抑郁癥的持續(xù)治療和維持治療（1）

—定義持續(xù)治療：指經(jīng)過(guò)ECT急性期治療后，繼續(xù)電抽搐治療達(dá)6個(gè)月維持治療：指經(jīng)過(guò)ECT急性期治療后，繼續(xù)電抽搐治療大于6個(gè)月。

抑郁癥的持續(xù)治療和維持治療（1）

37抑郁癥的持續(xù)治療和維持治療（2）

—指征心境障礙復(fù)發(fā)既往對(duì)ECT效果好對(duì)抗抑郁藥難治、不耐受和依從性差

抑郁癥的持續(xù)治療和維持治療（2）

38抑郁癥的持續(xù)治療和維持治療（3）

—意義

降低住院的次數(shù)減少住院的時(shí)間改善抑郁癥狀增加功能活動(dòng)穩(wěn)定認(rèn)知功能

抑郁癥的持續(xù)治療和維持治療（3）

39抑郁癥的持續(xù)治療（4）

—方法

電極的放置和電量參數(shù)不變治療時(shí)間

初始1月2月5月6月復(fù)發(fā)

1次/周*41次/10天*31次/2周*61次/2周*2并抗抑郁藥維持治療

抑郁癥的持續(xù)治療（4）

40謝謝！謝謝！41GABA學(xué)說(shuō)電抽搐發(fā)生后，能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)部分區(qū)域的的數(shù)量增加但在重復(fù)給予電刺激后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的突觸前和突觸后的抑制性GABAB受體功能明顯增加，會(huì)引起某些區(qū)域強(qiáng)烈的抑制backGABA學(xué)說(shuō)back42內(nèi)源性的嗎啡類物質(zhì)對(duì)嚙齒類動(dòng)物重復(fù)給予電抽搐刺激，會(huì)引起抗抽搐物質(zhì)釋放增加-內(nèi)源性的嗎啡類物質(zhì)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中反復(fù)地使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物發(fā)生抽搐后，δ嗎啡的結(jié)合點(diǎn)作用可上調(diào)（D-丙氨酸D-亮氨酸腦啡呔，DADLE）嗎啡受體拮抗劑——納洛酮，具有阻斷抗抽搐作用的效應(yīng)。但在人體中無(wú)類似的變化back內(nèi)源性的嗎啡類物質(zhì)back43麻醉劑的特點(diǎn)名稱特點(diǎn)不良反應(yīng)硫噴妥鈉麻醉性能強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)、作用時(shí)間短蘇醒慢、心臟抑制、呼吸抑制、喉痙攣、分泌物多依托咪酯起效快、時(shí)效短、蘇醒迅速平穩(wěn)不自主肌顫丙泊酚起效快、時(shí)效短、蘇醒迅速平穩(wěn)低血壓麻醉劑的特點(diǎn)名稱特點(diǎn)不良反應(yīng)硫噴妥鈉麻醉性能強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)、作用時(shí)44影響記憶障礙的因素治療因素增強(qiáng)作用因素減少作用因素刺激波型正弦波脈沖波電極類型雙側(cè)右側(cè)（非優(yōu)勢(shì)側(cè)）單側(cè)刺激強(qiáng)度超閾電量刺激降低電量治療密度3-5次/周減少頻率每次治療抽搐次數(shù)2次或2次以上常規(guī)合并精神藥物鋰、苯二氮卓類、抗精神病藥減少劑量或停止用藥麻醉劑高劑量可致譫妄適當(dāng)劑量影響記憶障礙的因素治療因素增強(qiáng)作用因素減少作用因素刺激波型正45其他疾病的治療緊張癥包括各種疾病引起的精神運(yùn)動(dòng)抑制如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性綜合征、精神分裂癥、雙相障礙和單相抑郁障礙強(qiáng)迫癥精神分裂癥伴發(fā)的強(qiáng)迫障礙閉合性腦外傷患者、癡呆患者和精神發(fā)育遲滯患者伴發(fā)情感障礙焦慮性神經(jīng)癥、人格解體神經(jīng)癥、癔癥分離性障礙進(jìn)食障礙功能性疼痛在采用藥物治療無(wú)效或其他治療效果不夠理想的情況下，非胰島素依賴型糖尿病患者接受電抽搐治療后對(duì)于飲食的限制可以取消，表明有一定的輔助治療效果。

其他疾病的治療緊張癥包括各種疾病引起的精神運(yùn)動(dòng)抑制如系統(tǒng)性紅46美國(guó)的使用情況地區(qū)差異,原因：經(jīng)費(fèi)的短缺；ECT治療的安全性和療效的信任度（1988年的1項(xiàng)研究調(diào)查了317個(gè)大型城市ECT應(yīng)用情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ECT的使用率在0.4～81.2/10，000人口，其中，另有36%的地區(qū)還沒(méi)有開(kāi)展ECT)中上階層的人群接受ECT的比例較低社會(huì)階層的人群要高老年患者接受ECT的比例比年輕患者高女性患者使用ECT的比例高近5年來(lái)門診患者使用ECT的人數(shù)超過(guò)住院患者問(wèn)題：持續(xù)期和維持期ECT的使用，是否改善ECT的安全性？

美國(guó)的使用情況地區(qū)差異,原因：經(jīng)費(fèi)的短缺；ECT治療的安全47作用機(jī)制（1）神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)改變5-HT的再攝取抑制。M型膽堿能（記憶損害）腎上腺能谷氨酸作用機(jī)制（1）神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)改變48作用機(jī)制（2）神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)生物化學(xué)的改變抑郁障礙的單胺假說(shuō)等作用機(jī)制（2）神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)生物化學(xué)的改變49作用機(jī)制（3）腦電生理改變治療時(shí)，峰（尖）-慢波；前額葉的δ活動(dòng)增加3個(gè)月后，EEG恢復(fù)正常

作用機(jī)制（3）腦電生理改變50作用機(jī)制（4）腦影像學(xué)的改變Coffery等（1989）發(fā)現(xiàn)老年期抑郁患者的MRI檢查，顯示有腦結(jié)構(gòu)異常改變的增加(如深部白質(zhì)、基底神經(jīng)節(jié)和腦室的信號(hào)超敏)

作用機(jī)制（4）腦影像學(xué)的改變51作用機(jī)制（5）GABA學(xué)說(shuō)電抽搐發(fā)生后，能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)部分區(qū)域的的數(shù)量增加，但在重復(fù)給予電刺激后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的突觸前和突觸后的抑制性GABAB受體功能明顯增加，會(huì)引起某些區(qū)域強(qiáng)烈的抑制內(nèi)源性的嗎啡類物質(zhì)對(duì)嚙齒類動(dòng)物重復(fù)給予電抽搐刺激，會(huì)引起抗抽搐物質(zhì)釋放增加-內(nèi)源性的嗎啡類物質(zhì)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中反復(fù)地使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物發(fā)生抽搐后，δ嗎啡的結(jié)合點(diǎn)作用可上調(diào)（D-丙氨酸D-亮氨酸腦啡呔，DADLE）嗎啡受體拮抗劑——納洛酮，具有阻斷抗抽搐作用的效應(yīng)。但在人體中無(wú)類似的變化作用機(jī)制（5）GABA學(xué)說(shuō)52作用機(jī)制（6）腺嘌呤抽搐發(fā)作后，大腦皮質(zhì)的腺嘌呤A1受體的作用上調(diào)腺嘌呤受體的拮抗劑咖啡因和茶堿可延長(zhǎng)抽搐的時(shí)間，但其對(duì)抽搐閾值的影響很小。因此，在ECT治療時(shí)同時(shí)給予茶堿會(huì)延長(zhǎng)抽搐時(shí)間，甚至?xí)l(fā)癲癇持續(xù)谷氨酸能系統(tǒng)抽搐發(fā)作后常伴隨谷氨酸的快速釋放抽搐時(shí)間的延長(zhǎng)可引起谷氨酸受體的亞型N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體的活動(dòng)過(guò)度而導(dǎo)致大腦損傷。作用機(jī)制（6）腺嘌呤53適應(yīng)證重性抑郁障礙躁狂發(fā)作精神分裂癥

錐體外系障礙

其他疾病

適應(yīng)證重性抑郁障礙54抑郁障礙的治療難治性的單相抑郁和雙相重性抑郁發(fā)作的有效率超過(guò)80%。（美國(guó)精神疾病治療協(xié)會(huì)所屬電抽搐治療工作小組（2001））ECT作為一線治療選擇。（重癥患者、既往使用ECT有肯定療效和患者本人或家屬提出要求接受ECT治療者）與抗抑郁藥比較，ECT的有效率要高于抗抑郁藥年齡增加、伴有精神病性癥狀和緊張癥狀群等因素預(yù)示抗抑郁療效會(huì)更好本次抑郁發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)、伴有人格障礙者，ECT的療效較差伴有或不伴有心境惡劣的嚴(yán)重抑郁對(duì)ECT的療效基本相似。抑郁障礙的治療難治性的單相抑郁和雙相重性抑郁發(fā)作的有效率超過(guò)55躁狂發(fā)作的治療早先的報(bào)道,ECT對(duì)治療雙相躁狂發(fā)作和極度興奮的躁狂發(fā)作有效。近來(lái)，ECT能治療難治性的混合性心境障礙自1970年代來(lái)，一些回顧性的研究已證實(shí),在躁狂發(fā)作中，電抽搐的療效接近2/3。（1項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究比較ECT和鋰鹽治療躁狂癥的療效，結(jié)果顯示在治療的前8周接受ECT治療的患者，療效優(yōu)于接受鋰鹽治療者，在以后的8周治療中，兩者的療效相似。）作為情緒穩(wěn)定劑治療躁狂和抑郁發(fā)作兒童難治性躁狂發(fā)作癡呆患者伴發(fā)的躁狂婦女孕期的躁狂發(fā)作

躁狂發(fā)作的治療早先的報(bào)道,ECT對(duì)治療雙相躁狂發(fā)作和極度興奮56精神分裂癥的治療ECT已被作為第二線的選擇

對(duì)精神分裂癥緊張型、伴有陽(yáng)性精神病性癥狀的患者療效較好在精神分裂癥的早期，使用ECT可減緩疾病的衰退

ECT合并藥物治療的療效要優(yōu)于單獨(dú)使用ECT或單用藥物治療。查文獻(xiàn)Sajatovic等報(bào)道ECT合并利培酮治療可以改善患者的激越癥狀。

精神分裂癥的治療ECT已被作為第二線的選擇57錐體外系障礙的治療帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀的療效較好；Aarsland等報(bào)道ECT的維持治療可以使帕金森病的癥狀緩解達(dá)4年。急性肌張力障礙大多數(shù)患者僅需單次或兩次治療就可以緩解癥狀,且療效優(yōu)于抗膽堿能藥物。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙長(zhǎng)期使用抗精神病藥所致的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙也同樣可以取得較好的效果，但療效持續(xù)時(shí)間較短，一般停止治療后，癥狀會(huì)很快再現(xiàn)癲癇主要治療癲癇發(fā)作期間出現(xiàn)的抑郁、焦慮、易激惹特別是有明顯的自殺企圖等難以控制的患者；以幻覺(jué)、妄想、行為障礙以及明顯的朦朧狀態(tài)為臨床表現(xiàn)的患者，在各種藥物治療難以控制癥狀時(shí)可使用電抽搐治療；ECT可以提高抽搐閾值，可以中斷癲癇的持續(xù)狀態(tài)和頑固性的癲癇發(fā)作。

錐體外系障礙的治療帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀的療效較好；Aars58其他疾病的治療緊張癥包括各種疾病引起的精神運(yùn)動(dòng)抑制如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性綜合征、精神分裂癥、雙相障礙和單相抑郁障礙強(qiáng)迫癥精神分裂癥伴發(fā)的強(qiáng)迫障礙閉合性腦外傷患者、癡呆患者和精神發(fā)育遲滯患者伴發(fā)情感障礙焦慮性神經(jīng)癥、人格解體神經(jīng)癥、癔癥分離性障礙進(jìn)食障礙功能性疼痛在采用藥物治療無(wú)效或其他治療效果不夠理想的情況下，非胰島素依賴型糖尿病患者接受電抽搐治療后對(duì)于飲食的限制可以取消，表明有一定的輔助治療效果。

其他疾病的治療緊張癥包括各種疾病引起的精神運(yùn)動(dòng)抑制如系統(tǒng)性紅59禁忌證顱內(nèi)高壓，包括顱內(nèi)占位病變、腦血管意外、顱腦損傷和炎癥等情況以及其他情況所引起的顱內(nèi)高壓嚴(yán)重的肝臟疾病、營(yíng)養(yǎng)不良或先天性的酶缺陷，可能會(huì)造成血清假性膽堿酯酶水平下降或缺乏，從而導(dǎo)致琥珀酰膽堿作用的時(shí)間延長(zhǎng)而發(fā)生遷延性呼吸停止嚴(yán)重的腎臟疾病嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾病嚴(yán)重的青光眼和先兆性視網(wǎng)膜剝離新近或未愈的骨關(guān)節(jié)疾病嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病，如貧血、血小板的嚴(yán)重減少等12歲以下的兒童、60歲以上的老人和妊娠期的婦女，如出現(xiàn)嚴(yán)重的自殺企圖、嚴(yán)重的興奮躁動(dòng)或嚴(yán)重的沖動(dòng)傷人行為、木僵等情況可權(quán)衡利弊后，作出是否對(duì)患者施行電抽搐治療禁忌證顱內(nèi)高壓，包括顱內(nèi)占位病變、腦血管意外、顱腦損傷和炎癥60治療室及其必需具備的設(shè)施

治療室——令人愉快、光線充足、冬暖夏涼、足夠大的面積治療臺(tái)、電抽搐治療機(jī)、人工呼吸機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀、搶救車以及常規(guī)搶救藥品，各種規(guī)格的氣管插管和塑料口腔保護(hù)器等基本設(shè)施候診——最大限度地減少外界的干擾復(fù)蘇區(qū)兩扇門：一個(gè)為入口，專為治療患者的進(jìn)入所用，另一個(gè)是將治療完畢的患者送出。觀察床，互相間有幕布或隔板隔開(kāi)管道構(gòu)架便攜式正壓換氣裝置以及靜脈輸液架，供治療結(jié)束的患者休息并使治療者能夠?qū)颊哌M(jìn)行觀察。工作人員：1名精神科醫(yī)師、1名麻醉師、2名注冊(cè)護(hù)士及1名護(hù)理人員組成的電抽搐治療工作小組，精神科醫(yī)師的職責(zé)——負(fù)責(zé)整個(gè)治療程序，確定每一個(gè)治療患者的適應(yīng)證，監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)、麻醉劑的選擇、劑量電極的安放方式、參數(shù)設(shè)置，刺激的執(zhí)行，密切觀察治療過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生及處置治療室及其必需具備的設(shè)施

治療室——令人愉快、光線充足、冬暖61治療前的準(zhǔn)備詳細(xì)了解病史，既往麻醉史和用藥史，進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查特別注意患者的體重、有無(wú)義齒及牙齒的松動(dòng)、脊柱及四肢有無(wú)畸形，進(jìn)行血液常規(guī)、生化常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等實(shí)驗(yàn)室檢查獲得家屬或本人的知情同意書(shū)。向家屬交代進(jìn)行該項(xiàng)治療的必要性和療效及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)接受治療前，通常要求患者空腹12小時(shí)，以免患者在接受治療過(guò)程中發(fā)生嘔吐，導(dǎo)致呼吸道的阻塞治療前測(cè)查血壓、體溫和心率排空小便，使膀胱空虛取走義齒、義眼、發(fā)夾、眼鏡等

治療前的準(zhǔn)備詳細(xì)了解病史，既往麻醉史和用藥史，進(jìn)行系統(tǒng)的體格62治療程序綁上血壓帶、記錄基礎(chǔ)血壓，綁好的血壓帶在注射氯琥珀膽堿前，再次充氣以便阻斷藥物注射后從肌肉的一端向血壓帶遠(yuǎn)的方向擴(kuò)散，可以觀察到該肢體的抽搐發(fā)作安放心電圖電極，在心臟的上、下和肩部安裝自粘式的心電圖記錄電極安放腦電圖電極可以用專為腦電圖使用的小規(guī)格、一次性帶膠凍的自粘式電極。電極可安放在頭皮表面的任何部位，一般采用額-乳頭電極導(dǎo)聯(lián)，在電抽搐治療時(shí)，可引出的腦電波電壓高，容易判讀。如采用單側(cè)式，導(dǎo)聯(lián)應(yīng)放在治療的對(duì)側(cè)建立靜脈通道安裝治療電極，采用雙側(cè)式電抽搐治療時(shí)，電極要安放在雙側(cè)顳部暴露處的皮膚表面，由一條帶有孔眼的膠帶將扁平的鋼制盤形電極固定。固定電極前用酒精涂抹皮膚，并干燥后，涂上導(dǎo)電膠，電極表面也涂上導(dǎo)電膠，把電極安放在雙顳側(cè)部偏上位置，在頭上將膠帶綁上一圈固定靜脈推注阿托品靜脈注射麻醉劑丙泊酚血壓帶充氣，快速靜脈推注氯化琥珀膽堿。觀察肌肉顫動(dòng)，一般在推注氯化琥珀膽堿后1分鐘左右，足部小肌肉的肌顫停止按上牙墊，給氧實(shí)行電抽搐治療，如抽搐的時(shí)間少于20秒，可再操作一次常規(guī)的治療護(hù)理，當(dāng)患者自主呼吸完全恢復(fù)，氣道通暢，可用推車將患者送入復(fù)蘇區(qū)。治療程序綁上血壓帶、記錄基礎(chǔ)血壓，綁好的血壓帶在注射氯琥珀膽63治療的過(guò)程—電極的放置雙側(cè)放置是將兩個(gè)電極分別放置在頭部?jī)蓚?cè)外眥和外耳屏連線中點(diǎn)上方垂直距離1厘米處單側(cè)放置是將兩個(gè)電極均放置在患者的非優(yōu)勢(shì)半球側(cè)，一個(gè)電極放置在一側(cè)外眵和外耳屏連線中點(diǎn)上方垂直距離1厘米處，另一個(gè)電極放置在白會(huì)穴和同側(cè)耳廓連線的中點(diǎn)治療的過(guò)程—電極的放置雙側(cè)放置是將兩個(gè)電極分別放置在頭部?jī)蓚?cè)64治療的過(guò)程—刺激電量的設(shè)定重型抑郁的患者選用機(jī)器的最大輸出量、脈沖寬度0.25～0.5msec

滴定法確定閾值首次治療時(shí)可以選用半年齡法如50歲的年齡的一半，相當(dāng)于選用機(jī)器最大的輸出量的25%或年齡乘于5大約是抽搐閾的2.5倍左右固定劑量如單側(cè)式選75%的最大輸出劑量、雙側(cè)式選30%～60%的最大輸出量當(dāng)門診患者藥物治療無(wú)效，且無(wú)自殺意念時(shí)，需考慮認(rèn)知方面的不良反應(yīng)，適合選用單側(cè)式5～6倍的抽搐閾值。如治療5～6次后效果欠佳，再改用雙側(cè)式治療。癡呆和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，滴定法的單側(cè)治療。在初次時(shí)選用3.5倍的抽搐閾值，再逐漸加大劑量，以減少短暫的記憶方面的不良反應(yīng)。伴有明顯的消極自殺、緊張癥、拒食的住院患者需要快速的處理，可給予高劑量如50%輸出量的雙側(cè)式治療。暫不應(yīng)考慮認(rèn)知方面的問(wèn)題。治療的過(guò)程—刺激電量的設(shè)定重型抑郁的患者65治療的過(guò)程—充氧過(guò)程注入巴比妥類藥物后，應(yīng)給予正壓給氧中間持續(xù)給氧，直到自主呼吸恢復(fù)后才停止正壓給氧患有慢性阻塞性肺部疾病的患者應(yīng)給予自然空氣或二氧化碳混合氣體充入，以便在缺氧時(shí)刺激呼吸恢復(fù)

治療的過(guò)程—充氧過(guò)程注入巴比妥類藥物后，應(yīng)給予正壓給氧66治療的過(guò)程—藥物的應(yīng)用治療前給予抗膽堿能藥物治療，靜脈推注阿托品0.4～1.2mg/次。以預(yù)防電刺激后立即或在治療過(guò)程中對(duì)迷走神經(jīng)的刺激所導(dǎo)致的心率減慢。麻醉藥物：甲黑西塔耳（0.75～1.0mg/kg）丙泊酚（1.5～2mg/kg）依托咪酯（0.15～0.3mg/kg）靜脈注射氯化琥珀膽堿（0.75～1.5mg/kg），可使肌肉放松。治療的過(guò)程—藥物的應(yīng)用治療前給予抗膽堿能藥物治療，靜脈推注阿67傳統(tǒng)治療操作過(guò)程患者臥于床上，在枕部下墊一個(gè)小沙袋，便于固定患者的枕部；兩個(gè)助手分別站于患者的兩側(cè)，保護(hù)患者的肩、肘、髖、膝等關(guān)節(jié)，防止抽搐過(guò)程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位和肌肉拉傷；用75%的酒精擦拭需放置電極的部位皮膚，起脫脂作用；

用包裹紗布的橡皮牙墊置于患者的兩側(cè)牙齒間，并讓患者咬?。皇┬g(shù)者一手的拇指和食指固定牙墊，其余的手指和手掌托患者的下頜以防牙齒的損害、唇舌的咬傷及下額脫位；施術(shù)者將電極扳緊緊的固定在頭部電極放置部位；直流電治療機(jī)電流量為80～110mA，通電時(shí)間為1～3秒。原則上采用引起抽搐發(fā)作的最低電量，首次治療應(yīng)從低量開(kāi)始，以后根據(jù)上次的治療情況進(jìn)行調(diào)整；通電傳統(tǒng)治療操作過(guò)程68傳統(tǒng)治療臨床表現(xiàn)強(qiáng)直期：10秒左右。意識(shí)完全喪失，呼吸停止，全身肌肉處于持續(xù)收縮狀態(tài)?？沙霈F(xiàn)反張，由于咽喉部肌肉收縮，可發(fā)出尖叫，由于頜面部肌肉收縮，會(huì)出現(xiàn)先張口后突然閉嘴。如保護(hù)不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者的口唇舌的咬傷；陣攣期：30～50秒。全身肌肉的大幅度震顫和抽搐。應(yīng)注意保護(hù)患者的各主要關(guān)節(jié)，防止強(qiáng)烈的肌肉收縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)脫位；朦朧期：10～15分鐘。抽搐完全停止，結(jié)膜充血，有水平眼震和垂直眼震，有的患者可出現(xiàn)興奮躁動(dòng)。防止患者跌傷和其他傷害；意識(shí)恢復(fù)期：自主呼吸一般在1～2分鐘以內(nèi)恢復(fù)。傳統(tǒng)治療臨床表現(xiàn)強(qiáng)直期：10秒左右。意識(shí)完全喪失，呼吸停止，69合并用藥的治療問(wèn)題在治療的當(dāng)日早晨應(yīng)限制的藥物：利多卡因；氨茶堿；膽堿酯酶抑制劑；伴有糖尿病的患者減少降糖藥的劑量；癲癇患者在ECT治療期間應(yīng)繼續(xù)給予抗癲癇藥，如在治療時(shí)不能引發(fā)抽搐，可適當(dāng)減少抗癲癇藥的劑量。以往曾建議在使用ECT治療時(shí)需停用其他的抗精神病藥。如急性期為控制患者的激越和精神病性癥狀，可合并選用高效價(jià)抗精神病藥和不典型的抗精神病藥，減少低血糖的發(fā)生。對(duì)使用MAOI類藥物是否影響麻醉藥的安全使用問(wèn)題，盡管有些專家建議在使用麻醉劑前需有7～14天的清洗