醫(yī)師培訓(xùn)-急性左心衰竭

急性左心衰竭遼醫(yī)附屬一院心內(nèi)科高航2021年醫(yī)師培訓(xùn)病例1—糖尿病酮癥酸中毒男，75歲，“發(fā)現(xiàn)呼吸困難2小時〞入院。晨起時家人發(fā)現(xiàn)其呼吸費力送至某區(qū)醫(yī)院，疑診“左心衰〞轉(zhuǎn)入我院。既往腦堵塞史，遺留飲水嗆咳。生命征平穩(wěn)，倦怠，平臥位，呼吸深而長，口唇枯燥，肺無啰音，心臟無雜音。血糖：34mmol/L，尿酮體+++，離子、腎功正常。2021年醫(yī)師培訓(xùn)病例2—喉癌女，55歲，呼吸困難2個月，加重3天。近2月逐漸出現(xiàn)與活動無關(guān)。近3天明顯呼吸費力，端坐位，多汗。無咳痰。由基層以急性左心衰轉(zhuǎn)我院。端坐位，吸氣費力并延長，可見“三凹征〞，可聞喉鳴。聲音嘶啞。2021年醫(yī)師培訓(xùn)空氣〔氧〕肺心血呼吸生理呼吸中樞組織細(xì)胞2021年醫(yī)師培訓(xùn)呼吸困難病因分類肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難2021年醫(yī)師培訓(xùn)1.吸氣困難(三凹征)：大氣道阻塞2.呼氣困難(呼氣延長及哮鳴音)：COPD哮喘3.混合性呼吸困難(快、淺)：有效呼吸面積減少

胸肺疾病,腹內(nèi)容增加,呼吸肌麻痹,心衰4.呼吸肌運動障礙：神經(jīng)/肌肉疾病(肋間肌/膈肌)5.呼吸深而快：需氧增多(運動/貧血/發(fā)熱)6.酸中毒大呼吸(深、長)：糖尿病，尿毒癥7.呼吸幅度/節(jié)律不整：中樞性疾病8.癔癥性呼吸(淺、快)與嘆息樣呼吸呼吸困難特點分析2021年醫(yī)師培訓(xùn)胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征2021年醫(yī)師培訓(xùn)病例3女，72歲，胸骨后悶痛反復(fù)發(fā)作10年，呼吸困難6小時。期間患非ST段抬高型心梗4次。10天前介入治療后胸痛無復(fù)發(fā)，1天前出院。勞累沖動不能入睡為誘因---，逐漸加重，高枕臥位，緊張，泌汗，咳嗽無痰。BP:140/96mmHg，HR:120bpm,末梢溫，呼吸急促，雙肺少許濕啰音，少許干鳴，心尖部2/6級SM。診斷與治療?2021年醫(yī)師培訓(xùn)冠心病陳舊心肌梗死急性左心衰吸氧,速尿+喘定靜注,硝酸甘油泵入不除外急性再梗未用西地蘭,急查CTnTECG無典型AMI改變，家屬拒絕冠脈造影15min后呼吸困難進行性加重,大汗,頻繁咳嗽,白色泡沫樣痰。BP130/90mmHg,SaO295%,HR130bpm,雙肺較多中小水泡音。下一步怎么辦？？2021年醫(yī)師培訓(xùn)面罩吸氧(5L/min酒精濕化)、嗎啡3mg靜注再次速尿靜注、加快硝酸甘油泵速。15min+10min后

有尿意，呼吸困難仍未緩解，痰量增多，無力維持坐位，BP128/90mmHg,HR140bpm,SaO290%,雙肺滿布大中水泡音，較多干鳴音，末梢濕冷。ECG無ST-T的改變與演變。進一步強化上述治療？2021年醫(yī)師培訓(xùn)面罩吸氧10L/min,再次嗎啡3mg靜注西地蘭+喘定靜注，換硝普鈉泵入依血壓調(diào)。地塞米松靜注，吸痰15min+10min+10min后尿床一次，呼吸困難仍未緩解，頻繁吐白泡沫，無力維持坐位，BP120/80mmHg,HR140bpm,SaO280%,意識模糊，雙肺滿布大中水泡音，較多干鳴音，末梢濕冷。除了交待病情還能做什么？2021年醫(yī)師培訓(xùn)無創(chuàng)通氣持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)呼氣末正壓通氣(PEEP)15min+10min+10min+20min后呼吸困難逐漸緩解，BP120/80mmHg,HR110bpm,SaO292%,意識轉(zhuǎn)清入睡，雙肺仍較多中小水泡音，末梢溫。搶救成功！2021年醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰竭急性心力衰竭的定義急性左心衰竭的病因急性左心衰竭的診斷與評估急性左心衰竭的治療2021年醫(yī)師培訓(xùn)一急性心力衰竭的定義急性發(fā)病或病癥體征的改變急需治療的心力衰竭可以是新發(fā)的心衰或原有慢性心衰惡化急性左心功能失代償通常以肺淤血為特點，伴或不伴心輸出量減少和組織灌注缺乏的臨床病癥2021年醫(yī)師培訓(xùn)我國急性左心衰竭的常見病因1慢性心衰急性加重2ACS(特別是AMI及其機械并發(fā)癥)3急性重癥心肌炎/圍生期心肌病4心臟瓣膜病(狹窄/返流/心內(nèi)膜炎)5高血壓急癥6嚴(yán)重心律失?！捕酁榭焖傩浴?容量超負(fù)荷〔輸液、急性無尿性腎衰〕8高動力循環(huán)〔甲亢/貧血〕9中毒2021年醫(yī)師培訓(xùn)三急性左心衰竭的診斷與評估

〔一〕臨床表現(xiàn)1.急性肺水腫：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難〔30-40〕、強迫坐位、頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沬樣痰2.交感神經(jīng)興奮：面色蒼白、大汗、煩躁3.重者腦缺氧神志模糊4.血壓先升后降直至休克5.查體：肺部滿布濕羅音與哮鳴音，S1弱而快，P2亢進，心尖部奔馬律。2021年醫(yī)師培訓(xùn)〔二〕輔助檢查診斷心衰的特異性的客觀指標(biāo)—腦鈉肽BNP機制：室壁張力增加和容量負(fù)荷過重時心室釋放.意義：呼吸困難急診病人作為排除或確立心力衰竭診斷的指標(biāo).NT-proBNP＜400pg/ml和BNP＜100pg/ml可排除左心衰NT-proBNP＞1000pg/ml和BNP＞400pg/ml可確診左心衰在“閃電肺水腫〞病人，入院時BNP可能于正常水平.BNP對于排除心衰有著很高的陰性預(yù)測價值。如果心衰的診斷已經(jīng)明確，升高的血漿BNP和NT-proBNP可以預(yù)測預(yù)后.2021年醫(yī)師培訓(xùn)其它有益的檢查與監(jiān)測實驗室檢查:心臟超聲胸片無創(chuàng)監(jiān)測：T,P,R,BP,SaO2,尿量,ECGACS冠狀動脈造影〔中心靜脈通路與肺動脈導(dǎo)管〕2021年醫(yī)師培訓(xùn)實驗室檢查血細(xì)胞計數(shù)：必須血小板計數(shù)：必須尿素/肌酐和鈉鉀：必須血糖：必須CK-MB/肌鈣蛋白I/肌鈣蛋白T：必須INR：如果患者在行抗凝治療或嚴(yán)重的心衰，必須D-二聚體：必要時動脈血氣分析:嚴(yán)重心衰或糖尿病患者轉(zhuǎn)氨酶/白蛋白:可考慮尿液分析:可考慮血漿BNP或N末端BNP:診斷不清時2021年醫(yī)師培訓(xùn)根底心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變血氣分析異?！惭躏柡投?lt;90%〕超聲心動圖BNP/NT-proBNP進一步治療初始治療明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴(yán)重程度、確定病因圖1急性左心衰竭的診斷流程初步診斷〔擬診〕考慮肺部疾病或其他疾病正常異常無

有

2021年醫(yī)師培訓(xùn)〔三〕急性心力衰竭分級1AMI患者Killp分級I級：無心衰。II級：有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血III級：嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺〔超過肺野下1/2〕IV級：心源性休克、低血壓〔收縮壓≤90mmHg〕、紫紺、出汗、少尿2021年醫(yī)師培訓(xùn)分級PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-2）組織灌注狀態(tài)Ⅰ級≤18＞36.7無肺淤血，無灌注不良Ⅱ級＞18＞36.7有肺淤血，無灌注不良Ⅲ級＜18≤36.7無肺淤血，有灌注不良Ⅳ級＞18≤36.7有肺淤血，有灌注不良注：PCWP：肺毛細(xì)血管楔壓。CI：心臟排血指數(shù)，其法定單位ml·s-1·m-2與舊制單位L·min-1·m-2的換算因數(shù)為16.672Forrester法分級2021年醫(yī)師培訓(xùn)3臨床表現(xiàn)分級分級依據(jù)：外周循環(huán)〔灌注〕狀況、肺部聽診ClassI:溫暖、干〔warmanddry〕無啰音ClassII:溫暖、濕〔warmandwet〕有啰音ClassIII:冷、干〔coldanddry〕無/有啰音ClassIV:冷、濕〔coldandwet〕有啰音2021年醫(yī)師培訓(xùn)

支氣管哮喘心源性哮喘發(fā)病年齡

青少年病史有家族史或過敏史，哮喘史，無心臟病史發(fā)作期間任何時間，多于深秋或冬春季節(jié)咳痰咳白粘痰后緩解

肺部體征雙肺彌漫干啰音心臟體征：正常X線表現(xiàn)：雙肺清晰或肺氣腫表現(xiàn)藥物療效：支氣管解痙藥多于40歲以后無過敏史，有根底心臟病史常于夜間發(fā)作呼吸困難白色/粉紅色泡沫樣痰雙肺底較多濕啰音左心大、奔馬律、雜音肺淤血，左心大嗎啡、速尿、氨茶堿、2021年醫(yī)師培訓(xùn)四急性左心衰竭的治療1.體位：坐位、雙腿下垂

2.吸氧：高流量，50%酒精抗泡沫、面罩無創(chuàng)通氣、氣管插管3.嗎啡：2-5mg靜脈緩注

4.快速利尿：呋塞米20-40mg于2分鐘內(nèi)靜推5.血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明6.正性肌力藥7.去病因和誘因8.

氨茶鹼9.其他輔助治療10.輪流結(jié)扎四肢與放血2021年醫(yī)師培訓(xùn)急性心衰的初始治療流程〔2021ESC〕急診改善病癥治療患者伴隨痛苦或疼痛肺淤血動脈血氧飽和度<95%正常心率和心律鎮(zhèn)痛利尿或擴血管治療機械通氣起搏/抗心律失常/電復(fù)律是是是否2021年醫(yī)師培訓(xùn)1吸氧〔無創(chuàng)通氣〕方式：雙鼻導(dǎo)管、面罩、呼吸機氧流量：高濃度、大流量〔6-8L/min〕目標(biāo)：動脈血氧飽和度≥95%〔COPD90%〕酒精消泡：50-70%酒精參加濕化瓶禁忌：不能合作/需要氣管插管/重度阻塞性氣道疾病2021年醫(yī)師培訓(xùn)正壓通氣機制迅速增加了胸腔內(nèi)壓力，減少了靜脈回流胸腔內(nèi)壓增加，降低了收縮期左室跨瓣壓，使左室的后負(fù)荷降低，呼氣末正壓〔PEEP)，可擴張萎陷的肺泡，肺泡內(nèi)正壓還使肺泡毛細(xì)血管周圍壓升高，水分由肺泡區(qū)向間質(zhì)區(qū)移動，促進肺泡液和間質(zhì)液回流入血管腔，阻止了肺水腫的形成和進一步加重。增加了氣道直徑，降低了氣道阻力，減少了呼吸肌做功，緩解了呼吸肌的疲勞，降低了氧耗量。治療后肺毛細(xì)血管可以明顯下降，但肺水腫仍然存在，因肺間質(zhì)和肺泡水腫液的去除速度較慢，需要一定的時間2021年醫(yī)師培訓(xùn)2嗎啡〔Ⅱa類，C級〕作用機制：擴張小血管、鎮(zhèn)靜使用方法：2.5～5.0mg靜脈緩注(皮下/肌注)間隔15分鐘可重復(fù)，共兩到三次。禁忌：低血壓、休克、意識障礙、COPD老年患者慎用或減量不良反響：呼吸抑制2021年醫(yī)師培訓(xùn)3呋塞米〔Ⅰ類，B級〕作用機制：強效排鈉排鉀、擴張靜脈使用方法：初始劑量：靜脈注射20-40mg可重復(fù)或靜滴〔5～40mg/h〕<80mg/6h,<200mg/24h可與其他類利尿劑合用副作用：電解質(zhì)紊亂/低血容量和脫水/神經(jīng)內(nèi)分泌激活2021年醫(yī)師培訓(xùn)體液潴留利尿劑劑量（mg）注意事項

中度呋塞米布美他尼托塞米20—40，0.5—1，10—20根據(jù)情況靜脈或口服；根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量；監(jiān)測K、Na、Scr及血壓。重度呋塞米呋塞米靜滴布美他尼托塞米40—100，5—40mg/h1—4，20—100，靜脈用較大劑量靜推好口服或靜脈口服袢利尿劑抵抗加噻嗪類美托拉宗螺內(nèi)酯50—100，2.5—10，25—50合用較單用高劑量袢利尿劑好CCr<30ml/min時更有效腎功正常及血鉀正?；虻蜁r的最佳選擇合并堿中毒及利尿劑抵抗醋唑磺胺加多巴胺擴張血管多巴酚丁胺強心0.5靜脈用合并腎功能衰竭時考慮超濾或透析2021年醫(yī)師培訓(xùn)4血管擴張劑作用機制硝酸酯類(Ⅰ類B級)：急性冠狀動脈綜合征硝普鈉(Ⅰ類C級)：嚴(yán)重心衰、高血壓、心源性休克患者重組人腦鈉肽〔rhBNP〕(Ⅱa類B級)：擴管，利尿，抑制RAAS和交感活性。烏拉地爾〔Ⅱa類C級〕：擴管，不增加心率

2021年醫(yī)師培訓(xùn)藥物劑量硝酸甘油開始5—10μg/min，增到200μg/min硝酸異山梨酯開始1mg/h，增加到5-10mg/h硝普鈉開始10μg/min，增加到50-250μg/min腦鈉肽（新活素）靜推1.5μg/kg+靜點0.0075—0.015μg/kg/min烏拉地爾靜滴100～400μg/min，靜脈注射12.5～25.0mg藥物50mg+鹽水50ml：6ml/h=100μg/min藥物25mg+鹽水250ml:20gtt/min=100μg/min2021年醫(yī)師培訓(xùn)5正性肌力藥物作用機制適用于低心排血量綜合征血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反響不佳的患者尤其有效2021年醫(yī)師培訓(xùn)藥物靜脈推注靜脈速度洋地黃（西地蘭）0.2～0.4mg，2～4h后半量，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量多巴酚丁胺100～250μg/min靜脈滴注

2-20μg/kg/min多巴胺250～500μg/min靜脈滴注

<3μg/kg/min:腎臟作用3-5μg/kg/min:正性肌力作用>5μg/kg/min:血管收縮米力農(nóng)25-50μg/kg(10-20分鐘以上)0.25-0.50μg/kg/min左西孟旦12-24μg/kg10分鐘以上0.1μg/kg/min可在0.05-0.2μg/kg/min范圍內(nèi)調(diào)整2021年醫(yī)師培訓(xùn)6氨茶堿適應(yīng)癥：哮鳴音明顯者與支氣管哮喘無法鑒別者使用方法：氨茶堿0.125-0.25g+葡萄糖慢推0.25～0.50μg·kg-1·h-1靜脈滴注二羥丙茶堿0.25～0.50g靜推，25～50μg/h靜滴2021年醫(yī)師培訓(xùn)7其他輔助裝置IABP(Ⅰ類)適應(yīng)證：〔1〕急性冠脈綜合征伴心源性休克〔2〕急性心肌梗死伴機械并發(fā)癥〔3〕心肌缺血伴頑固性肺水腫禁忌證：〔1〕存在嚴(yán)重的外周血管疾病〔2〕主動脈瘤〔3〕主動脈瓣關(guān)閉不全