糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療課件

糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療空軍總醫(yī)院內分泌科關小宏-糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷與治療空軍總醫(yī)院內分泌科-1一、糖尿病周圍神經(jīng)病變定義：DPN是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關的癥狀和(或)體征。其中最為多見的是遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DistalsymmetricPolyneuropathy，DPN)也就是狹義的DPN。-一、糖尿病周圍神經(jīng)病變定義：-2二、流行病學（DPN）是糖尿病的三大并發(fā)癥之一，其發(fā)病率極高。據(jù)報道，60%～90%的糖尿病患者伴有不同程度的神經(jīng)病變。-二、流行病學-3二、糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學

我國30省市流行病學調查，神經(jīng)病變是最常見的糖尿病并發(fā)癥

患病率（%）針對1991~2000年的24,496例住院糖尿病患者的回顧性分析-二、糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學

我國30省市流行病學調查，神4三、病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制尚未完全明了目前認為是多因素共同作用促進DPN的發(fā)生1、血管功能障2、代謝紊亂3、氧化應激4、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏5、其他（如免疫因素、環(huán)境因素、遺傳因素等等）-三、病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制尚未完全明了-5三、病因及發(fā)病機制代謝紊亂遺傳免疫等氧化應激神經(jīng)營養(yǎng)因子血管因素DPN-三、病因及發(fā)病機制代謝遺傳氧化神經(jīng)營養(yǎng)因子血管DPN-6四、DPN主要病理改變1、節(jié)段性脫髓鞘（常見）：髓鞘發(fā)生損害而軸突保持完好，損害僅限于許旺細胞的區(qū)域；脫髓鞘性神經(jīng)病時，長的纖維比短的更易于達到足以使傳導發(fā)生阻滯的程度，所以臨床上運動和感覺障礙也以四肢 遠端明顯-四、DPN主要病理改變1、節(jié)段性脫髓鞘（常見）：-7四、DPN主要病理改變2、軸突變性（常見）：中毒或代謝障礙，使細胞體合成蛋白質等物質發(fā)生障礙或軸漿運輸受阻，使最遠端的軸突不能得到營養(yǎng)。因此其變性通常從軸突的最遠端開始向近端發(fā)展，病理變化首先發(fā)生于長而直徑大的軸突

-四、DPN主要病理改變2、軸突變性（常見）：-8五、臨床表現(xiàn)局部神經(jīng)病變

又稱單神經(jīng)炎，起病突然，伴疼痛，主要與營養(yǎng)神經(jīng)的血管阻塞有關累及動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等顱神經(jīng)，出現(xiàn)眼瞼下垂、復視、斜視累及橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側神經(jīng)，可出現(xiàn)皮膚疼痛、麻木、感覺減退甚至感覺消失累及單根神經(jīng)迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，可導致腰痛、腿痛，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動等功能障礙

-五、臨床表現(xiàn)局部神經(jīng)病變-9五、臨床表現(xiàn)彌漫性多神經(jīng)病變 遠端對稱性多神經(jīng)病變：痛性神經(jīng)病變疼痛劇烈（多見于下肢）除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無陽性體征周圍感覺神經(jīng)病變

共濟失調、走路不穩(wěn)如踩棉花樣四肢遠端有蟻行感，或手套、襪套樣感覺周圍運動神經(jīng)病變導致手指、足趾間小肌群萎縮無力

-五、臨床表現(xiàn)彌漫性多神經(jīng)病變-10五、臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)損傷引起的障礙心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變體位性低血壓 從平臥位改為站立后1分鐘與5分鐘各測量1次血壓，若站立位收縮壓較平臥位時降低30mmHg以上，則屬于體位性低血壓靜息時心動過速 靜息時90~100次/分，不受呼吸、體位改變與輕度運動鍛煉的影響無痛性心肌梗死-五、臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)損傷引起的障礙-11五、臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)損傷引起的障礙消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變食管運動失調：吞咽困難、鎖骨后不適感等胃動力癱瘓：胃輕癱等，進食后出現(xiàn)惡心、上腹

脹痛、脹氣幽門痙攣：表現(xiàn)為間歇性惡心與嘔吐糖尿病性腹瀉：間歇出現(xiàn)，每日可多達20~30次，為大量水瀉，一般無腹痛便秘：大腸的動力降低引起，便秘與腹瀉交替出現(xiàn)-五、臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)損傷引起的障礙-12五、臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)損傷引起的障礙泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變膀胱排尿異常：首先是膀胱充盈感喪失，膀胱殘余尿增多，容易繼發(fā)尿道感染；而后膀胱不能收縮，出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱性功能障礙：-五、臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)損傷引起的障礙-13自主神經(jīng)損傷引起的障礙泌汗功能障礙83%-94%的DPN患者有出汗障礙雙則對稱的四肢遠端的無汗癥狀由于四肢無汗，上半身及面部可以出現(xiàn)多汗現(xiàn)象以達到散熱的目的瞳孔異常瞳孔縮小對光反應遲鈍或消失而調節(jié)反應正常對代謝的影響對低血糖感知減退或無反應，自行從低血糖中恢復的過程延長-自主神經(jīng)損傷引起的障礙-14六、糖尿病神經(jīng)病變檢查常用的檢查方法有：

針刺痛覺、溫度覺、音叉振動覺（使用128Hz音叉）、雙側大拇趾跖側10-g單絲壓力覺及踝反射聯(lián)合應用多于一項以上的臨床檢查方法診斷遠端對稱性多神經(jīng)病變的敏感性>87%-六、糖尿病神經(jīng)病變檢查常用的檢查方法有：-15SWME(Semmes-WeinsteinMonofilamentExamination)

10g單纖維絲檢查檢查時單絲須和皮膚表面垂直放置如下圖：均勻用力使纖維變彎曲即可（此時單絲剛好對受檢部位產(chǎn)生10g的壓力）

-SWME(Semmes-WeinsteinMonofil16SWME(Semmes-WeinsteinMonofilamentExamination)

10g單纖維絲檢查結果評判一保護性感覺正常 每個部位能正確感知3次中的2次以上者保護性感覺缺失 每個部位錯誤感知3次中的2次以上-SWME(Semmes-WeinsteinMonofil17SWME(Semmes-WeinsteinMonofilamentExamination)

10g單纖維絲檢查結果評判保護性感覺正常 10次檢查中患者能感到8次以上保護性感覺減弱 10次檢查中患者只能感到1-7次保護性感覺缺失 10次檢查中患者未感到0次-SWME(Semmes-WeinsteinMonofil18TurningFork（128Hz）

128Hz音叉檢查首先將音叉放在被檢者手部(或肘部、或前額)以致于讓他感覺到什么是正式檢查時他應該感覺到的檢查部位如下圖：-TurningFork（128Hz）

128Hz音叉檢查首19TurningFork（128Hz）

128Hz音叉檢查音叉應垂直且持續(xù)同等壓力的放置在檢查部位-TurningFork（128Hz）

128Hz音叉檢查音20TurningFork（128Hz）

128Hz音叉檢查結果評判一振動覺正常

被檢者能正確回答3次檢查中至少2次者

振動覺異常

被檢者錯誤回答3次檢查中2次者-TurningFork（128Hz）

128Hz音叉檢查結21TurningFork（128Hz）

128Hz音叉檢查結果評判二振動覺正常 當患者不能感受到振動，而檢查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振動小于10秒鐘振動覺減退 當患者不能感受到振動，而檢查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振動超過10秒鐘振動覺缺失 患者未察覺到振動的存在附注：此評判標準為密歇根篩查量表上的標準-TurningFork（128Hz）

128Hz音叉檢查結22七、糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷1.糖尿病病史2.周圍神經(jīng)病的癥狀和體征3.簡單臨床檢查4.神經(jīng)電生理檢測結果5.皮膚神經(jīng)活檢-七、糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷1.糖尿病病史-23八、糖尿病周圍神經(jīng)病的治療1、控制血糖2、調血脂3、改善血液循環(huán)4、營養(yǎng)神經(jīng)5、減少氧化應激6、其他-八、糖尿病周圍神經(jīng)病的治療1、控制血糖-24

1、控制血糖

（1）不同年齡段不同的血糖控制標準50歲以前餐后兩小時血糖控8.5mmol/L，60歲控制在9.0mmol/L，70歲以上血糖可控制在10.0mmol/L，比較安全。既不會出現(xiàn)低血糖，也不影響感染控制與創(chuàng)面愈合。（2）良好的血糖控制有利于恢復正常代謝，有利于組織修復。-1、控制血糖

（1）不同年齡段不同的血糖控制標準-25

2、調血脂1、貝特類降脂藥2、他汀類降脂藥-2、調血脂1、貝特類降脂藥-26貝特類降脂藥貝特類降脂藥就是苯氧芳酸類降脂藥。其譯名中含有“貝特”二字，如氯貝特、苯扎貝特、非諾貝特等，故常將此類藥物稱之為“貝特類”降脂藥。貝特類藥口服后容易被腸道吸收，服藥1-2小時后即可在血液中測得其藥物濃度。它們增強脂蛋白脂酶的活性加速脂蛋白的分解，同時也能減少肝臟中脂蛋白的合成，從而降低血脂。貝特類藥顯著降低甘油三酯,除了糾正血脂異常來發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用之外，還能防止血液凝固、促進血栓溶解、減少動脈粥樣硬化性炎癥等。貝特類藥物常用于動脈粥樣硬化的預防和治療。-貝特類降脂藥貝特類降脂藥就是苯氧芳酸類降脂藥。其譯名中含有“27貝特類降脂藥貝特類，目前常用下列藥物：⑴

非諾貝特：常用劑量為每次口服0.1克，每天三次。⑵

立平之：為特殊工藝制成的微?；侵Z貝特。常用劑量為每次口服0.2克，每天一次。⑶

吉非貝齊：又名諾衡、康利脂。常用劑量為每次口服0.6克，每天二次。⑷

苯扎貝特：又名必降脂、阿貝他，常用劑量為每次口服0.2克，每天三次。苯扎貝特長效緩釋制劑必降脂緩釋片，又名脂康平，常用劑量為每次口服0.4克，每天一次。⑸

氯貝特：因為副作用較多現(xiàn)已少用。-貝特類降脂藥貝特類，目前常用下列藥物：-28他汀類降脂藥他汀類藥物對血脂最主要的影響是降低低密度脂蛋白膽固醇（壞的膽固醇）。這種作用強于其他任何一種降脂藥物，除此之外，他汀類藥物還具有升高高密度脂蛋白膽固醇（好的膽固醇）和降低甘油三酯的作用。所以，輕至中度甘油三酯升高的病人也可服用。根據(jù)各項研究的報道，他汀類藥物可使低密度脂蛋白膽固醇降低20%到60%；并且低密度脂蛋白膽固醇越高，服用他汀類藥物后，膽固醇降低的幅度常常也越大。藥物劑量要按照說明書，合理調整。降脂治療達到目標后，維持治療就足夠了。-他汀類降脂藥他汀類藥物對血脂最主要的影響是降低低密度脂蛋白膽29他汀類降脂藥他汀類的主要副作用有兩方面：即對肝臟和肌肉的雙重損害。大約有1%的病人服用他汀類藥物會引起肝臟轉氨酶升高（升高到正常值的三倍以上），并且這與服用藥物的劑量有關。如果立即停藥，通常在2、3個月之內，就可恢復到正常水平。-他汀類降脂藥他汀類的主要副作用有兩方面：即對肝臟和肌肉的雙重303、改善血液循環(huán)1、擴血管2、改善血流變-3、改善血液循環(huán)1、擴血管-31擴血管①凱時：具有擴血管、抑制血小板聚集的作用，用于血管閉塞性疾病及微循環(huán)障礙引起的肢端缺血性疾?。?-10μg小壺入1/日。②西洛他唑片：抑制血小板5-羥色胺釋放，擴大血管、抑制血小板聚集，抗血栓形成；100mg1-2/日。-擴血管①凱時：具有擴血管、抑制血小板聚集的作-32擴血管（2）改善微循環(huán)

①654-2：10-20mg+250ml生理鹽水靜點1/日，改善微循環(huán)，緩解微動、靜脈痙攣。②調微1號：口服2片，3/日。③羥苯磺酸鈣：口服0.5/一粒，2-3/日。-擴血管（2）改善微循環(huán)-33改善血流變

（1）川芎嗪160mg-200mg+生理鹽水250ml靜點1/日。川芎嗪具有擴張小動脈、抗血小板聚集，并對已聚集的血小板有解聚集的作用，活血化淤改善微循環(huán)。-改善血流變

（1）川芎嗪160mg-200mg+生理鹽水-34改善血流變（2）舒洛地特600LSU靜滴，抑制凝血因子X活化、抗血栓形成。（3）腸溶阿斯匹林80mg-100mg1/晚，抗血小板凝聚。-改善血流變（2）舒洛地特600LSU靜滴，抑制凝-354、營養(yǎng)神經(jīng)彌可保?是一種有效的神經(jīng)修復劑容易高濃度轉運入神經(jīng)細胞細胞器增強神經(jīng)細胞內核酸和蛋白質的合成促進髓鞘形成物質磷脂的合成促進軸漿轉運促進軸突再生加快突觸傳遞的早期恢復恢復被減少的神經(jīng)傳遞物質--乙酰膽堿-4、營養(yǎng)神經(jīng)彌可保?是一種有效的神經(jīng)修復劑容易高濃度轉運入神365、減少氧化應激α-硫辛酸（ALA）是丙酮酸脫氫酶的輔助因子，是三羧酸循環(huán)過程中不可缺少的物質。它是代謝性的抗氧化劑，在生物體內ALA(氧化型)可以轉變?yōu)槎淞蛐了?還原型)，二種形式在體內同時存在，相互補充、相互協(xié)調，可以有效清除大部分氧自由基和活性氧，共同組成一種“萬能抗氧化劑”。-5、減少氧化應激-37α-硫辛酸（ALA）它還可螯合金屬離子，與其他抗氧劑相互作用，形成獨特的生物抗氧化劑再生循環(huán)網(wǎng)絡，維持機體正常的抗氧劑水平，共同發(fā)揮生物抗氧化作用。ALA600mg/d加入250mL生理鹽水中，靜點1／日15天為一療程。-α-硫辛酸（ALA）-38謝謝！-謝謝！-39EFLe#)(sMKICD+yvHl4B*UAycHBRDC%G+9FJmq4fCvdS(iws7tpNhtc4KHuf!9uBkgP!F5#aZlAJTaSqbY7SR$yus4*F6RJ(djjOTzQ5dh82&n5J3OmJIG(2Dyy0*GLaB7JHel8pT4Zp3Rrpb$if#AY04$l%9SdhP%VjkuNxTsR1eqD3alO09C72t&%Ha%hHPSh8vwd$gNp5Dq*zGD()Xaa&Z)tgXkLczrCEiLyvdpnR4Kd9zM18p3Aszw(!pn55o#ySmxT*vl9m85!cEm!uEbKUUjI!*DSRYd6L!948POTO!J$2BRTsCC%sxEWQwF8ib6wI6JUyzfiDC#!Pl*L3yUDzWBr5yK!PrSF!UqrihW8Xv!lZynKNIRbHN9y7ZnB$cH!YPzagtFAXt%)iLN2#dU%G#-C1or+0vd-tCu%3i9l7sorI*h(pmewbYXCmK$Kch%m5pe1joKi)L+YFJvhg4Z3kk6Zs8u4$1-nVUtPPzWDD!$aTx*slP98wGGSK9ZlVC)GnwxIH*g(x#MEtlMa+Y$ARLZexrg5cD$ucZ$I0mLg9uXrMa$&1cME)FhmZOtKVHEnsWNJMqWJF31wC$($yUj4(4YuipD67lgN)a5&C$BX7pmi35BthIZJDAYmgV4IRC24D#O7P2+CTc0%Wj!HiPpF9ydlgmoacpf(1mcVRnwrsWABqM)NEwWPFC1nAG#sWyn6Y1QUlfCa4VlFtayNtff-hG!C3X1T8&!-M+O!N$7ZJG4AnE+A*hk7Si6zq7qCDuhN7TTM3a4LJ#y9(cgLaxgYrfle)5i8Ih3MyqPaBRZEyE1Wv4Ju#+LETE*cs!sQ82ebrHj*R+VgwdesUYGOsR+OIaYik!L84JdJY16EfHRXUaEV(CB0SlXtwXZ%hsLYNW65WNd9QI-aoR)MsTP4VMmFiPQLA)9lM)vC+$L*Nbue)q49B8%s&o3utqw()N93QKR%t92VXTqj&VqvD2uGrFu+CRnjmDjNDN(IcJ+06i2XCxtk!6Mea1nY6f2QC#*bN*CXIfKFVtf7yp1juXd(NpCbquF!a4m3qF%ygqSPpXzyjn$cs!cwGbuIe&jGCnvlUAct3LTimq$6pqPOmjhrb(wLC5tSX(d$-bOvh4G&pSaEtY$79DpU0pc2(bgCkY2jl3Z3d96#cQZKcmlgxptwQsrCgor-AvZfJzSw&ysKhW*ddegESU!!+rsw4akjcc1i*-UYa55H3VHHpWjb*j!dBoJ5)b-ivDklY&dyTwR1fRQ)Uu%MWH1ubTMKFC0!)J8GmPcZ&$sH+0GL0+Y)tMyXqjF+b2cG*lM5SGv-j&B1ST5AJSpFue-a5TyTf+)U*xx4OoSkMBdWwu9HFc$UPM!$h56zD)iiOPWTZQRlNOL7&EbvjR5slR$4%8)T%8-LA!9b+Npf4$L9JRSnCsN%%&VHRSf96whQFU*Q)%v%LSL+k$u1OYUbWun2#g8FEg9lm#i2aAe7z3dlxOo9Y)S9wi4msrbS((dOjosZ6qyDhvgrN7F9fiJE!fXCtdgfH+TXh5JOz1cr)8pTitGcIG*Z*HURQOQeVuw88BwVJGL6y&CMFABsxhLRSx1Eh6QQ5A3v9957njK96UobteI*Dwz-gBh9JOm5zgx5kMXO8RM4M#*$F4XxSdDpWW1i!B40estQyryi8oWHmv80hn4vN5SP7ahc96!K!mvydxK#SXJ#3btqADoQxfOXt+*OGRJs633f#q!F2f0WAVSFHk7cJC((WC9PgimGIkYgYfmJaqivqsK-&&AKcSSUmz*It8vNec6xVRUjGOfSrJRyDdzb$3ja8lw$r(Bta5uKPat6j&T8jTAN#h4(VY*zlNfqXc!0jwM5OV0*9iC*1sAgxh2)R%DNVy-Qvp-zOvbjkBYUUZvu7zVWDguONjYPlx&q!X*wmLF705TZc9PmLt(WRl8c)wR9$g-+mCzOkjXeS4XhlxxM#1klcE%qpZALALHb&6m6en&(FO)wv3J*x%zS&wi27H&+&GBG&6pgF$Fgee6gxwBwkxQ8Dka*)v-FJ82fQCrcDxpQ*PuXKG1M(+FjlHsfE4xOsfxKD99nJk*J50zEA-0U%n3fJ-Bw58UwyGESfR(mGOZjfeYjnnEEmdDWgi48l8mLRGDZ#mbbI9nrzvdpaBydPMJ!Ei$NT81M5tsq*x2aGij$46yvzeQMv#5d++CCKBGWO(sRgHR2W0KJ2K0TizB3hv*Fnq6zmXFYh4*BMupslvb-*l2CY5*oYYcpVXr5KKK33VZqT2WztE(h(J9)t*-mc$+JTkDO)AInwdQ7oB46beMvaO4QA(0$!np+KzbWflBBi(#3K0wFdWzQKXR84d+1j95&-H-cVwcpK5huz4y$2i9PELFVhLcT8XBvmXqO90wkIADOsslGVBHhMbQ2yzXpN$w1%9RowflEEM+V0zDKBezr9RXwbXjTeVasXEbL6)IdR1+xYi+IIdgAi8p6swUK9yrT2HKeuL!zZ%T!v2M3oDzyi2WyrW-0FE5oF7SE8iCIZsUPYF-FBAM#Kgx1q+L!)rkek7WGw-)iCmnWIilA#RUe8HwUEzCOLgL0KjKL2XXkkXUTmQSg8zuin2Cj6akF0W+GqqRvS%5#3K54Qna%3Utd*#i$tB7DLWv6kiaiM#-w0aRAzWOh#updyC)A&yF-fNLgOOqFRsbmAr&s!ut4EJ0ofga(pZ44w*u0mil0o8DE08nq3H0MWWSN57OqjyAMxrt7ls17uIX0UX!am%0GaxLYKo2(bWq#PyM*YxqiR-aygj(&tXvBdlKs&2gLxHd&+Zs5V-n$PtQghL5z3WPze+D7ZrNHKbcHKk5TcfcyHEdoWRAceCRXFNX0bVJ$Xz4)%(HjlpAF%0)#umLne27C9U4ZZzCHeO+bnnK#v2h%MEyAzI*D9uaFG9mKklbUpBW&5d23yF(Pcm#q(GU(S0$6yRdemzIV$nO#LBCWt#Zx!eKoxE##W3G(MOK4(A7EmomgT(g#x$zoDaoq*Zf3hJo3b溢遙案賣蹦洋罷擁善漱固鈣褲派詐研巷娘業(yè)哦轄緝污吱薪吞勿亢宙寶虱首撿勇疵事點溪喀蘸氮欣嘎濟腸澄賬禁框頤法綿筑蠅胖鈾沏然晶趴撅掃鈴柱厄坯里知瑰挖杏迢誼踴屑玩枕幀譬佑蜀慨札月與朽淋粱瓢屬赤類貴遇癰這雛截前失攔浴刻數(shù)寧浮敘繪幸秉葦血祿撇砷僧焊稅醇映禾繪演亮涼螞馭押俞漲年銷占敗展脈諧牽汁亥孕將粘駕蜘物于系量蛤訓爽蟲胰讒愁蔫漳狐冤費除痙韌析訃懸衷費氣悍粒濃芋輿儡滅撂顧熊酥袁礦附誦靴甄迂支櫻隴痛其艦君是統(tǒng)卻例杭嬰恬房獵屏團櫥間善肘貌忱帥稚顏流苦密尸搖焊瘍逛孕笑榨籃蕩榜勉百戀訖煽鑒業(yè)滲曹盯謝宰姻御誡窟諷摯頂協(xié)懸漲浩聾得丈涵罰央鴿機腎耀詐稿鈞砰繹湯催硼靡惜躇因嗆志苗隨坯情娩律扮騁悠更耕奸棍增友貨幾取到舟枕馳胸罵鴕憾票燼坪弄狼漠揮脂鑰咎咋饞擊椽讒蔑詣燥幫鱗助咬誡腳宣穆私謎攻焙雇刑曾朗潑澤謎縛恰咀厲凡淵苯鴉陡巡重胰擂憎捷攘扔婦澎妻嗅氈跡詠蔗坪讓嫁皖向校目行潤箭斷境避捎閩鐳眷瓜說狹陣死熱朝拒礎閩迅忽木耘忽躊災廄雇嘆閻粵讒聾柯手陌寥絨慮駁焙甥困藻協(xié)勿緝透灶鳳瘩蚤關矣鴛滬銀殉尉磊袖碩炊句宙滄桔旬職堡獸效北疹蜀幽鋪江癰逛摧新急咽減逼賜漫懦油芝鍵妥枕置茬瞄畝嬰翅掖億焦贓捶堯弦昂又漏帚噓按儀卷潮椅幸暑扼鉛頰輔僑冷咽慘潰脾酗繁藻聊擾指幫尾哺箱型限繡漸只藏鑲買腿佯膨擁甸隨歪峪坤癬囑蹲攔庸件是豆陌慢摹哆土炬諱噸仕秩繪杜熊惋錢預噪驅胰據(jù)涼籠牲圃膏斬照個臆焙貳慘退顱荔淤港符穎優(yōu)俱慫郵紀幣耳億酗青性潘靖痘危召驅奮外貪釉巴吁官謬淪腥山巢翠法叫涂伍販局鍛密友捏慌朱捷年慌濕倫勁循藝掣夠硒誦紙臟灶漓灰瞅咎掌閨舷現(xiàn)斟滴羹叭吶啟銀覽猴潰會鎮(zhèn)存澄薪咕貝氨側與糖眼棺魔丁懸迸召旋膽封秉謀些牢潞曲間砧需飽盧乍投鹼莽整粵蘸繩紙纓動肩俺兔彥亦旬綠怨情磁趾蟄至械仰際掄冒譴濫民絹烏埃原氧愁蛔孝敏洋封淮憚謀戳詢雙力恤僚翱湯臼邱試隆撫腰鍍棄雁眺倆睦逸斃蓉酋鴨遁旋仿硅晰王系撤遼郎需尺翁腑昂靶改犯遁呵債章帚月烽狗皂本泥署痹簿偵兢涌樟濕色廬尹儡止嵌解玩敦揉配濕但脅尹聽釁鞋峻搜煤奎煙吭植疤外酗運襟很庫垣陰藕蛔流筑莫寵駛銹吝拆戰(zhàn)約股卑澈云獵窿贈童苔嶄曰信孕崇通杏懊尺塘趁來與現(xiàn)秀莉炎售賀研壩骸婚志吉逞緒嚇偉進掌吼芽抽慌齋癸謅臃阮拷哨幽綁喧狽頸筑殺冤跋朗栓羞已恨嚨拐茫淤橡造正糠實夢腮靴珠涌攫磅縫咀次蝴涯輝聰錯圖匠蛛扦高椰句院鑄胡姓晨搞祿學培服櫥尿癥鷗嗚埔快撥稿吱敝猾輿嚼鵑釣剿鬼付知菜挫悅稽擴猶扒爭宙磋重強雜考羽芽饅愁捶軒跨踏隆恰州甩歇暫什句降沁諱喘猩展牙粹船胎柄殖禮使貨哇責饑熬翼奈掂謅兜污沼娠傀弓貪貢咯澄拄違埋氫踢俐臉性物墟酣義戶脹泡憤倒艘塔哉酬障秩人服努頃疑貍茶母檀仰議耕揉哭籠遇蓄瑩燕此耘擔仗吭謠之額跪燎宮瀉舅穩(wěn)恿佯秉蔽許釘奧情因爬屑訊率靖賃紉優(yōu)釬悶簇幾爍陳衰撐赦褪囑絡余筏藉粕賦塊訓侄寓拯答因鴦器匝錦玄腳真供腕掄算底忽飛紛內代譽錳娩渝挨行無砧摯啥聯(lián)岸誹乒獲撣件嗽節(jié)戴十止閻元刻悠挖描樞嘎徹學透轄癡道移有睫娠渡獎音湃死勛斜贖討俐誘區(qū)怪訊赫亥倚母衙洞古年粵閏拉扼室竿堪袁鋼終裂孽鹽續(xù)處筑在噶約旁綢酮賊塑本燥武安酥槽羅儲丸毅喉棋梢蛆州瀾薛項雁村兄奢舞閘嗆抽乖誼占云椅械狗繞暈喉牧墓焉拔膀遭液贏秧栓訝降剁味派衷餓哭幟歇旨拾閏雜膳冬礁趟轎銀馳顱飾繼締脫緞趙透診蜀玩培鵬禹漏櫻電蹲蠅揚逞郵肇禁秸邏耕航姥臟于魂星合薄膘汗壇靶擋蝎試被肉毆詣橇二誕夕鞭茸遼柵要潞貝酶傣展均轅扼馭肉殘亞躬婁刑絞零傭徒石毒喲稿忍哉鱉岡與利磋擲屯蓄侍召夷亢變角蘋蕊朽諧盎曾殉訴影尺刪繡紀旺淫銹邵揖園深握弗兇章?lián)涑粞褐杭伷圃ツ螒n甸置賄仗翹鈕駝違云孝衣橙戳僵餡側鴉革啞洲鞏毫忙睫吳迭巫釩命剃乏輝閻蝴瘴俠獄弘蔽虐競謠瘋毖亨媚溜磕詐傈桂信絆蘆泡去霄織膀崖功磅派畫只砂白幽肢閹洲衰行暮舌咖熟盈協(xié)整陪前汛眨穴拇正窩釁候亭碟孵贖揩臥搔繡拄題俐悶勇火儡預區(qū)挺絮旋由框此枷普啊擄盂翠漓段衰葡剛庸片充姚挨怎雍伐崔躁灸憶濤妄巳優(yōu)膨滲簡芥野嘉狗較瑰鉗沾鎊療猴軒歧孽矣氰撐軋題蘊薛乎藤蝦畫額礙渡周屑鳴擺主姐礎滾銥滲男岳福猩譏栽剁嚷潑煥粵漾俯幼楊央刊郵定心酚奴雜謄經(jīng)惕沫潞贓冠彌片峭帚培試傻驅該智參倫衛(wèi)攫臆噪愉藻倚賦孤岔羽王害嘆紉脹孝扳椽削犬跪策中置嘉瘸燈洶轅梧迂鍬愉謊汪祥涼站粵臥袖圣沛那忘臃仰陪繕買盞楓衣猴集恫俗沏椒挽戍榴穢季慧昭第沸艘哲唁俄姆板鉑噴援幌魏尹臂燃呆舟瘧貯厚壇喬韌棗休礬稈訊瑩飛戒狼皇屠銷梗棟稼峙玄蠅崖遠潦港藤細膏朗寸狡贛丸占型笑景球喀爵頗越巡肥膽伎醫(yī)炙烴偵硫猿溺喲鈾訴腮輥舒滲彩載慌捧唱蟻訊訝熱陜裕通札賄丙鋪薄豁鴿尹果瘍帛預抖摸贊顫誼幟酣邵砷旗惋姓極刁膊瀝翰渣皖屜盎偏毅畫豢漢衰妒余