腦血管造影術(shù)

基本知識(shí)腦血管造影檢查是將含碘造影劑通過導(dǎo)管注入到血管內(nèi)，使腦血管顯影，通過DSA機(jī)快速連續(xù)攝片和相片處理清晰顯示腦血管的形態(tài)以診斷腦血管疾病的方法。是現(xiàn)代最先進(jìn)的腦血管診療方法，是腦血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。腦血管造影既可以顯示血管本身的形態(tài)改變，如擴(kuò)張、畸形、痙攣、狹窄、血管閉塞、出血等，又可根據(jù)血管位置的變化，確定有無占位。因此，它對(duì)診斷顱內(nèi)血管本身的病變具有特殊意義，是腦血管疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。適應(yīng)癥懷疑血管本身病變或?qū)ふ夷X血管病病因；懷疑腦靜脈病變；腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢查；頭面部富血性腫瘤術(shù)前檢查；了解顱內(nèi)占位病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的定型；實(shí)施血管介入或手術(shù)治療前明確血管病變和周圍解剖關(guān)系；急性腦血管病需動(dòng)脈溶栓或其他血管內(nèi)治療；頭面部及顱內(nèi)血管性疾病的治療后復(fù)查，等。禁忌癥對(duì)造影劑或造影材料過敏者存在嚴(yán)重出血傾向者有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，尤其是腎功能不全的患者。全身感染或穿刺部位感染未得到控制的患者；女性月經(jīng)期。并發(fā)腦疝形成或腦干功能衰竭的患者。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)者需要掌握患者情況術(shù)者查閱病歷，了解患者一般情況、病史、藥物過敏史及用藥情況。確認(rèn)是否簽署造影知情同意書。術(shù)者需要掌握患者的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果了解的主要化驗(yàn)結(jié)果，包括血常規(guī)、大便隱血．肝腎功能、血糖、凝血、乙肝系列、梅毒、丙肝抗體及艾滋病抗體等；術(shù)前心電圖及胸片，評(píng)估心、肺功能；重要的影像學(xué)檢查結(jié)果，包括頭顱CT、頭顱MRI+MRA、頭部灌注CT、頭顱MRI灌注像、彌散像等。做好患者教育及完成術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)與患者積極交流，建立良好的關(guān)系，消除患者緊張恐懼心理，告知患者在檢查過程中有任何不適可以隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員交流，井告知患者在腹股溝麻醉、股動(dòng)脈穿刺、插入動(dòng)脈鞘及造影劑注入時(shí)患者可能體驗(yàn)到的感受。雙側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)備皮，左手扎留置針，女性患者必要時(shí)留置導(dǎo)尿，造影劑過敏試驗(yàn)（1ML造影劑靜脈推注，觀察30分鐘），檢查造影設(shè)備，備好搶救藥品及設(shè)施。造影準(zhǔn)備準(zhǔn)備利多卡因往射液、造影劑、造影包、生理鹽水、肝素生理鹽水（生理鹽水500ml+肝素6000u）、無菌紗布、尖頭手術(shù)刀片、5F動(dòng)脈鞘及擴(kuò)張器、穿刺針、5F多孔Pigtail導(dǎo)管、5F選擇性單彎導(dǎo)管、超滑泥鰍導(dǎo)絲、高壓注射器連接管。建立左上肢靜脈通道。抽取局麻藥物，肝素生理鹽水沖洗動(dòng)脈鞘及導(dǎo)管，生理鹽水徹底濕潤導(dǎo)絲導(dǎo)管，將動(dòng)脈鞘及擴(kuò)張器鎖好，檢查是否有空氣泡泡殘留，高壓注射器抽取造影劑。穿刺置鞘①優(yōu)先右側(cè)股動(dòng)脈穿刺：以右側(cè)腹股溝與股動(dòng)脈交界處沿股動(dòng)脈向下1~1.5cm為穿刺點(diǎn)，局麻后穿刺股動(dòng)脈，穿刺針成角30~45°噴血良好后插入J形導(dǎo)絲（注意：必要時(shí)透視了解導(dǎo)絲位置），置入動(dòng)脈鞘，撤出導(dǎo)絲，空針抽吸肝素鹽水，連接動(dòng)脈鞘側(cè)管并回抽，回血良好時(shí)注入肝素鹽水，接沖洗管30滴/min左右持續(xù)沖洗。穿刺置鞘②橈動(dòng)脈置鞘：應(yīng)用橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行腦血管造影優(yōu)點(diǎn)：表淺，止血容易，并發(fā)癥少；無需長(zhǎng)時(shí)間臥床，縮短留院時(shí)間，節(jié)省費(fèi)用；患者易接受。建立動(dòng)脈通道導(dǎo)絲到位后，用左手緊壓股動(dòng)脈防止出血，右手將穿刺針自導(dǎo)絲上移去，將導(dǎo)絲上的血凝塊擦拭干凈，將鎖好的動(dòng)脈鞘及擴(kuò)張器通過導(dǎo)絲送入動(dòng)脈內(nèi)。在送入擴(kuò)張器時(shí)，適當(dāng)?shù)刈鲂D(zhuǎn)動(dòng)作以便順利通過皮下組織及筋膜進(jìn)入血管，隨后移去擴(kuò)張器及導(dǎo)絲，用肝素生理鹽水沖洗動(dòng)脈鞘，連接高壓輸液。造影造影順序：主動(dòng)脈弓造影后原則上先做已知病變血管，也可由右側(cè)向左側(cè)依次造影，或?qū)Ч苓M(jìn)入那條血管，做那條血管。安全提示：導(dǎo)管一旦進(jìn)入血管內(nèi)，要注意沖管保持“Y”閥及三通管內(nèi)無血液殘留，切記“Y”閥內(nèi)不能存凝血塊。注射器注射造影刺時(shí)，針管尾端要豎起，以防氣泡推入血管內(nèi)。導(dǎo)管尾端與高壓注射器接頭連接前，將高壓注射器內(nèi)的氣體排凈，對(duì)接時(shí)特別要注意接口處不能有氣泡存在。連接后，用止血鉗擊打接口處，確保管內(nèi)無氣泡。造影主動(dòng)脈弓造影體位：正位或斜位造影，一般左前斜取45~60度，右前斜取30~45度。觀察內(nèi)容：弓上大血管大致走行方向；有無發(fā)育異常、血管畸形；初步觀察無名動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈近端.椎動(dòng)脈開口、頸總動(dòng)脈開口有無狹窄、閉塞、血液返流及動(dòng)脈硬化等情況。造影主動(dòng)脈弓造影注意事項(xiàng)：造影后詢問患者有無不適反應(yīng)，如有不適反心，根據(jù)情況考慮是否停止造影；如弓上血管動(dòng)脈硬化程度嚴(yán)重，不穩(wěn)定斑塊較多，應(yīng)考慮停止造影；撤朱尾導(dǎo)管時(shí)，用左手固定動(dòng)脈鞘，防止脫出。造影頸動(dòng)脈造影體位：標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位，必要時(shí)3D旋轉(zhuǎn)。觀察內(nèi)容：頸段頸總動(dòng)脈（包括分叉處）、右頸內(nèi)動(dòng)脈CI段、右頸外動(dòng)脈有無狹窄、閉塞、潰瘍斑塊或嚴(yán)重迂曲，有無發(fā)育異常。顱內(nèi)段頸內(nèi)動(dòng)脈C2一C7段、右大腦中動(dòng)脈、右大腦前動(dòng)脈有尤狹窄、閉塞或嚴(yán)重迂曲，有無發(fā)育異常；有無代償椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血。造影頸動(dòng)脈造影注意事項(xiàng)：如發(fā)現(xiàn)可疑顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)，應(yīng)加用特殊投照位和／或放大照相核實(shí)，如動(dòng)脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，可能系動(dòng)脈偏心狹窄，應(yīng)加斜位或3D旋轉(zhuǎn)造影證實(shí)。造影右鎖骨下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影體位：正側(cè)位，正位應(yīng)向頭側(cè)打角度（湯氏位，具體角度根據(jù)不同病人確定），必要時(shí)可加斜位或3D旋轉(zhuǎn)。觀察內(nèi)容：頸段鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈開口、V1段、V2段有無狹窄、閉寒或嚴(yán)重迂曲，有無發(fā)育異常；造影劑允盈血管時(shí)間長(zhǎng)短，前向血流情況。。顱內(nèi)段椎動(dòng)脈V3段和V4段、基底動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈有無狹窄、閉塞或嚴(yán)重迂曲，有無發(fā)育異常；有無代償頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血。有尤狹窄、閉塞或嚴(yán)重迂曲，有無發(fā)育異常；有無代償椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血。造影右鎖骨下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影造影右鎖骨下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影注意事項(xiàng)：椎動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈的后下壁，欲將其開口充分展開，除加照斜位外，必要時(shí)向頭側(cè)加角度；如主動(dòng)脈弓造影提示右鎖骨下動(dòng)脈近端狹窄，可將導(dǎo)管送至無名動(dòng)脈加斜位造影證實(shí)：如主動(dòng)脈弓造影提示右椎動(dòng)脈開口嚴(yán)重狹窄或閉塞，禁忌將導(dǎo)絲、導(dǎo)管進(jìn)入右椎動(dòng)脈內(nèi)造影；如椎動(dòng)脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動(dòng)脈偏心狹窄的可能，應(yīng)加斜位造影證實(shí)；如有鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)靜脈期的造影時(shí)間，以觀察椎動(dòng)脈是否存在盜血情況（雙側(cè)椎動(dòng)脈造影都應(yīng)如此）。造影目標(biāo)血管投照體位參考主動(dòng)脈弓后前位左前斜位30°~45°頸動(dòng)脈分叉處側(cè)位同側(cè)斜位約45°頸動(dòng)脈C1～C7段側(cè)位后前位大腦前動(dòng)脈側(cè)位同側(cè)斜位約30°大腦中動(dòng)脈M1段后前位（頭位20°～30°）大腦中動(dòng)脈M2~M4段側(cè)位同側(cè)斜位30°～45°椎動(dòng)脈開口對(duì)側(cè)斜位10°～20（頭位5°～10°）椎動(dòng)脈V1~V3段后前位側(cè)位椎動(dòng)脈V4段同側(cè)斜位10°～20°基底動(dòng)脈后前位（足位5°~10°）側(cè)位小結(jié)操作中需注意：①超選擇性造影前需謹(jǐn)慎評(píng)