顱腦損傷患者的緊急救治

顱腦損傷患者的緊急救治概述顱腦外傷又稱創(chuàng)傷性顱腦損傷（TBI），因腦組織的特殊生理功能，其損傷后的致殘率和死亡率在各種類(lèi)型的創(chuàng)傷中位居首位。是一種常見(jiàn)的創(chuàng)傷，是指在外界暴力的作用下，使頭部和腦部受傷的統(tǒng)稱，在全身各部位損傷中，其發(fā)生率僅次于四肢損傷。傷情復(fù)雜嚴(yán)重，致殘率和死亡率較高。多見(jiàn)于交通、

工礦、高空作業(yè)等事故，自然災(zāi)害、

爆炸、

火器傷、

墜落、

跌倒以及各種銳器、鈍器對(duì)頭部的傷害。經(jīng)搶救治療，大部分患者雖然幸存下來(lái)，但常遺留有不同程度的神經(jīng)功能障礙。諸如意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、言語(yǔ)、認(rèn)知功能、排便排尿等方面的障礙。常見(jiàn)病因（1）

直接損傷

是指暴力直接作用于顱腦造成的損傷，根據(jù)力的作用方向不同，分為加速性損傷，減速性損傷和擠壓性損傷。A:加速性損傷：暴力打擊后頭部由靜止轉(zhuǎn)為運(yùn)動(dòng)，損傷效應(yīng)為：①打擊部位的沖擊點(diǎn)傷；②暴力作用對(duì)側(cè)的對(duì)沖性損傷。前者損傷重。B:減速性損傷：運(yùn)動(dòng)的頭部突然撞在外物上，頭部由運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)為靜止，損傷效應(yīng)主要為對(duì)沖性腦損傷，其次為局部的沖擊點(diǎn)傷。C:擠壓傷：頭部?jī)蓚?cè)相對(duì)的外力擠壓而致傷，多見(jiàn)于產(chǎn)傷。常見(jiàn)病因（2）間接損傷是指暴力作用不在頭部，而在遠(yuǎn)離頭部的身體其他部位而后傳遞到顱腦造成的顱腦損傷，是特殊而嚴(yán)重的損傷類(lèi)型。包括頭顱與脊柱連接處損傷、揮鞭性損傷、創(chuàng)傷性窒息和暴震傷等。A:揮鞭樣損傷：頭部受力后沿力作用的方向往復(fù)運(yùn)動(dòng)，引起顱頸交界處的剪應(yīng)力傷。慣性作用尚可使腦內(nèi)不同結(jié)構(gòu)的界面上發(fā)生剪應(yīng)力性損傷。常見(jiàn)病因B:顱頸連接處損傷：臀或雙足著地的墜落傷時(shí)，暴力沿脊柱傳達(dá)至枕骨髁部，致枕骨大孔環(huán)形陷入骨折，后組腦神經(jīng)和延髓和（或）上頸髓損傷。C:胸部擠壓傷：即創(chuàng)傷性窒息。胸部突受壓力沖擊，上腔靜脈血逆行注入顱內(nèi)，致使顱內(nèi)出血。常見(jiàn)病因病理生理1.中樞系統(tǒng)：①在原發(fā)性腦創(chuàng)傷的局灶性區(qū)域，腦血流（CBF）和腦氧代謝率（CMRO2）降低。隨著顱內(nèi)壓（ICP）升高，顱內(nèi)更多的組織出現(xiàn)低灌注和低代謝；②當(dāng)ICP持續(xù)升高時(shí)，CBF自主調(diào)節(jié)能力被削弱；同時(shí)合并的低血壓將進(jìn)一步加重腦組織缺血；③血腦屏障破壞導(dǎo)致的血管源性腦水腫和缺血導(dǎo)致的細(xì)胞毒性腦水腫將進(jìn)一步增高ICP，從而加重腦組織缺血和缺氧，甚至引起致命性的腦疝。病理生理2.循環(huán)系統(tǒng)：由于繼發(fā)性交感神經(jīng)興奮和/或顱內(nèi)高壓引起的庫(kù)欣反射，存在低血容量的閉合性顱腦創(chuàng)傷患者常表現(xiàn)為高血壓和心動(dòng)過(guò)緩。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用、甘露醇和速尿的降顱壓措施、打開(kāi)硬腦膜的手術(shù)操作和/或合并其他器官損傷致大量失血時(shí)，都可使TBI患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常和心排血量下降。心電圖常見(jiàn)T波、U波、ST段、QT間期等異常表現(xiàn)。病理生理3.呼吸系統(tǒng)：顱腦創(chuàng)傷患者可出現(xiàn)低氧血癥和異常的呼吸模式（如自主過(guò)度通氣），并經(jīng)常伴有惡心嘔吐和反流誤吸。交感神經(jīng)興奮可引起肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫。4.體溫：發(fā)熱可進(jìn)一步加重腦損傷。臨床分類(lèi)（1）臨床應(yīng)用分類(lèi)1）開(kāi)放性損傷（頭皮挫傷、裂傷、撕脫傷、開(kāi)放性顱骨骨折）。2）閉合性損傷（頭皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫、顱骨線狀骨折、凹陷骨折、無(wú)內(nèi)開(kāi)放的顱底骨折）。3）開(kāi)放性顱骨與腦損傷（火器性顱腦穿透?jìng)蚍谴┩競(jìng)?）開(kāi)放性顱底骨折。5）閉合性原發(fā)性腦損傷（腦震蕩、腦挫裂傷、彌散性軸索損傷、原發(fā)性腦受壓即單純凹陷性骨折或乒乓凹陷）。6）閉合性原發(fā)性腦損害（單發(fā)硬膜下、硬膜外、腦內(nèi)、腦室內(nèi)血腫、顱內(nèi)多發(fā)血腫、遲發(fā)性血腫、腦水腫腫脹）。臨床分類(lèi)（2）按照是否原發(fā)進(jìn)行分類(lèi)1）原發(fā)性顱腦外傷：指機(jī)械撞擊和加速減速擠壓作用于顱骨和腦組織立即造成的局灶性或彌散性損傷，主要有腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷及下丘腦損傷。2）繼發(fā)性顱腦外傷：通常在原發(fā)性顱腦創(chuàng)傷后數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天后發(fā)生的神經(jīng)組織的進(jìn)一步損傷。繼發(fā)性損傷包括：①全身情況：低氧血癥、高碳酸血癥或低血壓；②形成硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫或血腫增大；③持續(xù)的顱內(nèi)高壓癥狀。腦缺血和缺氧是導(dǎo)致和加重繼發(fā)性腦損傷的主要原因。臨床分類(lèi)（3）傷情輕重分類(lèi)：按昏迷時(shí)間、陽(yáng)性體征及生命體征表現(xiàn)分為輕、中、重、特重4型。臨床分類(lèi)（4）昏迷程度分類(lèi)：GCS（Glasgowcomascale）昏迷分級(jí)。格拉斯哥評(píng)分(GCS)是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人昏迷程度的方法,在臨床上主要用于評(píng)估腦外傷病人的病情及預(yù)后，是由英國(guó)格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授GrahamTeasdale與BryanJ.Jennett在1974年發(fā)明的測(cè)評(píng)昏迷的方法?臨床分類(lèi)臨床分類(lèi)睜眼反應(yīng)臨床分類(lèi)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)臨床分類(lèi)語(yǔ)言反應(yīng)臨床分類(lèi)GCS包括睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)和語(yǔ)言反應(yīng)3個(gè)部分，總分最高15分，最低3分。臨床上常用GCS量表對(duì)顱腦患者進(jìn)行分型，其中13～15分為輕型，9～12分為中型，3—8分為重型，GCS<4分表示預(yù)后不良。GCS量表因其量化指標(biāo)少，具有簡(jiǎn)單便于記憶的突出優(yōu)點(diǎn)。臨床分類(lèi)（5）顱腦損傷按照嚴(yán)重程度：包括腦震蕩，

腦挫裂傷，

顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦疝等。A:腦震蕩：通常是指頭部受到外力打擊后，即刻出現(xiàn)短暫的腦功能障礙，并可導(dǎo)致短暫昏迷、近事遺忘、以及頭痛、惡心、嘔吐、認(rèn)知和情感障礙等一系列癥狀，但神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。臨床分類(lèi)1.短暫的意識(shí)喪失，一般不超過(guò)半小時(shí)。2.近事遺忘，即對(duì)受傷前后的經(jīng)過(guò)不能回憶。3.神經(jīng)癥狀如頭痛、惡心嘔吐、眩暈、畏光、乏力等。4.植物神經(jīng)紊亂如心慌、血壓下降、面色蒼白、冷汗等。5.精神癥狀如煩躁、悲傷、抑郁、緊張、焦慮、興奮等。臨床分類(lèi)B:腦挫裂傷是腦挫傷和腦裂傷的統(tǒng)稱，腦挫傷指軟腦膜尚完整者；腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。（兩者常同時(shí)并存，臨床上又不易區(qū)別，故常合稱為腦挫裂傷）（1）意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識(shí)障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。一般以>30分鐘為限。（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、失語(yǔ)等。（3）頭痛、惡心、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)或植物神經(jīng)功能紊亂，要注意排除血腫。臨床分類(lèi)（4）生命體征：輕中度挫傷生命體征變化不明顯；重度挫傷出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫或顱內(nèi)血腫→ICP↑→BP↑、P↓、R↓、瞳孔不等大及錐體束征，應(yīng)高度懷疑腦疝可能。（5）腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。臨床分類(lèi)C:顱內(nèi)血腫分為硬膜外血腫、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫和腦室內(nèi)血腫。1、硬腦膜外血腫;意識(shí)障礙：昏迷-清醒-再昏迷;顱內(nèi)壓ICP升高;動(dòng)眼N損傷引起患側(cè)瞳孔散大；錐體束征：病變對(duì)側(cè)傷后一段時(shí)間出現(xiàn)或呈進(jìn)行性加重的肢體活動(dòng)障礙。CT檢查，可發(fā)現(xiàn)在硬膜與顱骨之間有一雙凸鏡或弓形高密度陰影，可有腦室受壓，中線移位情況。臨床分類(lèi)2、硬腦膜下血腫;意識(shí)障礙：進(jìn)行性加重；ICP增高；瞳孔改變；神經(jīng)系統(tǒng)體征；CT：腦表面出現(xiàn)半月性、新月性的高密度影。

3、腦內(nèi)血腫：主要由腦挫裂傷導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，臨床表現(xiàn)同硬膜下血腫。臨床分類(lèi)D:腦水腫：腦損害癥狀：多發(fā)生在局部腦挫裂傷灶的周?chē)?。常?jiàn)的癥狀為癲癇與癱瘓癥狀加重，或因水腫范圍擴(kuò)大，波及語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)中樞引起運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。腦損傷后，如癥狀逐漸惡化，應(yīng)多考慮腦水腫所致。彌漫性腦水腫，可因局限性腦水腫未能控制，繼續(xù)擴(kuò)展為全腦性，或一開(kāi)始即為彌漫性腦水腫。臨床分類(lèi)顱內(nèi)壓增高癥狀：表現(xiàn)為頭痛、嘔吐加重，躁動(dòng)不安，嗜睡甚至昏迷。眼底檢查可見(jiàn)視乳頭水腫。早期出現(xiàn)生命體征變化，脈搏與呼吸減慢，血壓升高的代償癥狀，如腦水腫與顱內(nèi)壓高繼續(xù)惡化則可導(dǎo)致發(fā)腦水腫生腦疝。其他癥狀：腦水腫影響額葉、顳葉、丘腦前部可以引起精神障礙，嚴(yán)重者神志不清、昏迷。顱內(nèi)壓增高也可引起精神癥狀。有時(shí)體溫中度增高，腦水腫累及丘腦下部，可引起丘腦下部損害癥狀。臨床分類(lèi)E:腦疝腦疝為最嚴(yán)重的表現(xiàn)，

小腦幕切跡疝最常見(jiàn)，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體偏癱和進(jìn)行性意識(shí)惡化，最終導(dǎo)致腦干功能性衰竭。小腦扁桃體疝則因后顱窩占位性病變或幕上占位性病變導(dǎo)致全顱內(nèi)壓增高所致，出現(xiàn)血壓升高，雙側(cè)錐體束征，急性者常突發(fā)呼吸障礙、昏迷，甚至迅速死亡。臨床表現(xiàn)1、意識(shí)障礙：臨床表現(xiàn)2、頭痛、嘔吐

受傷局部可有疼痛。但頭部多呈持續(xù)脹痛，常伴有惡心和噴射狀嘔吐。3、生命體征改變

體溫、呼吸、脈搏、血壓可以反應(yīng)顱腦損傷的程度。生命體征正常或輕微變化多表示傷情較輕，病情平穩(wěn)；生命體征變化較大多提示病情危重，急需處理，如血壓升高、脈壓差加大，心率緩慢或異常加快，呼吸深慢和節(jié)律不規(guī)整等。臨床表現(xiàn)4、眼部征象由于顱腦損傷病人多有昏迷，觀察瞳孔、眼球運(yùn)動(dòng)及眼底改變可較客觀地了解病情。瞳孔：正常人直徑為3-4mm，小兒略大，雙側(cè)等大等圓；腦疝時(shí),早期：患側(cè)瞳孔縮小，光反射遲鈍。晚期：瞳孔散大，光反射消失。一側(cè)瞳孔大，伴意識(shí)障礙，多是小腦幕切跡疝。正常眼球位置對(duì)稱，各方向運(yùn)動(dòng)靈活，如有同向凝視或固定，或視軸散開(kāi)等提示顱內(nèi)受損。眼底檢查如發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫、出血等提示顱內(nèi)高壓或眼球內(nèi)受傷。

臨床表現(xiàn)5、神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征

顱腦受傷后可以出現(xiàn)一種或多種癥狀：隨意運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、精神活動(dòng)的異常；失語(yǔ)、書(shū)寫(xiě)不能；記憶力、計(jì)算能力差；軀體麻木、肢體單癱或偏癱、肌張力失調(diào)；尿崩、高熱、消化道出血；全身強(qiáng)直；共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)；吞咽不能、聲音嘶啞，口角歪斜等。急救與治療及時(shí)、正確地處理急性顱腦損傷能明顯改善患者預(yù)后，所謂“及時(shí)”

、“正確”應(yīng)當(dāng)包括：現(xiàn)場(chǎng)急救首先要處理傷后發(fā)生的誤吸、舌后墜和呼吸暫停等，及由此而導(dǎo)致的缺氧、二氧化碳蓄積。1．急救原則及急救處理

急救原則：先救命后治?。幌确€(wěn)定生命體征后病因治療；選用最快捷有效的診斷治療方法急救與治療保持呼吸道通暢，解除呼吸道梗阻，清楚口鼻腔異物，必要時(shí)建立人工氣道，人工或機(jī)械輔助呼吸。頭部及其他部位傷口應(yīng)立即進(jìn)行止血包扎。如果血壓較低需要建立輸液通道，防治休克。必要的全身檢查，以便確定是否存在多發(fā)傷，確定優(yōu)先處理的順序。傷口再污染的防止和感染的早期預(yù)防，預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生。急救與治療2．手術(shù)指征顱內(nèi)有占位病變，如硬膜外、下或腦內(nèi)血腫的患者，伴有以下指征單側(cè)瞳孔擴(kuò)大者，務(wù)必及時(shí)手術(shù)：

①有局部腦受壓癥狀；②中線移位＞5mm；③ICP＞25mmHg；急救與治療④有腦疝的征象者。開(kāi)放性傷口，如頭皮裂開(kāi)、顱骨凹陷、硬膜缺損和腦組織外露等。后顱凹血腫。廣泛性腦挫裂傷，意識(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性惡化，顱高壓危象者，可考慮行大骨瓣減壓術(shù)。危重患者如有雙瞳孔散大、去大腦強(qiáng)直及呼吸停止者，手術(shù)多無(wú)益。彌漫性軸索損傷、彌漫性腦腫脹，應(yīng)在密切觀察下采用非手術(shù)治療，當(dāng)出現(xiàn)癥狀?lèi)夯瘯r(shí)可采取與廣泛腦挫裂傷相似處理方式。急救與治療3．非手術(shù)治療

顱腦外傷的非手術(shù)治療主要包括兩個(gè)部分，即全身狀態(tài)的維持和降低顱內(nèi)壓（1）全身狀態(tài)的維持：抬高頭部10～20o，避免頸部過(guò)度屈曲及包扎過(guò)緊。有助于靜脈血液回流。昏迷患者因喪失吞咽動(dòng)作而易導(dǎo)致口腔細(xì)菌孳生，故應(yīng)保持口腔清潔，有助于降低肺部并發(fā)癥。盡早放置胃管，行胃腸減壓、減輕腹脹；通過(guò)引流的胃液，盡早發(fā)現(xiàn)胃粘膜出血病變；給予胃腸道進(jìn)食，以保護(hù)胃腸粘膜屏障功能。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。急救與治療糾正低氧血癥及高碳酸血癥，昏迷患者均應(yīng)建立人工氣道，估計(jì)昏迷超過(guò)3～5天者可考慮行氣管切開(kāi)。糾正低血壓和低腦灌注壓（CCP），CPP＝平均動(dòng)脈壓（MAP）－顱內(nèi)壓（ICP）。如果ICP高至25mmHg，欲維持60mmHg的灌注壓，MAP則至少要求達(dá)至80mmHg以上，否則容易導(dǎo)致腦缺血。急救與治療（2）脫水治療：腦水腫是構(gòu)成顱內(nèi)壓增高的主要因素之一，所以控制腦水腫的發(fā)生和發(fā)展是降低顱內(nèi)壓關(guān)鍵之一。20%甘露醇靜脈滴注，注藥后半小時(shí)降到最低水平，每次0.5～1g/kg，可重復(fù)使用。利尿藥因有利尿脫水作用，導(dǎo)致血液濃縮，滲透壓增高，從而使腦組織脫水與顱內(nèi)壓降低，常用呋塞米，每次0.5～2.0mg/kg，注射后5～10min開(kāi)始利尿，1～2小時(shí)發(fā)揮最大作用，可與甘露醇交替使用。10%甘油溶液靜脈注射，成人每日500ml，共使用5～6天。急救與治療（3）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素具有抑制氧自由基導(dǎo)致的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)；穩(wěn)定膜的離子通道；抑制磷脂酶A2，減少花生四烯酸的釋放，有利于腦脊液重吸收，而不是直接作用；最終產(chǎn)生抗水腫作用。首選地塞米松，一次10mg，以后每6小時(shí)一次，一周后逐漸停藥。其次可選用氫化可的松，5%葡萄糖或生理鹽水稀釋后靜脈滴注，100～800mg/天。大劑量激素應(yīng)用可能導(dǎo)致胃腸道出血，糖代謝障礙，免疫系統(tǒng)抑制，皮膚損傷及創(chuàng)口愈合延遲。急救與治療（4）腦功能保護(hù)：應(yīng)用腦代謝功能活化劑，如吡硫醇、甲氯芬酯和胞磷膽堿等，具有復(fù)活及增強(qiáng)腦代謝，適度地刺激腦神經(jīng)功能，改善腦血流作用。應(yīng)用神經(jīng)生長(zhǎng)因子，具有促神經(jīng)突起生長(zhǎng)和神經(jīng)元細(xì)胞數(shù)目增多作用。神經(jīng)節(jié)苷脂具有保持膜結(jié)構(gòu)功能，對(duì)鈣離子具有高度親和力，減少鈣離子內(nèi)流；調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)因子，促進(jìn)神經(jīng)再生，減少病灶周?chē)?xì)胞死亡和調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)功能。急救與治療（5）冬眠亞低溫療法：將體溫控制在32～34℃，對(duì)嚴(yán)重腦挫裂傷，腦干或丘腦損傷伴高熱和去大腦強(qiáng)直患者，有較好治療作用。冬眠亞低溫療法除可使腦血流量下降，腦體積縮小，顱內(nèi)壓降低外，還可以降低腦代謝率，增加腦缺氧的耐受性，改善細(xì)胞通透性防止腦水腫發(fā)生發(fā)展。常用的冬眠合劑有冬眠Ⅰ號(hào)（氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，哌替啶100mg），冬眠Ⅱ號(hào)（異丙嗪50mg，哌替啶100mg，海得琴0.6mg），冬眠Ⅲ號(hào)（異丙嗪50mg，哌替啶100mg），冬眠Ⅳ號(hào)（異丙嗪50mg，哌替啶100mg，乙酰丙嗪20mg）。急救與治療（6）高壓氧治療：高壓氧治療是指在高壓氧艙內(nèi)1個(gè)大氣壓以上的純氧，通過(guò)人體血液循環(huán)以攜帶更多的氧到病損組織和器官，增加血氧彌散和組織內(nèi)的氧含量，迅速改善和糾正組織缺氧，防止或減輕缺氧性損害的發(fā)生和發(fā)展，促進(jìn)病損組織的修復(fù)和功能恢復(fù)，從而達(dá)到治療或搶救的目的。急救與治療顱腦外傷患者在生命體征穩(wěn)定的前提下，排除顱內(nèi)活動(dòng)性出血，早期高壓氧治療是一個(gè)重要原則。最佳治療時(shí)間為傷后3天內(nèi)。重型顱腦外傷高壓氧治療壓力為0.2～0.25MPa，60分鐘，1次/日，10～12次為1個(gè)療程。高壓氧通過(guò)改善病灶區(qū)腦組織缺氧，減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓力，糾正缺氧，促進(jìn)代謝而恢復(fù)神經(jīng)電位活動(dòng)；促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，保持損傷病灶周?chē)娜毖胗皡^(qū)的神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生腦保護(hù)作用。護(hù)理措施1.非手術(shù)治療護(hù)理措施（1）嚴(yán)密觀察生命體征，意識(shí)、瞳孔及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。（2）注意病情變化：顱腦損傷的病情特點(diǎn)是多變、易變、突變、難以預(yù)測(cè)，即使已經(jīng)手術(shù)多天的患者仍可在手術(shù)后出現(xiàn)突然變化，因此有效、及時(shí)的病情動(dòng)態(tài)觀察有著重要的意義。一般顱腦損傷病情觀察為72小時(shí)，以后根據(jù)病情和醫(yī)囑繼續(xù)觀察。護(hù)理措施（3）顱內(nèi)壓增高的動(dòng)態(tài)觀察：顱腦損傷引起的血腫、腦挫裂傷或腦組織腫脹引起顱腔容積與顱內(nèi)容物體積之間的平衡失調(diào)，超過(guò)生理調(diào)節(jié)功能的限度時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱內(nèi)壓>1.76kPa（180mmH2O）時(shí)，患者可出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高（收縮壓升高），在觀察過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)這些先兆癥狀時(shí)要警惕腦疝的發(fā)生，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系采取措施。護(hù)理措施（4）意識(shí)觀察：意識(shí)改變是顱腦損傷患者最常見(jiàn)的體征之一。它往往能反映大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)。根據(jù)意識(shí)動(dòng)態(tài)觀察可判斷傷情的轉(zhuǎn)歸。意識(shí)障礙的類(lèi)型在臨床上可分為清醒、嗜睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷?？梢酝ㄟ^(guò)對(duì)話、呼喚姓名、定時(shí)及定向力測(cè)定來(lái)判斷，對(duì)昏迷患者通過(guò)疼痛刺激（如針刺、壓眶上神經(jīng)、壓胸骨柄等）后觀察其有無(wú)呻吟、皺眉、肢體運(yùn)動(dòng)及各種反射（吐咽反射、咳嗽反射、睫毛反射等）的出現(xiàn)。護(hù)理措施清醒后患者又出現(xiàn)嗜睡→淺昏迷→深昏迷提示顱內(nèi)有血腫形成，需立即手術(shù)治療。腦干損傷患者處于昏迷狀態(tài)，逐漸出現(xiàn)咳嗽、吞咽等生理反射，肢體出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)，病理征消失，這些征象說(shuō)明病情在好轉(zhuǎn)。相反，原來(lái)清醒的轉(zhuǎn)為嗜睡，對(duì)周?chē)磻?yīng)遲鈍，躁動(dòng)的轉(zhuǎn)為安靜、昏睡，并出現(xiàn)病理征，則提示病情在惡化。護(hù)理措施（5）癲癇發(fā)作的患者應(yīng)注意觀察發(fā)作前的征兆，發(fā)作時(shí)注意保持呼吸道通暢，保護(hù)患者的安全，及時(shí)遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物，并給予患者吸氧，糾正癲癇發(fā)作所致的腦缺氧情況，發(fā)作后準(zhǔn)確記錄癲癇發(fā)作及持續(xù)的時(shí)間以及發(fā)作類(lèi)型等。（6）注意觀察有無(wú)上消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生。（7）早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。（8）早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)腦神經(jīng)損害，及時(shí)處理。護(hù)理措施（9）保護(hù)患者安全①對(duì)于癲癇和躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)給予專人護(hù)理。②在癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患者。③煩躁患者床旁加床欄，適當(dāng)約束防止患者受傷。護(hù)理措施（10）解除呼吸道梗阻，防止誤吸。①患者置于側(cè)臥位，床旁備吸引器，隨時(shí)吸出患者嘔吐物，口鼻腔分泌物、血塊等。②立即給患者吸痰。③必要時(shí)置口咽通氣道或行氣管插管。④注意觀察患者的血氧飽和度。護(hù)理措施（11）高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予降溫藥物治療。（12）藥物治療的護(hù)理①應(yīng)用脫水藥物的護(hù)理：在神經(jīng)外科脫水治療中，20%甘露醇為常用的脫水藥物，其次為甘油果糖等。由于脫水藥物的藥理作用及神經(jīng)外科疾病特點(diǎn)，護(hù)士在使用20%甘露醇等脫水藥物時(shí)需注意如下幾點(diǎn)。護(hù)理措施a.保證輸液速度：20%甘露醇能夠提高血漿滲透壓，形成血管及腦組織之間的滲透壓差，導(dǎo)致腦、腦脊液水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而降低顱內(nèi)壓和腦脊液容量及其壓力。lg甘露醇可產(chǎn)生滲透濃度為5.5mOsm/L,注射100g甘露醇可使2000ml細(xì)胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，尿鈉排泄50g。甘露醇注射后10~20分鐘顱內(nèi)壓開(kāi)始下降，半小時(shí)將至最低水平，1小時(shí)開(kāi)始回升,4~8小時(shí)回升到用藥前的水平。臨床中甘露醇的輸注速度以10～15ml/min為宜。為保證甘露醇的滴速。在輸液時(shí)選擇型號(hào)合適的靜脈留置針，向患者及家屬講明快速輸注的目的，避免家屬調(diào)整滴速。護(hù)理措施b.靜脈血管的選擇：由于甘露醇滴速較快，易刺激局部產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重者發(fā)生靜脈炎，使靜脈變硬。因而在靜脈穿刺時(shí)，宜選擇較相直的靜脈，由于靜脈管徑及血流因素，可減輕藥液對(duì)血管壁的刺激，減少靜脈炎的發(fā)生。護(hù)理措施e.注意病情觀察：由于20%甘露醇為滲透性脫水劑，使組織間隙的水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，可引起一過(guò)性血壓升高，誘發(fā)繼續(xù)出血。另外，甘露醇使血腫以外的組織脫水后，使血腫.腦組織間的壓力梯度增大，從而促使血腫擴(kuò)張或加重活動(dòng)性出血。在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士密切巡視患者，注意患者的意識(shí)、精神狀態(tài)、血壓、脈搏的變化。另外，注意患者是否出現(xiàn)神志淡漠、煩躁不安、尿量減少等癥狀，警惕水電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等藥物不良反應(yīng)，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行檢查及處理。護(hù)理措施②應(yīng)用激素藥物的護(hù)理：由于有些糖皮質(zhì)激素，具有很強(qiáng)的抑制脂質(zhì)過(guò)氧化作用，維持細(xì)胞膜與細(xì)胞器膜的穩(wěn)定性，維持細(xì)胞內(nèi)外鈣、鈉、鉀、氯等離子穩(wěn)態(tài)平衡，維持腦組織血流量及改善Na+-K+-ATP酶的功能，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的有氧代謝，使腦水腫得到改善等功能。針對(duì)神經(jīng)外科患者進(jìn)行激素治療時(shí)，護(hù)士需要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑給藥，給藥期間注意有無(wú)因應(yīng)用激素誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍、感染等不良反應(yīng)。護(hù)理措施（13）心理護(hù)理：對(duì)清醒患者作適當(dāng)?shù)慕忉?，讓患者知道某些癥狀可隨時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸消失，以清除患者的恐懼心理，對(duì)于昏迷患者，應(yīng)主動(dòng)安慰家屬，穩(wěn)定家屬的情緒。護(hù)理措施（14）健康宣教①輕型患者應(yīng)鼓勵(lì)其盡早自理生活和恢復(fù)活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合：癱瘓患者制定具體計(jì)劃，指導(dǎo)協(xié)助肢體功能的鍛煉。②原發(fā)性顱腦損傷有的可留下不同程度的后遺癥，某些癥狀可隨時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸消失。對(duì)有自覺(jué)癥狀的患者，應(yīng)與患者及家屬及時(shí)溝通，給予適當(dāng)?shù)慕忉尯蛯捨浚膭?lì)患者保持樂(lè)觀情緒，主動(dòng)參與社交活動(dòng)。③有癲癇發(fā)作者不能單獨(dú)外出，應(yīng)按醫(yī)囑長(zhǎng)期定時(shí)服用抗癲癇藥物。④如原有癥狀加重時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。⑤3~6個(gè)月后門(mén)診影像學(xué)復(fù)查。護(hù)理措施2.手術(shù)治療護(hù)理措施（1）術(shù)前護(hù)理措施①心理護(hù)理：解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、注意事項(xiàng)：鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受：教會(huì)患者自我放松的方法：針對(duì)個(gè)體情況進(jìn)行針對(duì)性心理護(hù)理：鼓勵(lì)患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持。②飲食護(hù)理：急行手術(shù)者應(yīng)該立即禁食禁飲：擇期手術(shù)者術(shù)前8小時(shí)禁食禁飲：飽胃患者應(yīng)行胃腸減壓，防止麻醉后食物反流引起窒息。護(hù)理措施③術(shù)前檢查：協(xié)助完善相關(guān)術(shù)前檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查、心肺功能、磁共振、CT等。術(shù)前準(zhǔn)備：a.交叉配血，以備術(shù)中用血；b.進(jìn)行抗生素皮試，以備術(shù)中、術(shù)后用藥；c.剃頭、備皮、剪指甲、更換清潔病員服；護(hù)理措施d.遵醫(yī)囑帶入術(shù)中用藥；e.測(cè)生命體征，如有異?；蚧颊甙l(fā)生其他情況，及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)系；f.遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥；g.準(zhǔn)備好病歷、CT片、MRI片等以便帶入手術(shù)室。④與手術(shù)室人員進(jìn)行患者、藥物核對(duì)后，送入手術(shù)室。護(hù)理措施（2）術(shù)后護(hù)理措施①全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)：了解麻醉和手術(shù)方式，術(shù)中情況、切口和引流情況；持續(xù)吸氧2～3L/min，持續(xù)或間斷吸氧，能夠改善腦缺氧，使腦血管收縮，降低腦血流量；持續(xù)心