教學(xué)病例討論記錄

教學(xué)病例討論記錄科室：心內(nèi)科記錄人：莊任達(dá)主持醫(yī)師潘光技術(shù)職稱副主任醫(yī)師患者住院號00077345討論時間2014－02－18討論題目擴張型心肌病參加醫(yī)師簽名潘光、蔣齊勇、王振坤參加學(xué)生簽名莊任達(dá)教學(xué)病例討論摘要實習(xí)生醫(yī)師：李××，男性，45歲。主訴：發(fā)現(xiàn)心臟大5年，反復(fù)胸悶、氣短2年，加重3天。現(xiàn)病史：患者于5年前體檢時發(fā)現(xiàn)心臟大，未在意，亦未行系統(tǒng)診治。于兩年前因勞累突然出現(xiàn)胸悶、氣短，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，無胸痛等癥狀，立即就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查時發(fā)現(xiàn)心臟普大，有心臟雜音（診斷不詳）。給予糾正心衰對癥治療后病情好轉(zhuǎn)，此后病情反復(fù)發(fā)作，勞累或感冒可誘發(fā)，并逐漸出現(xiàn)厭食、乏力、腹脹、雙下肢浮腫，均經(jīng)住院治療后好轉(zhuǎn)。于3天前勞累后胸悶、氣短加重，無咳嗽、咳痰，夜間有憋醒，自服藥物（不詳），無好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治來我院。病重以來，飲食、睡眠欠佳，尿量減少（24小時800ml左右）。既往史否認(rèn)高血壓、冠心病史。無煙、酒嗜好。體格檢查T37.2℃，P124次/分，R30次/分，Bp130/80mmHg。端坐位，頸靜脈怒張，肝頸靜脈返流征陽性，呼吸急促，皮膚濕冷，雙肺布滿干、濕性音。心界向左下擴大，心率124次/分，律不齊，心音鈍，可聞及舒張早期奔馬律，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，性質(zhì)較粗糙，向左腋下傳導(dǎo)。腹部軟，肝肋下2cm，劍突下4cm，質(zhì)韌，無壓痛。雙下肢中度浮腫。副主任醫(yī)師：病史匯報較詳細(xì)，下面我們來一起討論該患者的診斷、鑒別診斷，及下一步的治療方法。實習(xí)醫(yī)師：病史中有典型的勞累性呼吸困難及夜間陣發(fā)性呼吸困難，提示有心功能不全，體檢及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾發(fā)現(xiàn)有心臟普大、心臟雜音，所以，其病因應(yīng)考慮有心臟瓣膜病。二尖瓣脫垂所致的二尖瓣關(guān)閉不全，心臟雜音為全收縮期吹風(fēng)樣的雜音，可向左腋下、左肩胛下傳導(dǎo)，在典型的二尖瓣脫垂為隨喀喇音后的收縮晚期雜音，該患者從查體上不支持本疾病。高血壓病、冠心病，該患者無高血壓病及胸痛病史，亦無心血管病的危險因素，故不考慮此類疾病。該患者為不明原因的心臟大、心律失常、心力衰竭，符合擴張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過癥狀、體征，可初步診斷為：擴張性心肌病，二尖瓣關(guān)閉不全，心律失常，心功能Ⅳ級。住院醫(yī)師：對該患者診治所提檢的輔助檢查包括：X線、心電圖、超聲心動圖、心內(nèi)膜心肌活檢。檢查結(jié)果如下：X線：心影明顯增大，心胸比＞50%，肺淤血。心電圖：竇性心動過速，頻發(fā)室性期前收縮，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。超聲心動圖：心臟各腔均有增大，左室內(nèi)徑65mm,右室內(nèi)徑33mm，左房內(nèi)徑50mm，右房內(nèi)徑40mm，室壁運動普遍減弱，彩色多普勒顯示二尖瓣重度返流，F(xiàn)S26%,EF30%。副主任醫(yī)師：我贊同各位醫(yī)師和同學(xué)的分析。根據(jù)此患的病史、查體及輔檢，擴張性心肌病可以明確。因本病原因未明，尚無特殊的防治方法。目前的治療原則是針對心力衰竭和各種心律失常。限制體力活動，低鹽飲食，應(yīng)用洋地黃及利尿劑。本病易出現(xiàn)洋地黃中毒，應(yīng)慎用。為預(yù)防心肌重構(gòu)給予β受體阻斷劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。心力衰竭可在藥物治療的