二級醫(yī)院評審標準解讀-護理-PPT

二級醫(yī)院評審標準解讀

護理管理與質量持續(xù)改進醫(yī)院評審的概念醫(yī)院評審：是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院等級評審標準，開展自我評價、持續(xù)改進醫(yī)院工作、并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別功能任務達標情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。傳統(tǒng)的醫(yī)院評審：是衛(wèi)生行政部門對這個機構進行評估，以判斷評定這個機構與質量管理體系標準的符合程度。（醫(yī)院評審標準強調醫(yī)院人財物等硬件標準達標）醫(yī)院評審的概念轉變理念是做好評審工作的首要

是做好評審工作的關鍵把評審標準作為案頭書注重精細化管理

體現(xiàn)：三個轉變三個提高醫(yī)院評審的概念三個轉變:在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉向質量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉向擴大分配、提高醫(yī)務人員收入水平。三個提高:提高效率，通過資源縱向流動提升服務體系整體績效；提高質量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務人員生活待遇切實調動醫(yī)務人員積極性。醫(yī)院評審的表述方式A-優(yōu)秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。醫(yī)院評審的表述方式判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，

要達到“A-優(yōu)秀”檔者，必須先符合“B-良好”檔的要求。標準條款的性質結果

評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即（plan）計劃

D即（do）執(zhí)行C即（check）檢查A即（action）行動

通過質量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進。

醫(yī)院評審的表述方式必須先符合“B-良好”檔要求必須先符合“C-合格”檔的要求基本要求第五章護理管理與質量持續(xù)改進第一節(jié)確立護理管理組織體系第二節(jié)護理人力資源管理第三節(jié)臨床護理質量管理與改進第四節(jié)護理安全管理第五節(jié)特殊護理單元質量管理與監(jiān)測護理管理與質量持續(xù)改進“以人為本，以病人為中心”醫(yī)療服務理念以持續(xù)質量改進思維方式保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)發(fā)展體現(xiàn)在：各種服務流程、制度建設、操作規(guī)范實施等相關條款對維護患者權益、保護患者隱私及職業(yè)防護條款護理管理與質量持續(xù)改進—特點核心:管理和質量的持續(xù)改進

中心:病人安全

重點:優(yōu)質護理服務護理管理與質量持續(xù)改進—特點

護理質量不是一個固定的目標，而是持續(xù)改進的過程。是為病人提供的護理技術、護理服務效果的優(yōu)劣程度。

體現(xiàn)：護理人員素質護理管理水平護理業(yè)務技術護理工作效果

什么是護理質量？護理管理與質量持續(xù)改進—特點基礎質量：護士數(shù)量、人員素質、護理設施、醫(yī)院環(huán)境……環(huán)節(jié)質量：運行中的質量，運行中的護理記錄及各項操作的過程終末質量：病人對護理工作的滿意程度、是否發(fā)生了護理差錯護理質量包括：護理管理與質量持續(xù)改進

質量的形成質量冰山現(xiàn)象與三層次結構質量形成---深在水下質量表現(xiàn)---冰山之頂水面護理管理與質量持續(xù)改進

質量提升

組織架構

質量標準

質量反饋

質量改進

質量評價全面體現(xiàn)質量管理理念追查走訪工具追蹤主線及要點追蹤地圖追蹤檢查表追蹤資料收集表改進建議匯總表護理追蹤地圖第一節(jié)確立護理管理組織體系（4條）確立護理管理組織體系—第一條1院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持具體措施落實到位。1.1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理確立護理管理組織體系—第一條（1）有護理組織管理體系架構圖，體現(xiàn)院長或副院長領導（2）有院長或副院長參加的護理管理專題會議記錄及紀要，每半年至少一次。查看近三年記錄及紀要。（3）查看近三年全院年度護理管理目標。（4）有本院各層次護理管理崗位配置標準（護理部主任、科護士長、護士長），有本院各層次護理管理崗位職責（護理部主任、科護士長、護士長）分工明確?！綜】1.有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確確立護理管理組織體系—第一條【Ｂ】符合“C”，并

落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核查看各層次護理管理者崗位職責和管理目標的考核標準考核各層次護理管理者3-5名對崗位職責和管理目標落實情況【Ａ】符合“B”，并護理管理體系慣性有效運行抽查各層次護理管理者3-5名職責履行有效護理部主任護理管理崗位培訓率達100%護士長培訓率大于60%(中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年））確立護理管理組織體系—第一條1.2醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃年度計劃、年度總結

1.有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致;2.相關人曉規(guī)劃、計劃的主要內容。C有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結B有對規(guī)劃和計劃落實中存在的問題與缺陷進行追蹤分析，達到持續(xù)改進護理工作A確立護理管理組織體系—第一條2.1執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理組織體系有建立護理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理C二級（護理部-護士長）護理管理組織體系，有效運行B1.與相關臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他協(xié)調機制2.對開放床位大于300張的醫(yī)院，應執(zhí)行三級（護理部-科護士長-護士長）護理管理組織體系A確立護理管理組織體系—第二條1979年，衛(wèi)生部發(fā)布了《關于加強護理管理工作的意見》，半獨立狀態(tài)

1986年，衛(wèi)生部印發(fā)《關于加強護理工作領導，理順管理體制的意見》護理部形成了相對獨立的組織體系確立護理管理組織體系—第二條確立護理管理組織體系—第二條

護理部的職權范圍：負責全院護理人員的培訓、院內調配、考核、獎懲等護士的調出、調入、晉升、提級、任免及護校畢業(yè)的院內分配，均由護理部提出意見，會同人事部門決定。確立護理管理組織體系—第二條2.2按照《護士條例》的規(guī)定實施護理管理工作1.按照《護士條例》的規(guī)定，制定相關制度，實施護理管理工作

2.依法執(zhí)行護士準入管理。C職能（護理部、人事部門等）部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查。B對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進A確立護理管理組織體系—第二條3.建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務。確立護理管理組織體系—第三條3.1建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范。1.建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施;

2.護士知曉本部門、本崗位的職責要求;

3.有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案C1.有責任制整體護理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行;2.科室能定期自查、分析、整改;3.職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結果反饋和整改意見B1.有事實證明落實“護士崗位責任制與責任制整體護理工作”取得成效;2.對存在問題與缺陷的持續(xù)改進有成效A確立護理管理組織體系—第三條4.

實行護理目標管理責任制，崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制確立護理管理組織體系—第四條4.1實行護理目標管理責任制崗位職責明確1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施;

2.相關人員知曉上述內容并履行職責C1.科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理理管理;

2.護理部對科室護理管理目標、護理質量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施B對護理管理目標及各項護理標準落實中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進具體措施A確立護理管理組織體系—第四條

4.2落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制1.有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂；2.對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓、考核。3.相關護士掌握上述內容并執(zhí)行C1.護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改

2.護理部履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施B1.護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實到位

2.對存在問題與缺陷持續(xù)改進有成效A確立護理管理組織體系—第四條4.3護理單元有專科護理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性1.各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。

2.護士掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行

3.有?？谱o理質控措施（見第七章第三節(jié)）C1.在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。

2.相關人員均知曉，執(zhí)行到位B1.?？谱o理落實到位，能體現(xiàn)對質控措施落實有分析有評價

2.對開展的新項目、新技術有相應的專科護理常規(guī)補充完善和培訓A確立護理管理組織體系—第四條4.4能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度修訂部分均遵守相關法律、法規(guī)和規(guī)章1.有修訂制度、職責、常規(guī)等相關文件的規(guī)定與程序;

2.修訂后的文件，有試行—修改—批準—培訓—執(zhí)行的程序。并有修訂標識C相關護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。護理人員知曉修訂后的相關制度B對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效A確立護理管理組織體系—第四條4.5定期開展護理管理制度的培訓有培訓記錄1.有護理管理制度培訓計劃并落實

2.護士掌握相關護理管理制C護理部對培訓落實情況有檢查和督促B對培訓后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進A確立護理管理組織體系—第四款執(zhí)行和決策一樣困難，甚至更難。

優(yōu)秀的管理者總是在制定決策的過程中時時記著隨后的執(zhí)行管理原則和管理任務決定了“什么是正確的事情”管理工具決定了“如何正確地做事”確立護理管理組織體系第二節(jié)護理人力資源管理（5條）護理人力資源管理—第一條（五款）1.有護士管理規(guī)定2.崗位職責3.崗位技術能力要求4.工作標準5.同工同酬1.1有護士管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、

明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督。1.有適合醫(yī)院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責和工作標準

2.相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求C1.各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求

2.職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質量等內容B對護士管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效A護理人力資源管理—第一條護理人力資源管理—第一條1.2對各級護理人員資質進行嚴格審核1.有各級護士資質審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行

2.相關人員知曉資質審核規(guī)定與履職要求C1.相關人員符合相關執(zhí)業(yè)資質的要求

2.職能部門監(jiān)管并執(zhí)行B對護士資質審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，改進有成效A1.3有聘用護士資質、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。

（重點是“合同制”管理的護士）1.有聘用護士的資質、崗位技術能力及要求

2.有薪酬的相關制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案

3.聘用護士知曉本崗位資質與履職要求C1.有相關職能部門（人事部、護理部等）及用人科室共同管理的用人機制2.聘用護士符合相關聘用的要求B1.聘用護士對薪酬制度滿意程度較高A護理人力資源管理—第一條1.4有全院護士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。1.有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度2.護士每年離職率≤10%C落實不同用工形式的護士同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇B1.護士對薪酬和福利待遇滿意程度較高

2.護士每年離職率≤5%A護理人力資源管理—第一條1.5護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務1.有護士相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定

2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關規(guī)定

3.護士均知曉C對護士的保障上述制度和規(guī)定得到落實，做到可及B對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效A護理人力資源管理—第一條護理人力資源管理—第二條（兩款）2.護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案護理人力資源管理—第二條（兩款）2.1有護理單元護士人力配置的依據(jù)和原則,合理調配護士人力，滿足臨床工作需要。1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護士

2.護理部制定有護士人力調配方案或措施，可以對全院護士進行調配

3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平

4.每位護士平均負責病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則C1.科護士長可以在科室、病房層面調配護士

2.每位護士平均負責病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則B1.每位護士平均負責病人數(shù)≤6人

2.能夠依據(jù)護士能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好A護理人力資源管理—第二條（兩款）2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。1.護理人力資源調配方案或編制中有機動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案

2.相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規(guī)定的主要內容與流程C1.有護士儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調配使用

2.對儲備人員有培訓、考核B1.有緊急情況下人力資源調配演練，持續(xù)改進

2.機動護士占護士總數(shù)達到16.6%A護理人力資源管理—第三條3.以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。護理人力資源管理—第三條3.1根據(jù)收住患者特點、護理等級比例

床位使用率，合理配置人力資源1.根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標準：（1）臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例≥95%（2）全院病區(qū)護士與實際開放床位比不低于0.4:1（3）ICU護士與床位數(shù)之比達到2.5～3:1（4）手術室護士與手術床之比不低于3:1（5）母嬰同室、新生兒護士與床位數(shù)之比不低于1:0.6（6）NICU、PICU護士與床位數(shù)之比達到1.5～1.8:1

2.有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查

3.護士專業(yè)技術職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定C護理人力資源管理—第三條1.當年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于1∶0.5

2.當年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于1∶0.6

3.醫(yī)院對科室應基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數(shù)B能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好A護理人力資源管理—第三條3.2對護理人力資源實行彈性調配1.有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備

2.有保障實施彈性人力資源調配的實施方案和實施效果C根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調配B護士由護理部門統(tǒng)一調配，效果良好A護理人力資源管理—第四條

4.建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。護理人力資源管理—第四條4.1建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。1.有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案

2.績效考核方案制定應充分征求護士意見C1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率≥80%

2.績效考核結果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤B績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性A護理人力資源管理—第五條5.有護士在職培訓計劃，保障措施到位，并有實施記錄5.1有護士在職培訓和考評1.有護士在職培訓與考評制度

2.有護士在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責落實

3.有開展培訓的經(jīng)費、設備設施等資源保障C1.培訓與考評結合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤

2.常規(guī)培訓經(jīng)費列入年度預算B制度完善、內容詳實，效果明顯A護理人力資源管理—第五條5.2落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)?？谱o理人才1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o士。

2.有開展?？谱o士日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障

3.按照《?？谱o理領域護士培訓大綱》等要求，有本院?？谱o士培訓方案和培養(yǎng)計劃C1.根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用?？谱o理人才

2.有培訓效果的追蹤和評價機制

3.有市級以上衛(wèi)生行政部門批準的?？谱o士培訓基地B1.有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的?？谱o士培訓基地

2.根據(jù)評價結果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好A第三節(jié)臨床護理質量管理與改進（13條）臨床護理質量與改進—第一條

1.1根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度

2.護士掌握分級護理的內容3.有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符C1.科室分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施2.職能部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，及時反饋，并提整改建議B

落實分級護理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程A臨床護理質量與改進—第二條

2.1依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。1.依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011）版》等文件要求，制定相關制度及實施方案2.開展相關培訓和教育C護理部應根據(jù)已制定的相關制度及實施方案，定期各科室開展檢查落實到位情況，有記錄B對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，規(guī)范護理行為進程中體現(xiàn)現(xiàn)有持續(xù)改進事實A臨床護理質量與改進—第三條

3.1開展優(yōu)質護理服務試點工作。1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質護理服務領導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施

2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標，進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓的工作方案或計劃。4.有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制5.對優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%,護士知曉率100%。C臨床護理質量與改進—第三條

3.1開展優(yōu)質護理服務試點工作。1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式

2.落實責任制整體護理工作職責3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理4.每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8外5.考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬，多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等工作相結合6.優(yōu)質護理服務病房覆蓋率≥50%B臨床護理質量與改進—第三條

3.1開展優(yōu)質護理服務試點工作。1.實施優(yōu)質護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。2.患者與醫(yī)護人員滿意度調查明顯提高

A臨床護理質量與改進—第四條4.1實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質的護理服務。1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護士工作中的責任制2.依據(jù)患者需求制定護理計劃，應考慮患者生理、心理、社會、文化等因素C臨床護理質量與改進—第四條4.1實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質的護理服務。1.依據(jù)患者個性化護理需求制定護理計劃，護士掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人中心”的護理，并能幫助患者及家屬、授權委托了解患者病情及護理的重點內容

2.科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施3.職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議4.主管部門有護理人員培訓、訓練的考核評價機制B對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。A臨床護理質量與改進—第五條5.1護士具備危重患者護理的相關知識與操作技能1.護士具備的技術能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。

2.護士經(jīng)過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格

3.有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施

4.護士掌握上述相關的理論與技能

C1.由具備上述技術能力的護士對危重患者實施護理

2.職能部門有護士培訓、訓練的考核評價機制

B對危重患者護理工作中存在問題與缺陷改進有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。A臨床護理質量與改進—第五條5.2有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施1.有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案

2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施3.護理人員知曉并掌握相關制度與流程的內容C1.密切觀察危重患者的病情變化，有風險評估和安全防范措施2.根據(jù)?？铺攸c，使用恰當?shù)馁|量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測3.職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議

B應用質量監(jiān)測指標，體現(xiàn)持續(xù)改進危重患者護理質量A臨床護理質量與改進—第六條6.1有圍手術期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行1.有患者圍手術期護理常規(guī)、評估制度與置流程。

2.對患者及家屬，授權委托人做好術前、術后的解釋和教育工作與記錄

C1.執(zhí)行圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄2.職能部門定期干圍手術期護理評價，改進相關工作

B落實圍手術期護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。A臨床護理質量與改進—第七條7.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察，了解患者用藥及治療反應1.有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施

2.有查對制度并提供符合相關操作規(guī)范護理服務，有記錄

3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的氣度與流程

4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內容C1.科室有分析、改進措施，相關記錄完整

2.對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提整改建議

B1.職能部門有監(jiān)督與評價機制

2.對在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。A臨床護理質量與改進—第八條8.1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務1.在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度，確保準確無誤

2.按照輸血技術操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程

3.有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程C有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程

B對在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程A臨床護理質量與改進—第九條9.1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程1.有保障常用儀器、設備搶救物品使用的制度與流程

2.護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內容C1.護士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵。監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備2.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施

B1.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進

2.意外情況的處理及措施，