氣管內(nèi)支架置入術(shù)操作規(guī)范

氣管內(nèi)支架置人術(shù)一、支架的種類及性能鎳鈦記憶合金螺旋絲支架因多種缺點(diǎn)已不再使用。目前使用較多的氣管支架主要有4種，Giantttrco支架及其改進(jìn)型、Wallstent支架、Altraflex支架及被覆支架。(一)裸支架Gianturco支架及其改進(jìn)型，是由不銹鋼絲(316L或3J21)等材料Z型彎曲形成單節(jié)骨架，兩節(jié)或兩節(jié)以上骨架連接成支架，又稱為z型支架。該支架的優(yōu)點(diǎn)是支撐力強(qiáng)，釋放時(shí)無(wú)長(zhǎng)度變化，對(duì)分泌物排出影響小，帶支架放療時(shí)散射線少。缺點(diǎn)是較短的支架不易定位，組織易向支架內(nèi)生長(zhǎng)，對(duì)氣管瘺無(wú)效，不可回收，不適感較明顯等。用于氣管的Wallstent支架是有l(wèi)根或多根鎳鈦記憶合金絲網(wǎng)格狀編織而成。該支架的優(yōu)點(diǎn)是具有形狀記憶功能，放置時(shí)可壓縮變細(xì)，支架縱向延長(zhǎng)后易于進(jìn)入人體，在體溫下恢復(fù)記憶的形狀，順應(yīng)性較好，對(duì)分泌物排出影響較小。缺點(diǎn)是支架放置時(shí)長(zhǎng)度有變化，不利于準(zhǔn)確定位：組織可向支架內(nèi)生長(zhǎng)，對(duì)氣管瘺無(wú)效；支撐力相對(duì)較弱，帶支架放療時(shí)散射線多和置入氣管2周后不易再回收。Altraflex支架是以鎳鈦記憶合金絲針織樣編織而成。該支架的優(yōu)點(diǎn)是具有形狀記憶功能，質(zhì)地較柔軟，縱向順應(yīng)性好，后期擴(kuò)張力強(qiáng)。缺點(diǎn)是組織可向支架內(nèi)生長(zhǎng)，剛釋放時(shí)支撐力較弱，對(duì)氣管瘺無(wú)效：帶支架放療時(shí)散射線多，支架一旦釋放，不能回收和再定位。(二)被覆支架和部分被覆支架，國(guó)內(nèi)又稱為被膜支架，是用硅橡膠、尼龍、聚氯乙烯、滌綸等材料制成的薄膜覆蓋于裸支架(一般為Gianturco支架，以下簡(jiǎn)稱z型被膜支架)上制成，以防止腫瘤及肉芽組織長(zhǎng)入支架腔內(nèi)造成再狹窄。其氣管分叉支架可用于隆突部的瘺或癌腫的內(nèi)支撐。有的產(chǎn)品于支架的下端、或氣管支氣管分叉處部分不被膜，或僅將支架面向增生部位的一側(cè)被膜，以有利于引流和通氣，即為部分被膜支架。該支架的優(yōu)點(diǎn)是支撐力強(qiáng)、釋放時(shí)無(wú)長(zhǎng)度變化、阻擋腫瘤及肉芽組織向支架腔內(nèi)生長(zhǎng)，可回收，帶支架放療時(shí)散射線少，可以用于氣管瘺。缺點(diǎn)是對(duì)分泌物的排出有一定的影響，支架較長(zhǎng)、直徑較小或病人沒(méi)有咳嗽功能時(shí)，痰液可能在支架內(nèi)黏附而增加氣道阻力；全覆膜支架如放置在氣管樹(shù)的分叉處，會(huì)阻塞支架側(cè)面的支氣管分支，故葉支氣管以下使用受限。二、適應(yīng)證原則上各種原因引起的大氣道狹窄、氣管軟化及氣管瘺失去手術(shù)機(jī)會(huì)或其他治療方法無(wú)效時(shí)，尤其是是病人處于嚴(yán)重呼吸困難的急癥時(shí)，均適用于支架治療。具體如下：1、氣管、支氣管內(nèi)良惡性腫瘤或外壓性病變引起的氣管、支氣管狹窄；3、常用藥品器械準(zhǔn)備：4％去甲腎上腺素鹽水溶液100毫升，并用之沖洗消毒后的器械，液體石蠟，2％利多卡因15毫升或l％的卡因lO毫升，常用敷料，5—6F單彎導(dǎo)管、導(dǎo)絲等。4、患者仰臥或側(cè)臥于導(dǎo)管床上，去掉義齒，置牙托，頭盡可能后仰，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧。5、麻醉：麻醉的質(zhì)量直接影響氣管支架術(shù)的進(jìn)行，絕大多數(shù)病人使用局醉即可，病人在清醒的狀態(tài)下有利于觀察反應(yīng)及療效，也有助于病人咳嗽排痰。咽喉部麻醉一般采用1％的卡因2—4毫升或2％利多卡因3．5毫升噴霧，氣管支氣管黏膜麻醉采用l％的卡因3．5毫升或2％利多卡因lO毫升超聲霧化吸入效果較好，必要時(shí)也可行環(huán)甲膜穿刺麻醉。不能配合手術(shù)者、兒童及使用硬質(zhì)氣管鏡者應(yīng)用全麻，但須密切觀察病人的情況，避免發(fā)生窒息。易出血病人可通過(guò)纖維支氣管鏡、單彎導(dǎo)管或氣管插管向氣管內(nèi)注入4％去甲腎上腺素溶液2—3毫升收縮黏膜層血管。6、定位：一般通過(guò)纖維支氣管鏡和X線檢查共同定出病變遠(yuǎn)端和近端，在胸部體表放置金屬標(biāo)記，標(biāo)明病變位置，因大部分病例x線透視可以清楚地顯示氣管和狹窄段范圍，故操作熟練者可直接利用X線透視顯示的聲門(mén)、氣管隆突、及病變段等直接定位。(二)，Gianturco支架放置方法：l、采用硬質(zhì)氣管鏡或纖維支氣管鏡結(jié)合X線監(jiān)視放置Gianturco支架需指出的是．Gianturco支架支撐力最弱處是支架的兩端及兩節(jié)骨架的交接處，故釋放最后一節(jié)骨架時(shí)(尤其是兩節(jié)骨架的支架)可突然彈出越過(guò)預(yù)定部位，支架釋放后由于應(yīng)力作用亦會(huì)自動(dòng)調(diào)整至支撐力最弱處對(duì)應(yīng)病變的最狹窄處，故放置兩節(jié)骨架的支架時(shí)，支架可自動(dòng)調(diào)整至病灶的上方或下方，故操作不很熟練時(shí)盡可能避免放置兩節(jié)骨架的Gianturco支架。(三)、Wallstent支架和Altraflex支架放置方法通過(guò)硬質(zhì)氣管鏡或纖維支氣管鏡放置支架：將硬質(zhì)氣管鏡經(jīng)口通過(guò)聲門(mén)進(jìn)入氣管內(nèi)，在X線監(jiān)視下放置導(dǎo)絲，通過(guò)狹窄段(亦可使用纖維支氣管鏡或單彎導(dǎo)管經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡放置導(dǎo)絲)，將帶擴(kuò)張器的12—16F輸送器鞘經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)通過(guò)狹窄段，退出輸送器內(nèi)芯，將支架放入輸送器鞘管內(nèi)，用平頭推送器將支架迅速送至氣管狹窄段，支架中點(diǎn)位于狹窄段中間，固定推送器，后退輸送器鞘管，支架即釋放在氣管的指定位置。有些市售的Wallstent支架和Altraflex支架己將支架壓縮在輸送鞘內(nèi)導(dǎo)引頭的后方或壓縮后用尼龍線固定，放置時(shí)將支架遠(yuǎn)端置于預(yù)定的位置，邊后撤外鞘管邊調(diào)正位置或拉動(dòng)釋放尼龍線即可。采用纖維支氣管鏡結(jié)合X線監(jiān)視放置支架：將纖維支氣管鏡經(jīng)鼻孔或口送至聲門(mén)上(也可進(jìn)入氣管內(nèi)狹窄段上方)，在x線監(jiān)視下，經(jīng)其活檢孔插入導(dǎo)絲進(jìn)入氣管內(nèi)，達(dá)狹窄段遠(yuǎn)端，退出纖維支氣管鏡，沿導(dǎo)絲插入輸送器鞘放置支架。(四)、Z型被膜支架放置方法以國(guó)內(nèi)西格瑪公司生產(chǎn)的z型被膜氣管支架簡(jiǎn)述放置方法。Z型被膜支架輸送器由帶有導(dǎo)引頭(輸送鞘內(nèi)芯)的支架輸送鞘、裝有支架的內(nèi)管、和支架后方的頂推管組成，故又稱為三套管放置法。1、在x線電視監(jiān)視下操作，病人取仰臥位，頭后仰固定，將單彎導(dǎo)管或前端彎成90度的導(dǎo)引頭經(jīng)口置于聲門(mén)上，向氣管內(nèi)插入導(dǎo)絲，引進(jìn)氣管支架輸送鞘，抽出內(nèi)芯，保留鞘管維持呼吸通暢，將已裝有支架的內(nèi)管送進(jìn)鞘管內(nèi)，在x線監(jiān)視下定位，固定頂推管，后退鞘管，支架即釋放入于氣管內(nèi)。如放置氣管隆突支架，先將分叉的長(zhǎng)臂釋放在左支氣管內(nèi)，短臂釋放在氣管內(nèi)，然后下推支架，使短臂進(jìn)入右支氣管內(nèi)。放置支架后，抽出項(xiàng)推管及內(nèi)管，觀察病人癥狀是否緩解和支架位置是否準(zhǔn)確，支架位置偏低，可提拉鞘管上方的調(diào)整尼龍線，使支架上移，定位準(zhǔn)確后剪斷和抽出尼龍線、退出鞘管。如支架位置偏高，將支架拉出體外重新放置。2、纖維支氣管鏡結(jié)合定位尺放置支架(主要適用于氣管內(nèi)放置支架。)，先以纖維支氣管鏡測(cè)量病變段下緣至門(mén)齒的距離S，將帶有支架和頂退管的內(nèi)管插入鞘管內(nèi)，將定位尺預(yù)先調(diào)正至鞘管刻度上的S點(diǎn)至頂退管后緣把手的長(zhǎng)度，經(jīng)纖維支氣管鏡活檢孔送入導(dǎo)絲進(jìn)入氣管狹窄段，沿導(dǎo)絲送入支架輸送鞘，使輸送鞘長(zhǎng)度標(biāo)尺的S點(diǎn)平門(mén)齒，固定鞘管，退出內(nèi)芯，插入帶有支架和頂退管的內(nèi)管，將定位尺前緣頂住門(mén)齒，后端緊靠頂退管把手，卡在鞘管上，后退鞘管，支架即釋放在氣管內(nèi)。六、氣管支架術(shù)療效觀察1、呼吸困難癥狀緩解，醞部紫紺改善，痰液能夠咳出，患者由煩躁轉(zhuǎn)為平靜。2、血氧分壓升高，二氧化碳分壓下降，肺部呼吸音增強(qiáng)，喘鳴音消失，肺功能檢查有不同程度的改善。3、攝片檢查顯示支架于24—48小時(shí)擴(kuò)展到位。4、支架用于封閉支氣管胸膜瘺時(shí)，平靜呼吸時(shí)負(fù)壓瓶?jī)?nèi)無(wú)氣體逸出，咳嗽時(shí)有少量氣體逸出。5、支架用于封閉氣管食管瘺時(shí)，飲水時(shí)嗆咳癥狀明顯好轉(zhuǎn)。七、回收支架方法簡(jiǎn)述z型覆膜支架的回收方法：該支架置入3．6月(不要超出1年)可取出，有x線電視下或纖維支氣管鏡下操作兩種。氣管支架回收器由回收套管及回收鉤組成。術(shù)前準(zhǔn)備同放置氣管支架相同。l、X線電視監(jiān)視下回收支架：經(jīng)口向氣管支架內(nèi)引入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將氣管支架回收器套管及回收鉤置入支架上口內(nèi)，后退套管暴露叫收鉤，后退回收鉤，將支架上口的回收線鉤入套管內(nèi)，使支架上口聚攏后退出體外。2、纖維支氣管鏡下回收支架方法為：經(jīng)口將纖維支氣管鏡置入氣管，經(jīng)內(nèi)鏡的活檢孑L置入回收鉤，進(jìn)入支架上口內(nèi)，上提回收鉤，將支架上口的回收線收入活檢孔內(nèi)，使支架上口聚攏后隨內(nèi)鏡一起退出體外。八、并發(fā)癥及處理1、窒息，反復(fù)器械操作易引起氣管支氣管及聲f-j．腫，加重呼吸道狹窄、甚至窒息死亡?？s短手術(shù)時(shí)間、避免反復(fù)操作、盡可能使手術(shù)一次成功是減少該并發(fā)癥的關(guān)鍵。2、出血，對(duì)癥處理，注意體位引流，避免引起窒息。術(shù)前氣管內(nèi)給予4％去甲腎上腺素溶液可減少出血的可能性。3、支架靠聲門(mén)或隆突引起失聲或阻擋支氣管通氣，選擇Wallstent支架前須充分考慮病變段對(duì)支架的壓迫導(dǎo)致支架延長(zhǎng)的長(zhǎng)度，避免支架過(guò)長(zhǎng)造成上述情況。4、支架移位，Wallstent支架放置初期尚可向上調(diào)準(zhǔn)或取出重放，但需注意避免支架網(wǎng)格拉動(dòng)腫瘤組織時(shí)引起出血，z型被膜支架可使用支架回收器進(jìn)行調(diào)整或取出重新放置。5、氣管支氣管破裂，引起縱隔、皮下氣腫或氣胸，為嚴(yán)重并發(fā)癥，以粗針頭插入皮下排氣，必要時(shí)可取出支架。6、痰液阻塞支架，超聲霧化吸入結(jié)合補(bǔ)液，濕化痰液，使痰液易于咳出。嚴(yán)重時(shí)可行纖維支氣管鏡沖洗吸痰。支架置入后擴(kuò)張不良或放置直徑小而長(zhǎng)的覆膜支架時(shí)需注意觀察。7、感染，對(duì)癥處理。8、再狹窄，多見(jiàn)于裸支架，筆者觀察Wallstent支架置入最快0．5月即有黏膜或腫瘤組織進(jìn)入網(wǎng)眼向支架內(nèi)生長(zhǎng)并逐步形成再狹窄，支架直徑選擇過(guò)大時(shí)，亦刺激支架兩端組織增生形成狹窄。術(shù)前須根據(jù)病人的良惡性情況及生存時(shí)間正確選擇支架，盡可能避免再狹窄發(fā)生，術(shù)后少量增生性狹窄可采用微波、氬氦刀或激光消融治療，大量增生時(shí)可行