餐飲服務(wù)許可證申請(qǐng)書樣本

-.z.餐飲服務(wù)許可證申請(qǐng)書單位名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）地址申請(qǐng)類別德清縣衛(wèi)生局制單位名稱地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）手機(jī)住址居民**號(hào)食品安全管理員**：手機(jī)：**申請(qǐng)類別經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積餐飲業(yè)就餐座位數(shù)食堂供餐人數(shù)職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)經(jīng)營(yíng)用水源環(huán)境衛(wèi)生情況廢棄油脂處理情況原許可證號(hào)竣工驗(yàn)收認(rèn)可證號(hào)同時(shí)提交的資料清單：預(yù)先核準(zhǔn)名稱的證明（頁(yè)）；房產(chǎn)證明及租房協(xié)議（頁(yè)）；食品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、工藝流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖（頁(yè)）；法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）的**明（復(fù)印件），以及涉及《食品安全法》第九十二條情形的說明材料（頁(yè)）；食品安全管理人員的**明（復(fù)印件）、學(xué)歷、資質(zhì)等證明材料，以及涉及《食品安全法》第九十二條情形的說明材料（頁(yè)）；從業(yè)人員健康證明及衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)材料（頁(yè)）；保證食品安全的規(guī)章制度、操作規(guī)程、衛(wèi)生檢查計(jì)劃以及食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案（頁(yè)）；申請(qǐng)人承諾本申請(qǐng)書填寫的內(nèi)容及所附資料真實(shí)、完整，申請(qǐng)人對(duì)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有不實(shí)之處，我愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）簽名：年月日食品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局圖申請(qǐng)人簽字（蓋章）：工藝流程圖供應(yīng)食品工藝流程申請(qǐng)人簽字（蓋章）：經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和衛(wèi)生設(shè)施情況經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積（m2）衛(wèi)生設(shè)施餐廳備餐間廚房（粗加工）（切配）（烹飪）（燒烤）（洗消）冷菜間水果間點(diǎn)心間裱花間刺生間倉(cāng)庫(kù)更衣室衛(wèi)生間潔具間申請(qǐng)人簽字（蓋章）：健康管理和人員培訓(xùn)**性別年齡崗位文化程度健康證號(hào)培訓(xùn)證號(hào)備注法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）食品安全管理員□專職□兼職□專職□兼職從業(yè)人員申請(qǐng)人簽字（蓋章）：材料接收申請(qǐng)材料接收憑證接字（）第號(hào)經(jīng)辦人簽名：年月日申請(qǐng)受理受理申請(qǐng)決定書受字（）第號(hào)經(jīng)辦人簽名：年月日現(xiàn)場(chǎng)核查初次核查意見（附核查評(píng)分表）：核查人員簽名：年月日再次核查意見（附核查評(píng)分表）：核查人員簽名：年月日三次核查意見（附核查評(píng)分表）：核查人員簽名：年月日審核意見審核意見：審核人簽名：年月日領(lǐng)導(dǎo)審批審批意見：領(lǐng)導(dǎo)簽名：年月日許可證發(fā)放單位名稱：地址：德清縣法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）：（）許可類別：備注欄：許可證號(hào)：浙餐證字【】３３０５２１號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)（加蓋公章）：發(fā)證日期：年月日有效期限及備注：年月日至年月日【□新發(fā)，□延續(xù)，□變更，□補(bǔ)發(fā)】打印人（簽名）：校對(duì)人（簽名）：留存經(jīng)領(lǐng)證人簽名認(rèn)可的《餐飲服務(wù)許可證》復(fù)印件。受理審核發(fā)證填報(bào)須知1．本申請(qǐng)書一式二份，由申請(qǐng)者如實(shí)填寫后，與相關(guān)資料一并交餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)管部門。食品安全監(jiān)管部門審核決定后，一份存檔，一份交還申請(qǐng)者。2.單位名稱欄，應(yīng)與工商行政管理等部門核準(zhǔn)的一致。3.經(jīng)濟(jì)性質(zhì)欄：按實(shí)際填寫，如國(guó)有、集體、個(gè)體、私營(yíng)、合伙、股份制、外商獨(dú)資、中外合資、中外合作等。4.法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）欄，根據(jù)餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者的性質(zhì)，在“法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）”欄后填寫法定代表人、負(fù)責(zé)人或業(yè)主**，其中屬法人的，填寫法定代表人**；屬個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶的，填寫業(yè)主**；屬法人分支機(jī)構(gòu)或者其他組織的，填寫負(fù)責(zé)人**。**后用括弧加注相應(yīng)的身份性質(zhì)。例如*餐飲企業(yè)法人分支機(jī)構(gòu)餐飲店的負(fù)責(zé)人×××，該欄應(yīng)填寫為“×××（負(fù)責(zé)人）”。5.地址欄：按經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的詳細(xì)地址填寫。城鎮(zhèn)的，填寫××縣××鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）××街（路）×××號(hào)；農(nóng)村的，填寫××縣××鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）××村×××（自然村）×××號(hào)；沒有門牌號(hào)的可填寫與標(biāo)志性建筑等物體間的相應(yīng)位置。6.申請(qǐng)類別欄：根據(jù)申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)的類別，分別填寫：(1)特大型餐館：是指經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積在3000㎡以上（不含3000㎡），或者就餐座位數(shù)在1000座以上（不含1000座）的餐館。(2)大型餐館：是指經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積在500～3000㎡（不含500㎡，含3000㎡），或者就餐座位數(shù)在250～1000座（不含250座，含1000座）的餐館。(3)中型餐館：是指經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積在150～500㎡（不含150㎡，含500㎡），或者就餐座位數(shù)在75～250座（不含75座，含250座）的餐館。(4)小型餐館：是指經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積在150㎡以下（含150㎡），或者就餐座位數(shù)在75人以下（含75座）以下的餐館。如面積與就餐座位數(shù)分屬兩類的，餐館類別以其中規(guī)模較大者計(jì)。各類餐館：?jiǎn)渭兘?jīng)營(yíng)火鍋或者燒烤的，加注“單純火鍋”或者“單純燒烤”；全部使用半成品加工的，加注“全部使用半成品加工”；經(jīng)營(yíng)西餐、日餐、韓餐的，加注“西餐”、“日餐”、“韓餐”。(5)快餐店：是指以集中加工配送、當(dāng)場(chǎng)分餐食用并快速提供就餐服務(wù)為主要加工供應(yīng)形式的單位。

(6)小吃店：是指以點(diǎn)心、小吃為主要經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目的單位。

(7)飲品店：是指以供應(yīng)酒類、咖啡、茶水或者飲料為主的單位。(8)食堂：是指設(shè)于機(jī)關(guān)、學(xué)校、企事業(yè)單位、工地等地點(diǎn)（場(chǎng)所），供內(nèi)部職工、學(xué)生等就餐的單位。屬于工地食堂、學(xué)校食堂等的，加注“工地食堂”、“學(xué)校食堂”等；上述類別中除第(7)類外：

①供應(yīng)涼菜的加注“含涼菜”，不供應(yīng)的加注“不含涼菜”；

②供應(yīng)自制裱花蛋糕的加注“含裱花蛋糕”，不供應(yīng)的加注“不含裱花蛋糕”；

③供應(yīng)生食海產(chǎn)品的加注“含生食海產(chǎn)品”，不供應(yīng)的加注“不含生食海產(chǎn)品”7.申請(qǐng)者在提交餐飲服務(wù)許可申請(qǐng)書時(shí)，請(qǐng)同時(shí)提交以下材料（用A4紙，標(biāo)準(zhǔn)圖紙除外）：(1)預(yù)先核準(zhǔn)名稱的證明；(2)食品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、工藝流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖；(3)法定代表人或業(yè)主的**明（復(fù)印件），以及涉及《食品安全法》第九十二條情形的說明材料；(4)食品安全管理人員（大型及特大型餐館、學(xué)校和幼兒園食堂、供餐人數(shù)1000人及以上的機(jī)關(guān)和企事業(yè)單位食堂、連鎖經(jīng)營(yíng)餐飲服務(wù)企業(yè)的總部必須配備專職的食品安全管理員，其他可為兼職，但不得由加工經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)的人員擔(dān)任）的**明（復(fù)印件）、學(xué)歷、資質(zhì)等證明材料，以及涉及《食品安全法》第九十二條情形的說明材料；(5)保證食品安全的規(guī)章制度，如：食品采購(gòu)查驗(yàn)制度、場(chǎng)所環(huán)境衛(wèi)生管理制度、設(shè)施設(shè)備衛(wèi)生管理制度、清洗消毒管理制度、人員衛(wèi)生管理制度、人員培訓(xùn)管理制度、加工操作管理制度、投訴管理制度等。大型及特大型餐館、學(xué)校和幼兒園食堂、供餐人數(shù)1000人及以上的機(jī)關(guān)和企事業(yè)單位食堂、連鎖經(jīng)營(yíng)餐飲服務(wù)企