糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物處方點(diǎn)評(píng)指南詳解

糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物處方點(diǎn)評(píng)指南一、概述二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)最中層束狀帶分泌的一種代謝調(diào)整激素體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的分泌主要受下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)整。由下丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(corticotropin releasing hormone, CRH)進(jìn)入垂體前葉，促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropichormone,ACTH)的分泌，ACTH則可以促進(jìn)皮質(zhì)醇的分泌。反過(guò)來(lái)糖皮質(zhì)激素在血液中濃度的增加又可以抑制下丘腦和垂體前葉對(duì)CRH和ACTH的分泌從而削減糖皮質(zhì)激素的分泌，ACTH含量的增加也會(huì)抑制下丘腦分泌CRH，這是一個(gè)負(fù)反響的過(guò)程，保證了體內(nèi)糖皮質(zhì)激素含量的平衡內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性午夜時(shí)含量最低早晨時(shí)含量最高此外機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌量會(huì)激增到尋常的10倍左右。糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用、免疫抑制作用、抗毒素作用、抗休克作用、影響造血系統(tǒng)、中樞興奮作用、1〕促進(jìn)胃酸分泌〔2〕抑制松果體褪黑素的分泌〔〕削減甲狀腺對(duì)碘離子的攝取去除和轉(zhuǎn)化。糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證統(tǒng)疾病、嚴(yán)峻感染或炎性反響、重癥患者〔休克、異體器官移植、過(guò)敏性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變、慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。二、點(diǎn)評(píng)依據(jù)《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〔衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕23號(hào)〕《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事治理規(guī)定〔衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2023〕11號(hào)〕《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)治理標(biāo)準(zhǔn)〔試行〔衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2023〕28號(hào)〕《國(guó)家根本藥物名目2023年版基層局部》中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部三、實(shí)施方案抽樣標(biāo)準(zhǔn)：處方中含有靜脈用或口服賜予糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的處方；抽樣頻率：1次/月；1日到月末；抽樣方法：隨機(jī)抽樣或全樣本抽樣；點(diǎn)評(píng)方法：點(diǎn)評(píng)所抽取患者的處方或用藥醫(yī)囑，按“糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物點(diǎn)評(píng)處方標(biāo)準(zhǔn)性的參照指標(biāo)”要求內(nèi)容點(diǎn)評(píng)。四、點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)【點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)】1.1.適應(yīng)證不適宜的；遴選藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌；重復(fù)給藥的；醫(yī)師超權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素的；其他用藥不適宜狀況的?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】適應(yīng)證不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】處方藥品與臨床診斷不符；(橋本病)、I型糖尿病、尋常型銀屑病等。屬于濫用糖皮質(zhì)激素的狀況；①常規(guī)用作解熱藥以降低體溫；②用于預(yù)防輸液反響；③濫用于慢性疾?。虎芫植恐委煘E用。例如，上呼吸道感染發(fā)熱，僅應(yīng)用地塞米松退熱。參見(jiàn)藥品說(shuō)明書(shū)?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】遴選藥品不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】藥品適應(yīng)癥適宜，但特別人群禁用的；①兒童〔體外表積更佳、疾病嚴(yán)峻程度和患兒對(duì)治療的反響確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)留意親熱觀(guān)看不良反響，以避開(kāi)或降低糖皮質(zhì)激素對(duì)患兒生長(zhǎng)和發(fā)育的影響。②妊娠期婦女激素。③哺乳期婦女哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒一般無(wú)明顯不良影響素對(duì)嬰兒造成不良影響。藥品選擇與患者性別、年齡不符；患者有藥物禁忌的疾病史；存在以下疾病史的不行使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物：對(duì)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物過(guò)敏；嚴(yán)峻精神病史；癲癇；活動(dòng)性消化性潰瘍；近胃腸吻合術(shù)后；骨折；創(chuàng)傷修復(fù)期；單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；嚴(yán)峻高血壓；嚴(yán)峻糖尿??；未能把握的感染〔如水痘、真菌感染；活動(dòng)性肺結(jié)核；較嚴(yán)峻的骨質(zhì)疏松；妊娠初期及產(chǎn)褥期；尋常型銀屑病。但是，假設(shè)有必需用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物才能把握疾病，挽救患者生命時(shí)，假設(shè)合并上述狀況，可在樂(lè)觀(guān)治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上述病情變化的同時(shí)，慎重使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。高血壓、重癥肌無(wú)力、嚴(yán)峻骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必需與有效的抗菌藥合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。未依據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)正確選用糖皮質(zhì)激素品種。間多在8~12小時(shí)；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時(shí)間多在12~36小時(shí)；長(zhǎng)效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間多在36~54小時(shí)?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】藥品劑型或給藥途徑不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】藥品劑型不適宜；給藥途徑不適宜。①未依據(jù)說(shuō)明書(shū)用法給藥的；②應(yīng)承受全身給藥的賜予局部給藥。如急性腎上腺功能不全患者僅應(yīng)用激素口服治療。【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】用法、用量不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短；不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同，一般可分為以下幾種狀況：①?zèng)_擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如爆發(fā)型感染、過(guò)敏性休克、嚴(yán)峻哮喘持續(xù)狀態(tài)、過(guò)敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進(jìn)性腎內(nèi)重復(fù)沖擊治療。②短程治療：療程小于1施，停藥時(shí)需漸漸減量至停藥。③中程治療：療程3減至維持劑量，停藥時(shí)需要漸漸遞減。3受累的慢性自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性適當(dāng)增加劑量。給藥頻次不合理；給藥時(shí)間不適宜；時(shí)辰用藥11次給藥，療效較好。用藥劑量過(guò)大或缺乏；一般認(rèn)為給藥劑量〔以潑尼松為例〕可分為以下幾種狀況：①長(zhǎng)期服用維持劑量：2.5~15.0mg/d；②小劑量：<0.5mg?kg-1?d-1；③中等劑量：0.5~1.0mg?kg-1?d-1；〔以甲潑尼龍為例7.5~30.0mkg-d-5)溶媒選擇不適宜；溶媒容量不適宜；不同適應(yīng)證用法用量不適宜；藥品停藥方法不適宜；糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴(yán)密觀(guān)看病情與糖皮質(zhì)激素反響的前提下個(gè)體化處理的停藥反響和反跳現(xiàn)象。特別緣由需要調(diào)整用量而未調(diào)整用量的；無(wú)指征地使用超大劑量糖皮質(zhì)激素和“沖擊療法【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】同類(lèi)藥物，一樣作用機(jī)制的藥物合用；不需聯(lián)合用藥而承受聯(lián)合用藥的狀況；藥物配伍使用時(shí)，能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀(guān)特別的現(xiàn)象等理化反響的；藥品配伍使副作用或毒性增加，引起嚴(yán)峻不良反響；藥品配伍使治療作用過(guò)度增加，超出了機(jī)體所能耐受的力氣，也可引起不良反響，乃至危害病人等；藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩(wěn)定性降低。不行與糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物聯(lián)用的藥物：①排鉀利尿藥：這類(lèi)藥物主要有呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氯噻酮、吲達(dá)帕胺、氫氯噻糖皮質(zhì)激素的水鈉潴留作用會(huì)減弱利尿藥物的利尿效應(yīng)。②抗真菌藥：兩性霉素B為抗人體深部組織真菌感染的藥物，與糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物合用，內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制，消滅不良反響。③抗癲癇藥：如苯妥英鈉、巴比妥等。這類(lèi)藥物為肝藥酶誘導(dǎo)劑在肝臟中的排泄，使糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物藥效降低。糖皮質(zhì)激素效力增加，氯霉素為肝藥酶抑制藥，抑制糖皮質(zhì)激素在肝臟中的代謝皮質(zhì)激素可使甲硝唑從體內(nèi)排泄加快，與肝藥酶有關(guān)。⑤解熱消炎鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、萘普生等解熱消炎療效也降低，與對(duì)氨基乙芬合用，可增加對(duì)肝臟的毒性。，減弱口服降血糖藥物或胰島素的作用。質(zhì)激素的水鈉潴留和排鉀作用而致。⑧蛋白質(zhì)同化激素：如甲睪酮、比唑甲氫龍、達(dá)那唑、丙酸睪酮等，蛋白質(zhì)同化激素與糖皮質(zhì)激素合用，可增加水腫的發(fā)生率，誘發(fā)或加重痤瘡?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】6.6.重復(fù)給藥的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】同一藥物成份但不同通用名的藥物一起處方；含有一樣主要成分的復(fù)方制劑聯(lián)用；藥理作用一樣的藥物重復(fù)使用。【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】7.7.醫(yī)師超權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師打算；長(zhǎng)程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制任職資格的醫(yī)師打算；3格記錄救治過(guò)程。*《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〔衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕23號(hào)〕【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】8.其他用藥不適宜狀況。上述點(diǎn)評(píng)細(xì)則以外的其他不適宜用藥狀況。五、工作表格點(diǎn)評(píng)表1：糖皮質(zhì)激素藥處方點(diǎn)評(píng)工作表點(diǎn)評(píng)表2：糖皮質(zhì)激素不合理處方統(tǒng)計(jì)表六、附件常用糖皮質(zhì)激素藥物〔略〕附表-常用糖皮質(zhì)激素的作用強(qiáng)度、效價(jià)和等效劑量比親和力氫化可的松1.001.01.01.020.00908-12可的松0.010.80.80.825.00308-12潑尼松0.050.84.03.55.006012-36潑尼松龍2.200.84.04.05.0020012-36甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012-36曲安西龍1.9005.05.04.00＞20012-36地塞米松7.10020.0-30.030.00.75100-30036-54倍他米松5.40020.0-30.025.0-35.00.60100-30036-54類(lèi)別藥物對(duì)糖皮質(zhì)激素受體的水鹽代糖代謝類(lèi)別藥物對(duì)糖皮質(zhì)激素受體的水鹽代糖代謝(比〔比值〕值)抗炎作用〔比值〕血漿半 作用持等效劑衰期 續(xù)時(shí)間量〔mg〕〔min〕〔h〕短效中效長(zhǎng)效1糖皮質(zhì)激素藥處方點(diǎn)評(píng)工作表(0/1)序(0/1)序處方或醫(yī)年藥品品藥品金主要診斷患者類(lèi)別ID號(hào) 是否存在問(wèn)題是否干預(yù)是號(hào)囑日期齡種數(shù)額/元(代碼)〔代碼〕口服注射診斷合理(代碼) 干預(yù)否成功12345678910總計(jì)填表說(shuō)明：a.主要診斷代碼：1-內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?-風(fēng)濕性疾病和自身免疫?。?-呼吸系統(tǒng)疾?。?-血液系統(tǒng)疾??；5-腎臟系統(tǒng)疾病；6-嚴(yán)峻感染或9-神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變；10-慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷；11-預(yù)防治療某些炎性反響后遺癥；1-門(mén)診患者；2-急診患者；3-住院患者；僅不合理處方或醫(yī)囑需填寫(xiě)具體信息；備注用于填寫(xiě)其他用藥不適宜狀況。點(diǎn)評(píng)表2糖皮質(zhì)激素不合理處方統(tǒng)計(jì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng): 處方日期:201 年 月 統(tǒng)計(jì)人：?jiǎn)栃蝾} 門(mén) 急 醫(yī) 病號(hào)代存在問(wèn)題診診囑例碼11-1處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不標(biāo)準(zhǔn)或者字跡難以識(shí)別的21-2醫(yī)師簽名、簽章不標(biāo)準(zhǔn)或者與簽名、簽章的留樣不全都的〔31-3值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定〕41-4生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的51-5西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的61-661-67不標(biāo)準(zhǔn)1-7處方藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不標(biāo)準(zhǔn)或不清楚的81-8用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等模糊不清字句的9 1-9 因和再次簽名的1