醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷登記申請(qǐng)書(shū)_第1頁(yè)
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WordWord資料WordWord資料220381—WJ-XK-001子項(xiàng)5批準(zhǔn)文號(hào)：公衛(wèi)銷字（）第號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷登記注冊(cè)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： （蓋章）登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（代碼）法定代表人 （章）（主要負(fù)責(zé)人）申請(qǐng)日期： 年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制

（一）主要事項(xiàng)登記醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地址所有制形式登記號(hào)口（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）開(kāi)戶銀行開(kāi)戶銀行帳號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷登記理由法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年月日上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)年月日 （章）WordWord資料（二）提交文件、證件及送交公章辦理□□□□□□□□□□□2、經(jīng)辦人身份證驗(yàn)原件交復(fù)印件提交4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本原件登記提交4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本原件醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人章登記號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□印模:機(jī)構(gòu)送交許可證副本公章情況送件人簽字： 收件人簽字：年月日

（三）受理、審查、核準(zhǔn)注銷登記受理通知書(shū)編號(hào)：受理人員意見(jiàn)簽字：:年月日審杳人員意見(jiàn)簽字：:年月日主審人意見(jiàn)簽字：:年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字：:年月日局長(zhǎng)核批簽字：:年月日（四）歸檔和公告情況文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)公告刊登情況公章銷毀銷毀執(zhí)行人： 銷毀日期：情況，年月日備注法人代表授權(quán)書(shū)致：公主嶺市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局：本人（法人姓名）系 （醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的法人?，F(xiàn)授權(quán)本機(jī)構(gòu)的（代理人姓名）為我單位的委托代理人，前往貴局辦理（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的注銷相關(guān)手續(xù)。代理人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)，特此委托。代理人姓名：代理人身份證號(hào)：法人代表姓名：法人身份證號(hào)：法

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