【ch08】制藥工程的倫理問題

生物醫(yī)學(xué)工程倫理制藥工程的倫理問題第八章教育部生物醫(yī)學(xué)工程類專業(yè)教學(xué)指導(dǎo)委員會“十三五”規(guī)劃教材01制藥工程的倫理蘊(yùn)涵制藥工程的倫理蘊(yùn)涵01藥品是指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機(jī)能并有適應(yīng)證或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)，包括中藥材、中藥飲品、中成藥、化學(xué)原料及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、血液制品和診斷藥品等。制藥工程是服務(wù)于制藥工業(yè)的主要技術(shù)學(xué)科，既是一個(gè)理論與實(shí)踐密切結(jié)合的領(lǐng)域，又是與其他高科技技術(shù)緊密相關(guān)的重要學(xué)科。制藥工程的倫理蘊(yùn)涵01制藥工程領(lǐng)域運(yùn)用化學(xué)工程、化學(xué)、藥學(xué)、生命科學(xué)及制藥工程等基礎(chǔ)知識的專門技術(shù)，主要在制藥工程、制藥工藝、制藥工程環(huán)保、生產(chǎn)過程檢測與控制、生產(chǎn)管理、技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析、清潔生產(chǎn)等方面開展藥物設(shè)計(jì)、制藥工藝技術(shù)開發(fā)、制藥工藝過程設(shè)計(jì)等相關(guān)活動。制藥工程以提升廣“大患者的健康需求為導(dǎo)向，以保障公眾的健康安全為主要目標(biāo)。但是，在制藥工程的各個(gè)環(huán)節(jié)中，經(jīng)常會遇到非常突出的倫理問題。責(zé)任主體，包括藥物和疫苗臨床試驗(yàn)中的研究者以及制藥企業(yè)，在倫理問題前都必須做出正確的倫理選擇，承擔(dān)起自身的職責(zé)，切實(shí)維護(hù)人民群眾的生命與健康，保護(hù)生態(tài)環(huán)境，這是制藥工程永恒的主題。02藥物臨床試驗(yàn)倫理問題藥物臨床試驗(yàn)倫理問題02一、藥物臨床試驗(yàn)從流程上來看，新藥從研發(fā)到上市需經(jīng)歷如圖8.1所示的幾個(gè)階段。藥物臨床試驗(yàn)倫理問題02一、藥物臨床試驗(yàn)其中，藥物臨床試驗(yàn)是指在患者或健康志愿者身上進(jìn)行的藥物系統(tǒng)性研究，證實(shí)或揭示試驗(yàn)藥物的作用、不良反應(yīng)及/或試驗(yàn)藥物的吸收、分布、代謝和排泄，以確保藥物的安全性和有效性。臨床試驗(yàn)是生物醫(yī)學(xué)研究中必需且風(fēng)險(xiǎn)較高的研究方法。藥物臨床試驗(yàn)是保證新藥上市后的有效性及安全性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，所有的藥物臨床試驗(yàn)在臨床研究開始之前都必須進(jìn)行倫理審查，以保證受試者的權(quán)益和試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。藥物臨床試驗(yàn)倫理問題02二、藥物臨床試驗(yàn)倫理學(xué)準(zhǔn)則對于藥物臨床試驗(yàn)，最基本的三條準(zhǔn)則是：①絕對需要受試者的自愿同意；②試驗(yàn)結(jié)果必須對社會有利；③必須力求避免受試者在肉體.上和精神上受痛苦和創(chuàng)傷。這些準(zhǔn)則的目的是充分保護(hù)參加醫(yī)藥試驗(yàn)者的基本人權(quán)，防止這類試驗(yàn)被濫用。倫理委員會作為倫理審查的主要機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)審查臨床試驗(yàn)方案是否合乎倫理要求，并為之提供公眾保證，確保受試者的安全、健康和權(quán)益受到保護(hù)。倫理委員會批準(zhǔn)項(xiàng)目研究，應(yīng)該注意堅(jiān)持生命倫理的社會價(jià)值、公平選擇受試者、遵守知情同意書規(guī)范和科研誠信規(guī)范這四個(gè)主要方面。藥物臨床試驗(yàn)倫理問題02三、藥物臨床試驗(yàn)的倫理問題在臨床前藥物的動物實(shí)驗(yàn)中，所有治療組都需要有與之相對應(yīng)的對照組(非治療組)，用于排除藥物之外其他因素的干擾，旨在對藥物的療效做出客觀正確的判斷。許多研究者一致認(rèn)為，當(dāng)出現(xiàn)下列情況時(shí)可以設(shè)置安慰劑對照組：(1)臨床上沒有有效的治療藥物和方法；(2)受試者不能忍受常規(guī)治療引起的不良反應(yīng)；(3)評價(jià)疼痛和精神類藥物；(4)評價(jià)中藥療效。1.關(guān)于設(shè)立安慰劑對照組的問題藥物臨床試驗(yàn)倫理問題02三、藥物臨床試驗(yàn)的倫理問題“雙盲實(shí)驗(yàn)”是一種嚴(yán)格的試驗(yàn)方法，通常適用于以人為研究對象的試驗(yàn)。雙盲臨床試驗(yàn)可以最大限度地降低受試者和試驗(yàn)操作者的主觀因素對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響，控制實(shí)驗(yàn)偏倚，為人類醫(yī)學(xué)進(jìn)步提供更為真實(shí)可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在雙盲試驗(yàn)中，試驗(yàn)者和參與者都不知道哪些參與者屬于對照組、哪些屬于試驗(yàn)組。將受試者隨機(jī)分配到對照組或試驗(yàn)組是雙盲實(shí)驗(yàn)中至關(guān)重要的一步。確認(rèn)哪些受試者屬于哪個(gè)組的信息交由第三方保管，并且在研究結(jié)束之前不能告知研究者。2.關(guān)于“雙盲實(shí)驗(yàn)”知情同意權(quán)的問題藥物臨床試驗(yàn)倫理問題02三、藥物臨床試驗(yàn)的倫理問題醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求受試者必須在進(jìn)行臨床試驗(yàn)前簽署知情同意書，其目的是使受試者對試驗(yàn)有全面、清晰的了解，從而做出是否參與試驗(yàn)的決定。而雙盲試驗(yàn)從技術(shù)上要求試驗(yàn)的設(shè)計(jì)者必須對受試者和試驗(yàn)的操作者保密，不可告知其分組情況、給藥情況，甚至不能告訴受試者使用了“安慰劑對照雙盲法”進(jìn)行人體試驗(yàn)。這顯然違背了知情同意原則。2.關(guān)于“雙盲實(shí)驗(yàn)”知情同意權(quán)的問題藥物臨床試驗(yàn)倫理問題02三、藥物臨床試驗(yàn)的倫理問題3.知情權(quán)和知情同意書我國《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定知情同意的四個(gè)基本要素為必要信息、充分理解、完全自愿以及書面簽署。知情同意實(shí)際上包括兩個(gè)不可或缺的方面或步驟：一是知情，即讓受試者知曉和明了與臨床試驗(yàn)有關(guān)的必要信息；二是同意，即受試者自愿確認(rèn)其同意參加該項(xiàng)臨床試驗(yàn)的過程。藥物臨床試驗(yàn)倫理問題02三、藥物臨床試驗(yàn)的倫理問題3.知情權(quán)和知情同意書在知情同意的實(shí)施過程中還存在很多問題，具體如下：(1)知情同意書中對試驗(yàn)藥物的療效強(qiáng)調(diào)較多，對不良反應(yīng)的敘述則很少；(2)受試者對不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，以致后期出現(xiàn)矛盾；(3)研究者對研究項(xiàng)目的有關(guān)前期研究資料介紹不充分，對研究者及單位的資料不做概括性陳述；.(4)研究者往往重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)受試者的責(zé)任與義務(wù)，忽視受試者的權(quán)利與權(quán)益；(5)研究者不重視研究出現(xiàn)的突發(fā)事件或不良事件的處理預(yù)案及申訴機(jī)構(gòu)或賠償途徑；(6)知情同意書的簽署設(shè)計(jì)欠科學(xué)性。藥物臨床試驗(yàn)倫理問題02三、藥物臨床試驗(yàn)的倫理問題4.關(guān)于基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)進(jìn)入臨床試驗(yàn)的資格審核問題涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究必須遵從普遍接受的科學(xué)原則，并在充分的實(shí)驗(yàn)室工作、動物試驗(yàn)結(jié)果以及對科學(xué)文獻(xiàn)的全面了解的基礎(chǔ)上進(jìn)行。目前，在進(jìn)行人體試驗(yàn)前，研究者必須提交充分的動物試驗(yàn)記錄以檢驗(yàn)其安全性。除此之外，近些年來許多跨國醫(yī)藥企業(yè)紛紛將中國作為其新藥臨床試驗(yàn)基地。為了保障本國人民的健康福祉，我國藥監(jiān)部門需要加大藥物進(jìn)入臨床試驗(yàn)的審核力度，以保證我國受試者的安全。藥物臨床試驗(yàn)倫理問題02三、藥物臨床試驗(yàn)的倫理問題保密原則主要包括保護(hù)受試者個(gè)人及家庭隱私不公開，保護(hù)受試者疾病的診斷信息不公開，以及保護(hù)受試者疾病預(yù)后信息不公開。保密原則是維護(hù)良好醫(yī)患關(guān)系的重要保證，而且是尊重健康和生命的表現(xiàn)。只有嚴(yán)格保護(hù)受試者的信息不泄露才能讓受試者信任研究組，并安心配合實(shí)驗(yàn)，這也是實(shí)驗(yàn)成功的關(guān)鍵。醫(yī)學(xué)倫理委員會應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的規(guī)章制度并監(jiān)督審查，確保受試者利益及試驗(yàn)方案的順利實(shí)施。5.保密原則藥物臨床試驗(yàn)倫理問題02三、藥物臨床試驗(yàn)的倫理問題6.嚴(yán)重感染性疾病新藥臨床試驗(yàn)的倫理問題這類疾病往往發(fā)病急，蔓延迅速，一旦發(fā)生，在全世界范圍內(nèi)都可能會出現(xiàn)無藥可治的尷尬局面。藥物的研發(fā)需要漫長的過程，但是嚴(yán)格的藥物臨床前和臨床試驗(yàn)需要很長的周期，按正常流程研發(fā)新藥往往無法有效應(yīng)對無藥可治的急性傳染病。對于這種疫情大爆發(fā)的特殊情況，試驗(yàn)性藥物可能提前進(jìn)入臨床。在患者生命垂危沒有意識和能力，無法做到知情同意的情況下，醫(yī)學(xué)倫理委員會有權(quán)在討論之后代其做出決定。藥物臨床試驗(yàn)倫理問題02三、藥物臨床試驗(yàn)的倫理問題7.抗惡性腫瘤新藥臨床試驗(yàn)的倫理問題由于癌癥的危害極其嚴(yán)重，很多癌癥患者在對治療藥物產(chǎn)生耐藥性、生命受到威脅的時(shí)候就到處打聽治療偏方或是國內(nèi)外正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的新藥，即使明知藥物正處于試驗(yàn)階段也甘愿一試，以求獲得延長生命的機(jī)會。這種選擇往往是受試者的無奈之舉，但他們也是自愿為之。然而現(xiàn)實(shí)情況通常并不樂觀，由于受試者本身也到了癌癥的中后期，藥物的治療效果和不良反應(yīng)都可能被疾病的發(fā)展所掩蓋，研發(fā)人員不易區(qū)分是否因不良反應(yīng)導(dǎo)致受試者病情的加重和死亡。這與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)堅(jiān)持的有利和公正原則存在沖突與矛盾。藥物臨床試驗(yàn)倫理問題02四、倫理委員會是倫理禁區(qū)的守護(hù)者受試者為兒童的臨床試驗(yàn)必須滿足以下幾個(gè)條件：(1)必須征得兒童和法定代理人的同意；(2)使用兒童受試者是試驗(yàn)內(nèi)容必需的；(3)研究的風(fēng)險(xiǎn)是極低的。1.兒童參加藥物臨床試驗(yàn)的倫理問題藥物臨床試驗(yàn)倫理問題02四、倫理委員會是倫理禁區(qū)的守護(hù)者在以兒童為受試者的藥物臨床試驗(yàn)中，應(yīng)當(dāng)對兒童受試者進(jìn)行特殊保護(hù)。第一，試驗(yàn)方案應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注最小風(fēng)險(xiǎn)和兒童的特殊風(fēng)險(xiǎn)。在通常情況下，不大于最小風(fēng)險(xiǎn)是各國涉及兒童的臨床試驗(yàn)倫理規(guī)范和國際指南的基本原則，美國聯(lián)邦法規(guī)中的45CFR46條款指出，最小風(fēng)險(xiǎn)意味著預(yù)期的傷害或不適的概率和程度不比日常生活中所遇到的或是進(jìn)行常規(guī)身體、心理檢查或測試的更大。兒童參與大于最小風(fēng)險(xiǎn)的研究，則應(yīng)考慮試驗(yàn)預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)不大于與疾病相當(dāng)?shù)尼t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)且有直接受益。1.兒童參加藥物臨床試驗(yàn)的倫理問題藥物臨床試驗(yàn)倫理問題02四、倫理委員會是倫理禁區(qū)的守護(hù)者在以兒童為受試者的藥物臨床試驗(yàn)中，應(yīng)當(dāng)對兒童受試者進(jìn)行特殊保護(hù)。第二，方案評估要特別注意研究對象的不可替代性及風(fēng)險(xiǎn)、痛苦最小化設(shè)計(jì)，通?？蓮囊韵聨讉€(gè)方面入手。①年齡分層設(shè)計(jì)。②減少兒童參與研究的數(shù)量和風(fēng)險(xiǎn)。③遵循痛苦最小化原則。1.兒童參加藥物臨床試驗(yàn)的倫理問題藥物臨床試驗(yàn)倫理問題02四、倫理委員會是倫理禁區(qū)的守護(hù)者在以兒童為受試者的藥物臨床試驗(yàn)中，應(yīng)當(dāng)對兒童受試者進(jìn)行特殊保護(hù)。第三，知情同意需要尊重兒童異議。兒童在臨床試驗(yàn)中的被動地位決定其知情同意與成人有顯著差別，在知情同意書“信息充分”和知情同意過程“充分理解”的一般原則基礎(chǔ)上，必須重視基于受試兒童家庭整體的知情同意，包括監(jiān)護(hù)人和受試兒童的知情同意。此外，兒童版知情同意書的語言表述要符合兒童的理解能力，要盡量避免專業(yè)術(shù)語，使用簡短的語句，可以采取問答的形式并配以插圖等。1.兒童參加藥物臨床試驗(yàn)的倫理問題藥物臨床試驗(yàn)倫理問題02四、倫理委員會是倫理禁區(qū)的守護(hù)者在以兒童為受試者的藥物臨床試驗(yàn)中，應(yīng)當(dāng)對兒童受試者進(jìn)行特殊保護(hù)。第四，倫理委員會必須考慮兒童臨床試驗(yàn)的特殊性。從兒童特殊保護(hù)的角度來說，倫理委員會除了需要符合國家法律要求外，其組織和審查工作還應(yīng)特別考慮：①審查兒童臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的倫理委員應(yīng)當(dāng)有兒科臨床、藥學(xué)專家參與。②鑒于兒童臨床試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)采取會議審查的形式以保證項(xiàng)目充分論證；項(xiàng)目主審中至少有一名兒科臨床醫(yī)學(xué)專家，且會議審查時(shí)應(yīng)有兒科學(xué)專業(yè)委員或兒科專業(yè)獨(dú)立顧問到會。③增加“受試者與監(jiān)護(hù)人利益沖突評估”的特殊審查程序。1.兒童參加藥物臨床試驗(yàn)的倫理問題藥物臨床試驗(yàn)倫理問題02四、倫理委員會是倫理禁區(qū)的守護(hù)者在以兒童為受試者的藥物臨床試驗(yàn)中，應(yīng)當(dāng)對兒童受試者進(jìn)行特殊保護(hù)。第五，應(yīng)建立兒童受試者特別保護(hù)機(jī)制，完善倫理委員會的運(yùn)行與監(jiān)管。兒童作為特殊人群一直廣受關(guān)注，其生理特點(diǎn)和認(rèn)知能力的特殊性使得兒童臨床試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)更高，實(shí)施過程更加復(fù)雜，各方利益矛盾更為突出。應(yīng)從保障兒童受試者安全和促進(jìn)兒童疾病與健康研究出發(fā)，以國際準(zhǔn)則、相關(guān)法規(guī)為指導(dǎo)，建立全面、系統(tǒng)、可操作的兒童臨床試驗(yàn)倫理審查規(guī)范。1.兒童參加藥物臨床試驗(yàn)的倫理問題藥物臨床試驗(yàn)倫理問題02四、倫理委員會是倫理禁區(qū)的守護(hù)者2.文盲患者參加藥物臨床試驗(yàn)的倫理問題文盲是指不能讀書識字的人，即傳統(tǒng)意義上的老文盲。出于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及頂尖專家的信任，有的文盲患者更加愿意按照醫(yī)生的建議選擇參加臨床試驗(yàn)，有的是直接服從家屬的意愿，而非經(jīng)過自身考量做出的決定。此外，經(jīng)濟(jì)原因即使不是部分受試者參加臨床試驗(yàn)的主要原因，也是受試者考慮的一個(gè)因素，尤其是對于家庭經(jīng)濟(jì)困難、無足夠經(jīng)濟(jì)來源支付高額治療費(fèi)用的患者。因此，研究者需充分考慮臨床試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)、受益，謹(jǐn)慎建議文盲患者參與新藥臨床試驗(yàn)。藥物臨床試驗(yàn)倫理問題02四、倫理委員會是倫理禁區(qū)的守護(hù)者3.精神病患者參加臨床試驗(yàn)的倫理問題精神病患者具有嚴(yán)重的心理障礙，他們的認(rèn)知、情感、思維及行為往往會出現(xiàn)持久、明顯的異常，通常不能正常地生活和工作，嚴(yán)重者會出現(xiàn)自殺或傷害他人的行為。臨床藥物試驗(yàn)的知情同意對于這類受試者而言難以實(shí)現(xiàn)，因此，在大多數(shù)情況下是征求監(jiān)護(hù)人的同意。研究人員要讓監(jiān)護(hù)人充分了解試驗(yàn)?zāi)康?、藥效和可能的不良反?yīng)，協(xié)助在用藥過程中嚴(yán)密觀察受試者并做記錄。但是監(jiān)護(hù)人不是受試者，不能表達(dá)服藥后的感覺，只能通過受試者的行為變化進(jìn)行判斷。03疫苗臨床試驗(yàn)的倫理要求疫苗臨床試驗(yàn)的倫理要求03疫苗被認(rèn)為是，人類社會20世紀(jì)最偉大的醫(yī)學(xué)突破之一，它是將病原微生物(如細(xì)菌、立克次氏體、病毒等)及其代謝產(chǎn)物，經(jīng)過人工處理(如減毒、滅活或利用基因工程等)制成用于預(yù)防傳染病的自動免疫制劑。隨著接種疫苗的普及，一個(gè)個(gè)威脅人類健康和生命的傳染性疾病(如天花、結(jié)核病、脊髓灰質(zhì)炎等)都得到了有效控制。目前用于人類疾病防治的疫苗有幾十種，根據(jù)技術(shù)特點(diǎn)的不同可分為傳統(tǒng)疫苗和新型疫苗。傳統(tǒng)疫苗主要包括減毒活疫苗和滅活疫苗，新型疫苗則以基因疫苗為主。一、疫苗和疫苗臨床試驗(yàn)疫苗臨床試驗(yàn)的倫理要求03疫苗臨床試驗(yàn)的一般流程為：①開展受試者的招募；②簽訂知情同意書；③受試者參加體檢；④按體檢結(jié)果進(jìn)行科學(xué)篩選；⑤對體檢合格者進(jìn)行疫苗接種并展開隨訪工作；⑥采集生物樣本并對樣本進(jìn)行妥善處理和保管。一、疫苗和疫苗臨床試驗(yàn)疫苗臨床試驗(yàn)的倫理要求03疫苗臨床試驗(yàn)通常分為四期：I期臨床試驗(yàn)是小范圍研究(20~30人)，受試者一般為健康成人，重點(diǎn)確保臨床耐受性和安全性；II期臨床試驗(yàn)是考察疫苗的應(yīng)用效果(免疫原性)是否與預(yù)期相符，并對其一般安全性信息進(jìn)行測評，樣本量至少為300例；III期臨床試驗(yàn)是對疫苗的保護(hù)效果及其安全性進(jìn)行更為全面的評價(jià)，并為疫苗的注冊批準(zhǔn)打下基礎(chǔ)，樣本量至少為500例；

IV期臨床試驗(yàn)是為了保證疫苗注冊上市后的應(yīng)用效果，再次對疫苗的實(shí)際應(yīng)用效果及安全性進(jìn)行綜合評價(jià)。一、疫苗和疫苗臨床試驗(yàn)疫苗臨床試驗(yàn)的倫理要求03二、疫苗臨床試驗(yàn)的特殊性疫苗臨床試驗(yàn)的特殊性包括以下幾點(diǎn)。第一，疫苗來源于活生物體，組成復(fù)雜；第二，疫苗臨床試驗(yàn)的受試者主要為健康人群，以健康的兒童和嬰兒最為常見；第三，我國疫苗臨床試驗(yàn)并不在具有藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定的醫(yī)院中開展；而是由省級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)組織，由市級或縣級的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施開展；第四，在疫苗接種30分鐘內(nèi)可能會出現(xiàn)急性過敏反應(yīng)，為保障受試者安全，需在疫苗臨床試驗(yàn)現(xiàn)場設(shè)立擁有完善設(shè)備的急救室，及時(shí)開展急救；第五，疫苗血清學(xué)效果研究多要求在非疫區(qū)開展，其產(chǎn)生的直接效益可能低于疫苗臨床副反應(yīng)對人體所致的損害；第六，疫苗臨床研究需要的受試者數(shù)量較大，注冊前隨機(jī)對照試驗(yàn)的樣本量往往需要5000人以上，才可能提供可靠的安全性數(shù)據(jù)。疫苗臨床試驗(yàn)的倫理要求03三、疫苗臨床試驗(yàn)的倫理問題1.受試者常集中招募，自主選擇原則落實(shí)不到位疫苗臨床試驗(yàn)的樣本量較大，受試對象大多為健康成人或兒童，且無針對性特殊要求，因此招募大多集中進(jìn)行。研究者通常與基層村醫(yī)合作，利用其影響力完成受試者的招募工作。由于群體效應(yīng)或從眾心理，可能導(dǎo)致自主選擇原則的落實(shí)不到位。大多數(shù)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)兒童的看護(hù)人為老人，受文化程度和信息理解、接受程度的限制，其群體效應(yīng)或從眾心理更加突出。訪查發(fā)現(xiàn)，有的招募現(xiàn)場以社區(qū)預(yù)防接種醫(yī)生為招募負(fù)責(zé)人，這種不合理的身份關(guān)系勢必會影響招募的客觀公正性。有的受試者礙于與接種醫(yī)生的關(guān)系，不好意思拒絕，就違背了自主選擇原則。疫苗臨床試驗(yàn)的倫理要求03三、疫苗臨床試驗(yàn)的倫理問題2.知情同意流于形式實(shí)地訪查發(fā)現(xiàn)，由于受試者集中招募的原因，有些研究者通常采用集體宣講和告知的方式開展知情同意過程，然后直接要求受試者當(dāng)場簽署知情同意書。這種情形既未給受試者提供獨(dú)立的簽署空間，也未給予受試者充分的考慮時(shí)間，極有可能致使受試者在未完全理解知情同意書內(nèi)容和試驗(yàn)過程的情況下盲目簽署知情同意書。如果知情同意流于形式，那么通過知情同意書保護(hù)受試者權(quán)益的初衷也就無從談起。這既不符合倫理對知情同意的要求，也為日后受試者不配合埋下了隱患，甚至?xí)l(fā)受試者和研究人員之間的沖突。疫苗臨床試驗(yàn)的倫理要求03三、疫苗臨床試驗(yàn)的倫理問題3.兒童受試者監(jiān)護(hù)人簽名問題在以兒童為研究對象的臨床試驗(yàn)中，國家明確規(guī)定，只有兒童的直接監(jiān)護(hù)人簽名方為有效，但是這一規(guī)定實(shí)際執(zhí)行起來卻存在較大困難。在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，青壯年外出打工的現(xiàn)象十分普遍，兒童的看護(hù)人大多為外公外婆或爺爺奶奶，有的甚至是兒童的其他間接親屬?？紤]到農(nóng)村的實(shí)際情況，國家做出相關(guān)規(guī)定，可以接受有書面委托的看護(hù)人代為簽字。但在發(fā)生不良事件時(shí)(不管是否與疫苗接種有關(guān))，易導(dǎo)致非簽字人的監(jiān)護(hù)人因不了解情況而與研究者或研究機(jī)構(gòu)產(chǎn)生誤解或沖突。疫苗臨床試驗(yàn)的倫理要求03三、疫苗臨床試驗(yàn)的倫理問題4.針對兒童和嬰幼兒的臨床試驗(yàn)程序易與國家免疫規(guī)劃程序相沖突以兒童、嬰幼兒為試驗(yàn)對象的疫苗，其試驗(yàn)研發(fā)程序與國家免疫規(guī)劃程序極易發(fā)生沖突。如果強(qiáng)調(diào)國家免疫規(guī)劃程序，兒童、嬰幼兒應(yīng)按規(guī)定接受正常疫苗接種。如此一來，新疫苗的探索研究將無法進(jìn)行。如果堅(jiān)持試驗(yàn)疫苗的接種，由于試驗(yàn)疫苗尚處于臨床試驗(yàn)階段，其安全性和免疫原性效果未知，又會使這部分兒童、嬰幼兒處于未知的風(fēng)險(xiǎn)之中，甚至可能影響國家免疫規(guī)劃疫苗的正常接種。疫苗臨床試驗(yàn)的倫理要求03三、疫苗臨床試驗(yàn)的倫理問題5.補(bǔ)償較少甚至沒有補(bǔ)償受試者的補(bǔ)償權(quán)是指在人體試驗(yàn)過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，享有獲得申辦者補(bǔ)償?shù)臋?quán)利。受試者參加人體試驗(yàn)會承受一定的身體和精神痛苦，給予他們適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償符合倫理道德的要求，但補(bǔ)償要建立在合法的人體試驗(yàn)基礎(chǔ)之上。目前，國內(nèi)疫苗臨床研究給予受試者補(bǔ)償?shù)陌咐龜?shù)量不但較少且金額與實(shí)際經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不相符。在少數(shù)疫苗臨床試驗(yàn)項(xiàng)目中，考慮了在I期臨床試驗(yàn)中給予受試者額外的補(bǔ)償，而II期、II期臨床試驗(yàn)均沒有考慮補(bǔ)償問題。疫苗臨床試驗(yàn)的倫理要求03三、疫苗臨床試驗(yàn)的倫理問題6.方案違背、嚴(yán)重不良事件的發(fā)現(xiàn)和上報(bào)滯后受試對象在疫苗接種后的觀察，以自身觀察和集中隨訪為主。倫理委員會應(yīng)起到監(jiān)督、跟蹤、持續(xù)監(jiān)管的作用。如果受試者自身觀察不仔細(xì)，或認(rèn)為發(fā)生的嚴(yán)重不良事件與疫苗臨床研究不相關(guān)而沒有及時(shí)報(bào)告給研究者，當(dāng)研究者按方案規(guī)定隨訪時(shí)才得知，那么，上報(bào)倫理委員會時(shí)肯定已經(jīng)滯后。此外，疫苗臨床試驗(yàn)是在健康人群中進(jìn)行的，由于在健康狀態(tài)下也會發(fā)生意外情況，因此受試者可能會認(rèn)為意外與臨床試驗(yàn)不相關(guān)而不及時(shí)報(bào)告。疫苗臨床試驗(yàn)的倫理要求03四、疫苗臨床試驗(yàn)的原則(1)尊重原則必須保證受試者享有一切道德與法律的基本權(quán)利。第一，自主參與的權(quán)利。由于接種新疫苗后可能存在無法預(yù)料的有害效應(yīng)，研究者應(yīng)當(dāng)保證受試者在研究過程中的絕對自主權(quán)。第二，知情同意權(quán)。第三，隱私權(quán)。研究者應(yīng)當(dāng)向受試者說明保密措施和解密原則，使受試者解除心理負(fù)擔(dān)，保證臨床研究順利進(jìn)行。疫苗臨床試驗(yàn)的倫理要求03四、疫苗臨床試驗(yàn)的原則(2)受益原則疫苗臨床研究中的受益原則體現(xiàn)在社會與個(gè)人兩個(gè)層次。從社會角度而言，臨床研究將促使疫苗早日應(yīng)用于疾病防治，有利于保障人民生命健康。就受試者個(gè)體而言，受益原則包含兩層意思：有利原則，使受試者可能得到的益處最大化；避害原則，使受試者可能受到的傷害最小化。疫苗臨床試驗(yàn)的倫理要求03四、疫苗臨床試驗(yàn)的原則(3)公正原則公正原則包括態(tài)度公平和科學(xué)公正兩方面。態(tài)度公平體現(xiàn)在一視同仁，以科研為目的，公平分配研究的風(fēng)險(xiǎn)與利益。受試者的選擇在程序和結(jié)果上均應(yīng)該是公平的?？茖W(xué)公正體現(xiàn)在三個(gè)層面。首先，試驗(yàn)設(shè)計(jì)的每一步都必須充分考慮其科學(xué)性，并堅(jiān)持維護(hù)倫理原則，權(quán)衡利弊，做好風(fēng)險(xiǎn)獲益分析。其次，研究過程應(yīng)嚴(yán)格按照科研要求操作，包括科學(xué)分組、認(rèn)真記錄、盲法操作、嚴(yán)格處理異常反應(yīng)、及時(shí)上報(bào)等。再者，要科學(xué)對待研究結(jié)果，客觀評價(jià)疫苗副反應(yīng)狀況及實(shí)際免疫效果。04制藥企業(yè)的社會責(zé)任制藥企業(yè)的社會責(zé)任04一、制藥企業(yè)社會責(zé)任的構(gòu)成從利益相關(guān)者角度來看，制藥企業(yè)的社會責(zé)任由基礎(chǔ)性責(zé)任和高層次責(zé)任兩部分構(gòu)成(見圖8.2)。制藥企業(yè)的社會責(zé)任04二、制藥企業(yè)社會責(zé)任的倫理基礎(chǔ)藥品本身的特殊性決定了制藥公司在進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營的過程中必須做出正確的倫理選擇。如何妥善處理公司利益訴求與社會整體利益訴求，是影響制藥公司前進(jìn)發(fā)展的重要因素。以承擔(dān)社會責(zé)任作為制藥公司的經(jīng)營行為的倫理目標(biāo)，一方面是市場經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展的基礎(chǔ)性前提，同時(shí)也是其趨于完善、走向成熟的重要標(biāo)志；另一方面同樣代表著制藥公司將以人為；本和可持續(xù)發(fā)展作為其生產(chǎn)經(jīng)營理念。制藥企業(yè)的社會責(zé)任04二、制藥企業(yè)社會責(zé)任的倫理基礎(chǔ)制藥企業(yè)社會責(zé)任的倫理基礎(chǔ)包括以下三方面。(1)以尊重生命為價(jià)值取向價(jià)值取向具有一定的實(shí)踐性，是價(jià)值主體(既可以是個(gè)人也可以是群體或國家)基于自身的價(jià)值觀，所秉持的基本態(tài)度與立場。尊重生命這一價(jià)值取向，決定著制藥企業(yè)行為的作用方向和程度，構(gòu)成了連接公共健康與制藥企業(yè)社會責(zé)任之間的橋梁，成為考察制藥企業(yè)的行為選擇是否具備道德上的正確性，以及判斷制藥企業(yè)面臨價(jià)值沖突時(shí)取舍是否合理的重要標(biāo)準(zhǔn)。制藥企業(yè)的社會責(zé)任04二、制藥企業(yè)社會責(zé)任的倫理基礎(chǔ)制藥企業(yè)社會責(zé)任的倫理基礎(chǔ)包括以下三方面。(2)以健康正義為目標(biāo)定位健康正義是社會正義的縮影，是健康不公平現(xiàn)象下，公眾對正義追求的一種夙愿。健康正義以“健康”與“公平”為兩大基本維度。首先，健康以社會中所有個(gè)體的健康為關(guān)注對象，即公共健康，特別是弱勢群體的健康狀況。其次，公平的實(shí)現(xiàn)是借助人為手段，通過對不公平現(xiàn)象加以矯正后的結(jié)果。制藥企業(yè)的社會責(zé)任04二、制藥企業(yè)社會責(zé)任的倫理基礎(chǔ)制藥企業(yè)社會責(zé)任的倫理基礎(chǔ)包括以下三方面。(3)以責(zé)任倫理作為正確的倫理選擇相較于消極的事后問責(zé)制度，責(zé)任倫理提倡一種事先責(zé)任意識，即“預(yù)防性的責(zé)任”或“前瞻性的責(zé)任”意識。除了承擔(dān)起經(jīng)濟(jì)責(zé)任、法律責(zé)任、慈善責(zé)任、公共健康責(zé)任及環(huán)境責(zé)任外，制藥企業(yè)還應(yīng)對用藥者的生命安全負(fù)責(zé)任。制藥企業(yè)的社會責(zé)任04三、制藥企業(yè)社會責(zé)任的倫理悖論制藥企業(yè)對正當(dāng)利益的獲取從企業(yè)固有屬性來看具有一定的合理性，企業(yè)盈利狀況的好壞直接決定著企業(yè)的生存與發(fā)展。當(dāng)制藥公司側(cè)重于從盈利角度出發(fā)，單純以增加公司經(jīng)濟(jì)效益為目的時(shí)，就不可避免地會忽略藥品公共屬性的重要性，從而產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益與社會責(zé)任之間的倫理沖突。這種沖突主要表現(xiàn)在假冒偽劣藥品的泛濫、廣告宣傳與藥品信息不對稱、在生產(chǎn)過程中企業(yè)對廢棄物的處理不達(dá)標(biāo)等方面。1.經(jīng)濟(jì)效益與社會責(zé)任間的倫理沖突制藥企業(yè)的社會責(zé)任04三、制藥企業(yè)社會責(zé)任的倫理悖論藥品與其他商品的不同之處在于其社會需求的剛性，藥品關(guān)系著群眾的生命健康且可替代性極低。因此，藥品的價(jià)格不應(yīng)因社會需求的變化而呈現(xiàn)出較為明顯的波動。這導(dǎo)致了企業(yè)高昂的研發(fā)投入與藥品價(jià)格合理性之間極易產(chǎn)生沖突。然而，對于治療某些特殊疾病的藥品，政府通常采取對制藥企業(yè)強(qiáng)行壓縮利潤的模式。藥品的研發(fā)投入成本與藥品價(jià)格合理性之間似乎存在著不可調(diào)和的矛盾與沖突。2.藥品研發(fā)成本與市場價(jià)格間的倫理沖突制藥企業(yè)的社會責(zé)任04三、制藥企業(yè)社會責(zé)任的倫理悖論市場競爭是市場經(jīng)濟(jì)的基本特征與行為，正當(dāng)?shù)男袠I(yè)競爭有助于市場的健康發(fā)展。制藥公司作為市場的重要組成部分，從自身利益出發(fā)，為了取得較好的產(chǎn)銷成績、獲得更多的市場資源而與其他制藥公司進(jìn)行競爭，并通過競爭，實(shí)現(xiàn)企業(yè)的優(yōu)勝劣汰，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)要素的優(yōu)化配置。若制藥