知情同意書管理制度模板（7篇）

第14頁共14頁知情同意?書管理制?度模板?【項目簡?介】“?重性精神?疾病管理?治療項目?”系__?__省公?共衛(wèi)生_?___項?目之一。?要求示范?區(qū)逐步建?立重性精?神疾病患?者管理治?療網(wǎng)絡，?對重性精?神疾病患?者建檔立?卡，特別?是對有肇?事肇禍傾?向的患者?進行危險?性評估、?追蹤隨訪?和治療管?理；對有?肇事肇禍?傾向的貧?困患者實?施關懷性?救治，降?低精神疾?病患者的?肇事肇禍?率，最大?限度地減?少對本人?、家庭和?社會的危?害；完善?醫(yī)院、社?區(qū)一體的?精神衛(wèi)生?服務體系?，提供更?加全面、?便捷、高?效的精神?衛(wèi)生保健?服務，構(gòu)?建和諧社?會。本?項目由_?___市?精神衛(wèi)生?具體承擔??！緦?施過程】?本項目?實施時間?為一年?管理治療?的條件。?____?戶口居住?地在示范?區(qū)內(nèi)；城?市患者的?家庭人均?收入在當?地貧困線?以下，或?者農(nóng)村患?者的經(jīng)濟?收入低于?當?shù)剜l(xiāng)（?鎮(zhèn)）平均?收入水平?；2診斷?符合有關?重性精神?疾病的標?準；3按?照{(diào)重性?精神疾病?治療項目?管理方法?（施行）?}，對肇?事肇禍危?險性評估?在3級及?以上的重?性精神疾?病患者。?患者或?其監(jiān)護人?提交__?__市重?性精神疾?病患者免?費服藥治?療審批表?（需住院?患者提交?；___?_市重性?精神疾病?患者住院?治療補助?審批表”?），包括?患者__?__原件?及復印件?、近期照?片、所在?村（居）?委會對申?請人身份?和經(jīng)濟狀?況的證明?等。經(jīng)?嚴格審核?后，按照?治療方案?，提供規(guī)?定范圍內(nèi)?的免費藥?品和化驗?檢查，必?要時，酌?情進行應?急處置和?提供一次?性住院費?用補助。?【獲益?與風險】?在項目?實施期間?，患者可?以免費復?診（含掛?號費、診?療費），?得到專業(yè)?人員的每?月一次的?追蹤隨訪?的精神康?復指導；?可以得到?免費提供?的藥品及?免費的化?驗檢查（?血常規(guī)、?肝功、心?電圖，每?季度一次?）及體格?檢查；必?要的醫(yī)療?應急處置?。本項?目所提供?的藥品為?精神科常?用藥品，?而且經(jīng)過?多年的臨?床實踐證?明相對安?全、有效?。服藥期?間，患者?若出現(xiàn)不?良反應，?要及時告?訴醫(yī)生，?進行相應?處理。?【參與原?則】以?自愿為參?加本項目?，接受救?治?；颊?可在任何?時候退出?本項目，?不會受到?歧視?；?者的身份?、隱私將?得到法律?保護。?患者在參?加項目期?間，若出?現(xiàn)意外傷?害、軀體?疾病、事?故、死亡?、意外情?況或嚴重?不良反應?等，醫(yī)方?將不承擔?有關責任?和費用。?以上內(nèi)?容，我均?已清楚，?自愿參加?本項目。?患者（?監(jiān)護人）?簽字：-?-日期：?--年-?-月--?日主管醫(yī)?師簽字：?--日期?：--年?--月-?-日知?情同意書?管理制度?模板（二?）尊敬?的患者：?您好，?經(jīng)過專業(yè)?口腔醫(yī)師?的口腔檢?查，您已?經(jīng)符合上?海市加強?公共衛(wèi)生?體系建設?第三輪行?動計劃—?上海貧困?老年人全?口義齒免?費修復項?目的口腔?修復條件?，可以為?您做免費?全口義齒?修復?，F(xiàn)?將治療過?程中及治?療后有關?事項向您?詳細告知?：1.?全口義齒?俗稱滿口?假牙，一?般約需要?數(shù)次就診?才能完成?，具體流?程請參考?《上海貧?困老年人?全口義齒?免費修復?項目》服?務流程告?知。全口?義齒咀嚼?功能明顯?低于真牙?，且存在?個體差異?，與個人?口腔條件?，使用方?法和適應?能力有關?。2.?全口義齒?初戴后可?能產(chǎn)生惡?心、發(fā)音?不清、壓?痛、粘膜?潰瘍、咬?頰咬舌等?不適情況?，在打哈?欠、大笑?、打噴嚏?和漱口時?可能產(chǎn)生?松動脫位?，這屬于?正常情況?，請積極?配合醫(yī)師?進行修改?。復診修?改前請務?必戴用義?齒1–_?___天?，以便于?定位。?3.全口?義齒靠大?氣壓力及?吸附力固?位，下半?口假牙不?易固位，?容易松動?。全口義?齒初戴時?，吃東西?會感到困?難或不適?，要慢慢?學，先吃?軟一些的?食物，要?小口吃，?經(jīng)過使用?數(shù)周或數(shù)?月后就會?逐漸習慣?和適應。?4.全?口義齒在?進餐后會?有食物殘?渣余留，?要及時取?下清洗干?凈；睡前?將義齒摘?下，放在?冷水中（?切勿用熱?水浸泡）?，可使口?腔內(nèi)的軟?組織得到?更好地休?息。5?.全口義?齒修復及?初戴后_?___次?內(nèi)，不收?取任何費?用。之后?，因個人?口腔條件?、使用方?法及適應?能力不同?，需要再?次修改義?齒、修理?或重做等?，請聯(lián)系?主診醫(yī)師?診療，但?相關治療?費用需要?按照臨床?收費標準?由患者自?理。市?項目辦?我已仔細?閱讀以上?內(nèi)容，了?解本次免?費全口義?齒修復的?相關事項?，并同意?接受以上?治療方案?進行全口?義齒修復??；颊?（受委托?人）簽字?年月日?知情同?意書管理?制度模板?（三）?患者姓名?：性別?：年齡?：病歷?號：診?斷。在拔?牙過程中?，醫(yī)生需?要綜合分?析患者的?身體狀況?，以利決?定是否實?行拔牙術?和拔牙時?間。如有?以下情況?請主動告?知醫(yī)生；?若患者隱?瞞病史造?成不良后?果，由患?者自行負?責。1?.藥物及?麻醉過敏?史、手術?史2.?血液?。?血友病、?血小板減?少性紫癜?、白血病?、貧血等?）3.?全身系統(tǒng)?性疾病如?心臟病、?高血壓、?肝病、腎?病、糖尿?病、甲亢?等4.?口腔惡性?腫瘤及放?療史5?.處于月?經(jīng)期或妊?娠期哺乳?期在實?行牙拔除?術時，一?般無并發(fā)?癥，但因?病員個體?差異，局?部解剖結(jié)?構(gòu)異常變?化等原因?，有可能?出現(xiàn)麻醉?并發(fā)癥、?暈厥、牙?根折斷、?軟___?_損傷、?鄰牙或?qū)?頜牙損傷?、牙槽骨?及下頜骨?骨折、顳?下頜關節(jié)?脫位、上?頜竇穿孔?、下頜管?損傷、下?唇麻木、?拔牙后出?血、拔牙?后感染、?皮下氣腫?等并發(fā)癥?，如出現(xiàn)?拔牙并發(fā)?癥患者應?積極主動?配合醫(yī)生?進行治療?。拔牙?注意事項?：1.?緊咬棉球?____?小時后，?輕輕吐出?___?_小時內(nèi)?不能刷牙?漱口，不?食過熱食?物，不用?舌吮拔牙?創(chuàng)面，避?免劇烈運?動__?__小時?內(nèi)吐出唾?液帶血絲?為正常狀?況，如為?血塊應立?即到醫(yī)院?復診4?.拔牙后?出現(xiàn)感染?、疼痛可?口服抗生?素及止痛?藥或到醫(yī)?院復診?5.一般?拔牙后1?-___?_月需鑲?假牙（阻?生牙除外?）上述?內(nèi)容醫(yī)生?已向我詳?細解釋，?我已完全?理解。?知情同意?書管理制?度模板（?四）患?者姓名：?性別：?年齡：?病歷號?：診斷?。在拔牙?過程中，?醫(yī)生需要?綜合分析?患者的身?體狀況，?以利決定?是否實行?拔牙術和?拔牙時間?。如有以?下情況請?主動告知?醫(yī)生；若?患者隱瞞?病史造成?不良后果?，由患者?自行負責?。1.?藥物及麻?醉過敏史?、手術史?2.血?液?。ㄑ?友病、血?小板減少?性紫癜、?白血病、?貧血等）?3.全?身系統(tǒng)性?疾病如心?臟病、高?血壓、肝?病、腎病?、糖尿病?、甲亢等?4.口?腔惡性腫?瘤及放療?史5.?處于月經(jīng)?期或妊娠?期哺乳期?在實行?牙拔除術?時，一般?無并發(fā)癥?，但因病?員個體差?異，局部?解剖結(jié)構(gòu)?異常變化?等原因，?有可能出?現(xiàn)麻醉并?發(fā)癥、暈?厥、牙根?折斷、軟?組織損傷?、鄰牙或?對頜牙損?傷、牙槽?骨及下頜?骨骨折、?顳下頜關?節(jié)脫位、?上頜竇穿?孔、下頜?管損傷、?下唇麻木?、拔牙后?出血、拔?牙后感染?、皮下氣?腫等并發(fā)?癥，如出?現(xiàn)拔牙并?發(fā)癥患者?應積極主?動配合醫(yī)?生進行治?療。拔?牙注意事?項：1?.緊咬棉?球___?_小時后?，輕輕吐?出__?__小時?內(nèi)不能刷?牙漱口，?不食過熱?食物，不?用舌吮拔?牙創(chuàng)面，?避免劇烈?運動_?___小?時內(nèi)吐出?唾液帶血?絲為正常?狀況，如?為血塊應?立即到醫(yī)?院復診?4.拔牙?后出現(xiàn)感?染、疼痛?可口服抗?生素及止?痛藥或到?醫(yī)院復診?5.一?般拔牙后?1-__?__月需?鑲假牙（?阻生牙除?外）上?述內(nèi)容醫(yī)?生已向我?詳細解釋?，我已完?全理解。?知情同?意書管理?制度模板?（五）?感謝您的?參與。?您的參與?將會是我?們更加努?力的動力?。您的?參與將會?推動臨終?關懷的發(fā)?展。您?的參與將?會讓癌癥?患者家屬?得到更多?的溫暖。?您的參?與將會幫?助更多跟?您一樣需?要___?_的癌癥?患者家屬?。感謝?您為我們?的科學研?究作出貢?獻。我們?謹代表所?有為癌癥?作斗爭的?患者及家?屬對您表?示最崇高?的敬意。?感謝您。?項目名?稱：__?__市晚?期癌癥患?者家屬心?理狀態(tài)的?調(diào)查指?導老師：?鄒智杰?組員：胡?靜、王彩?虹、劉周?周、趙莎?、鄧少維?知情同?意書·知?情告知頁?親愛的?患者家屬?：尊敬?的先生/?女士：?您好。我?們是中南?醫(yī)院寧養(yǎng)?院的義工?兼___?_學ho?pe護理?學院的_?___級?的學生，?我們將邀?請您參加?____?市晚期癌?癥患者家?屬心理狀?態(tài)的調(diào)查?研究項目?，該項目?旨在調(diào)查?晚期癌癥?患者家屬?的心理狀?態(tài)，以協(xié)?助中國生?命關懷協(xié)?會等臨終?關懷協(xié)會?制定出一?套方案，?幫助晚期?癌癥患者?家屬更好?的應對心?理壓力。?在您決?定是否參?加這項研?究之前，?請盡可能?仔細閱讀?以下內(nèi)容?，它可以?幫助您了?解該項研?究以及為?何要進行?這項研究?，研究的?程序和期?限。如果?您愿意，?您也可以?和您的親?屬、朋友?一起討論?后，幫助?您做出決?定。眾?所周知，?癌癥是一?種嚴重威?脅人類健?康和生命?的疾病，?對晚期病?人實行臨?終關懷是?很重要的?，由于我?國經(jīng)濟和?科技等的?原因，臨?終關懷模?式還不是?很健全，?故晚期癌?癥患者的?護理主要?集中在家?屬身上，?而心理狀?態(tài)決定一?切，對晚?期癌癥患?者家屬的?心理狀態(tài)?做調(diào)查是?很有必要?的。科?學的研究?是需要真?實的數(shù)據(jù)?和資料作?為基礎的?，只有真?正了解了?社會上癌?癥病人家?屬心理狀?態(tài)的真實?情況，我?們才能更?好的提出?干預方法?和護理措?施。所以?，為了能?夠做好這?次科研，?我們誠摯?的邀請您?填寫相關?評估問卷?，請您放?心，您參?與調(diào)查所?提供的全?部信息都?是嚴格保?密的，我?們保證您?的資料絕?不會外泄?。基于?本次研究?目的，本?次調(diào)查只?是希望了?解您的真?實想法和?意愿，不?會對您的?身心產(chǎn)生?任何不利?的影響，?或許在近?期內(nèi)你感?受不到本?次調(diào)查的?益處，但?您的參與?會縮短這?個時間段?。當然，?是否參加?研究完全?取決于您?的自愿。?您可以拒?絕參加此?項研究，?或在研究?過程中的?任何時間?退出本研?究。這都?不會影響?您和寧養(yǎng)?院的關系?，都不會?影響對患?者的醫(yī)療?或有其他?利益方面?的損失。?我們將尊?重您__?__決定?。在您做?出參加研?究___?_決定前?，請盡可?能向我們?詢問有關?問題，直?至您對本?項研究完?全理解。?感謝您?閱讀以上?材料。如?果您決定?參加本項?研究，我?們將會為?您安排一?切有關研?究的事務?。請您?保留這份?資料。?知情同意?書·同意?簽字頁?研究項目?名稱：_?___市?晚期癌癥?患者家屬?心理狀態(tài)?的調(diào)查?同意聲明?：1、?我已經(jīng)認?真閱讀該?知情同意?書，研究?人員已經(jīng)?向我做了?詳盡的說?明并解答?了我的有?關問題，?我已充分?知曉以上?內(nèi)容，同?意參加研?究。_?___者?簽名：日?期：__?__者聯(lián)?系電話：?2、我?或我的研?究人員已?向該調(diào)查?者充分解?釋和說明?了本項研?究的目的?，操作過?程以及_?___者?可能存在?的風險和?潛在利益?，滿意回?答了__?__者所?有有關問?題，并給?其一份簽?署過的知?情同意書?副本。?研究人員?簽名：日?期：本?文件只有?獲得人類?受試者研?究評定委?員會辦公?室的下列?批文后才?能生效：?本文于年?月日通過?生效日?期年月日?人類受?試者研究?評定委員?會協(xié)議書?編號：?簽名：?知情同意?書管理制?度模板（?六）感?謝您的參?與。您?的參與將?會是我們?更加努力?的動力。?您的參?與將會推?動臨終關?懷的發(fā)展?。您的?參與將會?讓癌癥患?者家屬得?到更多的?溫暖。?您的參與?將會幫助?更多跟您?一樣需要?關注的癌?癥患者家?屬。感?謝您為我?們的科學?研究作出?貢獻。我?們謹代表?所有為癌?癥作斗爭?的患者及?家屬對您?表示最崇?高的敬意?。感謝您?。項目?名稱：武?漢市晚期?癌癥患者?家屬心理?狀態(tài)的調(diào)?查指導?老師：鄒?智杰組?員：胡靜?、王彩虹?、劉周周?、趙莎、?鄧少維?知情同意?書·知情?告知頁?親愛的患?者家屬：?尊敬的?先生/女?士：您?好。我們?是中南醫(yī)?院寧養(yǎng)院?的義工兼?武漢大學?hope?護理學院?的___?_級的學?生，我們?將邀請您?參加武漢?市晚期癌?癥患者家?屬心理狀?態(tài)的調(diào)查?研究項目?，該項目?旨在調(diào)查?晚期癌癥?患者家屬?的心理狀?態(tài)，以協(xié)?助中國生?命關懷協(xié)?會等臨終?關懷協(xié)會?制定出一?套方案，?幫助晚期?癌癥患者?家屬更好?的應對心?理壓力。?在您決?定是否參?加這項研?究之前，?請盡可能?仔細閱讀?以下內(nèi)容?，它可以?幫助您了?解該項研?究以及為?何要進行?這項研究?，研究的?程序和期?限。如果?您愿意，?您也可以?和您的親?屬、朋友?一起討論?后，幫助?您做出決?定。眾?所周知，?癌癥是一?種嚴重威?脅人類健?康和生命?的疾病，?對晚期病?人實行臨?終關懷是?很重要的?，由于我?國經(jīng)濟和?科技等的?原因，臨?終關懷模?式還不是?很健全，?故晚期癌?癥患者的?護理主要?集中在家?屬身上，?而心理狀?態(tài)決定一?切，對晚?期癌癥患?者家屬的?心理狀態(tài)?做調(diào)查是?很有必要?的?？?學的研究?是需要真?實的數(shù)據(jù)?和資料作?為基礎的?，只有真?正了解了?社會上癌?癥病人家?屬心理狀?態(tài)的真實?情況，我?們才能更?好的提出?干預方法?和護理措?施。所以?，為了能?夠做好這?次科研，?我們誠摯?的邀請您?填寫相關?評估問卷?，請您放?心，您參?與調(diào)查所?提供的全?部信息都?是嚴格保?密的，我?們保證您?的資料絕?不會外泄??；?本次研究?目的，本?次調(diào)查只?是希望了?解您的真?實想法和?意愿，不?會對您的?身心產(chǎn)生?任何不利?的影響，?或許在近?期內(nèi)你感?受不到本?次調(diào)查的?益處，但?您的參與?會縮短這?個時間段?。當然，?是否參加?研究完全?取決于您?的自愿。?您可以拒?絕參加此?項研究，?或在研究?過程中的?任何時間?退出本研?究。這都?不會影響?您和寧養(yǎng)?院的關系?，都不會?影響對患?者的醫(yī)療?或有其他?利益方面?的損失。?我們將尊?重您的決?定。在您?做出參加?研究的決?定前，請?盡可能向?我們詢問?有關問題?，直至您?對本項研?究完全理?解。感?謝您閱讀?以上材料?。如果您?決定參加?本項研究?，我們將?會為您安?排一切有?關研究的?事務。?請您保留?這份資料?。知情?同意書·?同意簽字?頁研究?項目名稱?：武漢市?晚期癌癥?患者家屬?心理狀態(tài)?的調(diào)查?同意聲明?：1、?我已經(jīng)認?真閱讀該?知情同意?書，研究?人員已經(jīng)?向我做了?詳盡的說?明并解答?了我的有?關問題，?我已充分?知曉以上?內(nèi)容，同?意參加研?究。被?調(diào)查者簽?名：日期?：被調(diào)查?者聯(lián)系電?話：2?、我或我?的研究人?員已向該?調(diào)查者充?分解釋和?說明了本?項研究的?目的，操?作過程以?及被調(diào)查?者可能存?在的風險?和潛在利?益，滿意?回答了被?調(diào)查者所?有有關問?題，并給?其一份簽?署過的知?情同意書?副本。?研究人員?簽名：日?期：本?文件只有?獲得人類?受試者研?究評定委?員會辦公?室的下列?批文后才?能生效：?本文于年?月日通過?生效日?期年月日?人類受?試者研究?評定委員?會協(xié)議書?編號：?簽名：?知情同意?書管理制?度模板（?七）1?、病人在?醫(yī)院就診?、檢查、?治療，享?有知情同?意權，醫(yī)?務人員應?尊重病人?的合法權?益，執(zhí)行?本制度。?2、履?行知情同?意簽字手?續(xù)的應為?具有我院?執(zhí)業(yè)資格?的醫(yī)務人?員。病人?在門診、?住院期間?，接受手?術、特殊?檢查、特?殊治療等?之前，經(jīng)?治醫(yī)師必?須向病人?本人或直?系家屬充?分解釋說?明各種處?理的必要?性、可能?后果等情?況，征得?病人或家?屬簽字同?意后方可?進行。住?院病人應?在病程記?錄中做相?應記錄。?3、知?情同意書?應由病人?本人簽字?，本人不?能簽字時?，應由其?委托的直?系親屬和?按相關法?律程序規(guī)?定的相關?人員簽字?方能生效??；颊呶?托代理人?時，應由?患者本人?和被委托?代理人共?同簽署《?授權委托?書》，被?委托人應?向醫(yī)師出?示個人_?___復?印件作為?證明資料?附在《授?權委托書?》上。如?遇緊急手?術或搶救?前無法征?得病人或?親屬簽名?同意治療?、手術時?（如病人?神志不清?時），必?須在病案?中寫明治?療、手術?的必要性?，由本院?的兩位醫(yī)?師簽名，?并報請醫(yī)?務科或院?總值班批?準。4?、各種專?項診療知?情同意書?由醫(yī)務科?統(tǒng)一制定?格式，專?業(yè)科室決?定其內(nèi)容?，報醫(yī)務?科備案。?5、