流行病學(xué)復(fù)習(xí)知識(shí)點(diǎn)

流行病學(xué)知識(shí)點(diǎn)整理第一章緒論流行病學(xué)：研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。(Distributionofdiseaseinspecialpopulationanditsdeterminationtocontrol)定義的詮釋：①研究?jī)?nèi)容的三個(gè)層次疾病、傷害和健康②任務(wù)的三個(gè)階段和三個(gè)范疇揭示現(xiàn)象，找出原因，提供措施③工作深度三個(gè)范疇描述流行病學(xué)方法、分析流行病學(xué)方法、實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)方法④研究的三種基本方法觀察法、實(shí)驗(yàn)法、數(shù)理法⑤三大要素原理、方法和應(yīng)用一、流行病學(xué)的原理和應(yīng)用1.基本原理①疾病與健康在人群中分布的原理；②疾病的發(fā)病過(guò)程；③人與環(huán)境的關(guān)系（疾病的生態(tài)學(xué)）；④病因論；⑤病因推斷的原則；⑥疾病防制的原則和策略；⑦疾病發(fā)展的數(shù)學(xué)模型。2.實(shí)際應(yīng)用①疾病預(yù)防和健康促進(jìn)；②疾病的監(jiān)測(cè)；③疾病病因和危險(xiǎn)因素的研究；④疾病的自然史；⑤疾病預(yù)防的效果評(píng)價(jià)。二、流行病學(xué)研究方法（一）觀察法是不對(duì)研究對(duì)象施加任何實(shí)驗(yàn)措施，只觀察人群在自然狀態(tài)下疾病、健康狀態(tài)及相關(guān)因素的分布特征。1.描述性研究應(yīng)用流行病學(xué)的宏觀思維方式和分布理論觀察人群中健康相關(guān)狀態(tài)或事件的分布規(guī)律，進(jìn)而提出病因線索或假說(shuō)，或提出有效的防制措施。2.分析性研究應(yīng)用對(duì)比的思維方式對(duì)疾病病因假設(shè)進(jìn)行檢驗(yàn)或?qū)梢傻牟∫蚧蛭ｋU(xiǎn)因素進(jìn)行研究。（1）病例對(duì)照研究（2）隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)法通過(guò)比較人為地給予和不給予某因素的兩類人群中相關(guān)效應(yīng)的發(fā)生率來(lái)驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)因素與效應(yīng)之間的因果關(guān)系。數(shù)理法對(duì)某些疾病的流行過(guò)程基本了解的基礎(chǔ)上，將流行病學(xué)調(diào)查所得到的該病發(fā)生或流行的主要因素的數(shù)據(jù)，建立有關(guān)的數(shù)學(xué)模型進(jìn)行理論研究，探討疾病流行的動(dòng)力學(xué)；同時(shí)也可用疾病流行趨勢(shì)的預(yù)測(cè)和疾病控制對(duì)策與措施的評(píng)價(jià)。三、流行病學(xué)的特征1.群體特征2.對(duì)比的特征3.概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的特征4.社會(huì)醫(yī)學(xué)特征5.預(yù)防為主的特征6.發(fā)展的特征第二章疾病的分布及描述性研究第一節(jié)疾病的分布疾病分布：流行病學(xué)研究可通過(guò)觀察疾病在人群中的發(fā)生、發(fā)展和消退，描述疾病不同時(shí)間、不同地區(qū)和不同人群中的頻率與分布的現(xiàn)象，這就是疾病的分布。疾病頻率測(cè)量指標(biāo)率、構(gòu)成比、相對(duì)比1.率（rate）在指在某時(shí)期內(nèi)在可能發(fā)生某現(xiàn)象的所有觀察單位中實(shí)際發(fā)生某現(xiàn)象的頻率。特點(diǎn)：分子、分母代表的是同一人群構(gòu)成比（proportion)表示同一事物內(nèi)部局部與總體之間數(shù)量上的比值，它描述事物內(nèi)部各組成部分所占的比例。構(gòu)成比的取值在0到1之間。特點(diǎn)：常用P=a/（a+b）來(lái)表示1）構(gòu)成比例反映某種概率的數(shù)值。常用來(lái)表示疾病或死亡的順位、位次或所占比重2）發(fā)生頻率比例一定時(shí)間內(nèi)，發(fā)生某種變化者占全體的比例。相對(duì)比（ratio)是兩個(gè)指標(biāo)的值之比。它描述一個(gè)指標(biāo)的值是另一個(gè)指標(biāo)值的幾倍或幾分之幾。特點(diǎn)：表示分子和分母間的數(shù)量關(guān)系,不管分子和分母所來(lái)自的總體如何。分子不一定是分母的一部分。（二）發(fā)病頻率指標(biāo)1.發(fā)病率表示在一定期間內(nèi)，一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。應(yīng)用：①用作描述疾病分布②反映疾病發(fā)生比率③它的變化意味著病因因素的變化疾病流行強(qiáng)度的指標(biāo)分子：一定期間內(nèi)的新發(fā)病人數(shù)分母：指可能會(huì)發(fā)生該病的人群，對(duì)那些不可能或該病的人不應(yīng)計(jì)入分母內(nèi)罹患率在某一局限范圍，短時(shí)間內(nèi)的發(fā)病率。（局部地區(qū)疾病的暴發(fā)；范圍小，時(shí)間較短）應(yīng)用：局部地區(qū)疾病的爆發(fā)，食物中毒、傳染病及職業(yè)中毒等爆發(fā)流行（新病例）二代發(fā)病率(續(xù)發(fā)率)在某些傳染病最短潛伏期到最長(zhǎng)潛伏期之間，接觸原代(上代)病例的易感者仲發(fā)病人數(shù)占所有易感接觸者總數(shù)的百分率。（比較傳染病傳染力的強(qiáng)弱）計(jì)算公式中分子和分母都不包含原代病例（三）患病頻率指標(biāo)1.患病率某特定時(shí)間內(nèi)總?cè)丝谥心巢⌒屡f病例所占比例。（取決于發(fā)病率、病程患病率P=發(fā)病率I×病程D）按觀察時(shí)間：期間患病率、時(shí)點(diǎn)患病率影響患病率升高因素：①病程延長(zhǎng)②未治愈者的壽命延長(zhǎng)③新病例增加（即發(fā)病率增高）④病例遷入⑤健康者遷出⑥易感者遷入7..診斷水平提高⑧報(bào)告率提高影響患病率降低因素：①病程縮短②病死率增高③新病例減少(發(fā)病率下降)④健康者遷入⑤病例遷出⑥治愈率提高患病率和發(fā)病率的比較比較內(nèi)容患病率（靜態(tài)描述）發(fā)病率（動(dòng)態(tài)描述）資料來(lái)源現(xiàn)況研究，篩查疾病報(bào)告，疾病監(jiān)測(cè)，隊(duì)列研究計(jì)算分子觀察期間新發(fā)病例和現(xiàn)患病例數(shù)之和觀察期間新發(fā)病例數(shù)計(jì)算分母調(diào)查人數(shù)（時(shí)點(diǎn)患病率）平均人口數(shù)（期間患病率）暴露人口數(shù)或平均人口數(shù)觀察時(shí)間較短，一般1個(gè)月或幾個(gè)月一般為一年，或更長(zhǎng)時(shí)間適用疾病種類慢性病或病程較長(zhǎng)疾病各種疾病用途疾病現(xiàn)患狀況或慢性病流行情況疾病流行強(qiáng)度影響因素較多，影響發(fā)病率變動(dòng)的因素，病后結(jié)局或慢性病流行情況相對(duì)少，疾病流行情況，診斷水平，疾病報(bào)告質(zhì)量等感染率在某個(gè)時(shí)間內(nèi)能檢查的整個(gè)人群樣本中，某病原體或抗體有陽(yáng)性人數(shù)所占的比例。是評(píng)價(jià)人群健康狀況的常用指標(biāo),特別是對(duì)隱形感染、病原攜帶及輕型和不典型病例的調(diào)查有用（四）死亡及生存頻率指標(biāo)1．死亡率在一定期間內(nèi)（通常為一年），一定人群中發(fā)生死亡的頻率。用來(lái)衡量某一時(shí)期一個(gè)地區(qū)人群死亡危險(xiǎn)性大小的一個(gè)指標(biāo)(反應(yīng)一個(gè)地區(qū)不同時(shí)期人群的健康狀況和衛(wèi)生保健工作的水平)病死率在一定時(shí)期內(nèi)，患某病的全部病人中因該病而死亡的比例。病死率的分子包含在分母中。（常用與急性傳染?。┤绻巢√幱诜€(wěn)定狀態(tài)時(shí)，病死率也可用死亡率和發(fā)病率推算得到：生存率指接受某種治療的病人或某病患者中，經(jīng)若干年隨訪（通常為1,3,5年）后，活過(guò)n年的概率。反應(yīng)疾病對(duì)生命的危害程度潛在減壽年數(shù)(PYLL)是某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實(shí)際死亡年齡之差的綜合,即是指死亡所造成的壽命損失。傷殘調(diào)整壽命年（DALY）是指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括因早死所致的壽命損失年（YLL)和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年（YLD）兩部分。關(guān)聯(lián)性指標(biāo)常用的關(guān)聯(lián)性指標(biāo)有：危險(xiǎn)比（RR）、率比、比值比（OR）疾病流行形式的描述散發(fā)病例發(fā)生無(wú)規(guī)律性，可以是偶然出現(xiàn)，各病例間在發(fā)病時(shí)間和地點(diǎn)方面無(wú)明顯聯(lián)系，且發(fā)病率低，不超過(guò)該病歷年的一般發(fā)病水平。（時(shí)間，空間無(wú)規(guī)律）出現(xiàn)散發(fā)的原因是：①該病在當(dāng)?shù)爻Ｄ炅餍谢蛞蝾A(yù)防接種的結(jié)果使人群維持一定的免疫水平。②以隱性感染為主的疾病，如脊髓灰質(zhì)炎、乙型腦炎等。③傳播機(jī)制不容易實(shí)現(xiàn)的傳染病。④長(zhǎng)潛伏期傳染病，如麻風(fēng)。2．暴發(fā)在一個(gè)局部地區(qū)或集體單位中突然發(fā)生的流行。流行時(shí)間一般較短。（有相同的傳染源和傳播途徑，大多數(shù)病人常同時(shí)出現(xiàn)在該病的最短和最長(zhǎng)潛伏期之間）3．流行某病在某地區(qū)或某人群仲發(fā)病增加較快，且顯著超過(guò)該病歷年的一般發(fā)病率水平。（范圍較廣，具有共同的傳播因素）4．大流行影響范圍大、累及人群多的流行。（涉及地區(qū)廣，世界大流行）三、疾病分布的形式（一）人群分布1.年齡：①橫斷面分析：同一時(shí)期不同年齡組或不同年代各年齡組的發(fā)病率，多用于某時(shí)期傳染病或潛伏期較短疾病的年齡分布分析）；②出生隊(duì)列分析：同一時(shí)期出生的一組人群稱為出生隊(duì)列；在評(píng)價(jià)疾病的年齡分布長(zhǎng)期變化趨勢(shì)及提供病因線索等方面具有很大意義；可以明確地呈現(xiàn)致病因子與年齡的關(guān)系；將疾病年齡分布和時(shí)間分布結(jié)合起來(lái)描述）2.性別3.職業(yè)4.種族和民族5.婚姻與家庭6.社會(huì)階層7.流動(dòng)人口8.行為（二）時(shí)間分布1．短期波動(dòng)含義與爆發(fā)相似，區(qū)別在于爆發(fā)常用于少量人群，而短期波動(dòng)常用于較大數(shù)量的人群。短期波動(dòng)多是因?yàn)槿巳褐写蠖鄶?shù)人在短時(shí)間內(nèi)接觸或暴露于同一致病因素所致。2．季節(jié)性疾病每年在一定季節(jié)內(nèi)呈現(xiàn)發(fā)病率升高的現(xiàn)象。可分為三種情況：嚴(yán)格季節(jié)性、明顯季節(jié)性、無(wú)明顯季節(jié)性。導(dǎo)致季節(jié)性升高的原因可從幾個(gè)方面討論：病原體情況、野生動(dòng)物生活習(xí)性、人類易感性、勞動(dòng)、生活情況，接觸病原因子的機(jī)會(huì)。3．周期性疾病發(fā)生頻率經(jīng)過(guò)一個(gè)相當(dāng)規(guī)律的時(shí)間間隔，呈現(xiàn)規(guī)律性變動(dòng)的狀況。常見(jiàn)原因：存在傳染源和足夠數(shù)量的易感人群的大中城市；傳播機(jī)制容易實(shí)現(xiàn)；病后可形成穩(wěn)固的病后免疫；易感者積累的速度；病原體變異的速度。4．長(zhǎng)期趨勢(shì)（長(zhǎng)期變異、長(zhǎng)期變動(dòng)）在一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)（可為幾年或幾十年），觀察探討疾病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病率、死亡率的變化或它們同時(shí)發(fā)生的變化情況。長(zhǎng)期變異的原因主要有：病因發(fā)生變化；抗原變異；診治條件和能力的改變；人口資料的變化；登記報(bào)告制度改變。（三）地區(qū)分布特征（采用行政區(qū)域法和自然景觀法對(duì)資料進(jìn)行歸納和分析）1．疾病在國(guó)家間分布只發(fā)生于世界某些地區(qū)，或全世界均可發(fā)生，但在不同地區(qū)的分布不一，各有特點(diǎn)。2．國(guó)家內(nèi)不同地區(qū)的分布疾病在國(guó)內(nèi)的分布也有差別，主要與各地區(qū)不同的氣候、地理特征，以及生活、飲食習(xí)慣有關(guān)。3．疾病的城鄉(xiāng)分布城市多見(jiàn)：呼吸道疾病和某些傳染病；農(nóng)村多見(jiàn)：腸道傳染病、地方病、蟲(chóng)媒傳染病及自然疫源性疾病。4．地方性疾病局限于某些特定地區(qū)內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定并經(jīng)常發(fā)生的疾病。判斷地方性疾病的依據(jù)：①該地區(qū)的各類居民、任何民族的發(fā)病率均高；②在其他地區(qū)居住的相似的人群中該病的發(fā)病率均低，甚至不發(fā)??；③遷入該地區(qū)的人經(jīng)一段時(shí)間后，其發(fā)病率和當(dāng)?shù)鼐用褚恢?；④人群遷出該地區(qū)后，發(fā)病率下降或患者癥狀減輕或自愈；⑤除人之外，當(dāng)?shù)氐囊赘袆?dòng)物也可發(fā)生同樣的疾病。

（四）疾病的人群、地區(qū)、時(shí)間分布的綜合描述移民流行病學(xué)：進(jìn)行疾病人群，地區(qū)和時(shí)間分布綜合描述的一個(gè)典型。①環(huán)境因素是主要作用：發(fā)病率或患病率：移民≠原居住人群，移民≈移居地當(dāng)?shù)鼐用瘼谶z傳因素是主要作用：移民≈原居住人群，移民≠移居地當(dāng)?shù)鼐用竦诙?jié)描述性流行病學(xué)描述流行病學(xué)：采用流行病學(xué)的方法，對(duì)人群中健康相關(guān)狀態(tài)或時(shí)間的分布特征以及事件之間的關(guān)系進(jìn)行調(diào)查和分析。描述流行病學(xué)是闡明疾病分布和提供病因線索的基本方法。包括：①橫斷面研究②生態(tài)學(xué)研究③疾病(或公共衛(wèi)生)監(jiān)測(cè)④病例(組)分析⑤篩檢特點(diǎn)：1.以觀察為主要手段，不對(duì)研究對(duì)象采取任何干預(yù)措施2.其暴露因素的分配不是隨機(jī)的，且在研究開(kāi)始時(shí)一般不設(shè)立對(duì)照組3.暴露和結(jié)局的時(shí)序關(guān)系無(wú)法確定，對(duì)于暴露和結(jié)果間關(guān)系的因果推斷存在一定的局限性，僅可做初步的比較性分析，但可為后續(xù)的分析性或?qū)嶒?yàn)性研究提供線索。用途：描述疾病或者健康狀況的分布及發(fā)生發(fā)展規(guī)律；獲得病因線索，提出病因假設(shè)橫斷面研究（現(xiàn)況研究）橫斷面研究：通過(guò)特定時(shí)點(diǎn)（或期間）和特定范圍人群中的疾病或健康狀況和有關(guān)因素發(fā)分布狀況的資料收集，描述，從而為進(jìn)一步的研究提供病因線索。（在短時(shí)間內(nèi)查明某人群患病狀況以及相關(guān)因素的一種調(diào)查研究方法。）可以得到特定的時(shí)間內(nèi)調(diào)查群體的患病率，（患病率研究）由于是在一定特定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行的調(diào)查，其結(jié)果只能代表調(diào)查時(shí)的瞬間情況，不研究過(guò)去及將來(lái)。有兩種情況不適合用橫斷面研究：一是病程短的疾病，二是對(duì)于疾病發(fā)生率太低的情況。特點(diǎn)：1）在設(shè)計(jì)階段不設(shè)對(duì)照組；2）特定時(shí)間（某一特定時(shí)點(diǎn)或某一特定時(shí)期內(nèi)某一群體中暴露與疾病的狀況和聯(lián)系；3）在因果關(guān)系上受到限制：僅為建立因果關(guān)系提供線索4）對(duì)研究對(duì)象固有的暴露因素可以作因果推斷5）用現(xiàn)在的暴露（特征）來(lái)替代或估計(jì)過(guò)去情況的條件。6）定期重復(fù)進(jìn)行可以獲得發(fā)病率資料用途：1）用于掌握目前群體中疾病或健康狀況的分布，提供病因研究的線索2）確定高危人群3）評(píng)價(jià)疾病監(jiān)測(cè)、預(yù)防接種等防制措施的效果種類橫斷面研究可分為普查和抽樣調(diào)查。普查在一定時(shí)間內(nèi)對(duì)一定范圍內(nèi)人群中的每一成員作調(diào)查或檢查。抽樣調(diào)查在總體人群中抽取有代表性的部分人群來(lái)了解總體人群的情況。3.抽樣方法1）單純隨機(jī)抽樣：總體中每個(gè)對(duì)象被抽到的概率相等（均為n/N）。2）系統(tǒng)抽樣（機(jī)械抽樣）：是按照一定順序，機(jī)械地每隔若干單位抽取一個(gè)單位的抽樣方法。3）分層抽樣：是指先將總體按某種特征分為若干次級(jí)總體（層），然后再?gòu)拿恳粚觾?nèi)進(jìn)行單純隨機(jī)抽樣，組成一個(gè)樣本。4）整群抽樣：是將總體分成若干群組，抽取其中部分群組作為觀察單位組成樣本。5）多級(jí)抽樣：是指將抽樣過(guò)程分階段進(jìn)行，每個(gè)階段使用的抽樣方法往往不同，即將以上抽樣方法結(jié)合使用。6）等概率隨機(jī)抽樣(PPS)：抽取率與單位大小成比例的多級(jí)抽樣。（二）設(shè)計(jì)與實(shí)施1.明確目的和類型根據(jù)研究提出的問(wèn)題，明確調(diào)查目的，確定是普查還是抽樣調(diào)查2.研究對(duì)象3.樣本含量影響因素：預(yù)期現(xiàn)患率p，對(duì)調(diào)查結(jié)果精確性的要求：即容許誤差d越大，樣本量越??；要求的顯著性水平a：a值越小，即顯著性水平要求越高，樣本量要求越大4.抽樣方法非隨機(jī)抽樣&隨機(jī)抽樣5.資料收集6.偏倚與控制偏倚：從研究設(shè)計(jì)與實(shí)施到數(shù)據(jù)處理和分析的各個(gè)環(huán)節(jié)中產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差，以及結(jié)果解釋、推論中片面性導(dǎo)致的研究結(jié)果與真實(shí)情況之間出現(xiàn)的傾向性的差異，從而導(dǎo)致對(duì)暴露與一般之間聯(lián)系的錯(cuò)誤描述。產(chǎn)生的原因：①主觀選擇研究對(duì)象；②任意變換抽樣方法③調(diào)查對(duì)象因不愿合作或其他種種原因不能或不愿意參加調(diào)查而降低了應(yīng)答率（無(wú)應(yīng)答偏倚）；④所調(diào)查的對(duì)象均為幸存者（幸存者偏倚）；⑤詢問(wèn)調(diào)查對(duì)象有關(guān)問(wèn)題時(shí)，由于回答不準(zhǔn)確（報(bào)告偏倚）；⑥調(diào)查員有意識(shí)地深入調(diào)查某些人的某些特征（調(diào)查偏倚）;⑦在資料收集過(guò)程中測(cè)量工具，檢驗(yàn)方法不正確，化驗(yàn)操作不規(guī)范（測(cè)量偏倚）偏倚的控制：①嚴(yán)格遵照抽樣方法的要求，確保抽樣過(guò)程中隨機(jī)化原則的切實(shí)實(shí)施；②提高研究對(duì)象的依從性和受檢率；③正確選擇測(cè)量工作和監(jiān)測(cè)方法④組織好研究工作，調(diào)查員一定要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)；⑤做好資料的復(fù)查，復(fù)核等工作⑥正確選擇統(tǒng)計(jì)分析方法，注意辨析混雜因素及其影響。選擇偏倚（選擇性偏倚、無(wú)應(yīng)答偏倚、幸存者偏倚）信息偏倚（回憶偏倚、報(bào)告偏倚、測(cè)量偏倚）混雜偏倚資料分析生態(tài)學(xué)研究生態(tài)學(xué)研究：以群體為觀察和分析單位，通過(guò)描述不同人群某（些）因素的暴露與疾病頻率，從而分析因素與疾病的關(guān)系。它的特點(diǎn)是不對(duì)個(gè)體進(jìn)行測(cè)量。特點(diǎn)：以群體為單位，無(wú)法得知個(gè)體的暴露與效應(yīng)（疾?。╅g的因果關(guān)系，是從許多因素中探索病因線索的一種常用方法（但提供的信息不完整）。用途:提供病因線索，產(chǎn)生病因假設(shè)；評(píng)估人群干預(yù)措施的效果。類型：1.生態(tài)比較研究比較不同人群中疾病的發(fā)病率或死亡率，同時(shí)了解這些人群中某些因素的出現(xiàn)率與疾病的發(fā)病率從或死亡率的高低是否一致，通過(guò)這種比較研究提供病因線索。2.生態(tài)趨勢(shì)研究連續(xù)觀察一個(gè)或多個(gè)人群中某病的發(fā)病或健康狀況的變化規(guī)律與某些因素暴露的變化規(guī)律之間是否有相關(guān)關(guān)系。優(yōu)點(diǎn)：1）用常規(guī)資料或現(xiàn)成資料來(lái)進(jìn)行研究，因而節(jié)省時(shí)間，人力和物力，且可以較快得到結(jié)果，2）對(duì)病因未明的疾病可提供病因線索供深入研究，最顯著的特征3）對(duì)于人體的暴露劑量無(wú)法測(cè)量的情況，是唯一可供選擇的研究方法4）當(dāng)研究的暴露因素在一個(gè)人群中變異范圍很小時(shí)，很難測(cè)量其與疾病的關(guān)系，可采用多個(gè)人群比較的生態(tài)學(xué)研究。5）生態(tài)學(xué)研究適合于對(duì)人群干預(yù)措施的評(píng)價(jià)6）在疾病監(jiān)測(cè)工作中，應(yīng)用生態(tài)學(xué)趨勢(shì)研究可估計(jì)某種疾病發(fā)展的趨勢(shì)。缺點(diǎn)1）產(chǎn)生生態(tài)學(xué)謬誤：研究結(jié)果于真實(shí)情況不符。2）混雜因素難以控制3）難以確定兩變量之間的因果聯(lián)系第七章篩檢1.篩檢：針對(duì)臨床前期，或早期的疾病階段，用簡(jiǎn)便、快速、靈敏的試驗(yàn)或檢查方法有組織地對(duì)人群進(jìn)行檢查，將未察覺(jué)或未診斷疾病的人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的個(gè)體，同那些可能無(wú)病者鑒別開(kāi)來(lái)的一系列醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)措施。篩檢的目的：?達(dá)到二級(jí)預(yù)防：“三早”措施?達(dá)到一級(jí)預(yù)防：危險(xiǎn)因素的篩檢可使某些慢性病達(dá)到一級(jí)預(yù)防?了解疾病的自然史，開(kāi)展流行病學(xué)監(jiān)測(cè)，揭示疾病的冰山現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)隱匿病例發(fā)現(xiàn)高危人群指導(dǎo)合理分配有限的衛(wèi)生資源3.篩檢的實(shí)施原則1）所篩檢的疾病或健康相關(guān)狀態(tài)應(yīng)是當(dāng)?shù)噩F(xiàn)階段的重大衛(wèi)生問(wèn)題，現(xiàn)患率或死亡率較高2）目標(biāo)疾病的自然史清晰，有足夠長(zhǎng)的臨床前期和可識(shí)別的疾病標(biāo)識(shí)，有早診斷的方法，且早期干預(yù)能顯著降低死亡率3）篩檢時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確，簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)，安全，且較容易被受檢者接受4）確證后有可行的治療方法。且確保早期治療的效果應(yīng)優(yōu)于晚期治療5）了解疾病的自然史特征：簡(jiǎn)單性，廉價(jià)性，快速性，安全性，可接受性篩檢和診斷試驗(yàn)的區(qū)別篩檢診斷試驗(yàn)?zāi)康膮^(qū)分可能患病的個(gè)體與可能未患病的病者區(qū)分病人與可疑有病但實(shí)際無(wú)病的人對(duì)象表面健康的人無(wú)癥狀的病人病人或篩檢陽(yáng)性者要求快速，簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)易接受，有高靈敏度，盡可能發(fā)現(xiàn)所有可能的病人復(fù)雜、靈敏度和特異度高，結(jié)構(gòu)具有更高的準(zhǔn)確性和權(quán)威性結(jié)果陽(yáng)性（疑似病例）、陰性（可能無(wú)?。┎±?、非病例費(fèi)用經(jīng)濟(jì)，廉價(jià)花費(fèi)較高處理陽(yáng)性者需進(jìn)一步作診斷試驗(yàn)以確診陽(yáng)性者要隨之以嚴(yán)密觀察和及時(shí)治療(一)篩查方法的評(píng)價(jià)與選擇程序評(píng)價(jià)方法:1）真實(shí)性亦稱效度，指測(cè)量值與實(shí)際值相符合的程度，又稱準(zhǔn)確性設(shè)計(jì)要點(diǎn)a.確定“金標(biāo)準(zhǔn)”金標(biāo)準(zhǔn)：指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法。b.選擇研究對(duì)象原則:代表性c.樣本大小的計(jì)算有關(guān)因素:靈敏度、特異度、顯著性檢驗(yàn)水平、容許誤差d.確定篩查結(jié)局分類標(biāo)準(zhǔn)或截?cái)嘀礶.盲法測(cè)量篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)的思想：對(duì)比的思想、確定“金標(biāo)準(zhǔn)”（goldstandard）指目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病最準(zhǔn)確可靠的方法。通常，活體病理組織檢查、手術(shù)探查、尸體解剖，以及特殊影像診斷，或公認(rèn)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)等作為金標(biāo)準(zhǔn)。其目的就是準(zhǔn)確區(qū)分受試對(duì)象是否為某病患者。金標(biāo)準(zhǔn)的確定的一些方法某些疾病目前缺乏嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如心絞痛、精神疾患等。采用專家意見(jiàn)作為金標(biāo)準(zhǔn)。大部分癌癥和退行性疾病，采用隨訪獲得確切診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)。循環(huán)推論。用壓力計(jì)測(cè)定腸道痙攣形式作為腸激惹癥的特征，而這些特征最先是由臨床印象確認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)金標(biāo)準(zhǔn)通常具有精確、復(fù)雜、昂貴和危險(xiǎn)的特性。如：選擇胸片和痰檢診斷肺炎，而不是活檢。選擇心電圖和血清酶診斷心梗，而不是心導(dǎo)管和影像檢查。金標(biāo)準(zhǔn)的相對(duì)性。任何金標(biāo)準(zhǔn)不具有恒真性。選擇受試對(duì)象總原則：研究對(duì)象能夠代表該方法可能應(yīng)用的目標(biāo)人群。病例組：應(yīng)包括所研究疾病的各種臨床類型，以使病例組對(duì)該病的患者總體具有代表性。非病例組：應(yīng)選擇確實(shí)無(wú)該病的其他病例，尤其應(yīng)包括易與該病混淆的病例，這主要是考察該方法的鑒別能力。此外，隨機(jī)化原則在選擇研究對(duì)象中也十分重要2.資料整理及真實(shí)性評(píng)價(jià)（1）篩檢試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)指標(biāo)靈敏度(Se)/真陽(yáng)性率(TP)患者組人員被篩檢試驗(yàn)判為陽(yáng)性的概率,即真陽(yáng)性者占病人總數(shù)的百分比。反映篩檢試驗(yàn)檢出患者的能力,該值愈大愈好。實(shí)際有病而按該篩檢標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的百分率特異度(Sp)/真陰性率(TN)非患者組人員被篩檢試驗(yàn)判為陰性的概率,即真陰性者占非患者總數(shù)的百分比。反映篩檢試驗(yàn)鑒別非患者的能力,該值愈大愈好。實(shí)際無(wú)病按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無(wú)病的百分率假陽(yáng)性率(FP)/誤診率、第一類錯(cuò)誤非患者人員被篩檢試驗(yàn)判為陽(yáng)性的概率,即假陽(yáng)性者占非患者總數(shù)的百分比。反映篩檢試驗(yàn)將非患者錯(cuò)誤判為患者的概率,該值愈小愈好。實(shí)際無(wú)病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為有病的百分率假陰性率(FN)/漏診率、第二類錯(cuò)誤患者組人員被篩檢試驗(yàn)判為陰性的概率，即假陰性者占患者總數(shù)的百分比。反映篩檢試驗(yàn)將患者錯(cuò)誤地判為非患者的概率，該值愈小愈好。實(shí)際有病，但根據(jù)該篩檢標(biāo)準(zhǔn)被定為非病者的百分率正確指數(shù)（綜合指數(shù)）即靈敏度與特異度之和減去1或1減去假陽(yáng)性率與假陰性率之和。該值愈大愈好。正確指數(shù)＝（靈敏度十特異度）－1＝l－（假陽(yáng)性率十假陰性率）似然比(LR)篩檢試驗(yàn)的結(jié)果在患者中出現(xiàn)的概率與在非患者中出現(xiàn)的概率之比.A.陽(yáng)性似然比(PLR)篩檢試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果在患者中出現(xiàn)的概率(真陽(yáng)性率)與在非患者中出現(xiàn)的概率(假陽(yáng)性率)之比.B.陰性似然比(NLR)篩檢試驗(yàn)的陰性結(jié)果在患者中出現(xiàn)的概率(假陰性率)與在非患者中出現(xiàn)的概率(真陰性率)之比.似然比是評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)真實(shí)性的重要綜合指標(biāo)。陽(yáng)性似然比愈大愈好，它標(biāo)明寧陽(yáng)性結(jié)果的正確率高；陰性似然比愈小愈好，表示陰性結(jié)果正確率高。（2）可靠值，也稱信度，精確度或可重復(fù)性，指在相同條件下用某測(cè)量工具重復(fù)測(cè)量同一受試者時(shí)結(jié)果的一致程度。分類測(cè)量的資料：符合率，一致率Kappa值用來(lái)評(píng)價(jià)兩次檢測(cè)結(jié)果的一致性（3）預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值(PV)是篩檢試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性或陰性時(shí)受試對(duì)象有或無(wú)疾病的概率。A.陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)即真陽(yáng)性者占診斷試驗(yàn)陽(yáng)性者總數(shù)的百分比.陽(yáng)性預(yù)測(cè)值表示篩檢試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者患有該病的概率，其值越大，篩檢試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者患該病的可能性愈大。B.陰性預(yù)測(cè)值(NPV)即真陰性者占診斷試驗(yàn)陰性者總數(shù)的百分比.陰性預(yù)測(cè)值表示篩檢試驗(yàn)結(jié)果陰性者不患有該病的概率，其值越大，篩檢試驗(yàn)結(jié)果陰性者不患該病的可能性愈大。當(dāng)靈敏度和特異度一定時(shí)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與患病率成正比，陰性預(yù)測(cè)值則與之成反比。特異度越高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高靈敏度越高，陰性預(yù)測(cè)值越高一致性是篩檢試驗(yàn)判定的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例。篩檢試驗(yàn)可靠性評(píng)價(jià)Kappa分析：考慮了機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響Kappa值=實(shí)際一致性/非機(jī)遇一致性合理確定截?cái)嘀到財(cái)嘀?cutoffpoint)或臨界點(diǎn)的確定，與測(cè)得的觀察值的分布有關(guān)三、篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果截?cái)嘀档拇_定

對(duì)于診斷試驗(yàn)，截?cái)帱c(diǎn)一般就是正常值的界值，在篩檢試驗(yàn)中還可根據(jù)篩檢目的進(jìn)行調(diào)整。1.通常，正常者與異常者的測(cè)定值總有重疊,無(wú)論怎樣定標(biāo)準(zhǔn)，總有誤診或漏診。2.截?cái)帱c(diǎn)的確定不是一成不變的，可因不同目的加以調(diào)整。選擇臨界點(diǎn)的建議：如疾病的預(yù)后差，漏掉病人可能帶來(lái)嚴(yán)重后果，且目前又有可靠的治療方法，則臨界點(diǎn)向左移，以提高靈敏度，盡可能多的發(fā)現(xiàn)可疑病人，但會(huì)使假陽(yáng)性增多。如疾病的預(yù)后不嚴(yán)重，且現(xiàn)有診療方法不理想，臨界點(diǎn)可右移，以降低靈敏度，提高特異度，盡可能將非患者鑒別出來(lái)，但增加假陰性。如果假陽(yáng)性者作進(jìn)一步診斷的費(fèi)用太貴，為了節(jié)約經(jīng)費(fèi)，可將臨界點(diǎn)向右移。如果靈敏度和特異度同等重要，可將臨界點(diǎn)定在非病人的分布曲線與病人的分布曲線的交界處。5.受試者工作特性曲線(ROC曲線)是用真陽(yáng)性率和假陽(yáng)性率作圖得出的曲線，它可表示靈敏度和特異度之間的關(guān)系.一般多選擇曲線轉(zhuǎn)彎處,即靈敏度與特異度均較高的點(diǎn)為截?cái)嘀?ROC曲線與對(duì)角線構(gòu)成的曲面面積也可反映檢測(cè)方法的真實(shí)性。二篩查項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容及指標(biāo)（一）收益，也稱收獲量，指將篩查后能使多少原來(lái)未發(fā)現(xiàn)的病人得到診斷和治療。提高收益的方法：1，高危人群策略2，選擇合理的篩查方法：1）高靈敏度篩查試驗(yàn)2）聯(lián)合試驗(yàn)串聯(lián)試驗(yàn)：全部結(jié)果均為陽(yáng)性才定為陽(yáng)性（全陽(yáng)即陽(yáng)）。提高特異度，降低靈敏度并聯(lián)試驗(yàn)（平行試驗(yàn)）：一陽(yáng)即陽(yáng)，提高靈敏度，降低特異度1)并聯(lián)試驗(yàn)（paralleltests）是同時(shí)作幾個(gè)試驗(yàn)，只要有一個(gè)出現(xiàn)陽(yáng)性就判斷為陽(yáng)性，或全部出現(xiàn)陰性時(shí)才判斷為陰性。并聯(lián)試驗(yàn)的效應(yīng)是提高了靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值，但降低了特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。并聯(lián)試驗(yàn)適用于以下情況：急需作出診斷；現(xiàn)有的試驗(yàn)靈敏度都不高。并聯(lián)試驗(yàn)的靈敏度和特異度計(jì)算:靈敏度＝靈敏度A＋靈敏度B×(1－靈敏度A)特異度＝特異度A×特異度B2)串聯(lián)試驗(yàn)串聯(lián)試驗(yàn)（serialtests）是先后作幾個(gè)試驗(yàn)，全部出現(xiàn)陽(yáng)性時(shí)才判斷為陽(yáng)性，或只要有一個(gè)出現(xiàn)陰性就判斷為陰性，并停止試驗(yàn)（見(jiàn)表5）。串聯(lián)試驗(yàn)的效應(yīng)是提高了特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，降低了靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值。串聯(lián)試驗(yàn)適用于下列情況：最后確診時(shí)特別需要避免誤診；對(duì)某些昂貴、復(fù)雜及有危險(xiǎn)的試驗(yàn)，則應(yīng)先作經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單及安全的試驗(yàn)，當(dāng)結(jié)果提示有問(wèn)題時(shí)再做這些試驗(yàn)；現(xiàn)有的試驗(yàn)特異度都不高（二）生物學(xué)效果評(píng)價(jià)：根據(jù)篩查能改善疾病的中間或終末結(jié)局狀態(tài)的觀察終點(diǎn)來(lái)設(shè)定1，結(jié)局測(cè)量指標(biāo)：1）歸因死亡率2）治愈率，復(fù)發(fā)率，病死率，生存率和生存時(shí)間（三）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)1，篩查成本2，成果-效果分析3，成本-效用分析4，成本-效益分析三，常見(jiàn)偏倚1.領(lǐng)先時(shí)間偏倚：2.病程偏倚：3.志愿者偏倚4.過(guò)度診斷偏倚：篩查過(guò)多的早期病例而增加了診斷治療的負(fù)擔(dān)⒈領(lǐng)先時(shí)間(leadtime)與領(lǐng)先時(shí)間偏倚(leadtimebias)領(lǐng)先時(shí)間是指通過(guò)篩檢試驗(yàn)，在慢性病自然史的早期階段，如癥狀出現(xiàn)前，提前做出診斷，從而贏得提前治療疾病的時(shí)間。實(shí)際上就是從篩檢發(fā)現(xiàn)到臨床診斷發(fā)現(xiàn)所能贏得的時(shí)間。領(lǐng)先時(shí)間偏倚是指篩檢診斷時(shí)間和臨床診斷時(shí)間之差被解釋為因篩檢延長(zhǎng)的生存時(shí)間。這種表面上延長(zhǎng)的生存時(shí)間，實(shí)際是篩檢導(dǎo)致診斷時(shí)間提前所致的偏倚。2、病程長(zhǎng)短偏倚（lengthbias）一些惡性程度低的癌癥病人常有較長(zhǎng)的臨床前期，而惡性程度高的同類癌癥病人的臨床前期較短，因此前者被篩檢到的機(jī)會(huì)較后者大，而前者的生存期又比后者長(zhǎng)，從而產(chǎn)生一種篩檢者要比未篩檢者生存時(shí)間長(zhǎng)的假象第三章病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究（Casecontrolstudy)：（課件定義）選擇患有某特定疾病的一些病人作為病例組，以不患有該病但具有可比性的一些個(gè)體作為對(duì)照組，調(diào)查他們發(fā)病前對(duì)某個(gè)（些）因素的暴露情況，比較兩組中暴露率和暴露水平的差異，研究該疾病與這個(gè)（些）因素的關(guān)系。這是一種回顧性從果查因的研究方法。特點(diǎn)：1）觀察性研究：研究對(duì)象的暴露情況是自然存在的而非人為控制的2）研究對(duì)象分為病例組和對(duì)照組3）由果溯因4）因果聯(lián)系的論證強(qiáng)度相對(duì)較弱：不能觀察到由因及果的發(fā)展過(guò)程。四大因素:人群、對(duì)照、病例、暴露第一節(jié)基本原理一、原理病例對(duì)照研究的具體原理是選擇某人群中患有某種特定疾病的人作為病例組，未患這種特定疾病但與患者具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照組，調(diào)查他們過(guò)去有無(wú)暴露于某個(gè)或某些可疑病因因素以及暴露程度；通過(guò)比較各組研究因素的暴露史和暴露水平的比例，推斷研究因素與疾病之間的因果關(guān)系的可能性；如果病例組有暴露史或嚴(yán)重暴露著的比例在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著高于對(duì)照組，則可認(rèn)為這種暴露與患病存在統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系，有可能是因果聯(lián)系。可比性：年齡、性別相同、經(jīng)濟(jì)水平、生活習(xí)慣相同。理想狀態(tài)是除得病以外其余各因素相同。暴露（exposure）：指研究對(duì)象曾經(jīng)接觸過(guò)某種研究因素，或具備某種特征，或出于某種狀態(tài)，又稱研究變量，研究者所關(guān)心的任何因素都可以成為暴露因素。特點(diǎn)：疾病發(fā)生后進(jìn)行分成病例組與對(duì)照組暴露是由研究對(duì)象從現(xiàn)在對(duì)過(guò)去的回顧由果推因分析暴露與疾病的聯(lián)系類型非匹配的病例對(duì)照研究（成組設(shè)計(jì)）按與病例組可比的原則，根據(jù)樣本的大小，選擇一定數(shù)量的對(duì)照，（對(duì)照的選擇沒(méi)有其他任何限制和規(guī)定）數(shù)量不需成嚴(yán)格的比例關(guān)系，一般要求各比較組人數(shù)相同，或?qū)φ战M人數(shù)多于病例數(shù)。匹配的病例對(duì)照研究匹配亦稱配比(matching)，要求對(duì)照在某些特征或變量與病例保持一致，目的是對(duì)兩組進(jìn)行比較時(shí)排除匹配因素的干擾。具體有兩種做法：①頻數(shù)匹配匹配因素所占的比例在對(duì)照組與病例組一致；②個(gè)體匹配給每一個(gè)病例選擇一個(gè)或幾個(gè)對(duì)照，配成對(duì)（pair）或配成伍，使對(duì)照在某些因素或特征（如年齡、性別等）方面與其相配的病例相同或基本相同。匹配法注意事項(xiàng)：慎重選擇匹配因素可疑病因決不能作為匹配因素比例一般為1:1，也可以1:2，甚至1:3或1:4，最多不超過(guò)1:4匹配的因素不宜過(guò)多，避免發(fā)生“匹配過(guò)度（overmatching）”增加工作的難度衍生的幾種主要研究類型1，巢式病例對(duì)照研究：在隊(duì)列研究的基礎(chǔ)上的病例對(duì)照（病例，對(duì)照均來(lái)自同一特定隊(duì)列）2，病例-隊(duì)列研究：3，病例-病例研究：比較的兩組均為病例，（分子流行病學(xué)研究，或遺傳于環(huán)境因素之間的交互作用）4，病例交叉研究用途：1）用于疾病病因或危險(xiǎn)因素的研究2）用于健康相關(guān)事件影響因素的研究3）用于疾病預(yù)后因素的研究4）用于臨床療效影響因素的研究第二節(jié)病例對(duì)照研究的步驟一、明確研究目的根據(jù)以往疾病分布研究或現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果并結(jié)合文獻(xiàn)，提出病因假設(shè)明確研究類型原則:①?gòu)V泛探索病因，采用不匹配或頻數(shù)匹配②罕見(jiàn)病采用個(gè)體匹配③1:R的匹配法，R值不宜超過(guò)4形式:成組比較法(非匹配設(shè)計(jì)）、匹配設(shè)計(jì)（群體匹配和個(gè)體匹配）確定研究對(duì)象病例的來(lái)源與選擇基本原則：①代表性1.病例能代表總體的病例2.對(duì)照能代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群②可比性兩組主要特征方面無(wú)明顯差異（除了研究的因素以外）1,病例的定義：符合統(tǒng)一，明確的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)2，病例的類型：新發(fā)病例（代表性好），現(xiàn)患病例，死亡病例3，病例的來(lái)源：從醫(yī)院選擇病例：信息完整，準(zhǔn)確，（有時(shí)代表性較差，社區(qū)人群中選擇病例：代表性好，可信度高。對(duì)照的選擇：1，原則：必須是以與病例相同的診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確認(rèn)為不患所研究疾病的人；具有代表性；對(duì)照的分布應(yīng)該與病例源人群的暴露分布一致。2，來(lái)源：1）同一個(gè)或多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中診斷的其他疾病的病人：易于選取，容易產(chǎn)生選擇偏倚2)社區(qū)人群或團(tuán)體人群中該病病例或健康人3）病例的鄰居或同一住宅內(nèi)的健康人或非該病病例（匹配設(shè)計(jì)）4）病例的配偶，同胞，親戚，同學(xué)或同事。（用于匹配設(shè)計(jì)，排除環(huán)境和遺傳因素）3,選擇對(duì)照的方法：匹配或非匹配兩種方法匹配或配比：是要求對(duì)照在某些特征或因素上與病例保持一致，保證對(duì)照與病例具有可比性，以便于對(duì)兩組進(jìn)行比較時(shí)排除匹配因素的干擾。目的主要是提高研究效率，其次是控制混雜因素的干擾。匹配變量必須是已知的混雜因素，或有充分理由懷疑為混雜因素。確定樣本含量影響因素(a.病例組的暴露率P1和對(duì)照組暴露率P0b.研究因素與疾病關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的估計(jì)值即比值比ORc.希望達(dá)到的顯著性水平，即第Ⅰ類錯(cuò)誤α值，一般取0.05；d.檢驗(yàn)效能或把握度1-β)2.估計(jì)方法3.舉例樣本含量的估計(jì)只有相對(duì)意義，并非絕對(duì)精確的數(shù)值。樣本含量越大，結(jié)果的精確度越好。五，確定研究因素。六、資料的來(lái)源與收集1.資料來(lái)源2.調(diào)查的含義及實(shí)施時(shí)遵循的原則3.調(diào)查表第三節(jié)資料的整理分析數(shù)據(jù)的分析1.描述性統(tǒng)計(jì)：均衡性檢驗(yàn)；描述研究對(duì)象的一般特征。2.統(tǒng)計(jì)性推斷：計(jì)算χ2值、OR、OR的可信區(qū)間、病因分值。均衡性檢驗(yàn)→計(jì)算OR→分層分析與多因素分析→推論因素與疾病關(guān)聯(lián)均衡性檢驗(yàn)比較病例組與對(duì)照組在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，兩組非研究因素均衡，其暴露率的差異與發(fā)病有關(guān)計(jì)算OR1，OR：又稱優(yōu)勢(shì)比，比值比，交叉乘積比指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對(duì)照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值特點(diǎn)：與RR一樣，優(yōu)勢(shì)比反映暴露者患某種疾病的危險(xiǎn)性較無(wú)暴露者高的程度;保留者疾病的危險(xiǎn)性是非暴露者的多少倍。＞1，危險(xiǎn)因素；＜1，保護(hù)因素；=1，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系2，OR的95%可信區(qū)間CI：不包括1，說(shuō)明如果進(jìn)行多次病例對(duì)照研究，有95%的可能OR不等于1，該項(xiàng)研究OR不等于1并非抽樣誤差所致，可認(rèn)為該研究因素于研究疾病有關(guān)聯(lián)。若包含1，則說(shuō)明無(wú)關(guān)聯(lián)。3，估計(jì)歸因危險(xiǎn)度百分比AR%和人群歸因危險(xiǎn)度PAR%（疾病的發(fā)病率很低，可用OR來(lái)代替RR）成組比較法分析（二）1:1匹配的資料整理分析三、分層分析與多因素分析（非匹配資料的分層分析）四、推論因素與疾病關(guān)聯(lián)第四節(jié)病例對(duì)照研究的偏倚一、選擇偏倚由于選入的研究對(duì)象與未選入的研究對(duì)象某些特征上存在差異而引起的誤差（一）入院率偏倚（伯克森偏倚）在選擇醫(yī)院就診或住院患者作為研究對(duì)象的病例對(duì)照研究中，由于不同疾病的入院率的差異所造成的偏倚控制1.合理地選擇病例與對(duì)照2.從總體人群中選擇所有或絕大多數(shù)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例3.從各醫(yī)院中選取病例，從多病種中選擇對(duì)照（二）檢出癥候偏倚（暴露偏倚）病人常因某些與致病無(wú)關(guān)的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期病例的檢出率，致使過(guò)高地估計(jì)了暴露程度而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差控制延長(zhǎng)收集病例的時(shí)間，超過(guò)由早期向中、晚期發(fā)生的時(shí)間（三）現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚（奈曼偏倚）因現(xiàn)患病例與新病例的構(gòu)成不同而造成的偏倚控制調(diào)查時(shí)明確規(guī)定納入標(biāo)準(zhǔn)為新發(fā)病例（選擇新發(fā)病例）（四）無(wú)應(yīng)答偏倚指研究對(duì)象因各種原因?qū)ρ芯康膬?nèi)容不予回答而產(chǎn)生的偏倚（五）時(shí)間效應(yīng)偏倚對(duì)于腫瘤、冠心病等慢性疾病，從開(kāi)始暴露于內(nèi)、外危險(xiǎn)因素到發(fā)病有一個(gè)漫長(zhǎng)的發(fā)病過(guò)程，因此那些暴露后即將發(fā)生病變的人、已發(fā)生早期病變而不能檢出的人、或在調(diào)查中已有病變但因缺乏早期檢測(cè)手段而被錯(cuò)誤地認(rèn)為是非病例的人，都可能被選入對(duì)照組，由此而產(chǎn)生了結(jié)論的誤差控制1.盡量采用敏感的疾病早期檢查技術(shù)2.開(kāi)展觀察期充分長(zhǎng)的縱向調(diào)查二、信息偏倚在研究過(guò)程中進(jìn)行信息收集時(shí)產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差（一）回憶偏倚指各比較組的研究對(duì)象在回憶以前發(fā)生的事或經(jīng)歷時(shí)，在準(zhǔn)確性和完整性上存在著系統(tǒng)差異而導(dǎo)致的偏倚控制1.選擇不易為人們所忘記的重要指標(biāo)做調(diào)查2.重視問(wèn)卷的提問(wèn)方式和調(diào)查技術(shù)3.選擇新發(fā)病例（二）測(cè)量偏倚指對(duì)研究所需的指標(biāo)或數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量時(shí)所產(chǎn)生得系統(tǒng)誤差控制1.采用客觀指征2.認(rèn)真做好調(diào)查技術(shù)培訓(xùn)3.采取復(fù)查等方法做好質(zhì)量控制4.檢查條件盡量一致5.使用的檢查儀器應(yīng)精良三、混雜偏倚混雜因素：既與疾病有關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來(lái)因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素即疾病的聯(lián)系。特點(diǎn)：不易識(shí)別，不易確定，需認(rèn)真細(xì)致地去解決控制1.匹配法2.分層分析法3.多因素分析第五節(jié)病例對(duì)照研究的優(yōu)點(diǎn)與不足1.優(yōu)點(diǎn)：特別適用于發(fā)病率很低的罕見(jiàn)病的研究；潛伏期長(zhǎng)的疾病相對(duì)更省力、省錢(qián)、省時(shí)間，易于組織實(shí)施；樣本較小；（對(duì)于同一問(wèn)題的研究，病例對(duì)照研究所需樣本量大小少于隊(duì)列研究）一次調(diào)查可同時(shí)研究某病與多個(gè)因素的關(guān)系；在相同樣本量的情況下，病例對(duì)照研究較隊(duì)列研究更能精確地評(píng)價(jià)混雜和交互作用局限性：不適合用于研究人群中暴露比例很低的因素；暴露與疾病的時(shí)間先后常難以判斷（難以確定時(shí)間順序）；容易出現(xiàn)選擇偏倚、信息偏倚和混雜偏倚；合適對(duì)照的選擇往往有一定的困難1只能研究一種疾病結(jié)局；病例更可能反應(yīng)的是生存而不是死亡；有關(guān)危險(xiǎn)因素的息是回顧性確定的，而歷史資料常常無(wú)法核實(shí)，因此很難保證信息的真實(shí)性。與隊(duì)列研究相比，病例對(duì)照研究的最大缺點(diǎn)是：確定可疑因素的出現(xiàn)或不出現(xiàn)可能由偏差隊(duì)列研究隊(duì)列(cohort)：有共同經(jīng)歷或有共同暴露特征的一群人，分為固定隊(duì)列（Fixedcohort,人數(shù)一定,同時(shí)進(jìn)入隊(duì)列)和動(dòng)態(tài)隊(duì)列(DynamicCohort,不是同時(shí)進(jìn)入隊(duì)列,有先有后).第一節(jié)概述一、基本原理將研究對(duì)象按是否暴露于某因素分成暴露組和對(duì)照組（非暴露組），然后隨訪一定時(shí)間，比較所研究疾病在兩組的發(fā)病率。如果暴露組的發(fā)病率明顯高于對(duì)照組，那么可以推測(cè)暴露與疾病之間可能存在因果聯(lián)系。暴露：指研究對(duì)象接觸過(guò)某種待研究的物質(zhì)或具有某種待研究的特征或行為。危險(xiǎn)因素（危險(xiǎn)因子）能引起某特定的不良結(jié)局或使其發(fā)生的概率增加的因子。反面為保護(hù)因素，兩種都可以作為研究因素，可統(tǒng)稱為決定因素或影響因素。特點(diǎn)：1）屬于觀察法，暴露不是認(rèn)為給與的，不是隨機(jī)分配的，而是在研究之前已經(jīng)客觀存在的，2）設(shè)立對(duì)照組和暴露組3）有因及果：先確定其因，再縱向觀察其果。4）檢驗(yàn)暴與結(jié)局的因果聯(lián)系能力較強(qiáng)（可確證）二、研究目的1.驗(yàn)證病因假設(shè)2.評(píng)價(jià)預(yù)防措施效果3.研究疾病自然史：從人群的角度研究疾病發(fā)生和發(fā)展的自然規(guī)律4.新藥是上市后監(jiān)測(cè)三、研究類型（對(duì)于罕見(jiàn)疾病，病例隊(duì)列研究是其唯一的方法）二、類型⑴前瞻性隊(duì)列研究:前瞻性收集資料⑵歷史性隊(duì)列研究：回顧性收集已有的歷史資料⑶雙向性隊(duì)列研究：繼續(xù)前瞻性收集資料三．常用術(shù)語(yǔ)⑴結(jié)局：研究者預(yù)期的結(jié)果事件，包括發(fā)病、死亡和各種化驗(yàn)指標(biāo)。⑵觀察終點(diǎn)：觀察對(duì)象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果。⑶觀察終止時(shí)間：整個(gè)研究工作可以得出結(jié)論的時(shí)間。前瞻性隊(duì)列研究(使用最多)研究開(kāi)始時(shí)暴露已經(jīng)存在,疾病要在隨訪過(guò)程中才會(huì)出現(xiàn).優(yōu)點(diǎn):①時(shí)間順序增強(qiáng)病因推斷可信度②直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信③能獲得發(fā)病率缺點(diǎn):①所需樣本量大，花費(fèi)大，時(shí)間長(zhǎng)②影響可行性歷史性隊(duì)列研究(使用其次)研究開(kāi)始時(shí)暴露和疾病均已發(fā)生,資料室通過(guò)回顧調(diào)查收集的.優(yōu)點(diǎn):①短期內(nèi)完成資料的收集和分析②時(shí)間順序仍是由因到果③省時(shí)、省力、出結(jié)果快缺點(diǎn):①資料積累時(shí)未受到研究者的控制，內(nèi)容上未必符合要求②需要足夠完整可靠的過(guò)去某段時(shí)間有關(guān)研究對(duì)象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料3.雙向性隊(duì)列研究(使用最少)在歷史性隊(duì)列研究的基礎(chǔ)上,繼續(xù)開(kāi)展前瞻性隊(duì)列研究.適合研究那些同時(shí)具有短期效應(yīng)和長(zhǎng)期效應(yīng)的暴露.第二節(jié)設(shè)計(jì)和實(shí)施一、選題二、確定研究因素隊(duì)列研究的目的是驗(yàn)證暴露與疾病存在因果聯(lián)系，因此最主要的研究因素就是暴露。在研究設(shè)計(jì)中要做到：1.暴露要有定義,越明確越好2.暴露需要定量,越細(xì)分越好3.暴露的測(cè)量方法要靈敏、精確、簡(jiǎn)單和可靠三、確定研究結(jié)局一次研究可有多個(gè)結(jié)局，視關(guān)聯(lián)強(qiáng)弱結(jié)局變量：指隨訪觀察中將出現(xiàn)的預(yù)期結(jié)果事件，即研究者希望追蹤觀察的事件；結(jié)局就是隊(duì)列研究觀察的自然終點(diǎn)。四、確定研究現(xiàn)場(chǎng)五、確定研究對(duì)象隊(duì)列研究的對(duì)象包括暴露組和對(duì)照組，暴露組可以按不同的暴露水平分為暴露亞組。1.從目標(biāo)人群中抽出的具有代表性的人群2.未患所研究疾病3.分為暴露人群和非暴露人群暴露組職業(yè)人群(occupationalexposure)特殊暴露人群一般人群(generalpopulation)有組織的人群團(tuán)體對(duì)照組內(nèi)對(duì)照(internalcontrols)一群研究對(duì)象內(nèi)部外對(duì)照(externalcontrols)一群研究對(duì)象外部總?cè)丝趯?duì)照（外對(duì)照的一種）整個(gè)地區(qū)現(xiàn)成的發(fā)病或死亡資料多重對(duì)照(multiplecontrols)兩種或以上的形式樣本量的估計(jì)1.影響樣本量的因素①一般人群（對(duì)照人群）所研究疾病的發(fā)病率po②暴露組與非暴露組的人群發(fā)病率之差d③要求的顯著性水平a④效力2.樣本量的計(jì)算七、基線調(diào)查基線資料：詳細(xì)收集每個(gè)研究對(duì)象在研究開(kāi)始時(shí)詳細(xì)的基本情況，包括暴露資料及個(gè)體的其他信息觀察終點(diǎn)：研究對(duì)象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果，達(dá)到了這個(gè)觀察終點(diǎn)就不再進(jìn)行隨訪。一般為疾病或者死亡，或某些指標(biāo)的變化。觀察終止時(shí)間：整個(gè)研究工作截止的時(shí)間八、隨訪五、優(yōu)點(diǎn)和局限性⑴優(yōu)點(diǎn)：資料可靠，一般不存在回憶偏倚；可以直接獲得暴露組和對(duì)照組人群的發(fā)病或死亡率；檢驗(yàn)病因假說(shuō)的能力較強(qiáng)，一般可證實(shí)病因聯(lián)系；可分析一因與多種疾病的關(guān)系。⑵局限性：不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究；由于隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)象不易保持依從性，容易產(chǎn)生失訪偏倚；研究耗費(fèi)的人力、物力、財(cái)力和時(shí)間較多，其組織與后勤工作亦相當(dāng)艱巨。第三節(jié)資料分析一、發(fā)病率的計(jì)算人時(shí)的計(jì)算：①以個(gè)人為單位計(jì)算人年（精確法）②近似法計(jì)算人年：每年觀察的平均人數(shù)③壽命表法（一）累計(jì)發(fā)病率（CI）用開(kāi)始觀察時(shí)的人數(shù)作分母，以整個(gè)隨訪期的發(fā)病人數(shù)作分子變化范圍0--1適用條件樣本大，人口穩(wěn)定，整齊的資料（報(bào)告時(shí)必須說(shuō)明累積時(shí)間的長(zhǎng)短）（固定人群）發(fā)病密度（ID）用人時(shí)為單位計(jì)算發(fā)病率，帶有瞬時(shí)頻率的性質(zhì)。1個(gè)人年相當(dāng)1個(gè)人被觀察1年變化范圍0--∞適用條件觀察時(shí)間長(zhǎng)，人口不穩(wěn)定，存在失訪資料不很整齊（動(dòng)態(tài)人群）二、效應(yīng)的估計(jì)（一）相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）暴露組與對(duì)照組發(fā)病率之比RR值表示暴露者發(fā)病的危險(xiǎn)是非暴露者的多少倍，反映了暴露與疾病的聯(lián)系程度。Ie：暴露組率Io：非暴露組率RR值越大，暴露的效應(yīng)越大，暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大歸因危險(xiǎn)度（AR）暴露組發(fā)病率與對(duì)照組發(fā)病率之差A(yù)R值表示暴露者因暴露而增加的發(fā)病率，或消除暴露后暴露者能減少的發(fā)病率?；駻R值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大歸因危險(xiǎn)度百分比（AR%）因暴露而增加的發(fā)病率占暴露者發(fā)病率的百分比AR%值表示暴露者的發(fā)病有多大百分比可歸因于暴露，或消除暴露后可以使發(fā)病減少的百分比?；蛉巳簹w因危險(xiǎn)度（PAR）全人群發(fā)病率與對(duì)照組發(fā)病率之差PAR值表示人群因暴露而增加的發(fā)病率，或消除暴露后人群能減少的發(fā)病率。PAR=It－I0It：總?cè)巳郝蔍o：非暴露組率PAR值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大人群歸因危險(xiǎn)度百分比（PAR%）因暴露而增加的發(fā)病率占人群發(fā)病率的百分比PAR%值表示人群中的發(fā)病有多大百分比可歸因于暴露，或消除暴露后可以使人群發(fā)病減少的百分比?；騊e：總?cè)巳旱谋┞侗壤齈AR占總?cè)巳喝堪l(fā)?。ɑ蛩劳觯┑陌俜直葮?biāo)準(zhǔn)化死亡比用全人口死亡率做標(biāo)準(zhǔn)，可以計(jì)算暴露組的預(yù)期死亡人數(shù)。暴露組的觀察死亡人數(shù)與預(yù)期死亡人數(shù)之比。變化范圍0~∞適用條件結(jié)局事件的發(fā)生率比較低，無(wú)論觀察的時(shí)間長(zhǎng)或短，都不宜直接計(jì)算率時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化死亡比表示暴露者某病死亡的危險(xiǎn)是全人口的多少倍SMR=1研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU(xiǎn)等于標(biāo)準(zhǔn)人群SMR>1研究人群某病發(fā)病（死亡）危險(xiǎn)大于標(biāo)準(zhǔn)人群，是標(biāo)準(zhǔn)人群的SMR倍SMR<1研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU(xiǎn)小于標(biāo)準(zhǔn)人群常見(jiàn)偏倚及其控制1．研究結(jié)果的變異性：研究結(jié)果包括描述性和分析性數(shù)據(jù)（指標(biāo)）的變動(dòng)或波動(dòng)2．研究的真實(shí)性：指研究收集的數(shù)據(jù)、分析結(jié)果和所得結(jié)論與客觀實(shí)際的符合程度。內(nèi)部真實(shí)性：指研究結(jié)果與實(shí)際研究對(duì)象真實(shí)情況的符合程度外部真實(shí)性：指研究結(jié)果與推論對(duì)象真實(shí)情況的符合程度一、選擇偏倚：研究對(duì)象的選擇不當(dāng)，如缺乏代表性，暴露組和對(duì)照組之間沒(méi)有可比性?？刂疲褐卦陬A(yù)防，一個(gè)正確的抽樣方法，盡可能遵從隨機(jī)化的原則，嚴(yán)格按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)選擇對(duì)象，盡量提高研究對(duì)象的應(yīng)答率和依從性。失訪偏倚：研究對(duì)象因遷移、外出、死于非終點(diǎn)疾病或拒絕繼續(xù)參加觀察而退出隊(duì)列所引起的偏倚控制設(shè)計(jì)時(shí)選擇便于隨訪的人群；在計(jì)算的研究樣本的基礎(chǔ)上擴(kuò)大10%實(shí)施時(shí)加強(qiáng)對(duì)隨訪員的管理；制定隨訪計(jì)劃和監(jiān)測(cè)措施；期中分析整理資料時(shí)對(duì)于有缺項(xiàng)或漏項(xiàng)的對(duì)象進(jìn)行補(bǔ)查信息偏倚在獲取暴露、結(jié)局或其他信息時(shí)所出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差或偏差控制提高臨床診斷技術(shù)、明確各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)選擇精確穩(wěn)定的測(cè)量方法事前調(diào)準(zhǔn)儀器嚴(yán)格實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程同等對(duì)待每個(gè)研究對(duì)象培訓(xùn)調(diào)查員，提高技巧，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)三、混雜偏倚：限制，匹配，隨機(jī)化，分層分析，標(biāo)準(zhǔn)化，多因素分析三、健康工人效應(yīng)第五節(jié)優(yōu)勢(shì)和弱勢(shì)一、優(yōu)勢(shì)直接獲得暴露組和非暴露組的發(fā)病率或死亡率直接估計(jì)危險(xiǎn)度符合時(shí)間順序，驗(yàn)證病因的能力較強(qiáng)獲得一種暴露與多種結(jié)局的關(guān)系收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚可研究疾病的自然史研究罕見(jiàn)暴露與某種疾病的聯(lián)系弱勢(shì)不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究易發(fā)生失訪偏倚耗時(shí)，耗人力、物力、財(cái)力設(shè)計(jì)要求嚴(yán)密，資料的收集和分析難度較大隨訪過(guò)程中，已知變量的變化或未知變量的引入增加分析難度會(huì)出現(xiàn)倫理學(xué)問(wèn)題兩種分析流行病學(xué)方法的比較實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究(experimentalstudy)：（課件定義）將來(lái)自同一總體的研究人群隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，研究者對(duì)實(shí)驗(yàn)組人群施加某種干預(yù)措施后，隨訪并比較兩組人群的發(fā)病(死亡)情況或健康狀況有無(wú)差別及差別大小，從而判斷干預(yù)措施效果的一種前瞻性、實(shí)驗(yàn)性研究方法。（以人群為研究對(duì)象）（課本定義）將合適的研究對(duì)象，按隨機(jī)分配原則分組，一組人為地給予某種因素、措施、新藥或新的治療方法作為實(shí)驗(yàn)組，另一組不給予某種因素、措施或給予安慰劑作為對(duì)照組。然后隨訪觀察一定時(shí)間，并比較兩組的疾病或健康狀態(tài)的改變，對(duì)比分析實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組之間效應(yīng)的差別，據(jù)此評(píng)價(jià)敢于因素對(duì)疾病的影響。概述實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的特征對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組①因果性實(shí)驗(yàn)中的對(duì)照法則②設(shè)立對(duì)照③影響實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究效應(yīng)的主要因素設(shè)立對(duì)照的方式：標(biāo)準(zhǔn)方法對(duì)照、安慰劑對(duì)照、自身對(duì)照、交叉對(duì)照前瞻性研究①隨訪結(jié)局指標(biāo)②前因后果必須施加一種或多種干預(yù)①暴露②研究者施加盲法(blinding)：減少研究對(duì)象和研究者主觀因素的影響(信息偏倚)分為單盲、雙盲、三盲隨機(jī)①來(lái)自總體的隨機(jī)抽樣人群②隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的主要類型臨床試驗(yàn)：以病人為個(gè)體單位進(jìn)行試驗(yàn)分組合施加干預(yù)措施。通常用來(lái)對(duì)某種藥物或治療方法的效果進(jìn)行檢驗(yàn)和評(píng)價(jià)?，F(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)：（人群預(yù)防試驗(yàn)）以尚未患病的人作為研究對(duì)象社區(qū)試驗(yàn)（社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目）：以人群作為整體進(jìn)行試驗(yàn)觀察。實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的基本原則和內(nèi)容實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的最重要的基本原則有：①對(duì)照的原則（使兩組具有可比性）；②隨機(jī)的原則（提高可比、均衡性）；③盲法的原則（避免情感效應(yīng)）。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的內(nèi)容：明確研究目的：病人或人群，干預(yù)，對(duì)照，結(jié)局確定研究因素和效應(yīng)指標(biāo)確定研究對(duì)象①選擇對(duì)干預(yù)措施有效的人群；②預(yù)期發(fā)病率較高的人群③干預(yù)對(duì)其無(wú)害的人群④能將試驗(yàn)堅(jiān)持到底的人群⑤選擇依從性好的人群。確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)要有足夠的樣本量：影響因素：試驗(yàn)組和對(duì)照組結(jié)局事件指標(biāo)的數(shù)值差異大小：差異越小，所需的樣本量越?。伙@著性水平a；把握度；單側(cè)檢驗(yàn)或雙側(cè)檢驗(yàn)：?jiǎn)蝹?cè)檢驗(yàn)所需的樣本量少；研究對(duì)象分組數(shù)量，越多，所需樣本量越大。研究對(duì)象的隨機(jī)化分組隨機(jī)分組的方法：簡(jiǎn)單隨機(jī)分組，區(qū)組隨機(jī)分組，分層隨機(jī)分組，整群隨機(jī)分組。隨機(jī)抽樣的目的：使干預(yù)組和非干預(yù)組具有可比性，使研究對(duì)象有同等機(jī)會(huì)進(jìn)入趕入組和非干預(yù)組；解決混雜的問(wèn)題；操作簡(jiǎn)單分組隱匿：防止隨機(jī)分組方案提前解密的方法叫隨機(jī)分組治療方案的隱匿，或簡(jiǎn)稱分組隱匿。設(shè)立對(duì)照試驗(yàn)效應(yīng)的影響的因素：不能預(yù)知的結(jié)局；向均數(shù)回歸（一些極端的臨床征狀或體征），霍桑效應(yīng)（病人的一種心理，生理效應(yīng)，對(duì)療效產(chǎn)生正向效應(yīng)的影響）；安慰劑效應(yīng)；潛在的未知因素的影響。對(duì)照的類型：1）按對(duì)照措施：標(biāo)準(zhǔn)療法對(duì)照（已知后肯定療效的治療方法的疾病）；安慰劑對(duì)照2）根據(jù)研究對(duì)象接受單一對(duì)照措施還是交替接受干預(yù)和對(duì)照措施平行對(duì)照：分別給予干預(yù)措施和對(duì)照措施交叉對(duì)照:經(jīng)過(guò)一段事件干預(yù)后，兩組更換干預(yù)措施3）其他：自身對(duì)照（試驗(yàn)前后以同一人群作對(duì)比）【預(yù)防接種的免疫學(xué)效果評(píng)價(jià)的常用對(duì)照】應(yīng)用盲法單盲：研究對(duì)象不知道自己是實(shí)驗(yàn)組還是對(duì)照組雙盲：研究對(duì)象和研究實(shí)施人員不了解試驗(yàn)分組情況，而是由研究設(shè)計(jì)者來(lái)安排和控制全部試驗(yàn)三盲：不但研究實(shí)施者和研究對(duì)象和負(fù)責(zé)分析資料收集和分析的人員也不了解分組情況，從而較好地避免了偏倚未用盲法的試驗(yàn)稱為開(kāi)放性試驗(yàn)，即研究對(duì)象和研究實(shí)施者均知道實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的分組情況，試驗(yàn)公開(kāi)進(jìn)行。其優(yōu)點(diǎn)是易設(shè)計(jì)和實(shí)施，研究實(shí)施者了解分組情況，便于對(duì)研究對(duì)象及時(shí)進(jìn)行處理，其主要缺點(diǎn)是容易產(chǎn)生偏倚。確定結(jié)局變量及其測(cè)量方法明確主要結(jié)局和次要結(jié)局明確實(shí)驗(yàn)期限傳染病觀察期限較短，慢性病觀察期限較長(zhǎng)收集資料收集：研究對(duì)象基線、隨訪、和結(jié)局變量隨訪內(nèi)容：干預(yù)措施的執(zhí)行情況；有關(guān)影響伊蘇（預(yù)后影響因素）的信息，結(jié)局變量第三節(jié)資料整理和分析（一）資料的整理1、排除：在隨機(jī)分組前研究對(duì)象由各種原因沒(méi)有被納入2、退出：研究對(duì)象在隨機(jī)分配后從實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M退出退出的原因：不合格的研究對(duì)象；不依從的研究對(duì)象；失訪（二）資料的分析1、意向治療分析ITT：指所有病人被隨機(jī)分入RCT中的任意一組，不管他們是否完成試驗(yàn)，或者是否真正接受了該組治療，都留在原組進(jìn)行結(jié)果分析。目的在于避免選擇偏倚，并使各治療組之間保持可比性。2、統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)集1）FAS集：基于意向性原則，全部隨機(jī)化（對(duì)于單組研究則是篩選合格）的受試者都應(yīng)該納入分析，稱為全分析集2）PPS集：基于符合方案原則，全部隨機(jī)化的受試者中，完全按方案設(shè)計(jì)進(jìn)行研究者的哪一部分才能納入分析，稱為符合方案集3）SAS集：對(duì)于安全性分析，不使用意向性原則和符合方案原則，而是暴露原則，即至少使用一劑研究藥物的受試者，都必須觀察安全性指標(biāo)，由此形成安全性分析集（三）評(píng)價(jià)指標(biāo)1、評(píng)價(jià)治療措施效果的主要指標(biāo)1）有效率，2）治愈率3）N年生存率2、評(píng)價(jià)預(yù)防措施效果的主要指標(biāo)1）保護(hù)率PR（評(píng)價(jià)預(yù)防接種效果的最主要指標(biāo)）2）效果指數(shù)IE3、需治療人數(shù)NNT實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)偏倚的原因與控制導(dǎo)致偏倚的原因：1、干擾2、沾染3、退出偏倚的控制：1、強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)2、采用隨機(jī)化方法和盲法3、對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行限制4、配比5、分層6、標(biāo)準(zhǔn)化7、多因素分析方法實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的優(yōu)勢(shì)及弱勢(shì)一、主要優(yōu)點(diǎn)：1、研究者根據(jù)試驗(yàn)?zāi)康?，預(yù)先制定試驗(yàn)設(shè)計(jì)，能夠?qū)x擇的研究對(duì)象，干預(yù)因素和結(jié)果的分析判斷進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化2、按照隨機(jī)化的方法，將研究對(duì)象分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，做到了各組具有相似的基本特征，提高了可比性，減少了混雜偏倚3、為前瞻性研究，通過(guò)隨訪將每個(gè)研究對(duì)象的反應(yīng)和結(jié)局自始至終觀察到底，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組同步進(jìn)行比較，最終能做出肯定性的結(jié)論。二，缺點(diǎn)1、要求高，控制嚴(yán)，難度較大2、所選擇的研究對(duì)象代表性不夠，或不同程度影響試驗(yàn)結(jié)果推論到總體3、隨訪時(shí)間長(zhǎng)，依從性不易做好，影響試驗(yàn)效應(yīng)的評(píng)價(jià)與觀察形流行病學(xué)研究的不同點(diǎn)有：遵循隨機(jī)化原則；人為施加干預(yù)措施；大多使用盲法三、應(yīng)注意的問(wèn)題1、類實(shí)驗(yàn)：一個(gè)完全的試驗(yàn)流行病學(xué)研究必須具備隨機(jī)、對(duì)照、干預(yù)、前瞻四個(gè)基本特征、如果一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究缺少其中一個(gè)或幾個(gè)特征，則稱為類實(shí)驗(yàn)，或自然實(shí)驗(yàn)分為：不設(shè)平行對(duì)照組；設(shè)對(duì)照組，但研究對(duì)象的分組不是隨機(jī)的2、倫理道德問(wèn)題3、預(yù)實(shí)驗(yàn)：在正式試驗(yàn)前，應(yīng)先在小范圍做一次少量人群的預(yù)實(shí)驗(yàn)，其目的是檢驗(yàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)的科學(xué)性和可行性，以免由于設(shè)計(jì)不周，盲目開(kāi)展試驗(yàn)而造成人力，物力和財(cái)力的浪費(fèi)。優(yōu)勢(shì)：明確研究目的弱勢(shì)：難以保證有好的依從性選擇研究對(duì)象難獲得一個(gè)隨機(jī)的無(wú)偏樣本確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)容易失訪設(shè)立對(duì)照費(fèi)用常較觀察性研究高確定樣本大小容易涉及倫理道德問(wèn)題隨機(jī)化分組研究結(jié)果的推廣性不高，實(shí)施復(fù)雜應(yīng)用盲法

臨床依從性：是指患者執(zhí)行醫(yī)囑的程度，又稱遵醫(yī)行為。全面認(rèn)真地執(zhí)行醫(yī)囑，按規(guī)定的藥物劑量和療程接受治療者，稱為依從性好；反之，則為不依從或依從性不好。為了保證研究質(zhì)量，不依從考應(yīng)控制在10％以內(nèi)?！瘢▊惱韺W(xué)問(wèn)題）臨床試驗(yàn)應(yīng)做到：1.結(jié)果應(yīng)對(duì)人類有益；2試者必須知情同意；3.公平的原則。●臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1.研究對(duì)象是否真正隨機(jī)分組2.研究對(duì)象的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、剔除標(biāo)準(zhǔn)是否合適3.是否觀察和報(bào)告了全部臨尿有關(guān)結(jié)果4.結(jié)采是否包括了全部納入病例，患者依從性如何5.干預(yù)措施是否確實(shí)可行、可接受性如何6.試驗(yàn)中是否采用了盲法7.是否考慮了統(tǒng)計(jì)學(xué)上和臨床上的重要意義。第六章病因及病因推斷1、病因：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降。（引起疾病發(fā)生的原因，能夠影響未來(lái)疾病發(fā)生的因素或事件）2、因果關(guān)系的三個(gè)基本條件：①事件順序：因在果之前；②關(guān)聯(lián)關(guān)系：果隨因變化；③因變性：果的變化是由于因的變化引起的3、因果關(guān)系的多樣性單因單果，單因多果，多因單果，多因多果最后引起疾病的病因叫做直接病因，直接病因以前的病因都叫做間接病因。切斷病因鏈的任何環(huán)節(jié)都可以達(dá)到預(yù)防疾病的目的，預(yù)示了更多預(yù)防疾病的可能性4、病因模型：（一）疾病發(fā)生的三角模型Epidemiologictriangle疾病發(fā)生的三角模型，亦稱流行病學(xué)三角（epidemiologictriangle），該模型由致病因素（agent），宿主（host）和環(huán)境（environment）三個(gè)要素共同組成，三個(gè)要素相當(dāng)于等邊三角形的三個(gè)角，三者間保持動(dòng)態(tài)平衡，就不會(huì)發(fā)生變化，另兩者不能產(chǎn)生適應(yīng)性變化，這種平衡就可能被打破。就會(huì)發(fā)生疾病。（二）輪狀模型Wheelmodel該模型由致病因素，宿主和環(huán)境所組成，宿主處于環(huán)境的周圍之中，好像一個(gè)車輪，故稱輪狀模型，模型的中心環(huán)（輪軸）是宿主，輪心部分為遺傳內(nèi)核，圍繞宿主的環(huán)境可分為社會(huì)環(huán)境，生物環(huán)境和生物化學(xué)環(huán)境。該模型強(qiáng)調(diào)宿主與環(huán)境之間的密切關(guān)系，強(qiáng)調(diào)健康和疾病是宿主與環(huán)境相互作用的結(jié)果，宿主對(duì)環(huán)境而言，有適應(yīng)的一面，但也有受其影響產(chǎn)生反作用的一面，因此，宿主，疾病因素和環(huán)境三角之間不斷相互作用，處于一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡狀態(tài)，一旦環(huán)境宿主或致病因素的某一方或幾方的變化強(qiáng)變超過(guò)了互相維持平衡的限度時(shí)，就可以導(dǎo)致疾病。（三）病因網(wǎng)模型Webofcausation病因網(wǎng)模型強(qiáng)調(diào)疾病的發(fā)生受多種因素的影響，即疾病的多因性，這些因素相互交錯(cuò)，因成果，果又成因，因果相連形成病因網(wǎng)，靠近發(fā)病因素越近的因素與疾病的聯(lián)系越強(qiáng)，靠近發(fā)病因素越遠(yuǎn)的因素，與疾病的聯(lián)系越弱。舊類型純動(dòng)因論忽視環(huán)境因素和機(jī)體（宿主）自身的因素條件論忽視了機(jī)體（宿主）自身的因素單純生物醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)忽視了心理和社會(huì)因素新類型生態(tài)學(xué)模型將機(jī)體與環(huán)境作為一個(gè)整體來(lái)考慮1、傳染性疾病并引導(dǎo)三角模型：宿主host，病原體agent，環(huán)境2、輪狀模型：熱內(nèi)宿主，環(huán)境和病原體不是對(duì)等和分離的關(guān)系，有主次之分，并提示了直接病因和間接病因3、健康決定因素的生態(tài)學(xué)模型：以人為中心，將其他病因歸類，并分成不同層次，每層又有包含很多不相關(guān)但不同的因素，并強(qiáng)調(diào)各種因素的相互作用對(duì)健康的影響。4、病因鏈：去除任何一個(gè)病因，就可以切斷整個(gè)病因鏈，從而預(yù)防疾病。一個(gè)疾病可能有多個(gè)獨(dú)立作用或相互影響的病因鏈。5、病因網(wǎng)：從病因到發(fā)病的聯(lián)系的整個(gè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)6、充分病因-組分病因模型1）充分病因：疾病發(fā)生的充分條件，其形成就等于疾病的發(fā)生。一個(gè)充分病因由一個(gè)或多個(gè)組分，而且他們?nèi)币徊豢?，任何一個(gè)組分病因缺失，疾病就不會(huì)發(fā)生。2）在一個(gè)充分病因里，組分病因彼此形成互補(bǔ)，互為彼此的互補(bǔ)病因。3）三個(gè)充分病因都需要的組分病因?yàn)楸匾∫颉?）組分病因的分類；必要又充分，必要但非充分，充分但非必要，既非必要又非充分目前關(guān)于流行病學(xué)病因的定義為那些能使人們發(fā)病概率增加的因素，就可以認(rèn)為是疾病的病因,當(dāng)它們之中的一個(gè)或多個(gè)不存在時(shí)，疾病頻率就下降。也系指，能引起人們發(fā)病的概率增加的內(nèi)外環(huán)境的因素，一般在非傳染病的病因，稱為危險(xiǎn)因素（riskfactors）。其中有直接病因（directcause），有些是間接病因（indirectcause）；有的是主要病因（primarycause），有的是輔助病因（auxiliarycause），還有人將病因分為必要病因（necessarycause）和充分病因（sufficientcause）。必要病因指缺乏某種因素即不能引起某疾病，該因素稱為該病的必要病因（necessarycause），一般適應(yīng)于解釋傳染性疾病，職業(yè)病和地方病，都有一個(gè)比較明確的必要病因，而大多數(shù)的慢性非傳染病尚未發(fā)現(xiàn)他們的必要病因。充分病因指有某種因素的存在，必然會(huì)發(fā)生某疾病，該因素稱病的充分病因（sufficientcause），如結(jié)核桿菌傳染只是結(jié)核發(fā)生的一個(gè)必要病因，是必不可缺少的原因而不是結(jié)核病的充分病因，因?yàn)榻Y(jié)核桿菌感染后不一定會(huì)發(fā)生結(jié)核病，如果結(jié)核桿菌的存在，再加上營(yíng)養(yǎng)不良，過(guò)度疲勞，年齡等因素存時(shí)，才可能發(fā)生結(jié)核病，這些因素是構(gòu)成結(jié)核病的充分病因。大多數(shù)非傳染疾病其充分病因不止一個(gè)，有的可能多個(gè)充分病因，因此這些疾病可能沒(méi)有必要病因。吸煙既不是肺癌的必要病因，也不是肺癌的充分病因（因?yàn)橛械姆伟┱呓K身未吸過(guò)煙，有許多長(zhǎng)年吸煙者并沒(méi)有發(fā)生肺癌）。充分病因與必需病因的關(guān)系充分且必需病因傳統(tǒng)因果觀；幾乎不存在必需但不充分病因傳染病病原體；Vitamin缺乏癥充分但不必需病因致死量的毒物；實(shí)際也不存在不充分且不必需病因吸煙——肺癌病因的分類和舉例分類必要性充分性舉例必要不充分++天花病毒和天花，很少必要非充分+-所有傳染病的病原體充分非必要-+飛機(jī)失事與死亡，但死亡又很多病因非必要非充分--高血脂和冠心病，以及絕大多數(shù)慢性非傳染性疾病的病因疾病因素模型病因網(wǎng)絡(luò)模型第一節(jié)病因研究方法一、建立假設(shè)描述性流行病學(xué)方法（橫斷面研究、疾病監(jiān)測(cè)資料、生態(tài)學(xué)研究）建立病因假設(shè)二、驗(yàn)證假設(shè)分析流行病學(xué)（病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究或?qū)嶒?yàn)流行病學(xué))驗(yàn)證假設(shè)三、因果推斷對(duì)疾病與暴露之間的關(guān)聯(lián)作出是否為因果關(guān)聯(lián)的推斷因果推斷因果推斷的邏輯方法假設(shè)演繹法推理過(guò)程(1)因?yàn)榧僭O(shè)H,所以推出證據(jù)E(演繹推理)(2)因?yàn)楂@得證據(jù)E,所以反推假設(shè)H(歸納推理）Mill準(zhǔn)則（消除歸納法）符合的條數(shù)越多，因果關(guān)聯(lián)越大求同法（methodofagreement）辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾獥l件的方法求異法（methodofdifference）辨別某類事件或?qū)傩缘某浞謼l件的方法同異共求法（jointmethodofagreementanddifference）辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾页浞謼l件的方法共變法（methodconcomitantvariation）有關(guān)（暴露）因素是等級(jí)或定量的并與事件（結(jié)局）效應(yīng)成量變關(guān)系剩余法（methodofresidues）復(fù)合結(jié)局事件（A,B,C）有關(guān)（暴露）因素在特定的范圍內(nèi)（a,b,c），b說(shuō)明B，c說(shuō)明C，那么剩余的a必定說(shuō)明A（一）求異法Methodofdifference即從同中求異。同一類人群或生活在同一環(huán)境中的兩種人群中，某病的發(fā)病率有差異，在一部分人中有某因素的存在，而在另一部分人中沒(méi)有該因素，該因素則可能是某種疾病的病因。如新疆察布查爾病的流行區(qū)，錫伯族人發(fā)病率較其他民族高，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，錫伯族人吃一種特殊的食物—米送乎乎（面醬），由此懷疑該食物是引起該病的原因，經(jīng)證實(shí)該食物被肉毒梭菌毒素污染。后證實(shí)，銷毀該食物該人群不再發(fā)生該病。（二）求同法Methodofagreement即從異中求同。在不同的情況下，病人都接觸了同樣的致病物質(zhì)，該因素便是該病的病因。例如，在某一地區(qū)發(fā)生沙門(mén)氏桿菌引起的食物中毒中發(fā)現(xiàn)，不同的人群—學(xué)生、教師及工人中暴露于可疑食物者發(fā)病，未暴露者不發(fā)病。又如艾滋病者中除男性同性戀者高發(fā)外，靜脈吸毒者、接受血液制品者也易發(fā)生，因此可以推測(cè)，經(jīng)血液的傳播是該病的危險(xiǎn)因素。（三）共變法Methodofconcomitantvariation如果某種因素的出現(xiàn)或消長(zhǎng)狀態(tài)與某種疾病的出現(xiàn)或消長(zhǎng)動(dòng)態(tài)一致，可以提出該因素與該病有聯(lián)系的假說(shuō)，這種推理的方法稱共變法。例如新生兒短肢畸形的發(fā)生率與“反應(yīng)?！变N售的數(shù)量呈平行關(guān)系；如地方性氟?。ǚ哐篮头前Y）隨飲水中氟含量增加而增加，地方性甲狀腺腫大的發(fā)病率隨環(huán)境中碘的缺乏而升高。（四）類推法Methodofanalogy所研究的疾病的分布與病因已清楚的疾病的分布特點(diǎn)相似或一致時(shí)，經(jīng)演繹推理，提出兩種疾病的病因可能相同的假說(shuō)，這就是類推法。例如，克山病的病因未知，但克山病的分布與動(dòng)物的白肌病的分布一致。動(dòng)物的白肌病是由于動(dòng)物缺硒所致。而且，克山病的病理變化與動(dòng)物白肌病的病理變化一致，由此可推測(cè)，人類的克山病與動(dòng)物的白肌病的病因是相同的，即缺硒所致。同時(shí)補(bǔ)硒治療，克山病得到緩解和治療，證實(shí)了這一假設(shè)（五）排除法Methodofexclusion在可疑的致病因素中，逐一排出那些不可能的致病因素，剩下最后的一個(gè)因素則可能是疾病的可疑因素。1972年上海發(fā)生桑毛蟲(chóng)皮炎的流行，調(diào)查組在調(diào)查諸多相關(guān)的因素中，逐一排出了工廠廢氣、植物花粉和纖毛、吸血、節(jié)肢動(dòng)物、其他毒蛾后，最后懷疑為桑毒蛾的蚴蟲(chóng)桑毛蟲(chóng)所致，最后證實(shí)了這一假設(shè)。希爾的病因推斷準(zhǔn)則1、時(shí)間順序：因在果之前2、關(guān)聯(lián)強(qiáng)度：評(píng)價(jià)病因和疾病之間關(guān)聯(lián)度高低的指標(biāo)，一般用相對(duì)危險(xiǎn)度衡量，如相對(duì)危險(xiǎn)度和比值比3、劑量-反應(yīng)關(guān)系：如果觀察到隨著某因素暴露劑量的增加,人群發(fā)生某病的危險(xiǎn)性增加,關(guān)聯(lián)強(qiáng)度增大4、結(jié)果的一致性（重復(fù)性）5、實(shí)驗(yàn)證據(jù)6、生物學(xué)合理性：指暴露與疾病見(jiàn)的聯(lián)系可以用現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)知識(shí)來(lái)解釋7、生物學(xué)一致性8、特異性：病因和疾病之間的排他性或特異程度9、相似性：存在已知的類似的病因和疾病的因果關(guān)系10、在希爾準(zhǔn)則的基礎(chǔ)上，增加了預(yù)測(cè)力：利用該理論提出一個(gè)對(duì)未來(lái)或過(guò)去的預(yù)測(cè)，然后再收集數(shù)據(jù)評(píng)估預(yù)測(cè)的正確性。（一）聯(lián)系的強(qiáng)度Strengthofassociation評(píng)價(jià)暴露與疾病關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的主要指標(biāo)是相對(duì)危險(xiǎn)度（relativerisk，RR），RR=暴露組發(fā)病率（或死亡率）/非暴露組發(fā)病率或死亡率；RR＜1，暴露組發(fā)病率比非暴露組小，表示暴露因素為保護(hù)性因素；RR＞1，表示暴露因素是疾病的危險(xiǎn)因素。（二）聯(lián)系的時(shí)間性Temporalityofassociation，Timesequenceofassociation從時(shí)間上來(lái)說(shuō)，因在前，果在后，這是因果聯(lián)系的必要條件。此外，因與果之間還要有一定的“潛伏期”。由于慢性病潛伏期較長(zhǎng)，要明確地判定它的可疑病因一定在前是有困難的，因此我們不能否認(rèn)無(wú)因或結(jié)果在前。（三）聯(lián)系的一致性Consistencyofassociation在不同時(shí)間、不同環(huán)境下，由不同人，用不同方法進(jìn)行研究，獲得同樣或類似的結(jié)果，稱聯(lián)系的一致性，也稱聯(lián)系的可重復(fù)性。（四）聯(lián)系的特異性Specificityofassociation如果某病與多種因素有關(guān)，或某因素與多種疾病有關(guān)，就不能稱為特異性。但是隨著人們對(duì)疾病病因研究的不斷深入，尤其是對(duì)慢性疾病病因的探討，該標(biāo)準(zhǔn)的概念可能是不存在的，或是無(wú)用的。所以國(guó)內(nèi)、外的研究學(xué)者主張放棄這一標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)源于Henle-koch（1882年）原理的病因特異性。（五）分布的一致性Coherenceofassociation（distribution）疾病的時(shí)間、地區(qū)、人群的分布應(yīng)與病因的分布一致，例如，傳播瘧疾的按蚊的地區(qū)分布，傳播血吸蟲(chóng)的釘螺的分布與瘧疾和血吸蟲(chóng)的地區(qū)分布是一致的。又如新生兒海豹肢畸形的時(shí)間、地區(qū)、人群分布與反應(yīng)停銷售的時(shí)間、地區(qū)、人群分布一致，從而證明它們之間的因果聯(lián)系。（六）劑量反應(yīng)關(guān)系Dose-responserelationship也稱生物學(xué)斜率（biologicgradient），dose-responsecurve當(dāng)致病因素分級(jí)處理時(shí)，隨著因素劑量的增大，可影響人群發(fā)病率的變化，這種關(guān)系，可制成相關(guān)圖形，即形如梯形的曲線，稱劑量反應(yīng)曲線。進(jìn)行病因研究時(shí)，如果存在這種劑量反應(yīng)曲線，則因果聯(lián)系的論證越高。在吸煙與肺癌關(guān)系的研究中證明，平均每日吸煙支數(shù)越多的人，發(fā)生肺癌和死于肺癌的危險(xiǎn)性越大；相反，曾經(jīng)吸煙的人群中戒煙的時(shí)間越長(zhǎng)，死于肺癌的概率越小，有力地說(shuō)明吸煙與肺癌之間的劑量-反應(yīng)關(guān)系。（七）實(shí)驗(yàn)證據(jù)Experimentevidenceofassociation流行病學(xué)（觀察性）研究的結(jié)果如能得到實(shí)驗(yàn)證據(jù)的支持及證實(shí)，那么它的可靠性及論證性將大大提高，實(shí)驗(yàn)性證據(jù)可來(lái)自現(xiàn)場(chǎng)人群的試驗(yàn)，也可來(lái)自臨床試驗(yàn)或基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)。如在吸煙與肺癌關(guān)系的研究中證實(shí)，戒煙能使肺癌死亡率下降，而有人讓狗吸入香煙的煙，曾成功地使狗發(fā)生肺癌，這些結(jié)果都極大地支持了吸煙與肺癌的病因假設(shè)。（八）生物學(xué)的合理性Biologicalplausibilityofassociation暴露與疾病之間的因果聯(lián)系可以用現(xiàn)代的生物醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行解釋，這種聯(lián)系就具有生理學(xué)的合理性。如果所研究的某病的危險(xiǎn)因素在生物學(xué)上具有