【高質(zhì)量】加速康復(fù)外科圍手術(shù)期的飲食管理PPT文檔

加速康復(fù)外科圍手術(shù)期的飲食管理優(yōu)選加速康復(fù)外科圍手術(shù)期的飲食管理人體生理礦物質(zhì)碳水化合物維生素蛋白質(zhì)水分脂類膳食纖維人體所需的七大營養(yǎng)素蛋白質(zhì)是一切生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，它的基本單位是氨基酸；而氨基酸又分為必須氨基酸（必須食物供給）和非必須氨基酸（人體可以合成)。碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)即糖類，人類獲取能量的最經(jīng)濟(jì)和最主要的來源，占總能量攝入的55%-65%儲能物質(zhì)，主要提供熱能；保護(hù)內(nèi)臟，維持體溫；參與機(jī)體代謝活動等。供給量不宜超過總能量的30%建造和修復(fù)身體的重要原料，也能被分解為人體的生命活動提供能量。人體營養(yǎng)代謝順序人類是如何獲取這些營養(yǎng)的呢？腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。腸外營養(yǎng)（PN）：即靜脈內(nèi)營養(yǎng)，指經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營養(yǎng)和體液的營養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）指經(jīng)鼻胃（鼻腸）或胃腸造瘺管滴入要素制劑，包括經(jīng)口攝入。EN的可行性主要取決于小腸是否具有吸收各種營養(yǎng)素的功能。鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。咀嚼吞咽極度困難、張口嚴(yán)重受限或鼻飼飲食者鉀的代謝特點(diǎn)：腸道吸收快，腎臟排泄慢，進(jìn)入細(xì)胞慢，多吃多排，少吃少排，不吃也排。通常情況下，病人在接受深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉后，其保護(hù)性的嗆咳反射和吞咽反射也會減弱或消失，胃內(nèi)容物反流誤吸會引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，甚至是窒息死亡。消化功能減退或張口受限、有一定咀嚼功能但吞咽不變高蛋白、高維生素、低鹽低脂飲食咀嚼吞咽困難、張口受限，消化吸收功能明顯減退（二）盡可能縮短禁食水的時間標(biāo)準(zhǔn)體重=（身高-100）x0.5%碳水化合物的飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒。免疫力低下，容易感染。消化功能減退或張口受限、有一定咀嚼功能但吞咽不變3、特殊情況手術(shù)時間無法確定的可經(jīng)腸外補(bǔ)充碳水化合物和電解質(zhì)。PN的適應(yīng)癥1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙1）廣泛小腸切除術(shù)后2）小腸疾病3）放射性腸炎4）嚴(yán)重腹瀉5）頑固嘔吐3.大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人4.中、重癥急性胰腺炎5.蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良6.高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷7.炎性腸道疾病8.圍手術(shù)期9.妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食10.七天以上不能進(jìn)食者1、感染性并發(fā)癥長時間的腸外營養(yǎng)導(dǎo)致腸道粘膜屏障在應(yīng)激條件下將出現(xiàn)功能障礙，細(xì)菌及內(nèi)毒素可透過粘膜屏障而進(jìn)入體內(nèi)，再一次地導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生全身炎癥反應(yīng)2、代謝性并發(fā)癥如：氨基酸代謝異常、電解質(zhì)紊亂、肝膽系統(tǒng)損害等PN的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)不同于腸內(nèi)營養(yǎng)，屬強(qiáng)制性的營養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時的生理過程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。3、特殊情況手術(shù)時間無法確定的可經(jīng)腸外補(bǔ)充碳水化合物和電解質(zhì)。4、及時糾正患者胃腸道異常情況，促進(jìn)患者進(jìn)食與營養(yǎng)吸收；1、非必須條件下不得進(jìn)行長時間的腸外營養(yǎng)；（二）盡可能縮短禁食水的時間反映機(jī)體脂肪儲存指標(biāo)。免疫力低下，容易感染。傳統(tǒng)手術(shù)要求術(shù)前進(jìn)食10小時以上，禁水8小時以上。4、及時糾正患者胃腸道異常情況，促進(jìn)患者進(jìn)食與營養(yǎng)吸收；蛋白質(zhì)是一切生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，它的基本單位是氨基酸；1）廣泛小腸切除術(shù)后4、必要時行微量元素的監(jiān)測。來源：腸內(nèi)營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識術(shù)后6小時無惡心嘔吐，一次飲水量達(dá)到100ml，未出現(xiàn)嗆咳，可給予流質(zhì)飲食；3、消化道并發(fā)癥長期禁食及PN治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染。4、與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥如：導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、靜脈內(nèi)血栓形成、血栓性靜脈炎。PN的并發(fā)癥

基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營養(yǎng)。通常情況下，病人在接受深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉后，其保護(hù)性的嗆咳反射和吞咽反射也會減弱或消失，胃內(nèi)容物反流誤吸會引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，甚至是窒息死亡。因此，醫(yī)務(wù)人員會要求患者術(shù)前暫禁食水。那到底需要禁食水多長時間才是合適的呢？臨床醫(yī)護(hù)人員如何來保障患者正常的營養(yǎng)吸收呢？傳統(tǒng)手術(shù)要求術(shù)前進(jìn)食10小時以上，禁水8小時以上。術(shù)前禁食水細(xì)胞液丟失糖耐量受損胰島素抵抗引起低血糖過早的禁食水血液粘稠血栓風(fēng)險增加增加術(shù)后補(bǔ)液量加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理指南（2018）術(shù)前2小時可口服流質(zhì)飲食：清水、糖水、無渣果汁、清茶、黑咖啡（不含奶）禁食時間縮短至術(shù)前6小時。共識文獻(xiàn)指南①禁水時間縮短至術(shù)前2小時不增加麻醉誘導(dǎo)插管或拔管時食管反流的概率，術(shù)前口服葡萄糖水可減輕患者腸道手術(shù)后胰島素抵抗及蛋白質(zhì)分解。②可減輕術(shù)后胰島素敏感性；③減輕術(shù)后帶來的應(yīng)激反應(yīng)。專家共識（2017）建議無胃腸道動力障礙患者術(shù)前6h禁食固體飲食，術(shù)前2h禁食清流質(zhì)。若患者無糖尿病史，推薦手術(shù)2h前飲用400ml含12.5%碳水化合物的飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒?？茖W(xué)依據(jù)術(shù)前進(jìn)食的依據(jù)如何規(guī)范的進(jìn)行飲食指導(dǎo)呢？根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、病情等來進(jìn)行科學(xué)的飲食指導(dǎo)體重體重（KG）=實(shí)際體重/標(biāo)準(zhǔn)體重x100%標(biāo)準(zhǔn)體重=（身高-100）x0.9三頭肌皮褶厚度反映機(jī)體脂肪儲存指標(biāo)。體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）÷身高2（m）肌酐/身高指數(shù)尿中肌酐排泄量與體內(nèi)骨骼肌基本成比例，故可用于判斷體內(nèi)骨骼肌含量營養(yǎng)篩查其他方法：遲發(fā)型皮膚超敏試驗(yàn)、白蛋白等參數(shù)正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度體重指數(shù)>9080-9060-79<60體重指數(shù)18.5-2317-18.416-16.9<16三頭肌皮褶厚度>9080-9060-80<60肌酐/身高指數(shù)>9585-9470-84<70說明：評分越高，說明患者營養(yǎng)缺乏越嚴(yán)重，許加強(qiáng)術(shù)前的營養(yǎng)補(bǔ)充來源：腸內(nèi)營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識通過營養(yǎng)評估，指導(dǎo)患者利用術(shù)前準(zhǔn)備時間進(jìn)行全面的營養(yǎng)補(bǔ)充，盡可能達(dá)到機(jī)體需要量。BMI<18.5kg/m26個月體重下降>10%白蛋白<30g/LNRS>5分該類病人應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足時可選擇靜脈營養(yǎng)當(dāng)出現(xiàn)以下任意一種情況是視為存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險專家共識術(shù)前飲食指導(dǎo)1、了解病人飲食習(xí)慣，鼓勵多攝入營養(yǎng)素豐富易消化的食物；2、糾正貧血、水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；3、無特殊情況鼓勵患者術(shù)前晚正常進(jìn)食；4、及時糾正患者胃腸道異常情況，促進(jìn)患者進(jìn)食與營養(yǎng)吸收；5、必要時給予營養(yǎng)素制劑來改善營養(yǎng)情況，但應(yīng)注意腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道的并發(fā)癥的發(fā)生并及時處置。（一）盡可能改善及糾正患者營養(yǎng)不良狀況術(shù)前飲食1、術(shù)前2小時禁飲通常在術(shù)前10小時給予12.5%碳水化合物800ml口服（遵醫(yī)囑）；術(shù)前2小時飲用≤400ml，糖尿病患者飲水200ml，并檢測血糖；2、禁食時間縮短至術(shù)前6小時（在此之前可進(jìn)食淀粉類固體食物，但油炸、脂肪及肉類需更長的禁食時間）。3、特殊情況手術(shù)時間無法確定的可經(jīng)腸外補(bǔ)充碳水化合物和電解質(zhì)。（二）盡可能縮短禁食水的時間鉀的代謝特點(diǎn)：腸道吸收快，腎臟排泄慢，進(jìn)入細(xì)胞慢，多吃多排，少吃少排，不吃也排。（二）盡可能縮短禁食水的時間與健康人的飲食相同，易于保存各類營養(yǎng)素1、非必須條件下不得進(jìn)行長時間的腸外營養(yǎng)；當(dāng)出現(xiàn)以下任意一種情況是視為存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險3、消化道并發(fā)癥長期禁食及PN治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染。咀嚼吞咽極度困難、張口嚴(yán)重受限或鼻飼飲食者消化功能減退或張口受限、有一定咀嚼功能但吞咽不變腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。術(shù)后6小時無惡心嘔吐，一次飲水量達(dá)到100ml，未出現(xiàn)嗆咳，可給予流質(zhì)飲食；基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營養(yǎng)。基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營養(yǎng)。2、禁食時間縮短至術(shù)前6小時（在此之前可進(jìn)食淀粉類固體食物，但油炸、脂肪及肉類需更長的禁食時間）。根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、病情等來進(jìn)行科學(xué)的飲食指導(dǎo)供給量不宜超過總能量的30%術(shù)后6小時無惡心嘔吐，一次飲水量達(dá)到100ml，未出現(xiàn)嗆咳，可給予流質(zhì)飲食；傳統(tǒng)手術(shù)要求術(shù)前進(jìn)食10小時以上，禁水8小時以上。儲能物質(zhì)，主要提供熱能；腸外營養(yǎng)應(yīng)該注意什么呢？常見食物代謝時間曲線注意：嚴(yán)重心腦血管疾?。粯O度消瘦；惡病質(zhì)、胃動力障礙者、腸道梗阻病人有所不同、禁食水的時間應(yīng)嚴(yán)格把握。低蛋白血癥：導(dǎo)致組織水腫，術(shù)后腹脹，腸麻痹。影響手術(shù)傷口的愈合。易發(fā)生血容量減少或休克，導(dǎo)致貧血或組織灌注不足。免疫力低下，容易感染。3421術(shù)后營養(yǎng)不良可發(fā)生哪些不良后果？術(shù)后飲食簡單的腸外營養(yǎng)根本無法滿足患者基本的機(jī)體需要。20182017研究顯示：擇期腹部手術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水及早期口服營養(yǎng)制劑可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，有助于維護(hù)腸道黏膜功能，防止菌群失調(diào)和移位，還可以減少術(shù)后感染的發(fā)病率。1、盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后患者應(yīng)盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，可降低感染風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，2、建議對于術(shù)前存在營養(yǎng)不良的患者于早期進(jìn)食過程中給予口服營養(yǎng)制劑，以達(dá)到目標(biāo)攝入量。術(shù)后進(jìn)食的依據(jù)（專家共識）時間惡心嘔吐飲水量麻醉清醒無20ml0.5小時無20ml1小時無30ml2小時無50ml3小時無70ml5小時無100ml病人完全清醒后，能自主活動，無疼痛、無惡心和嗆咳，可嚼口香糖促進(jìn)排氣；術(shù)后飲食指導(dǎo)流食量（ml）能量（kcal）米湯15015面湯20020脫脂牛奶15080豆?jié){10020純果汁10040每天1000ml或200-300kcal術(shù)后6小時無惡心嘔吐，一次飲水量達(dá)到100ml，未出現(xiàn)嗆咳，可給予流質(zhì)飲食；以下食物任選其一。2小時/次術(shù)后飲食指導(dǎo)常見食物營養(yǎng)成分表（100克）B流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食軟食高蛋白、高維生素、低鹽低脂飲食ADC術(shù)后腸道功能恢復(fù)后術(shù)后飲食指導(dǎo)當(dāng)進(jìn)口進(jìn)食低于正常量的60%時，應(yīng)鼓勵口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑種類特點(diǎn)適用范圍舉例普食與健康人的飲食相同，易于保存各類營養(yǎng)素?zé)o吞咽障礙者、不影響切口或吻合口愈合消化吸收功能正常米飯、饅頭、炒菜、水餃軟食容易咀嚼、消化消化功能減退或張口受限、有一定咀嚼功能但吞咽不變稠粥、蛋糕、豆腐、雞蛋羹、菜泥等半流質(zhì)流體、容易咀嚼、吞咽和消化吸收咀嚼吞咽困難、張口受限，消化吸收功能明顯減退面條、粥、混沌等流質(zhì)液裝或在口腔中融化為液體，易消化吸收咀嚼吞咽極度困難、張口嚴(yán)重受限或鼻飼飲食者湯類、勻漿、果汁、豆?jié){等膳食的種類和特點(diǎn)三小營養(yǎng)氨基酸葡萄