如何做好護理業(yè)務(wù)查房和疑難病例討論課件

如何做好護理業(yè)務(wù)查房

和疑難病例討論順昌縣醫(yī)院

2018.09

如何做好護理業(yè)務(wù)查房

和疑難病0102沒有接受系統(tǒng)的培訓(xùn)03培訓(xùn)的目的檢查中發(fā)現(xiàn)格式上或內(nèi)容上有瑕疵科室低年資護士多0102沒有接受系統(tǒng)的培訓(xùn)03培訓(xùn)的目的檢查中發(fā)現(xiàn)格式上或內(nèi)Loremipsum01目的Loremipsum02分類Loremipsum03方法Loremipsum04記錄格式（一）護理查房Loremipsum01目的Loremipsum02分類01及時解決病人的護理問題02進行護理、管理等工作的檢查03對護理人員進行臨床教學(xué)一、護理查房目的01及時解決病人的護理問題02進行護理、管理等工作的檢查03一、管理查房二、業(yè)務(wù)查房：三、教學(xué)查房：1、臨床病例教學(xué)2、教學(xué)管理查房二、護理查房分類二、護理查房分類

1.病例的選擇每月一次的護理業(yè)務(wù)查房一般要求選擇疑難、危重或典型的病例或特殊個案及開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。查房前2-3天通知科室人員預(yù)習(xí)病史及相關(guān)資料，并查閱有關(guān)疾病的國內(nèi)外先進護理經(jīng)驗。2.主持人與查房負責(zé)人主持人可以由護士長或責(zé)任組長等主持，查房負責(zé)人為負責(zé)本次查房內(nèi)容的護士，一般由該?？颇芰^強的責(zé)任護士負責(zé)。三、護理業(yè)務(wù)查房的方法

1.病例的選擇三、護理業(yè)務(wù)查房的方法

kanghuayiyuanchenguochun73、查房形式護理部業(yè)務(wù)查房由護理部安排組織各科護士長及骨干參加,。科室業(yè)務(wù)查房由科室護士長組織本科全體護理人員參加。護理業(yè)務(wù)查房的方法kanghuayiyuanchenguochun73、kanghuayiyuanchenguochun84.查房時間護理部業(yè)務(wù)查房每季度1次。查房時間30-40分鐘，其中查房負責(zé)人匯報病情時間為5-8分鐘。查房時間盡量安排在下午或者晚上。5.查房的重心：是病人，而非責(zé)任護士，也不是疾病本身。護理業(yè)務(wù)查房kanghuayiyuanchenguochun84.kanghuayiyuanchenguochun9

查房程序：

護理查房記錄單1.物品準備2.語言素質(zhì)3.主持人說明查房目的查房負責(zé)人報告病情4.護理查體5.討論問題6.查房指導(dǎo)7.總結(jié)8.記錄護理記錄單kanghuayiyuanchenguochun9查kanghuayiyuanchenguochun10查房程序：1.物品準備一般物品：查房車、聽診器、血壓計、手電筒、壓舌板、病歷。?？朴闷罚焊鶕?jù)各專科特點準備。kanghuayiyuanchenguochun10查kanghuayiyuanchenguochun11查房程序2.儀表行為、語言素質(zhì)

著裝整齊、站位規(guī)范表述清晰、運用醫(yī)學(xué)術(shù)語

kanghuayiyuanchenguochun11查kanghuayiyuanchenguochun12查房程序3.1主持人說明查房目3.2查房負責(zé)人報告病歷患者一般情況簡要病史、癥狀體征、既往史、過敏史。輔助檢查的結(jié)果（陽性）治療、正在應(yīng)用的藥物。當(dāng)日的病情。病人現(xiàn)存護理診斷、護理計劃、護理措施以及尚需解決的護理問題。特殊的護理技術(shù)或操作技術(shù)。kanghuayiyuanchenguochun12查kanghuayiyuanchenguochun13查房程序查房負責(zé)人報告病歷結(jié)合本病例對疾病概述、病因病理、臨床表現(xiàn)進行回顧性的復(fù)習(xí)。kanghuayiyuanchenguochun13查kanghuayiyuanchenguochun14查房程序4、護理體檢（視、觸、扣、聽）：全體人員共同到病房，由查房負責(zé)人體檢基本查體：生命體征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、氣管、心、肺、腹、四肢活動、皮膚、各種管道等。專科查體（墨菲氏征、格拉斯哥評分)kanghuayiyuanchenguochun14查kanghuayiyuanchenguochun15查房程序查房負責(zé)人護士主持人責(zé)任護士查房車進修護士實習(xí)護士護士患者病床旁查房站位規(guī)范：kanghuayiyuanchenguochun15查kanghuayiyuanchenguochun16查房程序5.討論a.參加查房的人員可針對查房內(nèi)容對護理問題和措施提問，或提出自己的見解b.疾病相關(guān)知識c.疑難或不妥的護理問題及護理措施d.提出本?？茋鴥?nèi)、外護理進展情況kanghuayiyuanchenguochun16查kanghuayiyuanchenguochun17查房程序6.查房指導(dǎo)：提出的護理問題、護理措施是否完善、準確、恰當(dāng)。協(xié)助解決護理疑難問題。對該疾病的先進護理方法及前瞻性指導(dǎo)。kanghuayiyuanchenguochun17查kanghuayiyuanchenguochun18查房程序7.總結(jié)

最后由主持人結(jié)合本專業(yè)特點，護理新進展作出相應(yīng)的總結(jié)、評價并予以護理指導(dǎo)。kanghuayiyuanchenguochun18查8.記錄

實施各項護理措施后，應(yīng)及時準確地進行記錄，比較常用的是采用PIO的格式記錄，其中P代表護理問題、I代表護理措施、O代表護理結(jié)果。查房程序8.記錄查房程序kanghuayiyuanchenguochun20護理業(yè)務(wù)查房建立護理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評分標準：

從病例的選擇、護士的著裝、精神面貌、站姿、責(zé)任護士匯報病情、查體、健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)、護患溝通、基礎(chǔ)護理、?？谱o理、心理護理、討論內(nèi)容與患者病情是否相符、相關(guān)醫(yī)學(xué)護理理論知識及擴展、護理記錄、護士長總結(jié)、查房程序、主持技巧、總體效果等方面進行。kanghuayiyuanchenguochun20護檢查中發(fā)現(xiàn)很多護士對護理診斷一知半解，加強對護理診斷的學(xué)習(xí)，提高護理診斷準確性，是推行優(yōu)質(zhì)護理的基礎(chǔ)。護理診斷檢查中發(fā)現(xiàn)很多護士對護理診斷一知半解，加強對護理診斷的定義來自北美護理診斷協(xié)會。1990年第9次護理診斷分類會議給護理診斷下的定義是：護理診斷（nursingdiagnosis）是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護士為達到預(yù)期結(jié)果選擇護理措施的基礎(chǔ)，這些結(jié)果是應(yīng)由護士負責(zé)的。護理診斷護理診斷的定義來自北美護理診斷協(xié)會。護理診斷1、診斷名稱2、定義3、診斷依據(jù)4、相關(guān)因素或危險因素護理診斷的組成部分1、診斷名稱護理診斷的組成部分1、名稱是針對護理對象健康問題或生命過程中反應(yīng)的概括性的描述。（1）現(xiàn)存的：健康資料顯示目前存在的健康問題，如“清理呼吸道無效”。（2）潛在的：健康資料顯示有危害護理對象的因素存在，不采取護理措施將會發(fā)生的問題。陳述形式為：“有……危險”，如“有皮膚完整性受損的危險”護理診斷的組成部分1、名稱是針對護理對象健康問題或生命過程中反應(yīng)的概括性的描（3）可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的資料支持，或有關(guān)原因不明。陳述形式為：“有……可能”。（4）健康的：是對個體、家庭或社區(qū)護理對象具有向更高健康水平發(fā)展?jié)撃艿拿枋?。陳述方式為：?zhí)行……有效”，如“母乳喂養(yǎng)有效。”護理診斷（3）可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的資料支持，或有2、定義：是對護理診斷名稱的一種清晰、正確的描述和解釋，并以此與其他護理診斷相鑒別。一個護理診斷的成立必須符合其定義特征。如“體溫過高”定義為“個體體溫高于正常范圍的狀態(tài)?！弊o理診斷的組成部分2、定義：是對護理診斷名稱的一種清晰、正確的描述和解釋，并以3、診斷依據(jù)是做出護理診斷的臨床判斷標準，通常是相關(guān)的癥狀、體征、危險因素及有關(guān)病史。診斷依據(jù)分為主要依據(jù)和次要依據(jù)。1、主要依據(jù)：做出特定診斷必須具備的癥狀、體征及有關(guān)病史，是護理診斷成立的必要條件。2、次要依據(jù)：做出特定診斷可能存在的癥狀、體征及有關(guān)病史，對護理診斷的形成起支持作用，是護理診斷成立的輔助條件。如“體溫過高”中主要依據(jù)是體溫高于正常；次要依據(jù)是皮膚潮紅、呼吸增快等。護理診斷的組成部分3、診斷依據(jù)是做出護理診斷的臨床判斷標準，通常是相關(guān)的癥狀4、相關(guān)因素：是導(dǎo)致護理對象出現(xiàn)健康問題的直接危險因素。同一護理診斷的相關(guān)因素可涉及多個方面，因人而異。如“皮膚完整性受損”的相關(guān)因素可以是長期臥床、也可以是營養(yǎng)不良或大小便失禁；“睡眠型態(tài)紊亂”的相關(guān)因素可以是長期臥床、也可以是焦慮、住院后環(huán)境改變。護理診斷的組成部分4、相關(guān)因素：是導(dǎo)致護理對象出現(xiàn)健康問題的直接危險因素。同一護理診斷的陳述包括三個結(jié)構(gòu)要素，P（護理診斷的名稱即健康問題）、S（癥狀和體征）、E（相關(guān)因素）（一）三部分陳述：即PSE公式：多用于現(xiàn)存的護理診斷。目前臨床常將PSE方式簡化為PE方式陳述。護理診斷的陳述護理診斷的陳述包括三個結(jié)構(gòu)要素，P（護理診斷的名稱即健康問題三部分陳述即PSE公式：多用于現(xiàn)存的護理診斷體溫過高：病人體溫高達39℃以上與細菌感染有關(guān)

PSE護理診斷的陳述三部分陳述即PSE公式：多用于現(xiàn)存的護理診斷護理診斷的陳述（二）二部分陳述：即PE公式，沒有癥狀和體征多用于潛在的護理診斷。（1、如皮膚完整性受損的可能：與長期臥床有關(guān)。2、有受傷的危險與視力障礙有關(guān)）（三）一部分陳述：只有P，用于健康的護理診斷例如：母乳喂養(yǎng)有效；尋求健康行為。護理診斷的陳述（二）二部分陳述：即PE公式，沒有癥狀和體征護理診斷的陳述面對護理對象的多個護理診斷，護士應(yīng)根據(jù)病情，按先急后緩、先重后輕的原則排列順序。將護理診斷分為首優(yōu)、中優(yōu)和次優(yōu)三類，從而有重點地工作。1、首優(yōu)問題又稱威脅生命的問題是直接威脅病人生命，需要立即解決的問題。如：“清理呼吸道無效”，在緊急狀態(tài)下，可以同時存在幾個首優(yōu)問題。護理診斷排列順序面對護理對象的多個護理診斷，護士應(yīng)根據(jù)病情，按先急2、中優(yōu)問題又稱威脅健康的問題指雖不直接威脅病人生命，但也能夠?qū)е律眢w不健康或情緒變化的問題。如活動無耐力、身體移動障礙、皮膚完整性受損等。3、次優(yōu)問題指人們在應(yīng)對發(fā)展和生活變化時所遇到的問題。這些問題并非不重要，而是指在護理安排中可以放在后面考慮。如營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量。護理診斷排列順序2、中優(yōu)問題又稱威脅健康的問題護理診斷排列順序值得注意的是，排列的護理診斷順序在護理過程中不是固定不變的，隨著病情的變化和治療護理的進展，威脅生命的問題得以解決，中優(yōu)或次優(yōu)問題可以上升為首優(yōu)問題，護理診斷排列順序值得注意的是，排列的護理診斷順序在護理過程中不是1.一個護理診斷只針對一個健康問題。2.護理診斷須采用規(guī)范的名稱。3.護理診斷必須是根據(jù)所收集到的資料得出的，不同的病人患有同樣的病，不一定具有相同的護理診斷，要看病人的資料情況，要有足夠的證據(jù)做出診斷。書寫護理診斷注意事項1.一個護理診斷只針對一個健康問題。書寫護理診斷注意事項

4.護理診斷的原因部分必須明確，以便為護理活動提供方向。例如：感知的改變耳聾：與用藥有關(guān)（原因不明）；應(yīng)該是與鏈霉素或具體某種藥物有關(guān)。護理診斷要避免價值判定。如社交障礙：與退休和喪偶有關(guān)（對）。社交障礙：與道德欠佳和人緣不好有關(guān)（錯）

書寫護理診斷注意事項書寫護理診斷注意事項5.護理診斷陳述的健康問題必須是護理措施能夠解決的或緩解的，而不是與醫(yī)療范疇有關(guān)的問題。6.相關(guān)因素是制定護理措施的依據(jù)，因此必須準確，陳述使用“與……有關(guān)”。若無法確定相關(guān)因素時可寫“與未知因素有關(guān)”。7.確立知識缺乏的診斷，可陳述“知識缺乏：缺乏……方面的知識”。書寫護理診斷注意事項5.護理診斷陳述的健康問題必須是護理措施能夠解決的或緩解的，8.護理診斷應(yīng)該為護理措施提供方向，所以對原因或有關(guān)因素的陳述必須詳細、具體、容易理解。

如“睡眠型態(tài)紊亂，與住院有關(guān)”，此診斷沒有為護理措施提供方向，若按如下陳述就比較好，“睡眠型態(tài)紊亂，與住院破壞家庭起居習(xí)慣有關(guān)”，它為護理提供了一定的信息。書寫護理診斷注意事項8.護理診斷應(yīng)該為護理措施提供方向，所以對原因或有關(guān)因素的陳9.書寫護理診斷時要避免使用易引起法律糾紛的詞語。由于對護理工作中存在的潛在法律問題不了解，因此在陳述相關(guān)因素時會出現(xiàn)可能引起醫(yī)療糾紛的內(nèi)容，“皮膚完整性受損：與體位不當(dāng)有關(guān)”、“有褥瘡并發(fā)癥的危險：與翻身不及時有關(guān)”等。書寫護理診斷注意事項9.書寫護理診斷時要避免使用易引起法律糾紛的詞語。書寫護理10.防止護理診斷不準確①護理診斷與醫(yī)療診斷相混淆。如電解質(zhì)紊亂：與大量嘔吐有關(guān)。這一診斷是醫(yī)療診斷。而營養(yǎng)失調(diào)(低于機體需要量)：與大量嘔吐引起的電解質(zhì)紊亂有關(guān)，才是比較恰當(dāng)?shù)淖o理診斷。②護理診斷沒有針對疾病的主要問題。如給咯血病人確定護理診斷時，沒把“有窒息的危險”作為主要護理診斷。書寫護理診斷注意事項10.防止護理診斷不準確書寫護理診斷注意事項合作性問題——潛在并發(fā)癥（PC）醫(yī)生和護士共同合作才能解決的問題屬于合作性問題。陳述方法為：“潛在并癥：出血”。護理診斷合作性問題——潛在并發(fā)癥（PC）護理診斷總之，護理診斷反映了病人在生理、心理、社會因素各方面的狀況，提示了病人應(yīng)得到的護理，這與醫(yī)療診斷既有根本性區(qū)別又有密切的聯(lián)系。護理診斷總之，護理診斷反映了病人在生理、心理、社會因素各方面的狀況，到目前護理診斷共有155個，我國常用的護理診斷有20個：一.知識缺乏定義:個體缺乏與某種特定內(nèi)容有關(guān)的認知方面的知識診斷依據(jù)：

(1)主訴缺乏有關(guān)知識和技能，并尋求信息；(2)表現(xiàn)出對目前健康狀態(tài)有不正確的認識和感受；(3)沒有正確地執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑、醫(yī)護人員的要求和指導(dǎo)；(4)不能正確地對待各項檢查、化驗結(jié)果等。常見護理診斷到目前護理診斷共有155個，我國常用的護理診斷相關(guān)因素：(1)對醫(yī)療護理方面的新理論、新知識、新技能、新方法缺少接觸、缺乏信息；(2)知識水平限制無法理解和接受知識；(3)學(xué)習(xí)積極性差，對獲取信息缺乏興趣；(4)不熟悉獲取信息的途徑，無法取得信息；(5)文化和語言障礙，影響信息的獲取。常見護理診斷相關(guān)因素：(1)對醫(yī)療護理方面的新理論、新知識、新技能、新方二.疼痛定義：個體處于嚴重的痛苦不安和不舒適的狀態(tài)

診斷依據(jù)：(1)主訴疼痛不適；(2)血壓和脈搏的變化，呼吸增快或減慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、煩躁不安、痛苦面容，求助言行；(4))肌張力改變等。

相關(guān)因素：(1)生物的、化學(xué)的、物理的損傷因素；(2)心理因素.常見護理診斷二.疼痛常見護理診斷三.焦慮

定義：個體因模糊、不明確、不具體的威脅而感到不安與不適的狀態(tài)。

診斷依據(jù)：(1)緊張、憂郁、無助感、自卑、退縮、缺乏自信、神經(jīng)質(zhì)、恐懼、易怒、心神不寧、過度興奮、容易激動、缺乏主動性；(2)失眠、坐立不安、手抖、面部緊張、聲音發(fā)顫、心率加快、血壓升高、出汗、瞳孔散大；(3)注意力不集中，對外界事物不關(guān)心，思維紊亂、健忘、集中注意自己、警惕性增強。常見護理診斷三.焦慮

定義：個體因模糊、不明確、不具體的威脅而感到不安與相關(guān)因素：(1)有關(guān)生命的各種因素（食物、空氣、睡眠、休息、性、排泄等）的沖突；(2)自我概念的威脅（社會地位、事業(yè)、財物、道德倫理等）；(3)健康的威脅；(4)死亡的威脅；(5)親朋好友離別、失去的威脅；(6)環(huán)境、人際關(guān)系的威脅；(7)安全的威脅；(8)需要未得到滿足。常見護理診斷相關(guān)因素：(1)有關(guān)生命的各種因素（食物、空氣、睡眠、休息、四、恐懼

定義：一種被證實與有明確來源的危險刺激產(chǎn)生的恐懼感。

診斷依據(jù)：(1)明確的恐懼對象；(2)懼怕、憂慮和不安的感覺；(3)逃避或失去控制行為的能力；(4)攻擊行為、退縮行為、強迫行為；(5)心跳加快、血壓升高、呼吸急促、皮膚潮紅或蒼白、出汗、瞳孔散大、大小便次數(shù)增多或失禁、暈厥等。

相關(guān)因素：(1)軀體部分殘缺或失去功能；(2)疾病晚期或瀕臨死亡；(3)環(huán)境因素；(4)心理因素。常見護理診斷四、恐懼

定義：一種被證實與有明確來源的危險刺激產(chǎn)生的恐五、活動無耐力

定義：個體在進行日?；顒訒r，耐受能力降低的狀態(tài)。

診斷依據(jù)：(1)主訴疲乏或軟弱無力；(2)活動后有異常的反應(yīng)，如心率或血壓變化、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、出汗。

相關(guān)因素：(1)供氧障礙性疾病，如心、肺疾病、貧血；(2)慢性消耗性疾??；(3)長期臥床；(4)藥物影響。常見護理診斷五、活動無耐力

定義：個體在進行日?；顒訒r，耐受能力降低的狀六、體溫過高（hyperthermia)

定義：個體的體溫高于正常體溫范圍的狀態(tài)。

診斷依據(jù)：(1)體溫高于正常范圍；(2)皮膚發(fā)熱、發(fā)紅；(3)心率增快、呼吸增快；(4)痙攣或驚厥。

相關(guān)因素：(1)暴露在熱的環(huán)境中；(2)劇烈活動；(3)藥物或麻醉；(4)衣著不當(dāng)；(5)代謝率增高；(6)疾病或外傷；(7)脫水；(8)出汗能力減低或喪失。常見護理診斷六、體溫過高（hyperthermia)

定義：個體的體溫高七、生活自理缺陷

（一）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷

（二）穿著或修飾自理缺陷

（三）入廁自理缺陷

（四）生活自理缺陷

（一）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷

定義：個體處于自己進行或完成沐浴或衛(wèi)生活動的能力受損的狀態(tài)。

診斷依據(jù)：(1)不能清洗身體或身體的一些部分；(2)不能得到水；(3)不能調(diào)節(jié)溫度和水的流量。常見護理診斷七、生活自理缺陷

（一）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷

（二）穿著或修飾相關(guān)因素：(1)活動無耐力，體力和耐受性下降；(2)神經(jīng)肌肉受損；(3)肌肉骨骼受損；(4)疼痛不適；(5)感知或認知受損；(6)嚴重焦慮、抑郁。

（二）穿著或修飾自理缺陷

定義：個體處于自己進行或完成穿衣或修飾活動的能力受損的狀態(tài)。

診斷依據(jù)：(1)穿上或脫去必要的衣服的能力受損；(2)取得衣服或更換衣服的附件的能力受損；(3)系緊衣服的能力受損；(4)不能將自己的儀表保持在滿意的程度。

相關(guān)因素：同上常見護理診斷相關(guān)因素：(1)活動無耐力，體力和耐受性下降；(2)神經(jīng)肌肉（三）入廁自理缺陷

定義：個體處于進入廁所或完成入廁活動的能力受損的狀態(tài)。

診斷依據(jù)：(1)不能走向廁所或便桶；(2)不能坐上便桶或從便桶上站起；(3)入廁時不能松解衣服；(4)不能進行必要的入廁衛(wèi)生，不能沖洗廁所或便桶。

相關(guān)因素：(1)同上；(2)移動能力受損；(3)可活動狀態(tài)受損。常見護理診斷（三）入廁自理缺陷

定義：個體處于進入廁所或完成入廁活動的能（四）進食自理缺陷

定義：個體處于自己進行或完成進食活動的能力受損的狀態(tài)。

診斷依據(jù)：不能自己將食物從容器中送入口中。

相關(guān)因素：同上。

常見護理診斷（四）進食自理缺陷

定義：個體處于自己進行或完成進食活動的能八—1.、營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量

定義：個體處于營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量超過機體代謝需要量的狀態(tài)診斷依據(jù)：(1)體重超過正常的10%，甚者體重超過正常的20%；(2)三頭肌皮膚折疊厚度，男性超過15mm、女性超過25mm；(3)靜坐的生活方式；(4)不良的飲食習(xí)慣，如喜愛吃零食、在進行其他活動時進食、集中在晚上進食等；(5)受外界因素影響而出現(xiàn)進食反應(yīng)，如社交場合；(6)非饑餓狀態(tài)下進食，如焦慮、孤獨時。常見護理診斷八—1.、營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量

定義：個體處于營養(yǎng)物質(zhì)的相關(guān)因素：(1)缺乏基本的營養(yǎng)知識；(2)不良的飲食習(xí)慣；(3)飽餐的習(xí)慣；(4)將進食作為應(yīng)對機制；(5)活動量少；(6)代謝紊亂；(7)藥物副作用是食欲亢進。

八—2.、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

定義：個體處于攝入的營養(yǎng)物質(zhì)不足以滿足機體需要量的狀態(tài)。

診斷依據(jù)：(1)體重較正常下降20%或更多；(2)每日攝入營養(yǎng)量低于每日需要量；常見護理診斷相關(guān)因素：(1)缺乏基本的營養(yǎng)知識；(2)不良的飲食習(xí)慣；((3)個體有引起攝入不足的因素存在，如吞咽和咀嚼能力下降、厭食、味覺障礙、口腔炎癥、潰瘍、腹痛、腹脹、腹瀉；(4)個體有營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)，如眼結(jié)合膜和粘摸蒼白，肌張力減弱，頭發(fā)脫落，血管脆性增加等。

[1、2為必要依據(jù)]

相關(guān)因素：(1)攝入食物困難；(2)消化食物困難；(3)營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙；(4)代謝需要量增多；(5)不能獲得充足的食物；(6)厭食或食欲減退；(7)缺乏飲食知識；(8)節(jié)食減肥過度；(9)嘔吐、腹瀉；(10)異食癖。常見護理診斷(3)個體有引起攝入不足的因素存在，如吞咽和咀嚼能力下降、厭九、有感染的危險

定義：個體處于易受病原體侵犯的危險狀態(tài)

診斷依據(jù)有下述危險因素存在：(1)第一道防線不完善，如皮膚損害、組織損傷、體液失衡、纖毛運動減弱、腸蠕動異常；(2)第二道防線不完善，如炎癥反應(yīng)受抑制、白細胞減少、紅細胞減少；(3)免疫抑制、免疫缺陷、獲得性免疫缺陷；(4)營養(yǎng)不良；(5)慢性疾?。?6)創(chuàng)傷性檢查或治療；(7)藥物因素；(8)預(yù)防知識缺乏。

相關(guān)因素：同診斷依據(jù)中危險因素。常見護理診斷九、有感染的危險

定義：個體處于易受病原體侵犯的危險狀態(tài)

診十、清理呼吸道無效

定義：個體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。

診斷依據(jù)：(1)咳嗽無效或不咳嗽；(2)無力排出呼吸道分泌物；(3)肺部有啰音或痰鳴音；(4)呼吸頻率、深度異常；(5)發(fā)紺。

相關(guān)因素：(1)呼吸道感染，分泌物多而粘稠；(2)支氣管阻塞，如平滑肌痙攣、誤吸異物、腫瘤；(3)疼痛懼怕咳嗽；(4)體質(zhì)虛弱、疲乏而無力咳嗽；(5)神經(jīng)系統(tǒng)疾病致咳嗽反射減弱；(6)藥物（鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑）影響抑制咳嗽反射；(7)感知或認知障礙。常見護理診斷十、清理呼吸道無效

定義：個體處于不能清理呼吸道中的分泌物和十一、睡眠型態(tài)紊亂

定義：個體因睡眠時間和/或睡眠質(zhì)量發(fā)生改變，而引起不適或干擾了期望的生活方式。

診斷依據(jù)：(1)難以入眠和/或難以維持睡眠狀態(tài)；(2)主訴感到?jīng)]有休息好；(3)有行為表現(xiàn)，如易怒、不安、倦怠、無精打采、經(jīng)常打呵欠、定向力差；(4)有體征出現(xiàn)，如眼有黑圈、面無表情等。

相關(guān)因素：(1)疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神經(jīng)衰弱等；(2)心理應(yīng)激；(3)工作、生活、學(xué)習(xí)負荷過重；(4)環(huán)境改變；(5)焦慮、恐懼。常見護理診斷十一、睡眠型態(tài)紊亂

定義：個體因睡眠時間和/或睡眠質(zhì)量發(fā)生改十二、氣體交換受損

定義：個體處于在肺泡和肺毛細血管之間的氧和二氧化碳交換減少的狀態(tài)。

診斷依據(jù)：(1)呼吸困難，呈端坐呼吸、三點式呼吸（坐位、兩手放在膝蓋上、上身向前彎曲）、吹氣樣呼吸；(2)低氧血癥，高碳酸血癥，氧飽和度降低；(3)缺氧表現(xiàn)，疲乏無力、精神不振、嗜睡、煩躁不安、頭痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、發(fā)紺、意識障礙等。

常見護理診斷十二、氣體交換受損

定義：個體處于在肺泡和肺毛細血管之間的氧護理診斷相關(guān)因素：(1)肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影響通氣；(2)呼吸道機械性梗阻；(3)肺部病變(4)肺彈性降低；(5)肺表面活性物質(zhì)減少；(6)血紅蛋白變性，攜氧能力降低；(7)供氧不足護理診斷相關(guān)因素：(1)肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影護理診斷診斷依據(jù)

有下述危險因素存在：(1)環(huán)境溫度過高或過低；(2)機械因素；(3)化學(xué)因素；(4)放射治療；(5)感覺障礙；(6)軀體活動障礙；(7)環(huán)境潮濕；(8)大小便失禁；(9)營養(yǎng)不良，消瘦或肥胖；(10)血液循環(huán)不良；(11)免疫因素；(12)代謝因素；(13)藥物因素；(14)年齡因素。

相關(guān)因素：同診斷依據(jù)中的危險因素。護理診斷診斷依據(jù)

有下述危險因素存在：(1)環(huán)境十三、有皮膚完整性受損的危險

定義：個體的皮膚處于受損害的危險狀態(tài)診斷依據(jù)

有下述危險因素存在：(1)環(huán)境溫度過高或過低；(2)機械因素；(3)化學(xué)因素；(4)放射治療；(5)感覺障礙；(6)軀體活動障礙；(7)環(huán)境潮濕；(8)大小便失禁；(9)營養(yǎng)不良，消瘦或肥胖；(10)血液循環(huán)不良；(11)免疫因素；(12)代謝因素；(13)藥物因素；(14)年齡因素。

相關(guān)因素：同診斷依據(jù)中的危險因素。常見護理診斷十三、有皮膚完整性受損的危險

定義：個體的皮膚處于受損害的危十四、便秘

定義：個體處于正常排便習(xí)慣發(fā)生改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和/或排出干、硬的糞便。

診斷依據(jù)：(1)每周排便次數(shù)少于3次；(2)排出干硬成型的糞便；(3)排便時費力；(4)腸蠕動減弱；(5)直腸有壓迫感、飽滿感；(6)腹部可觸及硬塊；(7)肛診可觸及糞塊；(8)其他，食欲減退、腹痛、背痛、頭痛、日常生活受干擾、使用緩瀉劑。常見護理診斷十四、便秘

定義：個體處于正常排便習(xí)慣發(fā)生改變的狀態(tài)，其特征相關(guān)因素：(1)液體攝入量不足；(2)飲食中缺乏粗纖維；(3)活動量少；(4)日常生活規(guī)律改變；(5)藥物影響（濫用緩瀉劑或藥物副作用）；(6)害怕排便時疼痛（痔、肛裂）；(7)妊娠；(8)神經(jīng)性疾病致感覺運動障礙；(9)代謝障礙；(10)應(yīng)激事件致情緒不穩(wěn)定。常見護理診斷相關(guān)因素：(1)液體攝入量不足；(2)飲食中缺乏粗纖維；(3十五、軀體移動障礙

定義：個體處于獨立移動軀體的能力受限的狀態(tài)。

診斷依據(jù)：(1)不能有目的地在環(huán)境內(nèi)移動，包括床上活動、移動和行走；(2)移動受到強制性約束，如醫(yī)囑限制活動，因牽引或石膏固定而不能移動；(3)肌肉萎縮或無力或控制能力下降；(4)活動的范圍受限；(5)對試圖移動猶豫不決；(6)活動的協(xié)調(diào)功能障礙。

常見護理診斷十五、軀體移動障礙

定義：個體處于獨立移動軀體的能力受限的狀相關(guān)因素：(1)肌力下降；(2)疼痛；(3)感知或認知受損；(4)神經(jīng)肌肉受損；(5)肌肉骨骼損傷；(6)嚴重的抑郁、焦慮。

。常見護理診斷相關(guān)因素：(1)肌力下降；(2)疼痛；(3)感知或認知受損；十六、皮膚完整性受損

定義：個體的皮膚處于受損的狀態(tài)

診斷依據(jù)：(1)表皮破損；(2)皮膚各層破損十六、皮膚完整性受損

定義：個體的皮膚處于受損的狀態(tài)

診斷依相關(guān)因素：(1)疾病因素，如某些風(fēng)濕性疾病、傳染病、心力衰竭、肝腎功能衰竭、出血性疾病、營養(yǎng)不良、肥胖、水腫、脫水、皮膚病等；(2)化學(xué)性損傷，如排泄物、分泌物、藥物及其他有害物質(zhì)；(3)溫度性損傷，如燙傷、燒傷、凍傷；(4)機械性損傷，如擠壓傷、牽拉傷、擦傷、刀割傷；(5)放射性損傷，如接受放射治療；(6)醫(yī)療操作損傷，如手術(shù)切口、插管、穿刺等；(7)其他損傷，如蟲咬傷、電擊傷、日光曬傷等；(8)健康知識缺乏；(9)年齡因素常見護理診斷相關(guān)因素：(1)疾病因素，如某些風(fēng)濕性疾病、傳染病、心力衰竭十七、有受傷的危險

定義：個體的適應(yīng)能力和防御能力降低，在與周圍環(huán)境相互作用時，處于受到損傷的危險狀態(tài)。

診斷依據(jù)

有下述危險因素存在：(1)適應(yīng)和調(diào)節(jié)功能降低，如感覺功能紊亂，神經(jīng)功能紊亂；(2)免疫功能異常；(3)缺氧、營養(yǎng)不良、貧血；(4)個體活動能力障礙；(5)環(huán)境中有不安全因素存在；(6)缺乏安全防護知識；(7)藥物影響；(8)年齡因素。

相關(guān)因素：同診斷依據(jù)中的危險因素常見護理診斷十七、有受傷的危險

定義：個體的適應(yīng)能力和防御能力降低，在與一、嚴格按照要求準備課件

課件字體采用宋體，標題字體三號字，正文小四號字，首行縮進2字符，1.5倍行距。解決方法一、嚴格按照要求準備課件解決方法二、重視病例的選擇