多發(fā)性骨髓瘤實(shí)驗(yàn)室診斷課件

多發(fā)性骨髓瘤的實(shí)驗(yàn)室診斷

李新

朝陽醫(yī)院京西院區(qū)血液科多發(fā)性骨髓瘤的實(shí)驗(yàn)室診斷

李新

朝陽醫(yī)院京西院區(qū)血液1MM的實(shí)驗(yàn)室診斷常規(guī)檢查生化檢查骨髓檢查M蛋白鑒定分型診斷免疫分型漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)染色體測定基因異常檢測IL-6檢測影像學(xué)檢查MM的實(shí)驗(yàn)室診斷常規(guī)檢查漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)2

血常規(guī)：Wbc減少、貧血、Plt減低

血沉：加快紅細(xì)胞呈緡錢樣排列

常規(guī)檢查

血常規(guī)：Wbc減少、貧血、Plt減低

血沉：加快紅31.血清鈣磷和堿性磷酸酶：增高

2.血清β2微球蛋白：增高

3.腎功能：BUN、Cr升高

4.血液流變學(xué)檢查：血清粘滯度增加

5.CRP：升高

6.高尿酸血癥

7.血清總蛋白、白蛋白

8.LDH增高血液生化檢查

1.血清鈣磷和堿性磷酸酶：增高

2.血清β2微球蛋白：增高

4骨髓檢查骨穿：骨髓原、幼漿細(xì)胞（骨髓瘤細(xì)胞）明顯增多。骨髓瘤細(xì)胞在骨髓內(nèi)呈彌漫性分布，或灶性、斑片狀分布。需要多次多部位穿刺，以免漏診數(shù)量：國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)為漿細(xì)胞>15%,并有異常漿細(xì)胞或組織活檢證實(shí)國外最低標(biāo)準(zhǔn)為異常漿細(xì)胞≥10%或組織活檢證實(shí)

形態(tài)：細(xì)胞漿呈灰藍(lán)色，可見多核（2-3個核），核仁1-4個，初漿區(qū)消失，胞漿內(nèi)可有少數(shù)嗜苯胺藍(lán)顆粒，偶見嗜酸性球狀包涵體或大小不等的空泡。核染色質(zhì)疏松，有時凝集成大塊，但不呈車輪狀排列

骨髓檢查骨穿：骨髓原、幼漿細(xì)胞（骨髓瘤細(xì)胞）明顯增多。骨髓瘤5

多發(fā)性骨髓瘤血象多發(fā)性骨髓瘤血象6多發(fā)性骨髓瘤骨髓象（漿細(xì)胞樣骨髓瘤細(xì)胞）多發(fā)性骨髓瘤骨髓象（漿細(xì)胞樣骨髓瘤細(xì)胞）7多發(fā)性骨髓瘤骨髓象多發(fā)性骨髓瘤骨髓象8更早期、更準(zhǔn)確顯示骨髓內(nèi)瘤細(xì)胞的分布及細(xì)胞類型。病變始于紅骨髓，瘤細(xì)胞常聚集成堆。陽性率近100%

骨髓活檢更早期、更準(zhǔn)確顯示骨髓內(nèi)瘤細(xì)胞的分布及細(xì)胞類型。病變始9皮膚軟組織腫塊皮膚軟組織腫塊10皮膚漿細(xì)胞瘤病理皮膚漿細(xì)胞瘤病理11血M蛋白鑒定血單克隆免疫球蛋白（M蛋白）MM常為單株漿細(xì)胞的前體細(xì)胞惡性增生，形成龐大的單克隆漿細(xì)胞群，此種漿細(xì)胞可分泌大量結(jié)構(gòu)均一的免疫球蛋白或肽鏈亞單位，臨床上稱之為單克隆免疫球蛋白（monoclonalproteins,M蛋白）血M蛋白鑒定血單克隆免疫球蛋白（M蛋白）12單克隆免疫球蛋白（M蛋白）單克隆免疫球蛋白（M蛋白）13血M蛋白鑒定血清蛋白電泳（SPEP）：M蛋白形成異常濃集帶，位于γ區(qū)內(nèi)，或β、α2區(qū)內(nèi)可見一窄底的高峰。由于尿液可以濃縮許多倍，因此檢查游離輕鏈時尿蛋白電泳（UPEP）比SPEP靈敏。80%的MM患者可發(fā)現(xiàn)M蛋白

Albα1α2βγ白蛋白α1抗胰蛋白酶觸珠蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白IgG前白蛋白α1酸性糖蛋白銅藍(lán)蛋白C3a、C3bCRPα1脂蛋白抗糜蛋白酶α2巨球蛋白IgA、IgM、IgD、纖維蛋白原、β1脂蛋白、血凝素血M蛋白鑒定血清蛋白電泳（SPEP）：M蛋白形成異常濃集帶，14血清蛋白電泳血清蛋白電泳血清蛋白電泳血清蛋白電泳15M蛋白的診斷標(biāo)準(zhǔn)

IgG≥35g/L

IgA≥20g/L

IgM≥15g/L

IgD＞2.0g/L

IgE＞2.0g/L

本-周蛋白陽性＞1.0g/24h

血清免疫球蛋白測定M蛋白的診斷標(biāo)準(zhǔn)

IgG≥35g/L

IgA≥20g/L16

免疫固定電泳一種電泳加沉淀反應(yīng)技術(shù)?？捎糜诟鞣N蛋白質(zhì)的鑒定。將血清直接加于電泳后蛋白質(zhì)區(qū)帶表面，抗原與對應(yīng)抗體直接發(fā)生沉淀反應(yīng)，形成的復(fù)合物嵌于固相支持物中。免疫固定電泳一種電泳加沉淀反應(yīng)技術(shù)。17免疫固定電泳對骨髓瘤進(jìn)行分型，敏感性是SPEP的10倍，不能定量免疫固定電泳對骨髓瘤進(jìn)行分型，敏感性是SP18尿蛋白檢測尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管型尿尿蛋白：尿液中出現(xiàn)的自由輕鏈即本-周蛋白分型尿本周蛋白陽性率IgG-MM50-60%IgA-MM40%-50%IgD-MM80%IgM-MM10%－30%POEMS綜合征陰性MGUS可有各型MM本周蛋白陽性率尿蛋白檢測尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管型尿分型尿本周蛋白陽性率19分型診斷-MM各型M成份分型特點(diǎn)分型發(fā)生率

/

比值免疫球蛋白定量血清蛋白電泳IgG50-60%明顯升高或倒置IgG〉35g/L

區(qū)IgA15-20%明顯升高或倒置IgA〉20g/L

及前γ區(qū)IgD1-5%明顯升高或倒置IgD〉2.0g/Lβ-前γ區(qū)域IgM1%明顯異常IgM〉15g/Lγ區(qū)IgE極罕見輕鏈型15-20%70%左右在血清電泳中沒有M成份;30%的患者血清蛋白電泳中在α2-γ區(qū)出現(xiàn)低峰值的小M成份不分泌型MM約1%雙/三克隆型＜1%分型診斷-MM各型M成份分型特點(diǎn)分型發(fā)生率/比值免201.是一種檢測體內(nèi)是否存在克隆性漿細(xì)胞的高度敏感的方法通過免疫比濁法分別測定出血清中的游離輕鏈κ和λ的比率。

2.κ/λ正常范圍為0.26-1.65，比值低于0.26或高于1.65都說明κ和λ輕鏈量的異常。提示MM克隆性增殖。

3.用于診斷并監(jiān)測95%以上的各種類型的MM，淀粉樣變、寡分泌型、不分泌型或輕鏈型MM。是嚴(yán)格CR的標(biāo)準(zhǔn)之一。血清游離輕鏈（sFLC）的檢測

1.是一種檢測體內(nèi)是否存在克隆性漿細(xì)胞的高度敏感的方法通過免21細(xì)胞免疫表型正常漿細(xì)胞免疫表型為：CD38+、CD138+、CD19+、CD56-骨髓瘤細(xì)胞為：CD38+、CD138+、CD19-、CD56+細(xì)胞免疫表型正常漿細(xì)胞免疫表型為：CD38+、CD138+、22MM惡性漿細(xì)胞的表面抗原標(biāo)志特征CD10少數(shù)MM細(xì)胞表達(dá)，平均25%（10%-60%），表達(dá)此抗原的瘤細(xì)胞惡性度低，但現(xiàn)在認(rèn)為所有的惡性細(xì)胞都有少量表達(dá)，與疾病進(jìn)展有關(guān)，進(jìn)展期患者血中有CD10表達(dá)的腫瘤細(xì)胞CD19極少表達(dá)，數(shù)量與預(yù)后成反比CD20極少表達(dá)，數(shù)量與預(yù)后成反比CD28與疾病進(jìn)展有關(guān)CD86與疾病進(jìn)展有關(guān)CD38MM高表達(dá)，在MGUS和反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥不表達(dá)或弱表達(dá)CD56MM高表達(dá)，在MGUS和反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥不表達(dá)或弱表達(dá)，高表達(dá)與預(yù)后不良有關(guān)CD95（Fas抗原）不表達(dá)與突變有關(guān)，意義不明MM惡性漿細(xì)胞的表面抗原標(biāo)志特征CD10少數(shù)MM細(xì)胞表達(dá)，平23漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)（PCLI）通過檢測可摻入增殖漿細(xì)胞中的放射性核素氚標(biāo)記的胸腺嘧啶脫氧核苷以測定漿細(xì)胞增殖活性的方法，可反映MM患者惡性克隆的增殖程度。PCLI是初診MM患者一個重要預(yù)后因素漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)（PCLI）通過檢測可摻入增殖漿細(xì)胞中的放射性24Steensma報道162例MM患者PCLI＞1%57例PCLI＜1%105例兩組患者CRP、Hb、肌酸、尿M蛋白及微球蛋白均無明顯差異高和低PCLI兩組比較，疾病進(jìn)展時間分別為8和39個月（P＜0.0001）。生存期為20和56個月。漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)（PCLI）Steensma報道162例MM患者漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)（PCLI25染色體測定染色體G顯帶技術(shù)，F(xiàn)ISH，比較基因組雜交技術(shù)（CGH）及光譜核型分析技術(shù)（SKY）使MM染色體數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常的檢出率高達(dá)90%以上預(yù)后相關(guān)的染色體改變：如t（4；14）、t（14；16）、部分或全部13q缺失及17p13缺失，提示高劑量化療后預(yù)后不良超二倍體和t（11；14）預(yù)后較好硼替佐米能逆轉(zhuǎn)t（4；14）和染色體13缺失染色體測定染色體G顯帶技術(shù)，F(xiàn)ISH，比較基因組雜交技術(shù)（C26染色體非整倍體染色體伴結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率占80%常發(fā)生在9、13、14號染色體t（14q32）致IgH重排較常見（占74%）Bcl-1和bcl-2基因重排占15-20%C-mycRNA和蛋白高度表達(dá)占80%N-ras突變占50%近一半的MM腫瘤為超二倍體亞二倍體和13號缺失可能為兩個獨(dú)立的不良預(yù)后因素染色體非整倍體染色體伴結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率占80%27⑴14q+約見于74%以上的MM患者，通常累及14q32的IgH基因的轉(zhuǎn)換區(qū)t(4;14)(p16.3;q32.3)t(11;14)(q13;q32)t(1;14)(q21;q32)t(6;14)(p25;q32)t(14;16)(q32.3;q23)t(8;14)(q24;q32)15-20%2%15-33%20%10%25%染色體結(jié)構(gòu)異常⑴14q+約見于74%以上的MM患者，通常累及14q328⑵del(13q14)常規(guī)核型分析15-20%陽性FISH檢測可達(dá)40%陽性該異常為預(yù)后不良的指征⑶del(17p13)FISH檢測可達(dá)55%陽性與侵襲性病程經(jīng)過和短的生存期相關(guān)⑵del(13q14)常規(guī)核型分析15-20%陽性2913號染色體缺失（del13）常見、療效差、生存期短、預(yù)后差。見于50%以上患者低危組（13q14正常和β2MG≤4mg/L）中危組（13q14缺失或β2MG＞4mg/L）高危組（13q14缺失和β2MG＞4mg/L）OS分別為102.4、45.5和10.9個月。還與14q32易位密切關(guān)聯(lián)初診MM應(yīng)用FISH技術(shù)檢測多早期預(yù)后指導(dǎo)個體化治療至關(guān)重要。13號染色體缺失（del13）常見、療效差、生存期短、預(yù)后差30MM的危險分層

High-Risk(25%)FISH

?Del17p

?T(4;14)

?T(14;16)CytogeneticDeletion13CytogeneticHypodiploidyPCLI≥3%

Standard-Risk(75%)Allothersincluding:?Hyperdiploidy?T(11;14)?T(6;14)MM的危險分層High-Risk(25%)Stan31基因異常Ras家族基因突變：對患者長期生存及藥物治療反應(yīng)均有負(fù)面影響t(4;14)(p16.3;q32.3)：特有，涉及癌基因?yàn)镕GFR3，其表達(dá)失控為BMSC提供了持續(xù)生長的信號，激活Stat3，阻斷Fas介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡。重鏈基因重排：MM患者占55%-73%，與分期有關(guān)，IgG型常見。治療期間利用PCR技術(shù)檢測可作為療效觀察、預(yù)后判斷及微小殘留病灶的參考指標(biāo)之一。基因異常Ras家族基因突變：對患者長期生存及藥物治療反應(yīng)均有32白細(xì)胞介素-6IL-6與MM的發(fā)病相關(guān)，是重要的骨髓瘤細(xì)胞生長因子，通過旁分泌及自分泌促進(jìn)MM細(xì)胞生長，維持瘤細(xì)胞的存活及增殖IL-6水平升高與MM的發(fā)生和病情進(jìn)展有關(guān)，有助于判斷疾病的預(yù)后和指導(dǎo)治療。白細(xì)胞介素-6IL-6與MM的發(fā)病相關(guān)，是重要的骨髓瘤細(xì)胞生33影像學(xué)檢查90%出現(xiàn)溶骨性病變60%發(fā)生病理性骨折10%出現(xiàn)彌漫性骨量減少或骨質(zhì)疏松

多發(fā)性骨髓瘤影像學(xué)檢查90%出現(xiàn)溶骨性病變60%發(fā)生病理性骨折多發(fā)34影像學(xué)檢查-X線檢查有骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)硬化和軟組織腫塊。好發(fā)于富含紅骨髓的部位，如脊柱（49%）、顱骨（35%）、骨盆（34%）、肋骨（33%）、肱骨近端（22%）、股骨（13%）特點(diǎn)：典型的鑿孔狀溶骨性病損或彌漫性骨質(zhì)疏松癥①正?；蚬琴|(zhì)無明顯破壞型②廣泛性骨質(zhì)疏松③多發(fā)性骨質(zhì)破壞：膨脹性、溶骨性破壞、骨質(zhì)缺損。a.穿鑿狀b蜂窩狀c鼠咬狀d皂泡狀e蛋殼狀④骨硬化改變⑤軟組織改變⑥單發(fā)型：長骨的干骺端囊狀或多房性骨破壞影像學(xué)檢查-X線檢查有骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)硬化和軟組織腫35X線所見溶骨性破壞X線所見溶骨性破壞36多發(fā)性骨髓瘤實(shí)驗(yàn)室診斷課件37多發(fā)性骨髓瘤實(shí)驗(yàn)室診斷課件38影像學(xué)檢查-CT可發(fā)現(xiàn)早期病灶典型表現(xiàn)為骨局灶性或多發(fā)性溶骨性骨質(zhì)破壞，示邊緣清楚的小圓形低密度區(qū)，常見軟組織腫塊。CT掃描的優(yōu)越性為其獨(dú)特的高分辨率和清晰的橫斷面圖像。能準(zhǔn)確描述相關(guān)軟組織腫塊的程度，并可以為做組織學(xué)診斷而直接行針吸活組織檢查在評估骨折風(fēng)險和不穩(wěn)定性方面有其特有的優(yōu)勢影像學(xué)檢查-CT可發(fā)現(xiàn)早期病灶39CT所見溶骨性破壞CT所見溶骨性破壞40肋骨3D-CT：雙側(cè)肋骨多發(fā)低密度灶，以左側(cè)為著后肋，形態(tài)不規(guī)整，可見骨痂形成肋骨3D-CT：雙側(cè)肋骨多發(fā)低密度灶，以左側(cè)為著后肋，形態(tài)不41影像學(xué)檢查-MRI評價骨髓病變的一種較好的影像學(xué)檢查方法能對腫塊的大小及其侵襲硬膜外腔的程度以及腫塊對脊髓或神經(jīng)根壓迫的水平和程度進(jìn)行精確的評估可預(yù)測椎體骨折的風(fēng)險

冒煙型骨髓瘤的患者可發(fā)現(xiàn)異常的MRI顯像在孤立性骨漿細(xì)胞瘤（SBP）的初診及對骨和骨外病變的隨訪中是首選的檢查方式對預(yù)后的意義：同時有局灶性和彌散性病變的常提示有較高的腫瘤負(fù)荷①正常型②彌漫型③局灶型④混合型⑤鹽和胡椒型影像學(xué)檢查-MRI評價骨髓病變的一種較好的影像學(xué)檢查方法42MRI所見溶骨性破壞和脊髓壓迫MRI所見溶骨性破壞和脊髓壓迫43影像學(xué)檢查-放射性核素掃描-ECT核素檢查可同時在同一患者骨骼上發(fā)現(xiàn)多種病變核素全身骨顯像可用于有癥狀患者的隨訪，尤其對常年化療的患者，可動態(tài)觀察骨骼病灶的變化全身骨顯像主要反映成骨活動，發(fā)現(xiàn)骨病變較X線提前3-6個月。骨髓瘤侵犯全身骨骼時，可表現(xiàn)為放射性聚集異常，