髓增生異常綜合征

髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征(myelodysplasticsyndromes,MDS)是一組異質(zhì)性后天性克隆性疾患，其基本病變是克隆性造血干、祖細胞發(fā)育異常(dysplasia),導(dǎo)致無效造血以及惡性轉(zhuǎn)化危險性增高。表現(xiàn)為骨髓中各系造血細胞數(shù)量增多或正常，但看明顯發(fā)育異常的形態(tài)改變；外周血中各系血細胞明顯減少。而且演變?yōu)榧毙运柘蛋籽?acutemyeloidleukemia，AML)的危險性很高。目錄癥狀體征用藥治療飲食保健食療適宜食用不宜食用預(yù)防護理病理病因疾病診斷檢查方法并發(fā)癥展開癥狀體征癥狀MDS臨床表現(xiàn)無特殊性，最常見的為緩慢進行性貧血癥狀。包括面色蒼白、乏力、活動后心悸、氣短，老年人貧血常使原有的慢性心、肺疾病加重。嚴重的粒細胞缺乏可降低患者的抵抗力，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的感染及發(fā)熱。嚴重的血小板降低可致皮膚淤斑、鼻出血、牙齦出血及內(nèi)臟出血。少數(shù)患者可有關(guān)節(jié)腫痛，發(fā)熱、皮膚血管炎等癥狀，多伴有自身抗體，類似風濕病。體征MDS患者體征不典型。常為貧血所致面色蒼白，血小板減少所致皮膚淤點、淤斑。肝脾腫大者約占10%左右。極少數(shù)患者可有淋巴結(jié)腫大和皮膚浸潤，多為慢性粒單核細胞白血病(CMMoL)型患者。特殊類型臨床表現(xiàn)5q-綜合征：患者第5號染色體長臂缺失而不伴有其他染色體畸變。多發(fā)生在老年女性，臨床表現(xiàn)為難治性巨細胞貧血，除偶需輸血外臨床病情長期穩(wěn)定，很少轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽　?0%患者可有脾大，血小板正?；蚺紶栐黾?，骨髓中最突出的表現(xiàn)為有低分葉或無分葉的巨核細胞，常合并中等程度病態(tài)造血，但粒系造血正常。第5號染色體長臂有5種重要造血生長因子基因，即IL-3、IL-4、IL-5、GM-CSF、G-CSF、同時還有GM-CSF受體基因。5q-綜合征如何影響造血生長因子對造血的調(diào)控尚不十分清楚。單體7綜合征：第7號染色體呈單體樣改變，多發(fā)生在以前接受過化療的患者。單體7很少單獨出現(xiàn)，常合并其他染色體畸變。孤立的單體7染色體畸變常見于兒童，可出現(xiàn)在FAB分型各亞型，大多數(shù)有肝脾腫大，貧血及不同程度白細胞和血小板減少，25%患者合并有單核細胞增多，中性粒細胞表面主要糖蛋白減少，粒、單核細胞趨化功能減弱，常易發(fā)生感染。單體7為一個預(yù)后不良指標，部分患者可發(fā)展為急性白血病。11q-綜合征：第11號染色體長臂丟失，大多伴有其他染色體畸變。大部分為環(huán)形鐵粒幼細胞性難治性貧血(RAS)型，有環(huán)形鐵粒幼細胞增多和鐵貯存增加。一部分為難治性貧血伴原始細胞增多(RAEB)型。臨床上RAS型患者20%有11q-。第11號染色體長臂斷裂點部位報告不一，在q14?q23之間。q14斷裂點意義不明，但已知鐵蛋白H鏈基因在q13鄰近q14處。二者之間聯(lián)系尚待研究。5q-綜合征：5號染色體長臂缺失(5q-)是MDS常見的細胞遺傳學(xué)異常之一，可見于MDS的各個亞型。5q-有兩種情況：一種是單一5q-，即5q-是惟一的核型異常；另一種是復(fù)雜5q-，即除5q-外還同時有其他染色體異常改變。由于有單一5q-的RA和RARS有其特殊臨床表現(xiàn)和預(yù)后，故MDS的5q-綜合征是專指這種情況。5q-綜合征主要發(fā)生于老年女性，外周血表現(xiàn)為大細胞貧血，白細胞數(shù)輕度減少或正常，血小板數(shù)正?；蛟龈摺９撬柚凶钔怀龅母淖兪蔷藓思毎l(fā)育異常，分葉減少的小巨核細胞明顯增多。紅系細胞發(fā)育異常的表現(xiàn)有時可不明顯，可有環(huán)狀鐵粒幼細胞?；颊叱事耘R床過程，主要是頑固性貧血，出血和感染少見。一般抗貧血治療無效，但僅靠定期輸血可較長時間存活，中位存活時間可達81個月，轉(zhuǎn)白率極低。鐵粒幼細胞性貧血(sideroblasticanemia,SA):SA是一組異質(zhì)性疾病，其共同特征是由于不同原因引致幼紅細胞中亞鐵血紅素(heme)生物合成障礙，致使線粒體內(nèi)鐵負荷過多，形成繞細胞核排列的鐵粒，即環(huán)狀鐵粒幼細胞。SA可分為三大類：①遺傳性和先天性SA；②后天性SA；③由酒精中毒和某些藥物引起的可逆性SA。MDS的RARS屬于后天性SA。后天性SA中的一個主要亞型是原發(fā)性后天性SA(idiopathicacquiredsideroblasticanemia，IASA)。Kushner等曾就文獻中和自己的IASA病例進行分析，發(fā)現(xiàn)：①幼紅細胞PAS染色陰性；②病程長，中位活存時間長達10年；③患者的活存曲線與正常人群相同，而不呈惡性疾患模式；④轉(zhuǎn)白率很低(7.4%)。MDS的RARS是否等同于IASA，F(xiàn)AB分型和WHO分型中都未做特別說明。但已有作者提出RARS中有兩類情況，一類應(yīng)診斷為MDS，另一類仍應(yīng)診斷為SA。這兩類的鑒別點如表1所示。17p-綜合征：17號染色體短臂缺失(17p-)可發(fā)生于5%左右的MDS患者。多數(shù)由于涉及17p的非平衡易位，亦可由于-17、iso(17q)或單純17p-。17p-常合并其他染色體異常。抑癌基因p53定位于17p13。上述各種核型異常所造成的17p-，缺失區(qū)帶可不完全相同，但都包括p53基因區(qū)帶。而且70%左右的17p-綜合征患者有p53基因失活，說明另一個等位p53基因也發(fā)生了突變。17p-綜合征的血液學(xué)突出表現(xiàn)為粒系細胞發(fā)育異常，外周血中性粒細胞有假性Pelger-Huet核異常和胞質(zhì)中小空泡。這種改變也可見于骨髓中不成熟粒細胞?；颊吲R床上對治療反應(yīng)差，預(yù)后不良。CMML：20世紀70年代初，Hurdle等和Meischer等首先報道CMML，認為它是一種慢性骨髓增殖性疾病(MPD)，其特征為外周血白細胞數(shù)正?；蛟龈撸伎捎杏琢；蛴准t細胞，單核細胞＞0.8X109/L。骨髓有核細胞增多，可有發(fā)育異常的形態(tài)表現(xiàn)，以粒系增殖為主，單核細胞亦增多。Ph染色體陰性，可有脾臟腫大。后來FAB協(xié)作組因其有血細胞發(fā)育異常的形態(tài)表現(xiàn)，將之納入MDS作為一個亞型。但由于本病有明顯的MPD特征，這種歸類一直受到質(zhì)疑?，F(xiàn)在WHO分類方案中，將CMML改劃人新增的MDS/MPD大類中，解決了這一長時間以來的爭議。但確有一些MDS患者，外周血白細胞數(shù)無明顯升高(V13X109/L)，而單核細胞＞1X109/L，臨床上亦無肝脾腫大。骨髓中血細胞發(fā)育異常的形態(tài)表現(xiàn)十分明顯。完全符合MDS特征。這類患者并不具備MPD的特征，顯然不應(yīng)作為CMML歸入MDS/MPD中，而仍應(yīng)診斷為MDS。至于是否需在MDS單列亞型，則有待商榷。aCML：本病表現(xiàn)類似Ph(+)CML，外周血白細胞數(shù)明顯升高，有＞10%的各階段不成熟粒細胞。但與Ph(+)CML不同的是嗜堿粒細胞無明顯增多，外周血和骨髓中血細胞發(fā)育異常的形態(tài)表現(xiàn)十分明顯，而且常為三系發(fā)育異常。Ph染色體和bcr-abl融合基因均陰性。臨床上對治療CML的藥物反應(yīng)較差，病程進展較快，中位存活時間一般V2年。過去本病被診斷為Ph(+)CML，作為CML的一個變異型。WHO分類方案制訂指導(dǎo)委員會和臨床顧問委員會討論后認為，本病臨床過程并非慢性，使用aCML的病名容易引起誤解，以為它是與Ph(+)CML有關(guān)系的慢性疾病，但又未能就改換一個新的病名達成一致。最后決定沿用aCML的病名，將之歸入MDS/MPD大類之中。關(guān)于Ph(+)CML、aCML、CMML的血液學(xué)表現(xiàn)鑒別要點如表2所示。用藥治療飲食保健食療1、冬蟲夏草燉鴨：冬蟲夏草5g，鴨75g，生姜3片，黃酒5g，水200ml,適加鹽油調(diào)味，文火燉兩小時，飲湯食肉。治療MDS氣陰不足，神疲乏力，舌淡紅，脈細者。適宜食用注意營養(yǎng)合理調(diào)配飲食，對肉類、蛋類、新鮮蔬菜的攝取要全面，不要偏食。供給易消化吸收的蛋白質(zhì)食物，如牛奶、雞蛋、魚類、豆制品等，可提高機體抗癌力。其中牛奶和雞蛋可改善化療后蛋白質(zhì)紊亂。進食適量糖類，補充熱量。由于化療可使其體內(nèi)的糖代謝遭到破壞，糖原急劇下降，血液中乳酸增多，不能再利用;而且胰島素功能不足加重。所以在化療期間補充葡萄糖的效果較好，另外宜多吃蜂蜜、米、面、馬鈴薯等含糖豐富的食物以補充熱量。多吃有抗癌作用的食物，如甲魚、蘑菇、黑木耳、大蒜、海藻、芥菜及蜂皇漿等食物。維生素A和C有阻止細胞惡變和擴散，增加上皮細胞穩(wěn)定性的作用，維生素C還可防止化療損傷的一般癥狀，并可使白細胞水平上升;維生素E能促進細胞分裂，延遲細胞衰老；維生素B1可促進患者食欲，減輕化療引起的癥狀。因此，宜多吃富含上述維生素的食物，如新鮮蔬菜、水果、芝麻油、谷類、豆類以及動物內(nèi)臟等。進行化療的患者，宜少量多餐，可進食涼食、冷飲，但有寒戰(zhàn)的患者，則宜食用熱性食物。鼓勵進食易消化和清淡食物。特別是化療期間囑患者須多飲水，以稀釋尿液，防止高濃度尿酸析出而發(fā)生結(jié)石。飲食多樣化，注意色、香、味、形，以促進患者食欲;烹調(diào)食物多采用蒸、煮、燉的方法。有咀嚼、吞咽、消化吸收困難及特殊營養(yǎng)素缺乏者，可根據(jù)情況給予不同飲食及補充所缺乏的營養(yǎng)素，必要時給予復(fù)方營養(yǎng)要素飲食，以增加患者抵抗力，促進機體康復(fù)，提高生活質(zhì)量。宜吃補血食物1） 烏骨雞肉：烏骨雞肉為雉科動物烏骨雞的肉，即烏雞肉。烏雞肉味甘，性平，具有補血益陰，退熱除煩的功效。適用于虛勞骨蒸、贏弱盜汗，身倦食少，消渴咽十、五心煩熱及肌肉消瘦等陰虧血少、內(nèi)熱郁生之證。2） 龍眼肉：龍眼為無患子科植物。龍眼的成熟果肉，即桂圓肉。龍眼肉性味甘平，無毒，自古被視為滋補佳品。具有補益心脾、養(yǎng)血安神的功效。龍眼肉補益心脾之效適用于心脾二虛所致的食少體倦、頭暈?zāi)垦?、身體虛弱等諸證。3） 桑塔：桑棋有烏、白兩種，以黑紫色者入藥為佳。具有補肝益腎、滋陰養(yǎng)血之功效。桑塔適用于陰虧血水、眩暈耳鳴、津液缺乏、須發(fā)早白、神經(jīng)衰弱及消渴便秘等證。桑植在應(yīng)用時常與黑芝麻配伍，兩藥功效相似。4） 紅糖：紅糖是禾本科植物甘蔗莖之汁，經(jīng)煉制而成的赤色結(jié)品體。紅糖味甘，具有養(yǎng)血活血，補中暖胃的功效。5） 黑木耳：黑木耳是生長在朽木上的一種食用真菌，具有較高的營養(yǎng)價值。黑木耳性味甘平，具有益氣不饑、潤肺補腦、輕身強志及和血養(yǎng)榮的功能。不宜食用1、 避免刺激性食物。2、 禁煙酒。3、 忌食難消化的食品。預(yù)防護理繼發(fā)性MDS常有明顯的發(fā)病誘因，所以應(yīng)避免或減少有害物質(zhì)。如:放射線、化學(xué)物質(zhì)、化學(xué)藥物的接觸。病理病因MDS發(fā)病原因尚未明了，但從細胞培養(yǎng)、細胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)及臨床研究均證實，MDS是一種源于造血十/祖細胞水平的克隆性疾病。其發(fā)病原因與白血病類似。目前已經(jīng)證明，至少2種淋巴細胞惡性增生性疾病一一成人T細胞白血病及皮膚T細胞型淋巴瘤是由反轉(zhuǎn)錄病毒感染所致。亦有實驗證明，MDS發(fā)病可能與反轉(zhuǎn)錄病毒作用或(和)細胞原癌基因突變、抑癌基因缺失或表達異常等因素有關(guān)。涉及MDS患者發(fā)病的常見原癌基因為N-ras基因°Ras基因家族分為H、N、K三種，MDS患者中最常見的為N-ras基因突變，發(fā)生在12、13、61外顯子處，突變后N-ras基因編碼蛋白表達異常，干擾了細胞正常增生和分化信號，導(dǎo)致細胞增生和分化異常。亦有報告MDS患者p53、Rb抑癌基因表達異常，但上述基因改變多在MDS較晚期RAEB、RAEB-T型患者中發(fā)生，在MDS早期RA、RAS中較少，提示用基因突變尚難解釋全部MDS患者發(fā)病原因。繼發(fā)性MDS患者常有明顯發(fā)病誘因，苯類芳香烴化合物、化療藥物尤其是烷化劑、放射線均可誘導(dǎo)細胞基因突變而導(dǎo)致MDS或其他腫瘤發(fā)生。此外，MDS多發(fā)生于中老年，是否年齡可降低細胞內(nèi)修復(fù)基因突變功能亦可能是致病因素之一。疾病診斷MDS的典型特征是外周血三系血細胞減少，骨髓增生活躍，骨髓中有一系以上的病態(tài)造血表現(xiàn)。具備上述3個特點時容易作出診斷。但10%左右MDS患者就診時可表現(xiàn)為骨髓增生低下，約1/4患者無明顯病態(tài)造血表現(xiàn)，此時需與巨幼細胞性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血及其他骨髓增生性疾患鑒別。臨床上應(yīng)用的鑒別診斷方法有以下3類：綜合判斷鑒別診斷的指標包括血清葉酸、VitB12；Coombs，Ham，糖水，蛇毒溶血試驗，CD55和CD59陰性細胞的檢測等有關(guān)溶血性貧血的檢查；骨髓核素顯像；細胞免疫表型；染色體；N-ras基因突變；axl基因表達；造血祖細胞培養(yǎng)等。如血清葉酸、VitB12正常，溶血試驗陰性，而伴有以下指標1項或多項：染色體畸變，造血祖細胞集落生成減少，集簇/集落增加，骨髓核素顯像外周及中心造血組織正?；螂m減低但伴有多個灶性造血灶，骨髓單個核細胞CD34比例明顯增多，N-ras基因突變，axl基因表達增加，erb-A，erb-B表達增加等均支持MDS的診斷。連續(xù)觀察臨床病情改變營養(yǎng)性巨幼細胞貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)可有病態(tài)造血但在治療后可消失。MDS患者病程中FAB亞型可以相互轉(zhuǎn)化。大多數(shù)情況下按RA或RAS-RAEBfRAEB-Tf順序轉(zhuǎn)化，但亦可由于治療或其他未知因素作用F由RAEB轉(zhuǎn)為RA或RAS，由RAEB-T轉(zhuǎn)為RAEB或RA。骨髓增生程度亦可以由增生活躍轉(zhuǎn)為增生低下，由增生低下轉(zhuǎn)為增生活躍。骨髓中病態(tài)造血亦可由無到有，由有到無。臨床上通過連續(xù)觀察患者病情改變，在除外了其他疾病后，在某一階段出現(xiàn)典型MDS的特征可確診。試驗治療經(jīng)1個月按正規(guī)劑量補充葉酸、VitB12而患者無明顯貧血改善可基本排除巨幼細胞性貧血。應(yīng)用雄性激素+免疫抑制劑治療半年以上病情無改善大多不支持再生障礙性貧血診斷。應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑有效可能支持溶血性貧血或原發(fā)性血小板減少性紫瘢。應(yīng)用上述試驗治療并結(jié)合其他本病特點，可排除臨床上易于與MDS混淆的有關(guān)疾病，從而有助于MDS的診斷。但少數(shù)病例鑒別困難，需臨床長期隨訪。檢查方法實驗室檢查：外周血全血細胞減少是MDS患者最普遍也是最基本的表現(xiàn)。少數(shù)患者在病程早期可表現(xiàn)為貧血和白細胞或血小板減少。極少數(shù)患者可無貧血而只有白細胞和(或)血小板減少。但隨著病程進展，絕大多數(shù)都發(fā)展為全血細胞減少。MDS患者各類細胞可有發(fā)育異常的形態(tài)改變。外周血可出現(xiàn)少數(shù)原始細胞、不成熟粒細胞或有核紅細胞。骨髓象有核細胞增生程度增高或正常，原始細胞百分比正?；蛟龈撸t系細胞百分比明顯增高，巨核細胞數(shù)目正?；蛟龆?，淋巴細胞百分比減低。紅、粒、巨核系細胞至少一系有明確的上述發(fā)育異常的形態(tài)改變，常至少累及二系。紅細胞生成異常(dyserythropoiesis)：外周血中大紅細胞增多，紅細胞大小不勻，可見到巨大紅細胞(直徑＞2個紅細胞)、異形紅細胞、點彩紅細胞，可出現(xiàn)有核紅細胞。骨髓中幼紅細胞巨幼樣變，幼紅細胞多核、核形不規(guī)則、核分葉、核出芽、核碎裂、核間橋、胞質(zhì)小突起、Howell-Jolly小體，可出現(xiàn)環(huán)狀鐵粒幼細胞。成熟紅細胞形態(tài)改變同外周血。粒細胞生成異常(dysgranulopoiesis):外周血中中性粒細胞顆粒減少或缺如，胞質(zhì)持續(xù)嗜堿，假性Pelger-HUet樣核異常。骨髓中出現(xiàn)異型原粒細胞(I型、II型)，幼粒細胞核漿發(fā)育不平行，嗜天青顆粒粗大，消退延遲，中性顆粒減少或缺如，幼粒細胞巨型變，可見環(huán)形核幼粒細胞。成熟粒細胞形態(tài)改變同外周血。異型原粒細胞形態(tài)特征如下：I型的形態(tài)特征與正常原粒細胞基本相同，但大小可有較大差異，核型可稍不規(guī)則，核仁明顯，細胞質(zhì)中無顆粒。II型的形態(tài)特征同I型，但細胞質(zhì)中有少數(shù)(＜20個)嗜天青顆粒。巨核細胞生成異常(dysmegalokaryocytopoiesis):外周血中可見到巨大血小板。骨髓中出現(xiàn)小巨核細胞(細胞面積＜800Mm2)，包括淋巴細胞樣小巨核細胞，小圓核(1?3個核)小巨核細胞，或有多個小核的大巨核細胞。一般的巨核細胞也常有核分葉明顯和細胞質(zhì)顆粒減少的改變。淋巴細胞樣小巨核細胞形態(tài)特征如下：大小及外觀與成熟小淋巴細胞相似，核漿比大，胞質(zhì)極少。核圓形或稍有凹陷，核染色質(zhì)濃密，結(jié)構(gòu)不清，無核仁。胞質(zhì)強嗜堿，周邊有不規(guī)則的毛狀撕扯緣或泡狀突起。染色體核型分析①核型異常：已報道的MDS患者骨髓細胞核型異常，其中以-5、-7、8、5q-、7q-、11q-、12q-、20q-較為多見。②姊妹染色單體分化(sisterchromatiddifferentiation，SCD)延遲：用BrduSCD檢測法，骨髓細胞在體外培養(yǎng)56h不出現(xiàn)SCD現(xiàn)象為SCD-。這是細胞周期延長的反映。經(jīng)過很多作者反復(fù)證實，MDS患者有無染色體異常以及異常的類型對于診斷分型、評估預(yù)后和治療決策都具有極為重要的意義。因此，細胞遺傳學(xué)檢查必須列為MDS常規(guī)檢測項目之一。另外，根據(jù)我們的經(jīng)驗，MDS患者SCD-對于預(yù)示轉(zhuǎn)化為白血病有肯定價值。骨髓細胞體外培養(yǎng)大多數(shù)MDS患者骨髓細胞BFU-E、CFU-E、CFU-MK、CFU-GEMM集落均明顯減少或全無生長。CFU-GM的生長有以下幾種情況：①集落產(chǎn)率正常；②集落減少或全無生長；③集落減少而集簇明顯增多；④集落產(chǎn)率正常甚或增多，伴有集落內(nèi)細胞分化成熟障礙，成為原始細胞集落。有作者認為前兩種生長模式提示非白血病性生長；后兩種模式提示白血病性生長，常預(yù)示轉(zhuǎn)化為白血病。以紅系受累為主的RARS其CFU-GM生長可正常。生化檢查MDS患者可有血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白和鐵蛋白水平增高，血清乳酸脫氫酶活力增高，血清尿酸水平增高，血清免疫球蛋白異常，紅細胞血紅蛋白F含量增高等。這些都屬非特異性改變，對于診斷無重要價值。但對于評估患者病情有參考價值。其他還有作者提出一些MDS的特殊亞型，如MDS伴有嗜酸粒細胞增多(MDS-Eo)、白細胞染色質(zhì)異常凝聚綜合征(abnormalchromatinclumpinginleukocytessyndrome，ACCLS)等。這類報道多是個別病例報道，是否能構(gòu)成特殊亞型，尚待更多觀察。其他輔助檢查：病理檢查①造血組織面積增大(>50%)或正常(30%?50%)。②造血細胞定位紊亂：紅系細胞和巨核細胞不分布在中央竇周圍，而分布在骨小梁旁區(qū)或小梁表面；粒系細胞不分布于骨小梁表面而分布在小梁間中心區(qū)，并有聚集成簇的現(xiàn)象。③(粒系)不成熟前體細胞異常定位(abnormallocalizationofimmatureprecursors，ALIP)現(xiàn)象：原粒細胞和早幼粒細胞在小梁間中心區(qū)形成集叢(3?5個細胞)或集簇(>5個細胞)。每張骨髓切片上都能看到至少3個集叢和(或)集簇為ALIP()。④基質(zhì)改變：血竇壁變性、破裂，間質(zhì)水腫，骨改建活動增強，網(wǎng)狀纖維增多等。根據(jù)病情，臨床表現(xiàn)，癥狀、體征選擇做B超、X線、心電圖等檢查。并發(fā)癥合并骨髓纖維化近50%的MDS患者骨髓中有輕?中度網(wǎng)狀纖維增多，其中：10%?15%的患者有明顯纖維化。與原發(fā)性骨髓纖維化癥不同的是，MDS合并骨髓纖維化者外周血常全血細胞減少，異形和破碎紅細胞較少見；骨髓常示明顯三系發(fā)育異常，膠原纖維形成十分少見。而且常無肝脾腫大°MDS合并骨髓纖維化可見于各個亞型，有作者認為是提示不良預(yù)后的因素之一。另有一種罕見的情況，稱為急性骨髓增生異常伴有骨髓纖維化(acutemyelodysplasiawithmyelofibrosis，AMMF)?；颊呒毙云鸩。胸氀?、出血、感染等癥狀和體征，無肝脾腫大。外周血中全血細胞減少，成熟紅細胞形態(tài)改變較輕，僅有少數(shù)破碎紅細胞，偶可見到原始細胞、不成熟粒細胞或有核紅細胞。骨髓組織切片造血組織面積增大，三系造血細胞發(fā)育異常，明顯纖維化。巨核細胞增多而且形態(tài)異常十分突出。原始細胞中度增多，但不形成大的片、簇。少數(shù)情況下有局灶性粗膠原纖維沉積和局灶性成骨活動增加?；颊卟∏閮措U，常于數(shù)月內(nèi)死于骨髓衰竭或轉(zhuǎn)化為白血病。合并骨髓增生低下約10%?15%的MDS患者在診斷時骨髓涂片示有核細胞明顯減少，骨髓組織切片中造血組織面積縮小(60歲以下患者造血組織面積V30%，60歲以上患者V20%)。有一些作者將這種情況稱為增生低下型MDS(hypoplastic或hypocellularMDS)，并認為是MDS的一個特殊亞型。事實上這種情況很難與再生障礙性貧血鑒別。以下各種發(fā)現(xiàn)有助于成立MDS合并骨髓增生低下的診斷：①血片中能見到發(fā)育異常的中性粒細胞或I、II型原始細胞；②骨髓涂片中能見到發(fā)育異常的粒、紅系細胞，能見到1、11型原始細胞，特別是小巨核細胞;③骨髓切片中能見到小巨核細胞，早期粒系細胞相對多見或ALIP（）,網(wǎng)狀纖維增多；④骨髓細胞有MDS常見的克隆性染色體異常；⑤能證明單克隆造血。有作者認為MDS合并骨髓增生低下與重型再生障礙性貧血兩者都是免疫性骨髓抑制的結(jié)果，只是程度有所不同。都可采用免疫抑制治療。并發(fā)免疫性疾病近年來關(guān)于MDS并發(fā)免疫性疾病的報道日漸增多。免疫性疾病可發(fā)生于MDS診斷之前、之后或同時。Enright等分析221例MDS患者，并發(fā)免疫性疾病者30例，占13.6%。另有10例臨床無免疫性疾病表現(xiàn)，但有免疫性疾病的血清學(xué)異常。已報道并發(fā)于MDS的免疫性疾病有皮膚性或系統(tǒng)性血管炎、風濕性骨關(guān)節(jié)炎、炎性腸病、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、急性發(fā)熱性中性粒細胞性皮炎（AFND，或稱Sweet’s綜合征）、壞死性脂膜炎、橋本甲狀腺炎、干燥綜合征（舍格倫綜合征）、風濕性多肌痛，等等。免疫性疾病可并發(fā)于MDS各個亞型，但較多并發(fā)于有克隆性和復(fù)雜染色體異常者。MDS并發(fā)某些免疫性疾?。ㄈ鏢weet’s綜合征）時，病情常迅速惡化或在短期內(nèi)轉(zhuǎn)白。免疫抑制治療對部分患者可控制病情，改善血液學(xué)異常。最常見的并發(fā)癥為感染、發(fā)熱主要是肺部感染、貧血、嚴重者可并發(fā)貧血性心臟病。出血主要見于皮膚、黏膜及內(nèi)臟出血、關(guān)節(jié)疼痛等。預(yù)后MDS的病程大致有以下三種主要演變模式：第一種模式，患者病情穩(wěn)定，骨髓中原始細胞不增多或輕微增多，但不超過5%。隨診中從未發(fā)生白血病轉(zhuǎn)變，僅靠一般支持治療可存活數(shù)年甚至十多年。第二種模式，患者初期病情穩(wěn)定，與第一種相似，骨髓中原始細胞不增多或輕度增多，但一般＜10%。經(jīng)過一段時間以后，骨髓中原始細胞突然迅速增多，轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML。第三種模式，患者骨髓中原始細胞緩漸地進行性增多，臨床病情隨之進展，直至轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML。MDS患者骨髓細胞生物學(xué)特性的異常改變常提示發(fā)生白血病轉(zhuǎn)變的可能性，如出現(xiàn)新的染色體異常或癌基因異常、細胞周期延長、體外培養(yǎng)呈現(xiàn)白血病樣生長模式等。MDS發(fā)生白血病轉(zhuǎn)變時幾乎全是轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙运柘蛋籽。ˋML）。以M1、M2、M4、M6亞型為多。也有報道說個別病例轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙粤馨图毎籽』蛩枇芑旌闲桶籽?。Sanz等綜合文獻中1914例MDS的生存時間和轉(zhuǎn)白情況，可以從總體上反映MDS的轉(zhuǎn)歸（表6）：各亞型中以RARS預(yù)后最好，其后依次是RA、CMML、RAEB。而RAEBT的預(yù)后最差。由此證明，MDS各亞型本身就能反映預(yù)后?，F(xiàn)已據(jù)此將MDS區(qū)分為低危（RA/RARS）和高危（RAEB/RAEBT）兩類。對MDS諸多參數(shù)的預(yù)后意義進行分析的結(jié)果表明，最主要的預(yù)后因素是骨髓中原始細胞百分數(shù)，百分數(shù)愈高，預(yù)后愈差。染色體異常（尤其是-7/7q-、8或復(fù)雜核型異常）也具有非常重要的意義。其他具有獨立不良預(yù)后意義的因素尚有:外周血細胞顯著減少，尤其是血小板減少和全血細胞減少，高齡（＞60歲），ALIP()，巨核細胞異常(特別是有淋巴細胞樣小巨核細胞)，伴有骨髓纖維化，SCD(-)等。一些作者選取預(yù)后意義較強而又較易得到的幾個參數(shù)，設(shè)計了MDS預(yù)后的積分系統(tǒng)。并通過較大病例系列的回顧性分析，證明積分高組的預(yù)后較積分低組為差。認為應(yīng)用這些積分系統(tǒng)計算患者就診時積分，對估計預(yù)后和決定治療方針有一定幫助。表7為MDS預(yù)后積分系統(tǒng)舉例。1997年國際MDS危險分析專題討論會綜合一些大系列的MDS預(yù)后資料，經(jīng)過對各個重要預(yù)后因素的逐個分析，確定骨髓原始細胞%、骨髓造血細胞染色體核型和外周血細胞減少系列數(shù)最具有預(yù)后意義。據(jù)此提出一個MDS國際預(yù)后積分系統(tǒng)(InternationalPrognosticScoringSystem，IPSS)將MDS分