泌尿系感染診療指南

泌尿系感染診斷治療指南-中華泌尿外科學(xué)會診療指南系列(轉(zhuǎn)載)710人已訪問名目第一節(jié)指南制定的背景、目的與方法一、指南的目的與必要性三、說明其次節(jié)總論二、分類三、流行病學(xué)五、細菌耐藥性六、診斷八、治療九、預(yù)后第三節(jié)各論四、泌尿外科膿毒血癥一、特別狀況下的抗菌藥物應(yīng)用二、泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用第五節(jié)泌尿系感染的隨訪、預(yù)防和患者教育一、尿路感染的隨訪二、尿路感染的預(yù)防附錄常用抗菌藥物名稱中英文比照第一節(jié)指南制定的背景、目的與方法一、指南的目的與必要性對泌尿系統(tǒng)感染性疾病的診療和抗菌藥物應(yīng)用標準化的目的。二、指南制定的方法〔以近五年的文獻為主〕，經(jīng)過反復(fù)爭論，并與相關(guān)學(xué)科的專家進展了深入的溝通以確保指南的準確性。Ⅰ度Meta分析和隨機比照爭論Ⅱ度非隨機比照的臨床爭論或試驗性爭論Ⅲ度非試驗性爭論：比較爭論、相關(guān)調(diào)查和病例報告Ⅳ度專家委員會報告或臨床權(quán)威人士的閱歷推舉意見的定義：已經(jīng)被臨床驗證，并且得到廣泛認可的內(nèi)容可選擇在局部患者得到了臨床驗證不推舉尚未得到臨床驗證三、說明〔寄生蟲、真菌感染等〕、性傳播疾病、生殖系統(tǒng)感染、腎移植相關(guān)的感染、小兒泌尿系感染。其次節(jié)總論一、根本定義泌尿系感染又稱尿路感染〔UrinaryTractInfection〕，是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱。[1]。[1]。細菌尿定義本身包括了污染。因此，應(yīng)用“有意義的細菌尿”來表示尿路感染。無病癥菌尿患者無尿路感染病癥，但中段尿培育連續(xù)兩次〔同一菌株〕，尿細菌數(shù)>105菌落形成單位(colony-formingunits，CFU)/ml[2]。膿尿尿中存在白細胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮對細菌入侵的炎癥應(yīng)答[1]。國內(nèi)通常使〔炎癥時白細胞發(fā)生變異或已殘缺，其外形變得不規(guī)章，構(gòu)造不清，稱為膿細胞〕來定義，實際pH值、滲透壓等轉(zhuǎn)變，白細胞也可產(chǎn)生退行性變，難與膿細胞區(qū)分，所以白細胞和膿細胞在尿中消滅其臨床意義一樣。二、分類尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。依據(jù)兩次感染之間的關(guān)系可以分為孤立或散發(fā)感染〔Isolatedorsporadicinfection〕和復(fù)發(fā)性感染復(fù)發(fā)性感染可以進一步分為再感染Reinfection)和細菌持續(xù)存在〔Bacterialpersistence〕：再感染指外界細菌再次侵入泌尿系引起的的感染；細菌持續(xù)存在指復(fù)發(fā)性感染由存在于泌尿系中的同一細菌〔如泌尿系結(jié)石或前列腺疾病〕再次發(fā)作產(chǎn)生，也稱為復(fù)發(fā)〔Relapse〕生時的尿路狀態(tài)分類的方法對臨床治療的指導(dǎo)價值更大。可分為以下幾類：l 單純性尿路感染〔單純下尿路感染和單純上尿路感染〕l 簡潔性尿路感染〔包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等〕l 尿膿毒血癥l 〔不在本指南中〕三、流行病學(xué)住院患者約一百萬[3]3位[4]；在我國尿路感染約20.831.7%[56。尿路感染是人類安康所面臨的最嚴峻的威逼之一。四、致病菌與發(fā)病機制臨床常見感染性疾病的致病病原微生物包括病毒、細菌、真菌和寄生蟲四種，其中細菌為原核細胞微生〔即大腸桿菌〕、假單胞菌屬的銅綠假單胞菌以及克雷白菌屬的肺炎克雷白桿菌等。肺炎支原體、脲原體屬的解脲脲原體以及衣原體科衣原體屬的沙眼衣原體等。OHKKPFimH亞單位可以與膀胱粘膜上的甘露糖受體結(jié)合，使細菌在膀胱內(nèi)立足，生長生殖，引發(fā)感染，菌毛也[7]。細菌致病性與宿主的防范機制有關(guān)，尿路梗阻、留置尿管等狀況下會減弱宿主的防范機制，更簡潔導(dǎo)致感染的發(fā)生或疾病遷延。不同感染類型的致病菌特點：單純性尿路感染病原菌主要為大腸埃希菌(70%～95%)、腐生葡萄球菌(5%～19%)，偶見奇異變形桿以上，其他為奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等[8,9]再發(fā)性尿路感染的病原菌可為上述任何一種此外，在有尿路感染病癥的患者中，10%～15%[8,12。在年輕女性，單純性尿路感染最重要的危急因素是性生活活潑或近期有性生活，這是一個獨立的危急因素[13]。此外，殺精子膜的使用、無病癥菌尿、反復(fù)發(fā)作的尿路感染病史、首次尿路感染的年齡偏低〔<15歲〕以及有尿路感染的家族史〔直系女性親屬〕等也是潛在的危急因素[10,14,15]有多項爭論說明，雌激素水平降低是絕經(jīng)后女性尿路感染的危急因素[16,17活后未準時排尿、穿緊身內(nèi)褲、排便后的衛(wèi)生習(xí)慣，使用盆浴以及非分泌型體質(zhì)等[18]。對再發(fā)性尿路感染，前瞻性爭論顯示性生活與其并沒有必定的聯(lián)系，而主要取決于年輕時是否發(fā)生過尿路感染[19,20。簡潔性尿路感染與非簡潔性尿路感染相比具有更廣的菌譜，而且細菌更可能耐藥〔特別是與治療有關(guān)的簡潔性尿路感染〕。但是，存在耐藥性細菌本身并缺乏以診斷簡潔性尿路感染，還必需同時合并有泌尿系疾病〔解剖或功能方面〕或者誘發(fā)尿路感染的潛在疾病。尿培育常見的是大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、粘質(zhì)沙雷菌和腸球菌，大局部是腸桿菌科〔60%～75%〕，其中最常見的是大腸埃希菌，特別是首次感染的患者[21-24]。除存在結(jié)石或異質(zhì)體，葡萄球菌并不常見于簡潔性尿路感染〔0～11%〕[21,25患者的病原體多變、抗菌藥物耐藥的發(fā)生率較高，假設(shè)潛在疾病沒有得到訂正，治療失敗率也較高[26]。[26，27]菌、沙雷氏菌和葡萄球菌在某種程度上也可產(chǎn)生尿素酶。88%增加，損傷了氨基多糖〔GAG〕層，促進了細菌粘附和鳥糞石結(jié)晶的形成，后者聚攏形成腎臟結(jié)石和導(dǎo)[2629-30]。尿膿毒血癥微生物通過逆行、血行和淋巴途徑進入泌尿道，但病原體必需進入血流才能引起尿膿毒血癥。嚴峻的尿路感染，如腎盂腎炎和急性細菌性前列腺炎，易引起菌血癥，假設(shè)合并尿路梗阻則可能進展成尿膿毒血癥[30]。尿膿毒血癥的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者〔例如器官移植受體〕、承受化療的腫瘤患者和承受皮質(zhì)激素治療的患者、艾滋病患者[26,31]。尿膿毒血癥的常見緣由是尿路梗阻性疾病，如輸尿管結(jié)石、尿路解剖特別、狹窄、腫瘤或神經(jīng)源性膀胱功能障礙，另外尿路手術(shù)或者泌尿系統(tǒng)的實質(zhì)臟器感染也可以發(fā)生尿膿毒血癥[31,32]。來替代[31,33,34]50%15%15%，銅綠假5%15%[35,36]。假設(shè)患者的抵抗力下降，毒力更低的細菌如腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌或銅綠假單胞菌也可以引起尿膿毒血癥。五、細菌耐藥性由于抗菌藥物應(yīng)用的不標準，細菌的耐藥性漸漸增加。國內(nèi)資料顯示大腸埃希菌臨床分別株對氟喹諾酮50%或以上,對阿莫西林/克拉維酸和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為31%71%[37]50.1%22.1%的革蘭陰性桿菌對氨芐西林和復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥，而對左91.9%[38]24%對左氧氟沙星耐藥，對氟喹諾酮類藥物耐藥的革蘭陰性桿菌在長期應(yīng)用抗菌藥物的患者中較為普遍存在，其中非尿失禁的患者中相對較少，在尿失禁患者中使用間歇導(dǎo)尿的患者也相對較少[39]。革蘭陽性球菌對萬古霉素和呋喃妥因有很高的敏感性。簡潔的尿路感染致病菌更簡潔產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。六、尿路感染的診斷病癥下尿路感染相關(guān)病癥包括尿頻、尿急、尿痛、恥骨上區(qū)不適和腰骶部苦痛，門診尿路感染就診患95%為急性膀胱炎，最常見的病癥依次為尿痛、尿急和尿頻，可有肉眼血尿。上尿路感染患者除了排尿病癥外，多以全身病癥就診，包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、惡心、嘔吐等。但約1/3僅有膀胱炎病癥的患者經(jīng)進一步檢查覺察同時存在上尿路病變[40]。90%[41]。體檢除一般查體外，應(yīng)進展全面的泌尿系統(tǒng)體檢，男性患者行外生殖器和直腸指診檢查。性高。檢查。當(dāng)患者存在不明緣由的發(fā)熱、嚴峻的低血壓、感染中毒性休克時，要考慮存在腎盂腎炎的可能。試驗室檢查尿常規(guī)檢查：包括尿液理學(xué)檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。不同單位使用的檢查方法不同，化驗單上有說明，應(yīng)用最普遍的是尿液的干化學(xué)檢查和尿沉渣人工鏡檢。尿液的理學(xué)檢查：90.4%66.4%[42]。尿生化檢查：現(xiàn)今最常用的是半自動或全自動的尿干化學(xué)，使用多聯(lián)試劑帶浸入一次尿液可同[43]。8～11項檢查，其中與尿路感染相關(guān)的常用指標包括：Ⅰ.亞硝酸鹽(nitrite,NIT)：正常值為陰性。陽性見于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細菌數(shù)>105/ml時多數(shù)呈陽性反響，陽性反響程度與尿液中細菌數(shù)成正比。應(yīng)留意尿中有大量淋巴細胞時該結(jié)果為陰性。Ⅱ.白細胞酯酶〔leukocyteesterase,LEU〕：正常值為陰性，尿路感染時為陽性。Ⅲ.尿蛋白：正常定性為陰性，定量<100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，通常<2g/24h[44]。尿沉渣檢查：常用方法有尿沉渣顯微鏡檢和尿有形成分檢查Ⅰ.尿沉渣顯微鏡檢：離心尿尿沉渣中WBC1～2個/HP表示非離心尿中WBC10個/mm3。協(xié)作革蘭染色可以作為感染確實定性診斷。有病癥的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細菌感染的敏感性60%～100%49%100%[4，46]。應(yīng)留意，尿檢沒有WBCWBC也可見于非感染性腎疾病[44]。鏡下血尿〔正常狀況下尿紅細胞數(shù)<3個/HP[1]〕見于40%～60%的膀胱炎患者，對診斷尿路感染缺乏敏感性，但特異性較高[47，48]。Ⅱ.尿有形成分檢查：尿有形成分會自動進展標本的定時、定速離心，留取定量的尿沉渣，在相差顯微鏡下，數(shù)碼攝像系統(tǒng)對每個層流經(jīng)過的標本攝像，計算機進展圖像分析，提取尿有形成分特征，運用形態(tài)識別軟件自動識別和分類尿液有形成分。與一般光學(xué)顯微鏡法相比，具有簡便、高效、準確2大類：①尿有形成分直接鏡檢影像。②流式細胞術(shù)和電阻抗檢測相結(jié)合的全自動尿有形成分。94.4%～100%49.8%～73.4%，可以使38.5%～58.2%的患者免于尿培育檢查[49]。臨床應(yīng)結(jié)合尿液干化學(xué)分析結(jié)果進展綜合推斷以提高尿沉渣檢驗結(jié)果的準確度和牢靠性。此方法不能完全替代顯微鏡檢，可作為顯微鏡檢的篩選[50]。尿培育：治療前的中段尿標本培育是診斷尿路感染最牢靠的指標。1〕關(guān)于尿培育細菌菌落計數(shù)數(shù)量的說明：1960年起，尿培育細菌菌落計數(shù)≥105CFU/ml被認為是尿路感染的診斷指標[51]1/3有下尿路病癥的急性膀胱炎患者尿培育105CFU/ml[52]，因此，假設(shè)以菌落計數(shù)≥102CFU/ml作為尿路感染診斷標準的敏感性9585％[48]；使用抗菌藥物治療者以≥103CFU/ml80％，特異性90％[52]。美國感染疾病學(xué)會(IDSA)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會(ESCMID)規(guī)定的尿路感染細菌培育標準為[52]：急性非簡潔性膀胱炎中段尿培育≥103CFU/ml；急性非簡潔性腎盂腎炎中段尿培育≥104CFU/ml；女性中段尿培育≥105CFU/ml、男性中段尿培育或女性簡潔性尿路感染導(dǎo)尿標本≥104CFU/ml。綜上所述，現(xiàn)今人們覺察并沒有一個固定的數(shù)值可以用于在任何狀況下診斷全部類型的尿路感染[26]，需要依據(jù)臨床狀況具體分析。影像學(xué)檢查：45歲的男性尿路感染患者通常不需要進一步的影像學(xué)檢查[53]。由于陽性覺察極少，故不推舉對女性單純性膀胱炎施行靜脈尿路造影或膀胱鏡檢查[54]。步的影像學(xué)檢查。泌尿系超聲作為首選工程，可以覺察合并的尿路梗阻、積膿、結(jié)石等病變。在超聲有陽性覺察時，螺旋CTMRI。尿路平片(KUB)和靜脈尿路造影(IVU)可以覺察上尿路結(jié)石和畸形。侵入性檢查：七、鑒別診斷確，假設(shè)患者存在陰道分泌物或外陰炎癥常可鑒別，盆腔雙合診可以除外盆腔腫塊和盆腔炎。染。動等相鑒別。生等疾病引起的下尿路病癥相鑒別。缺乏充分感染依據(jù)的膀胱刺激征患者應(yīng)除外有無膀胱原位癌的存在八、治療一般治療包括對癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。觀看一些特別狀況下的無病癥菌尿患者不需要常規(guī)抗菌藥物治療，需要親熱觀看病情〔詳見后面章節(jié)〕?？咕幬镏委熆咕幬镏委熓悄蚵犯腥镜闹饕委煼椒ǎ婆e依據(jù)藥敏試驗選擇用藥。常用抗菌藥物的作用機制包括：1干擾細菌細胞壁合成，包括β內(nèi)酰胺類的青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類和磷霉素、萬古霉素等；2B、制霉菌素等；3影響細菌蛋白質(zhì)合成，有氨基糖苷類、四環(huán)素類、紅霉素、林可霉素等；4抑制細菌核酸代謝，有氟喹諾酮類、利福霉素類等；5其他，如影響葉酸合成的磺胺類藥物等。依據(jù)藥效動力學(xué)特性不同將抗菌藥物分為兩大類[55]：1濃度依靠型藥物，這類藥物在有效濃度范圍內(nèi)呈現(xiàn)濃度依靠性殺菌的特點，所用藥物濃度越高，殺菌率和殺菌范圍也隨之增高，如氨基糖苷類和氟喹諾酮類，這些藥物的用藥方案目標是把藥物濃度提高到最大限度。2時間依靠性藥物，療效主要與抗菌藥物血藥濃度維持超過致病菌的最小抑菌濃度(MIC)β內(nèi)酰胺類、局部大環(huán)內(nèi)酯類，這些藥物的MIC期間，持續(xù)時間的長短將是這些藥物效能的重要打算因素。關(guān)于閱歷性抗菌藥物治療：可以對有尿路感染的患者首先施行閱歷性抗菌藥物治療。但有爭論顯示社區(qū)性60%患者閱歷用藥與最終的尿培育結(jié)果不符[56]。手術(shù)治療在適當(dāng)時機針對感染病灶或引起感染的病因?qū)嵤┫鄳?yīng)的手術(shù)治療。中醫(yī)治療目前應(yīng)用于臨床治療的中藥種類很多，請參照中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會的推舉意見開展治療。針灸治療可以削減膀胱炎的復(fù)發(fā)[57]。九、預(yù)后患者進展至上尿路感染的狀況較少，病癥可能持續(xù)數(shù)月，但可以漸漸自發(fā)緩解[5859]。糖尿病或應(yīng)用免疫抑制等狀況，血行感染和死亡的發(fā)生率上升，但臨床上缺乏此類患者的長期隨訪數(shù)據(jù)[60]?！不巍ⅹM窄或返流等〕，患者消滅炎癥復(fù)發(fā)和腎功能不全的可能性明顯增加。第三節(jié)各論一、單純性尿路感染〔一〕定義糖尿病或免疫功能低下等合并癥患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會對腎臟功能造成影響?！捕沉餍胁W(xué)210歲發(fā)病率便增加1%，10%25%6個月內(nèi)會再次發(fā)生感染[1]60%的女性一生中至少發(fā)生一次尿路感染[2,3]。在我國，尿路感染約占院內(nèi)感染的20.8%～31.7%[4,5]。〔三〕臨床表現(xiàn)急性單純性膀胱炎發(fā)病突然，女性患者發(fā)病多與性活動有關(guān)。臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上或膀胱激惹的可能。尿混濁、尿液中有白細胞，常見終末血尿，有時為全程血尿，甚至有血塊排出。一般無全身病癥，體溫正常或僅有低熱。急性單純性腎盂腎炎①泌尿系統(tǒng)病癥：包括尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難，患側(cè)或雙側(cè)腰部脹39℃以上，伴有頭痛、惡心嘔吐、食欲不振等，常伴血白細胞計數(shù)上升和血沉增快。無病癥菌尿〔asymptomaticbacteriuria，ASB〕ASB是一種隱匿性尿路感染，多見于老年女性和妊娠期婦女，發(fā)病率隨年齡增長而增加，患者無任何尿路感染病癥?！菜摹吃\斷病史詢問〔medicalhistory〕尿路感染相關(guān)病癥的特點、持續(xù)時間及其伴隨病癥?！踩缡欠窳糁脤?dǎo)尿管或近期有無尿道腔內(nèi)操作史、有無糖尿病或免疫抑制疾病、有無尿道功能或解剖構(gòu)造特別等〕，以排解簡潔性尿路感染。患者的一般狀況，如睡眠、飲食等。體格檢查〔physicalexamination〕腎區(qū)檢查，急性腎盂腎炎患者可有腰部脹痛，肋脊角明顯壓痛或叩擊痛，特異性較高。腹部檢查，急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。尿道外口檢查，明確是否存在處女膜融合、處女膜傘、尿道旁腺炎等。試驗室檢查〔laboratoryexamination〕尿常規(guī)；血常規(guī)；尿涂片鏡檢細菌：能快速診斷有意義細菌[6]；腎功能檢查；尿細菌培育，推舉適用于以下患者：①疑心急性腎盂腎2-4周內(nèi)復(fù)發(fā)患者；③病癥不典型的女性患者[7,8]。影像學(xué)檢查單純性尿路感染一般不需要作影像學(xué)檢查。當(dāng)治療效果不抱負時，可考慮行X線腹部平片(plainofkidney-ureter-bladder，KUB)、靜脈尿路造影〔intravenousurography，IVU〕、B超或CTIVU[9]：①再發(fā)性尿路感染；②疑為簡潔性尿路感染；③少見的細菌感染；④妊娠期曾有無病癥性細菌尿或尿路感染者；⑤感染持續(xù)存在?！参濉持委熑镜闹委煼椒ㄈ缦拢航^經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療可承受短程抗菌藥物療法。短程療法分為單劑療法〔single-dosetherapy〕3日療法〔3-daytherapy〕兩種方式[10,11]。短程療法：可選擇承受磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹諾酮類、其次代或第三代頭孢菌素抗菌藥物[12,13]。在大腸桿菌耐藥率低于20%的地區(qū)，可首選復(fù)方諾明或甲氧芐氨嘧啶治療[14,15]。絕3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰。藥物，以緩解膀胱痙攣，減輕膀胱刺激病癥。此外，膀胱區(qū)熱敷、熱水坐浴等也可減輕膀胱痙攣。3日療法，后者可降低尿路感染的再發(fā)率[16]。絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎。此外，〔口服或陰道局部使用雌激素霜劑〕可使絕經(jīng)后婦女泌尿生殖道萎縮的粘膜pH值，從而有利于預(yù)防尿路感染再發(fā)[13,17-20]。但是，長期使用雌激素可能會增加女性腫瘤的發(fā)病率，故應(yīng)在婦科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用。非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療急性腎盂腎炎常累及腎間質(zhì)，有發(fā)生菌血癥的危急性，應(yīng)選用1-2周。其治療原則是：①把握或預(yù)防全身膿毒癥的發(fā)生；②消滅侵入的致病菌；③預(yù)防再發(fā)。60%的大腸埃希菌對它們耐藥[21,22]。在大腸桿菌耐藥率低于10％的地區(qū)[23]7-10天作為一線治療方案。假設(shè)增加喹諾酮類藥物的單次使用劑5天[24,25]。對僅有輕度發(fā)熱和(或)3日療法治療失敗的14日。常用藥物同短程療法。假設(shè)治療有效，則連續(xù)使用。假設(shè)48～7214日6周[26]。38.5℃、肋脊角壓痛、血白細胞上升等或消滅嚴峻的全身中毒病癥、疑有菌血癥者，首先應(yīng)予以胃腸外給藥〔靜脈滴注或肌肉注射〕，72小時后，再改用口服抗菌藥物〔喹諾酮類、其次代或第三代頭孢菌素類等〕2周療程[2,13]。在藥敏結(jié)果出來之前，為了盡可能有針對地使用抗菌藥物，可先行尿沉渣細菌革蘭染色鏡檢，初步推斷感染細菌的類別，依據(jù)染色結(jié)果在以下抗菌藥物中進展選擇[27,28]3代喹諾酮類〔如左氧氟沙星等〕，不僅對革蘭陰性菌感染有效，對葡萄球菌、某些厭氧菌、支原體及銅綠假單胞菌等感染也有效；②半合成廣譜青霉素，本品毒性低，抗菌譜廣，對革蘭陰性桿菌作用強，有些藥物如哌拉西林、磺芐西林等對銅綠假單胞菌有效；③第三代頭孢菌素類，對革蘭陰性菌作用強，局部藥物如頭孢他啶、頭孢哌酮等對銅綠假-內(nèi)酰胺酶〔ESBL〕的大腸桿菌〔高于10％〕的地區(qū)，初次用藥必需使用氨基糖苷類或碳青霉烯類藥物進展閱歷性治療；⑤氨基糖苷類抗菌藥物，對多種革蘭陰性、陽性菌有效，但應(yīng)嚴格留意其副作用，如耳毒性、腎毒性等。妊娠期尿路感染的治療〔見抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南〕無病癥菌尿〔ASB〕的治療ASB患者。非妊娠女性ASB，對非妊娠女性的ASB進展治療，既不會降低感染的發(fā)生率，也不能阻擋ASB的復(fù)發(fā)。因此，不推舉對絕經(jīng)前非妊娠婦女的ASB進展治療[29]。ASB，由于老年人尿路感染的復(fù)發(fā)率和再感染率較高，對ASB者應(yīng)用抗菌藥物治療并不能ASB也不影響老年人的預(yù)期壽命，所以不推舉[30,31]。ASB，均不推舉進展篩查或治療，包括患糖尿病的女性，安康的男性，有長6個月內(nèi)不推舉篩查或治療ASB[32]。復(fù)發(fā)性單純性尿路感染的治療[22,33,34]

復(fù)發(fā)性尿路感染分為再感染和復(fù)發(fā)。①再感染：說明尿路防御感染的力氣差，而不是由于治療失敗，可考慮用低劑量長療程抑菌療法作預(yù)防性治療。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因50mg〔為防止腎功能損害，在長期使用以上藥物時應(yīng)適當(dāng)增加液體攝入量〕100mg等。對已絕經(jīng)女性，可加用雌1～26周，如不奏效，可考慮延長療程或改用注射用藥。對于復(fù)發(fā)性單純性尿路感染，幾項隨機爭論證明，OM-89〔Uro-Vaxoma〕、StroVac?及Solco-Urovac?可用于女性患者復(fù)發(fā)性單純性泌尿道感染的免疫預(yù)防[35,36]。此外，有證據(jù)說明使用蔓越橘〔蔓越莓〕有利于降低女性患者下尿路感染的發(fā)生率[37,38]，但目前尚缺乏有力的臨床爭論支持。尿路感染的中醫(yī)藥治療請參照中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會的推舉意見開展治療。男性急性單純性泌尿道感染 男性15-50歲急性單純性泌尿道感染僅占極少局部。這些患者僅需小劑量的7天治療即可。而大多數(shù)發(fā)熱性泌尿道感染的男性患者常伴有前列腺感染，可通過短暫血清PSA上升和前列腺體積增大予以診斷。對于其它發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復(fù)感染，或疑心存在簡潔因素導(dǎo)致感染的男性患者，需要對泌尿系統(tǒng)進一步評估。對上述成年患者，推舉使用喹諾酮類藥物，并最短維持2周。推舉意見：發(fā)作者，應(yīng)行尿細菌培育。當(dāng)治療效果不抱負時，可考慮選擇行影像學(xué)檢查。3日療法。對絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療可以考慮加用雌激素，但應(yīng)在婦科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用。對非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療應(yīng)選用在尿液及血液中均有較高濃度的抗菌藥物。不推舉對非妊娠女性和老年人的ASB進展治療。依據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物進展治療。二、簡潔性尿路感染二、簡潔性尿路感染〔一〕定義和分級簡潔性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險的疾病，例如泌尿生殖道的構(gòu)造或功能2111條以上的因素[1-4]。1簡潔性尿路感染潛在誘發(fā)因素剩余尿剩余尿>100ml膀胱輸尿管返流或其他功能特別尿流改道腎功能不全、移植腎、糖尿病、免疫缺陷為了有助于推斷簡潔性尿路感染的預(yù)后和臨床爭論，依據(jù)伴隨疾病將其分為兩類[5]：1．尿路感染并發(fā)的因素能通過治療而得以去除的患者，如結(jié)石的去除，留置導(dǎo)管的拔除。2．尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置導(dǎo)管，治療后結(jié)石殘留或神經(jīng)源性膀胱?！捕撑R床表現(xiàn)簡潔性尿路感染可伴或不伴有臨床病癥〔如尿急，尿頻，尿痛，排尿困難，腰背部苦痛，肋脊角壓痛，恥〕。臨床表現(xiàn)差異很大，可從嚴峻梗阻性急性腎盂腎炎并發(fā)危急的尿膿毒癥，到留置導(dǎo)尿管相關(guān)的術(shù)后尿路感染。但臨床病癥，特別是下尿路病癥〔LUTS〕，不僅尿路感染可以引起，其他尿路功能障礙如良性前列腺增生〔BP〕，前列腺電切術(shù)〔TUR〕后等也可以引起[1，6]，臨床上應(yīng)予以鑒別。除了泌尿系疾病之外，簡潔性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿病〔10%〕和腎功能衰竭[1，6]。糖尿病和尿路感染之間可能存在相互作用，包括代謝紊亂、泌尿膀胱功能障礙以及腎臟的微血管病變[7-8]。糖尿病糖尿病患者上尿路感染〔腎盂腎炎〕的感染率是安康人5倍[9]，并能導(dǎo)致氣腫性腎盂腎炎、腎臟及腎周膿腫和腎乳頭壞死等嚴峻并發(fā)癥[8,10]。其中一個特別的并發(fā)癥是氣腫性腎盂腎炎，血糖把握不佳的糖尿病患者尤其簡潔發(fā)生。CTX線平片覺察腎40%。黃色肉芽腫性腎盂腎炎和軟化斑是少見的并發(fā)癥，常導(dǎo)致腎功能喪失[7]。簡潔性尿路感染的后遺癥較多，最嚴峻和致命的狀況一是尿膿毒癥〔見尿膿毒癥章節(jié)〕，二是腎功能衰阻是易患因素，這些患者有可能形成膿腫?！踩吃\斷病史采集〔推舉〕簡潔性UTI的病史采集包括：①尿路感染病癥：如尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激病癥，及腰痛和(或)下腹部痛等；②全身感染病癥：如寒戰(zhàn)，發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振糖尿病引起的病癥；④從前的治療史，尤其是抗菌藥物的應(yīng)用史。體格檢查〔推舉〕體檢包括泌尿外生殖器的檢查，腹部和腎區(qū)的體檢。盆腔和直腸指檢對鑒別是否同時存在合并疾病有意義。關(guān)心檢查尿常規(guī)〔推舉〕；尿培育〔推舉〕：男性和女性簡潔性尿路感染患者假設(shè)中段尿細菌培育菌落計數(shù)分別≥105cfu/mL和≥104cfu/mL被認為有意義。假設(shè)直接留置導(dǎo)尿取樣，≥104cfu/mL即被認為有意義。診斷無病癥的簡潔性尿2次尿培育〔24小時〕菌落計數(shù)均≥105cfu/mL，并且為同一細菌。診斷膿尿需要到達尿沉淀每高倍視野〔×400〕≥10個白細胞。血液檢查〔可選〕：血液白細胞計數(shù)和中性粒細胞上升，血沉增快。假設(shè)疑心伴有腎功能不全、糖尿細菌培育和藥敏試驗[6]。影像學(xué)檢查〔可選〕：可以明確有無合并因素存在，尤其是疑心有腎臟先天畸形、尿路梗阻或者老年患者。超聲可作為首選，可以覺察合并的尿路梗阻、結(jié)石、BPH等病變。尿路平片〔KUB〕和靜脈尿路造影〔IVU〕可以覺察絕大局部尿路結(jié)石，并且可以明確有無上尿路畸形的存在。假設(shè)超聲和KUB+IVUCTMRI進一步明確診斷[11]?！菜摹持委熤委焄1]?？咕幬镏委煘榱吮荛_細菌產(chǎn)生耐藥性，推舉依據(jù)尿培育和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。用于培育的檢驗標本必需在治療開頭之前獲得[12]。只有患者病情危重，才考慮行閱歷性的抗菌藥物治療[12]?？咕幬锏拈啔v性治療需依據(jù)臨床反響和尿培育結(jié)果隨時進展修正〔2〕。UTI患者，通?？诜咕幬锛纯梢越鉀Q；但假設(shè)患者由于胃腸功能受損、血流淌力學(xué)不穩(wěn)定而不能口服，或者病原體對口服途徑有抵抗時推舉胃腸外途徑用藥[12]。對于簡潔性UTI患者不推舉預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物防止尿路感染復(fù)發(fā)[12]。7～1471421天。對于長期留置導(dǎo)尿管或尿路支架管的患者，應(yīng)盡量縮短治療時間，以避開細菌耐藥[1,12]。簡潔性尿路感染的閱歷治療，需要了解可能病原體的菌譜和當(dāng)?shù)丶毦退幮缘牧餍袪顩r，并評估泌尿系解剖功能特別和潛在疾病的嚴峻程度〔包括腎臟功能評價〕。推舉應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類，由于這類藥物抗菌譜廣，涵蓋了大局部常見病原體，而且在尿液和泌尿生殖組織中均可到達較高的藥物濃度。BLI、23a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類〔胃腸外治療〕。一項前瞻性隨機試驗說明，厄他培南〔1代注射用碳青霉烯類抗菌藥物〕同頭孢曲松一樣有效[1,13]。針對假單胞菌的抗菌藥物，如氟喹諾酮〔假設(shè)未被用于初始治療〕、酰氨基青霉素〔哌拉西林〕BLI、3b代頭孢菌素或碳青霉烯類抗菌藥物，最終聯(lián)用氨基糖苷類。同樣，由于尿膿毒癥的危急較高，對那些在特地機構(gòu)或住院治療的重癥尿路感染患者的閱歷治療須包括靜脈內(nèi)賜予抗假單胞菌藥[1,14]。2閱歷治療的抗菌藥物選擇[1]推舉用于初始閱歷治療的抗菌藥物推舉用于初始閱歷治療的抗菌藥物氟喹諾酮氨基青霉素加BLI頭孢菌素〔23a代〕氨基糖苷類推舉用于初始治療失敗后或嚴峻病例閱歷治療的抗菌藥物氟喹諾酮〔假設(shè)未被用于初始治療〕脲基青霉素〔哌拉西林〕加BLI頭孢菌素〔3b代〕碳青霉烯類抗菌藥物聯(lián)合治療：——氨基糖苷類+BLI——氨基糖苷類+氟喹諾酮不推舉用于閱歷治療的抗菌藥物氨基青霉素，如阿莫西林，氨芐西林甲氧芐啶－磺胺甲基異噁唑〔僅用于病原體的藥敏時〕磷霉素氨丁三醇BLI=β-內(nèi)酰胺抑制劑尿路結(jié)石相關(guān)的簡潔性尿路感染假設(shè)結(jié)石或感染病灶殘留，結(jié)石將會生長，故需要徹底去除結(jié)石，長期的抗菌藥物治療[1]。導(dǎo)管相關(guān)的簡潔性尿路感染見相關(guān)章節(jié)。脊髓損傷患者的簡潔性尿路感染這些患者即使進展間歇性導(dǎo)尿，無病癥菌尿一般不必進展治療。有7～10天。對此類患者，沒有哪種或哪類抗菌藥物特別優(yōu)越[1]。糖尿病患者的簡潔性尿路感染糖尿病患者首先要把握血糖[6]。對此類患者的無病癥菌尿是否需要治療2周治療目前還不明確[12]。為了預(yù)防糖尿病患者有病癥尿路感染的嚴峻后果，文獻報道對于能行走的糖尿病患者的無病癥菌尿、既往有尿路感染發(fā)熱史以及合并其他疾病的需進展治療[11,12,15]，治療方案與那些非簡潔性腎盂腎炎患者一樣[7]。糖尿病患者上尿路感染可引起腎乳頭壞死，并發(fā)急性上尿路機械性梗阻，造成急性腎盂腎炎并通過血行在腎內(nèi)播散，需要急診行逆行或順行引流[11]。治療后的隨訪簡潔性尿路感染含有耐藥細菌的可能性較大是本病的另一個特點，這是簡潔性尿路感染患者易于復(fù)發(fā)的緣由之一[16]。假設(shè)泌尿系解剖功能特別或潛在性疾病不能得到訂正，則尿路感染必定復(fù)發(fā)。為此，必需在治療完畢的前、后行細菌培育和藥敏試驗[1]。推舉意見：2條：尿培育陽性以及尿路感染潛在誘發(fā)因素。查，必要時還可以行血液以及影像學(xué)檢查。泌尿系的解剖或功能特別以及治療合并的其他潛在性疾病。BLI、23a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類〔胃腸外治療〕。如氟喹諾酮〔假設(shè)未被用于初始治療〕、酰氨基青霉素〔哌拉西林〕BLI、3b代頭孢菌素、碳青霉烯類、氨基糖苷類+BLI、氨基糖苷類+氟喹諾酮。47-14215-94-6周必需進展尿培育和藥敏試驗。三、導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染〔一〕流行病學(xué)和相關(guān)背景院內(nèi)感染始終是醫(yī)療工作中的重點，尿路感染是最常見的院內(nèi)感染，特別是當(dāng)膀胱置入導(dǎo)管時。將近25%的住院患者由于各種緣由曾在醫(yī)院內(nèi)進展過導(dǎo)尿。在泌尿外科及手術(shù)后的患者中，有40%的醫(yī)院內(nèi)80%與留置導(dǎo)尿管有關(guān)[1-5]2020年月，F(xiàn)oley引入了自留〔self-retaining〕導(dǎo)尿管。開頭時導(dǎo)尿引流系統(tǒng)是開放式的，到留管第四天時菌尿已普遍存在了。隨著塑30天后仍會普遍消滅[1,6,7]?；颊咧幸彩侨绱薣8-11]9%～13%之間[12,13]?！捕嘲l(fā)病機制在一般狀況下，泌尿系統(tǒng)有確定的防范力氣[14]。當(dāng)泌尿系統(tǒng)插入導(dǎo)管后，導(dǎo)管本身可損害很多正常的防范機制：可使正常狀況下相對無菌的膀胱內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境相通，微生物可沿著導(dǎo)管的內(nèi)外外表上行[16]；在導(dǎo)尿的狀態(tài)下，通常有尿液在膀胱或?qū)Ч軆?nèi)存留，這有利于細菌的增殖[17]；假設(shè)導(dǎo)管發(fā)生堵塞，引起膀胱過度膨脹，可使膀胱黏膜損傷和缺血，有利于細菌入侵；導(dǎo)管本身也可通過機械性地破壞和激發(fā)炎癥反響損傷膀胱黏膜[15,18]。生物膜的形成和導(dǎo)管結(jié)殼可使細菌對機體的防范以及藥物的治療有較強的抵抗力氣，使病原體不易消退而產(chǎn)生持續(xù)性菌尿。插入導(dǎo)尿管時由于尿道口四周和外周有細菌存在，插入導(dǎo)尿管時會有確定數(shù)量的細菌進入泌尿系統(tǒng)，但由于進入泌尿系的數(shù)量相對較少，通常狀況下毒力不強，而且人體有確定的防范力氣，因此在安康人中一般不會有后果。在間歇性清潔導(dǎo)尿的患者中，插入導(dǎo)尿管時帶入的病菌，可能是患者菌尿的緣由[19,20]。插入導(dǎo)尿管后長期留置的導(dǎo)尿管有助于在導(dǎo)管和尿道粘膜間之間形成松散的粘液鞘。此種構(gòu)造可為細菌的入侵和穿入供給有利的環(huán)境，女性患者陰道前庭被污染的可能性較大，并且尿道長度較短，這可能是多數(shù)女性留管患者中產(chǎn)生菌尿的主要緣由之一[21,22]。在男性留置尿管的患者中，占主導(dǎo)地位的途徑是病原體通過導(dǎo)管的管腔和尿液收集系統(tǒng)逆行傳播，即上行感染[6]。引流袋的流出孔處于被污染的狀態(tài)，因排放尿液而規(guī)律的開放集尿袋流出孔，以及因沖洗膀胱或其他緣由常常開放導(dǎo)尿管與集尿袋的連接點將使細菌進入泌尿系統(tǒng)的可能性增加。生物膜感染插入導(dǎo)管后，尿中的物質(zhì)沉積成薄膜〔蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和其他有機物〕，此膜可以使導(dǎo)管的任何抗粘著特性失去作用。細菌附著于其外表，隨后消滅細菌細胞的分化并且分泌細胞外基質(zhì)，通過細胞與細胞間的信號傳遞指引形成松散的三維構(gòu)造，即生物膜。其中的微生物相互之間聯(lián)系，在功能上成為一個整體，有利于細菌生存，對機械性去除具有抵抗作用[23,24,85,86,90]。在經(jīng)導(dǎo)尿管取尿和同時經(jīng)恥骨上膀胱穿刺獲得的尿中，前者所覺察的菌株有1/4未消滅在后者的樣品中，這提示一些微生物僅借居于導(dǎo)管上[25]。結(jié)殼作用插入導(dǎo)管后，特別是當(dāng)產(chǎn)尿素酶的細菌粘附以后，漸漸形成導(dǎo)管的結(jié)殼。結(jié)殼后的尿管可以產(chǎn)生引流不暢和堵塞，可加重和促進導(dǎo)管相關(guān)感染的進展。結(jié)殼的導(dǎo)管對四周組織有機械性的損傷作用，減弱了人體的防范力氣。結(jié)殼作用受留管時間、導(dǎo)管材質(zhì)、患者自身狀況的影響，不同患者形成明顯導(dǎo)管結(jié)殼的時間差異可以很大?！踩硨?dǎo)管的使用方式與泌尿系感染流。在導(dǎo)管相關(guān)菌尿的形成中，主要風(fēng)險因素是留管的持續(xù)時間[19,20,26-28]。對于留置尿管的患者，每天菌3%～10%[5,29,90]3028天的患者中可有50%的患者經(jīng)受復(fù)發(fā)的導(dǎo)管結(jié)殼〔recurrentencrustation〕和導(dǎo)管堵塞[30-33]。多數(shù)文獻認為短728～30天為長期留管。一次性導(dǎo)尿1%～5%的患者[5,7,34]。在女性患者、尿潴留的患者、圍產(chǎn)期導(dǎo)尿、前列腺梗阻、糖尿病、虛弱患者和老年患者中危急性增加[35]。短期留管大多數(shù)短期置管相關(guān)菌尿由單一病菌引起，15%可能是多病菌引起[36]，表現(xiàn)為院內(nèi)的流行菌株或社區(qū)環(huán)境菌株。最常見的菌種為大腸埃希菌[84,90],其余為銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌、奇異變形桿菌、表皮葡萄球菌、腸球菌[7,34]。有器械檢查或內(nèi)鏡手術(shù)的置管的患者中〔例如TURP〕菌尿的發(fā)生顯著增高[37]。長期留管盡管長期留管的患者普遍有菌尿發(fā)生，但因上行感染或菌血癥而產(chǎn)生病癥的狀況格外少見。假設(shè)留管的患者發(fā)消滅發(fā)熱，查明是否存在其他緣由特別重要。長期留管患者中，至少有一種菌株的菌尿是普遍存在的狀況，大多數(shù)患者受二種或以上的菌株感染[38,39]。多菌株菌感染可達95%。最常見的感染微生物是仍是大腸埃希菌，其他相關(guān)的菌株包括假單胞菌屬、摩根氏菌屬、不動桿菌屬[7,34,40,90]。少見的是斯氏普羅威登斯菌[38,40]。長期帶管的患者每月尿培育顯示菌株常常變換，無論是否應(yīng)用抗菌藥物[41]。間歇導(dǎo)尿1%～3%獲得菌尿，到第三周時菌尿普遍存在[42-45]。尿路感染之間沒有區(qū)分，而清潔間歇導(dǎo)尿相對較為便利且費用較低[4688]。恥骨上引流在手術(shù)后短期留管的患者中，恥骨上〔膀胱造瘺〕導(dǎo)尿與經(jīng)尿道留管在尿路感染的發(fā)生狀況上沒有區(qū)分。對于長期置管者，可能與低菌尿發(fā)生有關(guān)，目前缺乏有說服力的隨機比照爭論證明其在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染上更具優(yōu)勢。由于造瘺口位于患者下腹部，進展護理和清潔不甚便利。對于男性患者，恥骨上留管可削減經(jīng)尿道插管的其他并發(fā)癥，如尿道狹窄、生殖道繼發(fā)感染等，患者耐受性較好[47-51]。套引流其不利的是可發(fā)生皮膚浸漬和潰瘍。有利的一點是，與長期尿道導(dǎo)尿相比，套引流菌尿發(fā)生率更低[33,52,91]。承受套引流的患者推舉每日更換套引流管[92]〔四〕導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷的診斷標準，膿尿的標準等。但下述狀況應(yīng)加以區(qū)分和重視。關(guān)于病癥和體征90%的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)感染菌尿是無病癥的，無法通過病癥確定感染狀況[53]。有病癥的感染中常見的病癥是發(fā)熱[90]。假設(shè)有上尿路感染或男性生殖系感染，可有相應(yīng)的臨床病癥和體征表現(xiàn)。長期帶管的患者往往狀況較為簡潔，消滅發(fā)熱反響，其緣由不愿定來于泌尿系，應(yīng)結(jié)合其他指標進道。菌尿和膿尿菌尿和膿尿的水平及進展趨勢對將進展為有病癥尿路感染的推想作用較差。不推舉單純依據(jù)菌尿和膿尿的狀況對可能發(fā)生的有病癥感染進展推想[54,55]。關(guān)于尿樣的采集從較長時間帶尿管的導(dǎo)管內(nèi)取尿進展培育與插入導(dǎo)尿管或恥骨上取尿培育相比，前者無論從微生物的種類和數(shù)量上均高于后者。在收集尿樣前更換導(dǎo)管可以避開培育結(jié)果假象的消滅[53-58]。另外，在送檢尿樣時，如有必要，應(yīng)通知檢驗部門，該尿樣取自留置尿管患者，由于長期留管患者尿液中的細數(shù)量和種類可能較多，與檢驗部門溝通，以便用適當(dāng)?shù)姆绞竭M展培育和檢測，防止誤判為污染?！参濉硨?dǎo)管相關(guān)感染的治療無病癥菌尿的治療大多數(shù)的無病癥菌尿不推舉使用抗菌藥物治療，由于無病癥菌尿引起并發(fā)癥的風(fēng)狀況下仍推舉進展適當(dāng)治療，依據(jù)具體狀況應(yīng)用適當(dāng)抗菌藥物[7,35,59-61]。為治療單位內(nèi)由特別有毒力的微生物造成的院內(nèi)感染，而作為把握性治療方案的一局部；具有消滅嚴峻并發(fā)感染風(fēng)險的患者〔如粒細胞削減癥、免疫抑制等〕；泌尿系手術(shù)的患者；〔4患