一例重癥肺炎合并酮癥酸中毒患者的病例討論培訓(xùn)課件

基本信息PersonalData主訴chiefcomplaint劉某，男，43歲,廣東惠州市人,住院號：59xxxx身高：175cm，體重73kg2017-11-27于院外轉(zhuǎn)入ICU家屬訴患者于6天前受涼后出現(xiàn)呼吸急促，伴少許咳嗽、咳淡黃色粘痰，伴發(fā)熱，5天前出現(xiàn)呼吸反應(yīng)差，夜間上述癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)。現(xiàn)病史Presenthistory患者于6天前受涼后出現(xiàn)呼吸急促，伴少許咳嗽、咳淡黃色粘痰，伴發(fā)熱，于5天前出現(xiàn)呼喚反應(yīng)差，夜間上述癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)，遂前往惠州市第三人民醫(yī)院急診科就診，考慮為酮癥酸中毒、雙側(cè)重癥肺炎并部分炎性實(shí)變。為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院ICU。發(fā)現(xiàn)”糖尿病“4年，未予正規(guī)治療，否認(rèn)”高血壓、冠心病“病史。既往史有長期酗酒習(xí)慣，近一周未喝酒，家族史無特殊。個(gè)人史轉(zhuǎn)入查體PhysicalexaminationT38.3℃P88次/分

R18次/分

BP110/77mmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等BMI38.02脊柱四肢無畸形，生理反射存，病理反射未引出心界不大，心率88次/分，律齊，未聞及病理性雜音雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射存在雙側(cè)胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音腹軟，未及包塊,無壓痛，無反跳痛移動性濁音(-)，腸鳴音存肝區(qū)無叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，生理反射存在病理反射未引出肝脾肋下未及肝區(qū)無叩擊痛雙下肢無浮腫。輔助檢查11.23（院外）靜脈血細(xì)胞分析:

白細(xì)胞23.6*10^9/L↑,中性粒細(xì)胞比率80.5%↑,CRP121.99mg/L↑血糖23mmol/L↑，血?dú)夥治鰌H：7.12↓胸部CT、肺動脈CTPA提示：1、雙側(cè)重癥肺炎并部分炎性實(shí)變，2、左側(cè)少量胸腔積液，3、未見肺栓塞征象?；?yàn)結(jié)果診斷1、重癥肺炎2、酮癥酸中毒3、糖尿病主要問題控制肺部感染診療計(jì)劃1、完善相關(guān)檢查，如三大常規(guī)、心臟彩超、心功能、胸腹水、下肢血管B超檢查、血尿痰培養(yǎng)+藥敏等檢查。2、暫予機(jī)械通氣、亞胺培南西司他丁+萬古抗感染、化痰、護(hù)胃、營養(yǎng)支持等對癥處理。感染指標(biāo)及治療藥物方案轉(zhuǎn)入天數(shù)血常規(guī)最高體溫℃PCTng/mlC反應(yīng)蛋白mg/L病原學(xué)結(jié)果胸片結(jié)果抗感染藥物治療方案備注D1WBC:10.6*10^9/LN%：68PCT:0.25相關(guān)病原學(xué)結(jié)果陰性兩肺多發(fā)浸出，考慮炎癥可能大，右側(cè)少量胸腔積液亞胺培南西司他丁（1gq8h)+萬古霉素(50萬單位q8h)D2WBC:12.7*10^9/LN%：71.739.9萬古霉素濃度：3.34ug/mlD3WBC:10.0*10^9/LN%：60.438.7PCT:0.06C反應(yīng)：59.3兩肺多發(fā)浸出，右肺病灶較前增多，左肺病灶較前減少D4WBC:9.02*10^9/LN%：62.438.5亞胺培南西司他?。?gq8h)+利奈唑胺（0.6gq12h)+伏立康唑（200mgq12h)萬古霉素濃度：5.25ug/mlD5WBC:12.2*10^9/LN%：74.437.5PCT:0.08感染指標(biāo)及治療藥物方案轉(zhuǎn)入天數(shù)血常規(guī)最高體溫℃PCTng/mlC反應(yīng)蛋白mg/L病原學(xué)結(jié)果胸片結(jié)果抗感染藥物治療方案備注D6WBC:11.3*10^9/LN%：69.538.0D6：病原學(xué)檢查回報(bào)：巨細(xì)胞病毒PP65抗原陽性兩下肺野浸出較前減少亞胺培南西司他?。?gq8h)+利奈唑胺（0.6gq12h)+伏立康唑（200mgq12h)+更昔洛韋（0.25gq12h)D7WBC:11.8*10^9/LN%：72.1無發(fā)熱D8WBC:10.0*10^9/LN%:74.6無發(fā)熱PCT:0.06C反應(yīng)：28.8伏立康唑濃度：0.94ug/mlD9WBC:8.4*10^9/LN%:65.9無發(fā)熱C反應(yīng)：12.5兩下肺散在多發(fā)炎癥，以中下肺為著哌拉西林他唑巴坦（4.5gq6h（0.6gq12h)+伏立康唑（200mgq12h)+更昔洛韋（0.25gq12h)D10WBC:8.6*10^9/LN%:68無發(fā)熱給予轉(zhuǎn)出拔出氣管插管治療其他藥物治療方案：1、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方面：丙泊酚注射液2017.11.27-2017.11.29鹽酸右美托咪定注射液2017.11.27-2017.11.29（因患者出現(xiàn)躁動，2017.11.29更改鎮(zhèn)靜劑醫(yī)生考慮是鎮(zhèn)靜劑的原因）馬來酸咪達(dá)唑侖注射液2017.11.29-2017.12.62、血糖控制方面：重組人胰島素注射液2017.11.27-2017.12.6治療其他藥物治療方案：3、化痰護(hù)胃方面：鹽酸氨溴索注射液30mgivq12h2017.11.27-2017.12.6注射用泮托拉唑鈉40mgivqd2017.11.27-2017.12.4法莫替丁片20mgpobid2017.12.4-2017.12.64、營養(yǎng)支持方面：腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D）1000ml鼻飼qd2017.11.27-2017.11.28腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑TPF-F1000ml鼻飼qd2017.11.29-2017.12.4腸外營養(yǎng)2017.12.4-2017.12.6（給以腸外營養(yǎng)，考慮患者胃潴留，吸收差，營養(yǎng)供給差不利于酮體排除）肝腎功能及其他相關(guān)指標(biāo)轉(zhuǎn)入天數(shù)Γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶U/L谷氨轉(zhuǎn)氨酶U/L總膽紅素umol/L血肌酐umol/L尿酮體mmol/L血糖mmol/L血?dú)夥治鰌H（測定）D157.234.62.24812+11.837.384D2611+9.177.445D354.436.12.32693.97.687.47D4721+7.997.525D5721+8.107.524D643.632.211.81+7.459D7651+7.767.438D844.925.39.0631+9.997.443D9611+6.047.419D1010.557.442治療結(jié)果療效方面：治療過程中，患者肝腎功能正常，因使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥出現(xiàn)躁動，停用后恢復(fù)正常，未出現(xiàn)其他藥物相關(guān)不良反應(yīng)。安全性方面1、感染方面：患者治療過程中無病原學(xué)結(jié)果陽性，感染治療逐漸好轉(zhuǎn)，感染有控制。2、血糖方面：予胰島素微泵控制血糖，盡量控制血糖在8-10mmol/l之間，患者治療期間，血糖控制基本合理。但尿酮體仍陽性。于治療第10天，患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。問題、討論問題：問題1、酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)制及處理？問題2、抗感染方案是否合理？問題3、ICU常用鎮(zhèn)靜藥物及使用注意事項(xiàng)？問題、討論討論：問題1、酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)制及處理？答：糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病的一種急性并發(fā)癥。是血糖急劇升高引起的胰島素的嚴(yán)重不足激發(fā)的酸中毒。簡單的說，沒有足夠的胰島素，為了獲得能量，身體就會開始分解脂肪，分解脂肪會產(chǎn)生酮體。正常情況下，酮體通過腎臟隨尿排出。但是在DKA時(shí)，酮體產(chǎn)生得太快，肝臟和腎臟來不及將酮體消耗，酮體儲留在血液中，使血液變酸。是人體饑餓狀態(tài)下的重要能量來源。問題、討論討論：問題1、酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)制及處理？

根據(jù)《中國高血糖危象診斷與治療指南》（2012年），DKA的治療原則：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。主要治療方法包括：補(bǔ)液、胰島素、補(bǔ)鉀、補(bǔ)堿及磷酸鹽治療。該患者以人血白蛋白補(bǔ)液、胰島素控制血糖、10%氯化鉀補(bǔ)鉀、果糖二磷酸鈉補(bǔ)磷。當(dāng)DKA患者血漿葡萄糖達(dá)到11.1mmol/L，可以減少胰島素輸入量，此時(shí)靜脈補(bǔ)液中應(yīng)加入葡萄糖。此后需要調(diào)整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持血糖值在8.3-11.1mmol/L（DKA）之間，DKA患者血酮<0.3mmol/L。

該患者在轉(zhuǎn)入第7天，血糖7.76mmol/L，且存在胃潴留，考慮胃腸功能差，給予腸內(nèi)營養(yǎng)患者吸收差，故調(diào)整為腸外營養(yǎng)，血糖過低不利于酮體的排除。問題、討論討論：問題2、抗感染方案是否合理？答：患者2017年11月21日第一次入外院時(shí)，感染指標(biāo)較重，為社區(qū)獲得性重癥肺炎，轉(zhuǎn)入時(shí)，體溫39.9℃，白細(xì)胞10.6*10^9/L，胸片示兩肺多發(fā)浸出，無病原學(xué)依據(jù)。根據(jù)《中國急重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識》（2016年），重癥肺炎患者應(yīng)立即給予恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性初始抗菌藥物治療，在重癥肺炎致病菌未能明確時(shí)，推薦廣譜抗菌藥物治療。經(jīng)驗(yàn)性初始治療多推薦聯(lián)合用藥以覆蓋可能的致病菌。故初始給予亞胺培南西司他丁覆蓋桿菌聯(lián)合萬古霉素覆蓋球菌，合理。

問題、討論討論：問題2、抗感染方案是否合理？治療第4天，考慮萬古霉素血藥濃度較低，故改為利奈唑胺抗球菌，患者血?dú)夥治鎏崾狙鹾陷^前下降，考慮患者具有真菌感染高危因素，加用伏立康唑抗真菌治療。

根據(jù)《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》（2007年）ICU患者IFI的高危因素主要包括：(1)ICU患者病情危重且復(fù)雜；(2)侵入性監(jiān)測與治療手段的廣泛應(yīng)用；(3)應(yīng)用廣譜抗菌藥物；(4)常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾??；(5)糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用；(6)器官移植的廣泛開展；(7)腫瘤化、療／放療、HIV感染等導(dǎo)致患者免疫功能低下；(8)隨著ICU診治水平的不斷提高，使重癥患者生存時(shí)間與住Icu的時(shí)間延長。

該患者滿足（1）、（3）、（4），可經(jīng)驗(yàn)性使用抗真菌藥，并根據(jù)病原學(xué)結(jié)果及感染指標(biāo)調(diào)整。問題、討論討論：問題2、抗感染方案是否合理？治療第6天，病原學(xué)檢查回報(bào)：巨細(xì)胞病毒PP65抗原陽性，故加用更昔洛韋抗病毒治療，合理。

治療第9天，患者感染指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，無細(xì)菌病原學(xué)結(jié)果，故降階梯治療，停用亞胺培南西司他丁，使用哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h，從抗菌譜考慮，哌拉西林他唑巴坦較亞胺培南西司他丁窄，品種合理，但抗菌強(qiáng)度較前在增加，故用藥頻次不合理。

經(jīng)過積極治療，該患者感染指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，伏立康唑血藥濃度在治療范圍，未出現(xiàn)抗感染藥物相關(guān)不良反應(yīng)，該抗感染方案基本合理。

問題、討論討論：問題3、ICU常用鎮(zhèn)靜藥物及使用注意事項(xiàng)？答：常用鎮(zhèn)靜藥物：苯二氮卓類：咪達(dá)唑侖

非苯二氮卓類：丙泊酚、右美托咪定咪達(dá)唑侖：易在體內(nèi)蓄積，肥胖患者較瘦者更易蓄積，其持續(xù)作用時(shí)間延長的風(fēng)險(xiǎn)更高。低劑量的苯二氮卓類即可掩蓋機(jī)體對缺氧所產(chǎn)生的通氣反應(yīng)，低