妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥2

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的護(hù)理

南山醫(yī)院產(chǎn)二科

李壽鳳目錄病歷導(dǎo)入定義及影響病因及病理變化臨床表現(xiàn)處理原則護(hù)理評(píng)估及護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)病歷導(dǎo)入

肖燕，女，因“孕39+6周，無產(chǎn)兆”入院，既往月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)期5天/周期30天。LMP：10.2.2，EDC：10.11.9。產(chǎn)檢：宮高31cm，腹圍：98cm，胎方位：LOA；胎心136次/分，宮縮無；先露頭；先露高低高浮，胎膜未破，估計(jì)胎兒大小3000g。入院查膽酸高，因“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，骨盆陳舊性骨折”入院，入院兩天后，家人堅(jiān)決要求急診手術(shù)，予以相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前診斷：G2P0，孕40+1周待產(chǎn)LOA；妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；骨盆陳舊性骨折。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-定義及影響定義：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）是一種重要的妊娠期并發(fā)癥，是妊娠中、晚期特發(fā)性疾病。臨床以皮膚瘙癢、黃疸和病理上膽汁淤積為特征，主要危及胎兒使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高，其發(fā)病與雌激素和遺傳有密切關(guān)系。影響：流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、死產(chǎn)及產(chǎn)后出血等。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-病因

病因：ICP的病因尚不清楚，根據(jù)其發(fā)病特征，流行病學(xué)和遺傳學(xué)特點(diǎn)可能與高雌激素水平、遺傳和環(huán)境等因素有關(guān)。1，雌激素與ICP：妊娠期胎盤合成雌激素，致使孕婦體內(nèi)雌激素水平大幅度提高，且實(shí)驗(yàn)室研究提示雌激素可使Na+、K+-ATP酶活性降低，能量提供減少，導(dǎo)致膽酸代謝障礙；雌激素可使肝細(xì)胞膜流動(dòng)性降低，使膽汁流出受阻；同時(shí)，雌激素改變肝細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致膽汁回流增加。上述綜合作用導(dǎo)致ICP的發(fā)生。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-病因

另外，實(shí)驗(yàn)室研究顯示ICP孕婦血中雌激素與正常妊娠一樣平行增加，且雌、孕激素的合成是正常的這說明雌激素不是ICP治病的唯一因素，可能是刺激素代謝異常及妊娠期肝臟對(duì)生理性增加的雌激素敏感性過高引起。2，遺傳與環(huán)境因素：遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，母親或姐妹中有ICP病史的婦女中，ICP的發(fā)生率明顯增加，符合孟德爾優(yōu)勢(shì)遺傳規(guī)律。3．藥物妊娠期用藥如氯丙嗪、地西泮、硫脲嘧啶、呋喃坦啶、磺胺類、吲哚美辛（消炎痛）等亦可能誘發(fā)ICP。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-病理變化病理變化1，肝臟：光鏡下肝結(jié)構(gòu)完整，肝細(xì)胞無明顯炎癥或變性表現(xiàn)，僅在肝小葉中央?yún)^(qū)有些肝小管內(nèi)可見膽汁淤積及膽栓形成，小葉中央?yún)^(qū)的肝細(xì)胞含有色素，并可見嗜堿性的顆粒聚集。由于病變不明顯有時(shí)可被忽略。電鏡下細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整，毛細(xì)膽管擴(kuò)張，微絨毛扭曲、水腫或消失。2，胎盤：滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹，絨毛基質(zhì)水腫及間隙縮小，絨毛板及羊膜有膽鹽沉積。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：ICP孕婦因母體脂溶性維生素K吸收減少，肝臟合成凝血因子減少，導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生率增加；由于母血中膽汁酸含量過高，引起子宮平滑肌收縮導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率增加；胎盤病理改變使胎盤功能低下，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、生長(zhǎng)受限、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生率均明顯升高；此外還可引起新生兒顱內(nèi)出血及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等。ICP在妊娠中、晚期出現(xiàn)瘙癢，或瘙癢與黃疽同時(shí)共存，分娩后迅速消失。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-臨床表現(xiàn)1．瘙癢皮膚瘙癢是首先出現(xiàn)的癥狀，常發(fā)生于妊娠28-30周，亦有極少數(shù)患者在妊娠12周左右出現(xiàn)瘙癢癥狀。瘙癢常呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇。一般先從手掌和腳掌開始，然后逐漸向肢體近端延伸甚至可發(fā)展到面部，但極少侵及黏膜。瘙癢程度不一，可自輕度瘙癢至重度瘙癢，個(gè)別因重度瘙癢引起失眠、疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退及脂肪痢。另外，大多數(shù)患者在分娩后數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)迅速消失，少數(shù)在一周或以上消失。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-臨床表現(xiàn)2，黃疸20%-50%的患者于瘙癢發(fā)生后的數(shù)日至數(shù)周內(nèi)（平均為2周）出現(xiàn)黃疽，黃疸程度一般較輕，有時(shí)僅鞏膜黃染，同時(shí)伴有尿色加深，糞色變淺等高膽紅素血癥的表現(xiàn)，分娩后數(shù)日內(nèi)消失，個(gè)別可持續(xù)走產(chǎn)后1月以上。ICP孕婦有無黃疸與胎兒預(yù)后密切相關(guān)，有黃疸者的羊水污染、新生兒窒息和圍生兒死亡率明顯增加。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-臨床表現(xiàn)3，其他癥狀和體征：瘙癢嚴(yán)重時(shí)可有失眠和情緒上的改變，四肢皮膚可見抓痕。少部分患者可伴有惡心、嘔吐、食欲減退、疲勞等癥狀。臨床可無急、慢性肝病體征，肝大但質(zhì)軟，可有輕微壓痛。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-處理原則積極緩解瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽酸水平等對(duì)癥處理；加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)狀況及母親監(jiān)護(hù)，適時(shí)終止妊娠以改善妊娠結(jié)局。由于目前尚無特殊治療方法，臨床以對(duì)癥和保肝治療為主。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-護(hù)理評(píng)估(一)病史評(píng)估既往有無不良孕產(chǎn)史，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、圍生兒死亡及低體重兒等；既往妊娠或家庭中有無類似病史；口服避孕藥后有無膽汁淤積發(fā)病史等。孕婦在妊娠中、晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢和黃疸是ICP最主要的表現(xiàn)。護(hù)士在詢問病史時(shí)應(yīng)著重了解患者發(fā)生皮膚瘙癢及黃疸開始的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、部位以及伴隨癥狀，如惡心、嘔吐、失眠等。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-護(hù)理評(píng)估(二)身心狀況

重點(diǎn)評(píng)估瘙癢發(fā)生的時(shí)間、程度、有無黃疸、尿色加深、糞色變淺等癥狀；同時(shí)重點(diǎn)觀察胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，有無胎兒生長(zhǎng)受限、宮內(nèi)缺氧及早產(chǎn)征象等；因嚴(yán)重瘙癢可引起失眠和情緒改變，因此應(yīng)評(píng)估患者的心理耐受程度，有無焦慮感以及孕婦及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度?；颊叨嘁蝠W而在四肢皮膚留下抓痕。護(hù)士應(yīng)注意評(píng)估患者皮膚是否受損。若患者出現(xiàn)重度瘙癢，護(hù)士應(yīng)特別注意評(píng)估患者的全身狀況。對(duì)于出現(xiàn)黃疸的患者，護(hù)士還應(yīng)評(píng)估患者黃疸的程度，以及有無急慢性肝病的體征。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-護(hù)理評(píng)估(三)診斷檢查

1．血清膽酸測(cè)定ICP患者血清膽酸較?？稍黾?0-100倍（血清總膽紅素的正常值為1.7-17.1μmol/L）并可持續(xù)至產(chǎn)后下降，產(chǎn)后5-8周可恢復(fù)正常。因血清膽酸升高升高是ICP最主要的特異性的指標(biāo)，并且與胎兒預(yù)后關(guān)系密切，其水平越高，病情越重，出現(xiàn)瘙癢時(shí)間越早，因此測(cè)定母血膽酸是早期診斷ICP最敏感的方法，對(duì)判斷病情嚴(yán)重程度和及時(shí)監(jiān)護(hù)、處理均有參考價(jià)值。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)孕婦血清膽酸值是判斷病情嚴(yán)重程度和胎兒預(yù)后的最敏感指標(biāo)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-護(hù)理評(píng)估

2．肝功能測(cè)定大多數(shù)ICP患者的門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)輕至中度升高，高于正常值2-10倍。ALT較AST更敏感。合并黃疸者，血清膽紅素輕、中度升高，一般不超過85.5微摩爾每升，其中50%以上為直接膽紅素。

3．病理檢查毛細(xì)膽管膽汁淤積及膽栓形成。電鏡切片發(fā)現(xiàn)毛細(xì)膽管擴(kuò)張合并微絨毛水腫或消失。4，NST檢查及胎兒生物物理評(píng)分法：將基線胎心率變異消失作為預(yù)測(cè)ICP胎兒宮內(nèi)缺氧的指標(biāo)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥-護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與瘙癢