中醫(yī)處方原則淺析

中醫(yī)處方原則淺析

中醫(yī)處方是根據(jù)辯證法和立法選擇合適的藥物組合而成的。針對(duì)病證、病機(jī)的諸多方面,利用藥物間相互協(xié)同、相互制約的關(guān)系,使群藥配伍成一個(gè)有機(jī)的整體,最大限度地發(fā)揮治療作用,從而適應(yīng)復(fù)雜病情的治療需要。處方思維過程表現(xiàn)為:通過形象的倒果求因法,推測(cè)疾病的病因病機(jī);通過形象思維分析,把握各味藥的作用機(jī)理;通過形象思維綜合,把握方劑的整體功能;再以臨床實(shí)踐為依據(jù),追溯方劑在體內(nèi)調(diào)節(jié)病理的機(jī)理。隨著現(xiàn)代中藥藥理研究和對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入,以及現(xiàn)代藥理學(xué)、藥物分析化學(xué)、生物化學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)等多學(xué)科對(duì)方劑的滲透,中醫(yī)處方不斷規(guī)范化、科學(xué)化?，F(xiàn)就幾種常見的處方組成原則淺析如下。1組方的治法遣藥組方是以治法為指導(dǎo)的,因此方劑雖由群藥配伍組合而成,卻又強(qiáng)調(diào)“方從法出,以法統(tǒng)方”。所謂“法”,即治法,又名治則。治法源于辨證施治和方劑功效,但當(dāng)治法上升成為理論,又反過來指導(dǎo)處方用藥。作為指導(dǎo)遣藥組方的治法,包含3個(gè)層次的內(nèi)容:一是指導(dǎo)各種疾病治療的總則,是治法中最高層次的理論,如《內(nèi)經(jīng)》提出的“治病必求于本”;二是針對(duì)各種病機(jī)的治法,如《內(nèi)經(jīng)》中“虛則補(bǔ)之,實(shí)則瀉之”、“陽病治陰,陰病治陽”等原則化的治法;三是針對(duì)具體病證的治法,如風(fēng)寒傷人肌表,根據(jù)“其在皮者,汗而發(fā)之”的原則,當(dāng)用發(fā)汗解表法。在此前提下,根據(jù)辨證屬寒、熱、虛(氣虛、血虛、陰虛、陽虛)、實(shí),分別采用辛溫、辛涼、扶正解表(益氣、養(yǎng)血、滋陰、助陽)等法,這種治法較前所述又進(jìn)了一步,更切合實(shí)際治療的需要。一首成熟的方劑,必須是證、法、方、藥環(huán)環(huán)相扣,有理有據(jù),才能用則見效。堅(jiān)持以法統(tǒng)方的思維原則,遣藥組方才能切中病情,減少盲目性。2中醫(yī)方證對(duì)應(yīng)的具體發(fā)揮方古代醫(yī)家雖然尚不知何為系統(tǒng)方法和系統(tǒng)功能,但在處方中,已經(jīng)不自覺地運(yùn)用了系統(tǒng)方法。人們受到多種食物、佐料搭配才能烹出美味的啟發(fā),發(fā)揮中醫(yī)形象性構(gòu)思的特長(zhǎng),依據(jù)單味藥的動(dòng)態(tài)功能,針對(duì)病機(jī)的主次,構(gòu)思出有主有從、多味藥共同發(fā)揮作用、具有整體功能的方劑。顯然,一首方劑的整體功能不是各種單味藥功能的簡(jiǎn)單相加,正所謂“藥有個(gè)性之特長(zhǎng),方有合群之妙用”,方“能使藥各全其性,亦能使藥各失其性”。概括起來,一首具有整體功能的方劑,其藥物之間包含3方面的聯(lián)系。2.1功效成分聚合式指兩種(部分)藥物相互配合,相互輔助,相得益彰,使藥物的治療作用充分顯現(xiàn)出來,是確保處方有效的基本配伍。它既包括中藥七情中的相須、相使配伍,也包括根據(jù)臟腑生理病理特點(diǎn)、相互關(guān)系進(jìn)行的配伍組合,如金水并調(diào)、水火互濟(jì)、肝腎并補(bǔ)、脾肺同建、脾腎雙溫等。前者如麻黃、桂枝相配發(fā)汗散寒解表;乳香、沒藥相配活血行氣止痛;干姜伍細(xì)辛溫肺化飲;黃芪配茯苓加強(qiáng)補(bǔ)氣利水功效等。后者如參苓白術(shù)散以人參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等,健脾治療脾虛濕停,伍一味桔梗開宣肺氣、載藥上行以達(dá)上焦而益肺,治療肺虛咳喘。2.2護(hù)胃與偏性以養(yǎng)胃指兩種(類)藥物相互配合,一種(類)藥物發(fā)揮主要治療作用,另一種(類)藥物用以消除或減低其毒性,或緩和其峻烈之性,或調(diào)矯其偏性,盡可能減少藥物不良反應(yīng)。如麻黃湯用炙甘草,可緩麻桂相合之峻,以防過汗傷正;十棗湯中甘遂、大戟、芫花皆有毒且性峻烈易傷正氣,故用十棗送服,一則制其毒,再則益氣護(hù)胃,下不傷正。有時(shí)相輔相成與相制相成并存,如小半夏湯中生姜既解半夏之毒,又助半夏降逆止嘔;真武湯用白芍,既監(jiān)制附子、生姜辛熱傷陰之弊,又酸甘柔肝緩急以止腹痛。2.3心湯辛開苦降、麻黃最佳以養(yǎng)胃指兩種(類)屬性、功用或作用趨向相反的藥物相互依賴、相互促進(jìn)的配伍方法。相反相成配伍,并不是一般意義上的寒熱并用、補(bǔ)瀉并用、升降并用、散收并用。如半夏瀉心湯辛開苦降、寒熱并用、補(bǔ)瀉兼施,乃為寒熱互結(jié),升降失常,虛實(shí)夾雜,胃氣不和而設(shè),這并不屬于相反相成的配伍。相反相成的配伍主要適用于以下兩種情況:一是在病邪盛為防病勢(shì)拒藥,于方中酌加與病氣相從的藥物,誘病受藥,消除格拒,以保君藥發(fā)揮正常治療作用。如白通湯配伍咸寒苦潤(rùn)的童便和豬膽汁引陽入陰,使熱藥不被寒邪所拒,以利附子、干姜回陽救逆。二是為達(dá)治療目的,在方中配伍與君臣藥作用趨勢(shì)相反,而在治療中起相成作用的藥物。如補(bǔ)中益氣湯配枳實(shí)以降佐升,利清陽之氣上達(dá)。3使藥,及時(shí)發(fā)現(xiàn)方。請(qǐng)看以君、臣、佐、使來說明方劑中藥物配伍的主次關(guān)系和用藥原則。大意是君藥是針對(duì)主病、主證起主要治療作用的藥物,臣藥是協(xié)助君藥發(fā)揮治療作用,佐藥是協(xié)助或監(jiān)制君藥、臣藥,使藥是起調(diào)和、引經(jīng)作用的。處方必須主次分明,諸藥各盡其職,而又相互配合。如麻黃湯治療外感風(fēng)寒表實(shí)證,以麻黃發(fā)汗解表、宣肺平喘,使外邪從汗而解,為君藥;桂枝發(fā)汗解肌、溫經(jīng)通陽,既助麻黃發(fā)散表寒,又溫行經(jīng)脈以治身痛,為臣藥;苦杏仁宣降肺氣,助麻黃宣肺平喘,又助麻桂發(fā)汗解表,為佐藥;炙甘草調(diào)和諸藥,補(bǔ)中益氣,伍麻黃使汗出而不傷正,伍麻黃、苦杏仁加強(qiáng)止咳作用。如此主次有序,分工明確。另外,主次分明還表現(xiàn)在藥物劑量的分配上,君藥用量最大,臣佐之品用量依次遞減。4不同給藥劑量治療與西醫(yī)診療追求規(guī)范化的模式醫(yī)學(xué)不同,傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)是實(shí)現(xiàn)診療個(gè)體化的隨機(jī)醫(yī)學(xué)。中醫(yī)方劑不同于西醫(yī)的協(xié)定處方。后者具有嚴(yán)格的內(nèi)容、形式和量的規(guī)定性,而前者具有極大靈活性,集中表現(xiàn)在隨病機(jī)變化而調(diào)整組方思維的內(nèi)容、方法和思路發(fā)展。隨機(jī)應(yīng)變的組方原則主要表現(xiàn)在兩方面。其一,組方思維的直接對(duì)象是病機(jī),醫(yī)者因思路或方法不同,則不同的病機(jī)形象存在于不同醫(yī)家的思想中。治療同一病證,由于醫(yī)者對(duì)舌苔脈象的體察、辨證論證的運(yùn)用、治療原則的取舍等存在著不同,就可能產(chǎn)生不同的治療方劑。如治療高血壓肝陽上亢型,一般均以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、平肝潛陽為治則,方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、天麻鉤藤飲之屬。名中醫(yī)顏德馨則認(rèn)為,本病病機(jī)多為肝腎陰陽失調(diào),形成上實(shí)下虛之候,治宜陰虛者補(bǔ)之,陰陽不調(diào)者燮理之,且多輔以活血軟堅(jiān)之品,故仿二仙湯化裁,藥用仙茅、淫羊藿、巴戟天、當(dāng)歸、鹽炒知母、黃柏、蒺藜、川牛膝、生蒲黃、水蛭、虎杖、夏枯草、決明子、莪術(shù)、海藻,療效滿意。而趙紹琴教授認(rèn)為,本病為肝經(jīng)郁火,源于氣機(jī)郁滯,升降不得其所。肝郁化火,當(dāng)以解郁為先,首選升降散,藥用蟬蛻、姜黃、白芷、防風(fēng)、僵蠶、苦丁茶、蠶砂、炒槐花、大黃,服之立效。其二,治病過程中不是固守一方,而是在前次治療基礎(chǔ)上,謹(jǐn)察病機(jī)的變化,如前方不對(duì)證,則調(diào)整組方思維,努力尋找最佳方劑;如前方對(duì)證,則根據(jù)病情發(fā)展變化,如輕重緩急、邪正盛衰、兼證不同等,靈活化裁。常見化裁方式有二:一是進(jìn)行藥物加減,即在君藥、臣藥不變的情況下,隨著次癥或兼癥的不同,增減藥物,以適應(yīng)病情需要;也可在主癥有變時(shí),改變主要藥物的配伍,從而直接影響該方治療的主要方向。前者如桂枝湯治風(fēng)寒表虛證,兼喘則加厚樸、苦杏仁,組成桂枝加厚樸杏子湯;若桂枝湯誤用下法,兼見脈促、胸滿,則去性寒酸收之芍藥而成桂枝去芍藥湯,等等。后者如麻黃湯發(fā)汗解表,宣肺平喘,若變桂枝為石膏,組成麻杏石甘湯,則成辛涼宣泄、清肺平喘之劑。二是根據(jù)病情需要,增減方中藥量,使方藥主次關(guān)系與功效、主治隨之發(fā)生變化。如小承氣湯與厚樸三物湯均由大黃、厚樸、枳實(shí)組成,只因劑量不同,前者瀉熱通便以治熱結(jié)便秘,后者行氣通便以治氣滯便秘。5臨證思想中傳統(tǒng)思維的局限性和用藥、療效等概念的教育意義中醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。因?yàn)榭茖W(xué)理論不只是停留在對(duì)現(xiàn)象的外在描述上,重要的是對(duì)事物變化內(nèi)在原理的揭示,從而對(duì)實(shí)踐起指導(dǎo)作用。中醫(yī)基礎(chǔ)理論對(duì)遣藥組方具有指導(dǎo)作用,但由于中基理論缺乏對(duì)所研究問題內(nèi)部的認(rèn)識(shí)和闡述,其對(duì)臨床的指導(dǎo)作用也就明顯削弱。當(dāng)臨證中遇到病證與文獻(xiàn)記載的理論或經(jīng)驗(yàn)不相一致、甚至互相矛盾時(shí),就需要發(fā)揮醫(yī)者的悟性思維。這種悟性須建立在繼承前人間接經(jīng)驗(yàn)和自身臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上,使個(gè)人素質(zhì)、思維能力、想象力逐步提高,從而產(chǎn)生庖丁解牛式的熟能生巧。同時(shí),一首具有較好療效的良方,往往需要經(jīng)過實(shí)踐的多次驗(yàn)證,反復(fù)修正才能形成。中醫(yī)醫(yī)家始終以實(shí)際療效作為調(diào)整思維發(fā)展的直接依據(jù),這就使得中醫(yī)的組方思維,牢牢立足于唯物主義的基石上,悟性與臨床實(shí)踐結(jié)合,從而產(chǎn)生許多不朽名方。如夏度衡教授以四味芍藥湯加味(白芍、牡蠣、丹參、甘草、葛根、黃芪)治療因肝風(fēng)上擾所致的頭風(fēng)、顏面痛、偏頭痛、牙痛,屢試屢驗(yàn)。6疾病和癥狀的結(jié)合原則6.1組方思維方式與辨證論治相結(jié)合所謂“分型論治”,是將疾病過程中具有鮮明階段性特征,并且重復(fù)出現(xiàn)的證候作為一種“型”固定下來,使辨證論治規(guī)范化,使醫(yī)家辨證論治的復(fù)雜多向思維變?yōu)樽C方對(duì)應(yīng)的線性思維,而簡(jiǎn)化辨證論治的復(fù)雜程序,醫(yī)者觸及某證自然聯(lián)想到某方,使證方對(duì)應(yīng)率提高。但是,“型”只是某一特定階段的共性,對(duì)處于動(dòng)態(tài)變化中的證候則缺乏應(yīng)變力和靈活性,因此這種分型論治的組方思維方式必須與辨病結(jié)合,病證結(jié)合遣藥組方。如脾腎陽虛既可致泄瀉,也可導(dǎo)致便秘,而前者治以四神丸加減,后者則以濟(jì)川煎加減。6.2病物養(yǎng)血,藥養(yǎng)血中西醫(yī)結(jié)合的主要思維原則,是把中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病有機(jī)結(jié)合起來。如慢性肺源性心臟病多存在氣陰兩虛基本病機(jī),因此,無論是急性感染期還是臨床緩解期,均用生脈散加減,療效滿意。再如無明顯癥候可辨的胃、十二指腸潰瘍,中醫(yī)責(zé)之于肝胃不和、氣滯血瘀,夏度衡教授用肝胃百合湯,方由柴胡、黃芩、百合、丹參、烏藥、川楝子、郁金、甘草等組成,疏理調(diào)補(bǔ),標(biāo)本兼顧,既可較快緩和病情,又宜久服以根治。并列舉多種加減法:上腹痛有定處、拒按,舌質(zhì)紫暗或見瘀斑者,加桃仁;腹痛黑便者,加蒲黃;腹痛甚但不泛酸者,加白芍、甘草;泛酸明顯者,加煅瓦楞子或煅牡蠣等。這是辨病以把握病機(jī)上的共性,辨證以結(jié)合患者個(gè)性的組方思維模式。7中藥按病理組方傳統(tǒng)中藥學(xué)是通過望、嗅、嘗、摸,來鑒定藥物的種類和性質(zhì),在很多情況下難以較好地表述藥物本身的性質(zhì),更難精確表述藥物的微觀狀況。中藥學(xué)現(xiàn)代化的步伐在一定程度上探求了中藥的藥理,于是出現(xiàn)了參照、兼容中藥現(xiàn)代藥理的組方思維方式。一種情況是以辨證為主,結(jié)合中藥的現(xiàn)代藥理組方。如葶藶子,一般認(rèn)為其苦泄之力較峻烈,只適宜實(shí)證,肺虛喘促、脾虛腫滿等證則非其所宜。但近年藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),葶藶子具有強(qiáng)心甙樣作用,單用研末服或配伍附子、黃芪等溫陽益氣扶正藥,治療肺心病、心力衰竭、小便不利、面目浮腫、喘滿,有較好療效。另一種情況是將中藥按藥理作用機(jī)理組方。如治療慢性遷延型肝炎或慢性活動(dòng)型肝炎,谷丙轉(zhuǎn)氨酶長(zhǎng)期增高者,杭州名醫(yī)余尚德根據(jù)黃芪、白術(shù)、茯苓能抑制乙肝表面抗原,茯苓能促進(jìn)抗體生成,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,增加適應(yīng)力,并可影響肝細(xì)胞及乙肝病毒;貫眾、重樓、地耳草有抑制乙肝表面抗原的作用;丹參活血化瘀,改善