中醫(yī)證候的現(xiàn)代研究方法

中醫(yī)證候的現(xiàn)代研究方法

中醫(yī)證候是一個(gè)非線性的復(fù)雜系統(tǒng)。大多數(shù)變量屬于非量化數(shù)據(jù)，這與通常的觀測(cè)數(shù)據(jù)明顯不同。也有人稱之為離散數(shù)據(jù)、分類數(shù)據(jù)、定性數(shù)據(jù)和屬性數(shù)據(jù)。這就決定了在兼顧其非量化數(shù)據(jù)特點(diǎn)的同時(shí),不可能用線性的、單一化的統(tǒng)計(jì)分析方法進(jìn)行研究。近年來,隨著循證醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)、信息學(xué)、模糊數(shù)學(xué)等諸多學(xué)科知識(shí)的不斷交融滲透,用于中醫(yī)證候研究的方法日益增多,然而均處于探索階段,尋找到能完全適應(yīng)中醫(yī)證候復(fù)雜性特點(diǎn)的方法尚有難度,目前常見的證候研究方法有如下幾種,每種方法均存在其局限性。1中醫(yī)證候的賦分方法1.1信訪咨詢的方式在早期的證候研究中,大多通過專家問卷,直接根據(jù)專家經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估,從而得到某一相關(guān)因素對(duì)相應(yīng)證候的貢獻(xiàn)度,確定相關(guān)因素不同的分值。具體方法是選取長(zhǎng)期從事臨床、科研、文獻(xiàn)工作者,或具有三級(jí)甲等醫(yī)院的副主任醫(yī)師以上資格者數(shù)十名,根據(jù)文獻(xiàn)與確診病例回顧性調(diào)研結(jié)果制作信訪咨詢表,采用問卷信訪調(diào)查的形式,在全國(guó)范圍進(jìn)行專家咨詢。待結(jié)果回饋以后,參考專家建議,反復(fù)進(jìn)行論證修改工作。1.2瘀證的診斷域值現(xiàn)多采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法賦分。上世紀(jì)80年代,日本的寺澤捷年通過建立逐步線性回歸方程的方法在血瘀證量化診斷的研究中確定了血瘀證的診斷域值。后來多因素回歸分析得到較多應(yīng)用,人們主要根據(jù)逐步線性回歸分析各指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)及偏回歸平方和計(jì)算其對(duì)證候的貢獻(xiàn)值,還有通過比較Logistic回歸分析過程中各變量比數(shù)比值(即OR值)的大小來評(píng)價(jià)變量對(duì)證候貢獻(xiàn)的大小。1.3自變量cs計(jì)算概率值最大似然判別法主要用于計(jì)數(shù)資料的判別分析,其基本原理為:首先計(jì)算證候各相關(guān)因素的條件概率,再將條件概率轉(zhuǎn)化為指數(shù)值,按照相對(duì)指數(shù)值的大小對(duì)相關(guān)因素賦分,它與回歸分析的區(qū)別是:因變量不是定量的,其統(tǒng)計(jì)功能是:在新獲得一組自變量觀測(cè)數(shù)據(jù)后,通過方程組計(jì)算概率值,判定該組數(shù)據(jù)來自哪一個(gè)類別的概率最大,從而判定該組數(shù)據(jù)來自那一類。應(yīng)用最大似然法計(jì)量診斷,需要具備兩個(gè)條件:首先是要有足夠的病例,調(diào)查的樣本大,得出的癥狀頻率才可能較為穩(wěn)定;其次,用作鑒別辨證的評(píng)價(jià)指標(biāo)要多,指標(biāo)多則診斷的準(zhǔn)確率也越高。還有將最大似然判別分析和計(jì)量學(xué)中概率換算結(jié)合起來運(yùn)用,以彌補(bǔ)前法的不足。趙氏對(duì)肝陽上亢(170例)、陰虛陽亢(231例)、肝腎陰虛(30例)各自出現(xiàn)的癥狀,對(duì)30項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo),按癥狀頻率與指數(shù)值的對(duì)應(yīng)關(guān)系,進(jìn)行計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)得出“中醫(yī)肝病鑒別診斷計(jì)數(shù)表”,據(jù)此可對(duì)臨床病例做出中醫(yī)肝病辨證的近似鑒別診斷,使之診斷方法數(shù)值化。1.4條件概率轉(zhuǎn)化法有人參照數(shù)學(xué)的原理提出了條件概率轉(zhuǎn)化的方法,其基本原理為:首先計(jì)算證候各相關(guān)因素的條件概率,再將條件概率轉(zhuǎn)化為診斷指數(shù),按照診斷指數(shù)的大小對(duì)相關(guān)因素賦分與各種多因素回歸分析的方法相比較,條件概率轉(zhuǎn)化法似乎更為簡(jiǎn)單明了,更有利于進(jìn)行分析。1.5模糊性分析模糊數(shù)學(xué)是研究和處理模糊現(xiàn)象的數(shù)學(xué)。模糊性主要是指互為中介的客觀事物在相互聯(lián)系和相互過渡時(shí)所呈現(xiàn)出來的“亦此亦彼”性。根據(jù)模糊數(shù)學(xué)的原理,認(rèn)為“證”的實(shí)質(zhì)是一個(gè)模糊概念,可以使用模糊數(shù)學(xué)中的“隸屬度”來刻劃,進(jìn)行量化分析,確定“證”的模糊集合中某些癥狀隸屬于某證的程度,從而建立起“證”的數(shù)學(xué)模型,并使之客觀化、精確化。以上方法在一定程度上豐富了數(shù)理統(tǒng)計(jì)賦分方法的內(nèi)容。但是,上述方法的計(jì)算結(jié)果可能與實(shí)際有一定出入,因?yàn)榫€性關(guān)系或非線性關(guān)系體現(xiàn)的是多維歐氏空間散點(diǎn)的一種分布狀態(tài),如果多維歐氏空間散點(diǎn)不是線性狀態(tài),而是非線性狀態(tài)時(shí),我們不應(yīng)該用超平面去擬合它,所以,對(duì)原本就不存在線性關(guān)系的數(shù)據(jù),用線性的方法就沒有意義了。2中醫(yī)證候的統(tǒng)計(jì)分析2.1基于臨床分析模型的再發(fā)現(xiàn),實(shí)現(xiàn)證候?qū)W分析分析的可依證:從“內(nèi)實(shí)外虛”到“證”Logistic回歸分為非條件和條件Logistic回歸分析兩種,前者適用于隊(duì)列研究和成組病例對(duì)照研究的資料分析,后者則用于配比設(shè)計(jì)的病例對(duì)照研究的資料分析。人們希望解決的問題是如何根據(jù)患者的證候信息判斷其屬哪一證型,故Logistic回歸分析的方法是以往證候研究中用得最多的統(tǒng)計(jì)方法,其原理是:利用標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)絕對(duì)值的大小來判斷各自變量對(duì)發(fā)病影響的重要性。以往的研究中,研究者通常是通過臨床流行病學(xué)的方法收集患者的資料,并根據(jù)辨證論治理論對(duì)病人進(jìn)行辨證,然后采用判別分析和回歸分析建立癥狀與“證”之間的判別函數(shù),達(dá)到篩選和確定證候相關(guān)癥狀的目的。郭氏等借助古代大型醫(yī)案數(shù)據(jù)庫,對(duì)歷代中醫(yī)內(nèi)科著作中論述到的證候及其癥狀信息群進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用國(guó)際通用的SAS6.12統(tǒng)計(jì)軟件中的非條件Logistic多元逐步回歸方法篩選變量,最終獲得回歸方程數(shù)學(xué)模型,為證候“內(nèi)實(shí)外虛”特征提供客觀證據(jù),為證候規(guī)范化研究提供參考資料。表達(dá)為logit(p)=αo+α1x1(β1)+α2x2(β2)+……+αmxm(βm)。結(jié)果得出五臟相關(guān)證候的回歸方程數(shù)學(xué)模型。根據(jù)每一自變量的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù),可以判斷出五臟相關(guān)證候的“內(nèi)實(shí)”和“外虛”層次,認(rèn)為對(duì)某一證候的診斷具有決定意義的癥狀組合是可以客觀擬定的。劉氏運(yùn)用現(xiàn)代多元統(tǒng)計(jì)logistic逐步回歸分析,按照診斷樹的步驟計(jì)算出診斷樹各枝杈和尾端各證型的診斷指數(shù)和Logistic回歸方程。模擬專家辨證診斷的經(jīng)驗(yàn),便于編制電腦專家診斷系統(tǒng)。按診斷樹各枝杈證型出現(xiàn)的概率連乘求出尾端證型(總的辨證分型)的概率。Logistic逐步回歸分析預(yù)測(cè)虛和實(shí)的結(jié)果與專家診斷的總符合率為88%,主證的總符合率為93.8%,兼證的總符合率為79.7%。Logistic逐步回歸分析方法充分考慮了每一個(gè)變量和診斷樹每一個(gè)枝杈對(duì)證的貢獻(xiàn)度,符合專家臨床邏輯思維過程,而且接近臨床實(shí)際。2.2根據(jù)臨床需求,合理解釋不同證候,保證合理的原因因子分析實(shí)際上是對(duì)多個(gè)指標(biāo)變量用少數(shù)幾個(gè)潛在指標(biāo)的線性組合來表示。也就是用少數(shù)的幾個(gè)變量(或因子)來綜合反映全部變量(因子)的大部分信息,變量雖然較原始變量少,但所包含的信息量卻可占原始信息的85%以上,用這些新變量來分析證候信息變量,其可信度仍然很高,而且這些新的變量彼此間互不相關(guān),消除了多重共線性。因子中潛在的公共因子是無法直接觀測(cè)的,但卻能對(duì)變量的變化起主導(dǎo)作用,準(zhǔn)確地找到這些潛在因子并給予合理解釋,是因子分析的基本職責(zé)。R型因子分析是對(duì)指標(biāo)變量做的因子分析,還有一種情況是對(duì)觀測(cè)的個(gè)案(也叫樣品)所做的因子分析,叫Q型因子分析。將兩種因子分析結(jié)合起來可以得到對(duì)應(yīng)分析,對(duì)應(yīng)分析的好處是可以同時(shí)揭示觀測(cè)對(duì)象和觀測(cè)指標(biāo)變量?jī)煞矫娴慕Y(jié)果。徐氏調(diào)查慢性支氣管炎中醫(yī)四診信息,進(jìn)行證候分類。隨機(jī)調(diào)查700例慢性支氣管炎病人,詳細(xì)記錄全部四診信息,用Amos軟件建立數(shù)據(jù)模型進(jìn)行證實(shí)性因子分析(CFA)。結(jié)果經(jīng)三因子、四因子和五因子分析(CFA),三因子分析結(jié)果與臨床實(shí)際相一致。根據(jù)三因子分析結(jié)果排序,以標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)0.4作為主次證界值,慢性支氣管炎可概括為“痰”“瘀”“虛”三大類證候。聶氏用臨床流行病學(xué)的研究方法,對(duì)IgA腎病的中醫(yī)證候分布進(jìn)行新的探索。病例問卷采用橫斷面調(diào)查,共收集合格病例308份,用因子分析的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析。結(jié)果共得出6個(gè)共因子,即6個(gè)類證候,它們是類氣陰兩虛證、類腎陽虛證、類風(fēng)熱襲肺證、類舌脈證、類大腸濕熱證,其中類氣陰兩虛證所占比例最大。臨床流行病學(xué)的方法對(duì)中醫(yī)證候的探索性研究具有一定意義。證候指標(biāo)多而繁雜是在證候研究過程中遇到的最大難題,如果直接用這些指標(biāo)進(jìn)行回歸、判別或相關(guān)分析,常常會(huì)出現(xiàn)回歸結(jié)果不穩(wěn)定、判別函數(shù)變化較大等現(xiàn)象,此時(shí),若先采用主成分分析或因子分析進(jìn)行降維處理,用具有代表性的少數(shù)幾個(gè)新變量做進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析,能很好地克服一般回歸、判別分析的不足。2.3客觀指標(biāo)與客觀指標(biāo)間的相關(guān)關(guān)系典型相關(guān)分析是研究?jī)山M變量之間相關(guān)關(guān)系的一種多元統(tǒng)計(jì)分析方法。在證候研究中為了揭示證候的實(shí)質(zhì),通常希望了解證候與客觀指標(biāo)之間的相關(guān)關(guān)系。運(yùn)用典型相關(guān)分析將證候變量看作一組變量,相應(yīng)的客觀指標(biāo)也看作一組變量,不必根據(jù)患者的證候信息先進(jìn)行證型判斷,消除了證型判斷的主觀性對(duì)結(jié)果的影響,其分析結(jié)果將是一定的證候信息組合與一定的客觀指標(biāo)組合具有相關(guān)性,在實(shí)際臨床運(yùn)用時(shí)醫(yī)生即可通過對(duì)患者證候信息的了解推測(cè)其客觀指標(biāo)的變化情況,其結(jié)果容易在臨床推廣。2.4結(jié)構(gòu)方程模型中醫(yī)證候是一個(gè)不能準(zhǔn)確地、直接地測(cè)量的變量,這種變量可以稱為潛變量(latentvariable),可以應(yīng)用癥狀等一些外顯指標(biāo)(observableindicators)來間接測(cè)量這些潛變量。結(jié)構(gòu)方程模型是一個(gè)包含面很廣的數(shù)學(xué)模型,可用以分析一些涉及潛變量的復(fù)雜關(guān)系。簡(jiǎn)單來說結(jié)構(gòu)方程模型可分為測(cè)量方程和結(jié)構(gòu)方程兩部分。結(jié)構(gòu)方程模型方法現(xiàn)在用于對(duì)腦梗死、更年期綜合征、冠心病、高血壓和肺心病等七種病的研究,用來區(qū)分各病種的證候、尋求各證候相應(yīng)的主要指標(biāo)、病證結(jié)合研究、臨床辨證等方面都得到較滿意的結(jié)果。說明用結(jié)構(gòu)方程模型方法作為定量研究中醫(yī)學(xué)的證候規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)是可行的。2.5多元統(tǒng)計(jì)方法聯(lián)合運(yùn)用中醫(yī)辨證理論講述的是證候與癥狀之間的關(guān)系。諸如“腰膝酸痛”“舌紅少苔”“脈細(xì)數(shù)”的癥狀是可以通過望聞問切而直接觀察到的,是顯變量,“腎陰虛”的證候迄今沒有辦法對(duì)它們進(jìn)行直接觀察,是隱變量。除了證候以外,諸如“腎陰虛失養(yǎng)”“腎陰虛失滋潤(rùn)”“陰虛內(nèi)熱”的病機(jī)特點(diǎn)也是隱變量。隱變量與隱變量之間以及隱變量與顯變量之間的關(guān)系構(gòu)成了一個(gè)隱結(jié)構(gòu)。用電腦構(gòu)造的隱結(jié)構(gòu)來指導(dǎo)辨證的好處是辨證客觀性可以得到大大提高,而且定量化也不再是一個(gè)問題。除了客觀性和定量性以外,更重要的當(dāng)然是辨證質(zhì)量,隱結(jié)構(gòu)法在中醫(yī)腎虛模型中得到了很好的驗(yàn)證,相關(guān)報(bào)道也即將發(fā)表。上述多元統(tǒng)計(jì)方法大多是將復(fù)雜問題進(jìn)行線性簡(jiǎn)化,這有利于對(duì)復(fù)雜問題的簡(jiǎn)單描述,但很可能與實(shí)際問題脫節(jié),因?yàn)榫€性簡(jiǎn)化容易不加區(qū)別地看待每個(gè)變量對(duì)結(jié)局的影響。中醫(yī)學(xué)所研究的癥狀與證候之間、證候與證候之間、證候與理化指標(biāo)之間存在大量的多重共線性和協(xié)同關(guān)系,如果相關(guān)程度非常高,使用最小二乘法建立回歸方程就可能失效,引起一些不良后果,如回歸方程不穩(wěn)定等?，F(xiàn)階段證候研究過程中比較理想的方法是根據(jù)研究目的選擇幾種統(tǒng)計(jì)方法聯(lián)合運(yùn)用。隨著中醫(yī)證候研究的深入,越來越多的研究人員認(rèn)識(shí)到,證候研究應(yīng)首先從臨床入手,在臨床研究取得一定研究成果后,再融入其他學(xué)科如數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)、信息學(xué)等,在研究方法的選擇上,要選擇適合中醫(yī)證候復(fù)雜性和非線性同時(shí)可處理定量資料和定性資料、可以挖掘隱變量及隱變量和顯變量、隱變量與隱變量之間相關(guān)關(guān)系的方法。當(dāng)現(xiàn)代技術(shù)都從