肝癌的護理常規(guī)

肝癌的護理常規(guī)一、目的為規(guī)范診療護理操作及疾病護理常規(guī)，切實提高護理質量，保證護理安全。二、范圍全科護理人員三、定義原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌簡稱肝癌,指來源于肝細胞和肝膽管細胞的惡性腫瘤是我國常見的惡性腫瘤,病死率很高。可發(fā)生于任何年齡組,以40~50歲居多,男性多見。其起病隱匿,早期沒有癥狀或癥狀不明顯,進展迅速,確診時大多數(shù)患者者已經(jīng)達到局部晚期或發(fā)生遠處轉移,治療困難,預后很差,如果僅采取支持對癥治療,自然生存時間很短。四、內容（一）護理評估1.術前評估（1）健康史：評估患者是否居住于肝癌高發(fā)區(qū),了解患者飲食和生活習慣,有無進食含黃曲霉的食品,有無亞硝胺類致癌物質的接觸史等。家族成員中有無肝癌或其他腫瘤病史。有無肝炎、肝硬化既往疾病史。（2）身體狀況:1）腹部情情況:①視診:腹部有無膨隆，腹圍是否異常,有無腹部靜脈曲張。②觸診:判斷肝臟有無腫大，肝區(qū)有無壓痛。③問診:是否存在持續(xù)性隱痛刺痛或脹痛,有無右肩背部牽涉痛。2）全身情況:評估患者有無食欲減、全身乏力、消瘦、腹脹等全身和消化系統(tǒng)癥狀。（3）心理一社會狀況：①認知程度患者及家屬對疾病本身、治療方案、疾病預后及手術前、后康復知識的了解和掌握程度。②心理承受能力:患者及家屬對本病、手術、術后并發(fā)癥及疾病預后所產生的恐懼、焦慮程度和心理承受能力。③社會支持狀況:親屬對患者的關心程度、支持力度家庭對患者手術等治療的經(jīng)濟承受能力;社會和醫(yī)療保障系統(tǒng)支持程度。2.術后評估（1）手術情況：手術、麻醉方式,術中病變組織切除范圍、出血、補液、輸血及引流管安置等情況。（2）身體情況：嚴密監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、尿量、肝功能等;監(jiān)測腹部情況與創(chuàng)口情況，觀察胃管、腹腔引流管等是否通暢,引流液的顏色、量及性狀等。（二）護理措施非手術治療及術前護理（1）心理護理：絕大多數(shù)肝癌患者都經(jīng)歷著不同程度的恐懼、憤怒、抑郁、焦慮、孤獨、絕望等心理障礙,很難保持心理平衡。對健康極為不利，護士為患者創(chuàng)造整潔舒適的環(huán)境,提供一切便利條件,滿足患者基本所需，耐心、細致地做好解釋工作,消除、降低患者負性情緒,增強信心,克服預感性、悲哀性心理,主動配合治療。（2）飲食護理：原則上加強營養(yǎng)，保保護肝功能。①肝功能良好的患者，宜給高蛋白、高熱量、高維生生素、低脂飲食;肝功能嚴重受損者,補充支鏈氮基酸,限制芳香族氨基酸的攝入。②腹腔積液者，宜低鈉飲食。③明顯低蛋白血癥者，可靜脈輸入白蛋白,血漿或血漿替代品,貧血及凝血功能障礙者可選擇性輸入成分血,肌內注射或靜脈滴注維生素K。（3）體位護理：以患者感覺舒適的體位為主,腹水嚴重影響呼吸的患者,給予半臥位。下肢水腫患者,可抬高患肢。巨塊型肝癌患者慎右側臥位,避免劇烈咳嗽,用力排便等致腹內壓驟升的動作,并予以腹帶加壓包扎腹部,防止癌腫破裂、出血。（4）疼痛護理：①評估疼痛發(fā)生的時間，部位、性質、誘因和程度，疼痛是否位于肝區(qū).,是否呈間歇性或持續(xù)性鈍痛或刺痛,與體位有無關系,是否夜間或勞累時加重;有無牽涉痛,是否伴有曖氣、腹脹等消化道癥狀。②遵醫(yī)囑按照三級鎮(zhèn)痛原則給予鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物效果及不良反應。③指導患者控制疼痛和分散注意力的方法。（5）潛在并發(fā)癥的預防：巨塊型原發(fā)性肝癌疑有癌腫破裂者，應嚴密監(jiān)測生命體征變化，避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹部壓力的現(xiàn)象發(fā)生。腹部用多頭腹帶包扎，防止腹部受外力撞擊，發(fā)現(xiàn)患者突發(fā)腹部劇痛，且伴腹膜刺激征等不良體征時，及時報告醫(yī)師，并做好搶救工作。2.術后護理：（1）飲食護理：患者胃腸道功能恢復肛門排氣后當日，囑患者進食少量水，無不適，次日進食流質、半流質，再過渡到普通飲食。少食多餐，鼓勵家屬按患者飲食習慣，提供其喜愛的色、香、味俱全的食物，以刺激食欲。（2）活動與體位：術后6小時若病情允許可取半臥位，以降低切口張力，緩解疼痛，利于腹腔引流。為防止術后肝斷面出血，一般不勵患者早期活動，術后24~48小時內靜臥體息，術后予以腹帶加壓包扎傷口，避免劇烈咳嗽?？谇粐I吐物或分泌物要及時清除，咳痰困難要協(xié)助其翻身拍背，必要時壓吸痰，確保呼吸道通暢。（3）疼痛護理：視肝功能具體情況遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥,盡量避免使用對肝功能有損傷的藥物。（4）切口和引流管護理：保持傷口敷料清潔、干燥和固定。引流管應妥善固定,避免受壓、扭曲和折疊，防止滑脫,確保有效引流,觀察引流液的量、色和性質,并如實記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時知醫(yī)師處理。（5）肝動脈插管化療護理：1）向患者解釋肝動脈插管化療的目的、化療過程中和化療后可能出現(xiàn)的反應及預防措施，取得患者的合作。2）導管護理:①妥善固定和維護導管。②嚴格遵守無菌原則,每次注藥前消毒導管，注藥后用無菌紗布包扎，防止逆行行感染。③為防止導管堵塞，注藥后用肝素稀釋液（50U/ml）3-5ml沖洗導管。④治療期間患者可出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振及不同程度的血白細胞數(shù)減少。若癥狀嚴重，藥物要減量;血白細胞計數(shù)＜3xl0°/L，應暫停化療;若系胃、膽、胰、脾動脈栓塞而出現(xiàn)上消化道及膽囊壞死等并發(fā)癥時,須密切監(jiān)測生命體征和觀察腹部體征，如有異常及時通知醫(yī)師處理。3）拔管后，穿刺點加壓壓迫15分鐘且臥床24小時，防止局部血腫形成。（6）腹腔內出血的預防和護理：腹腔內出血為手術后最為兇險的并發(fā)癥，常見肝切面滲血或血管縫線滑脫，或腹腔感染侵襲血管，或凝血功能障礙等原因引起。術后應密切監(jiān)測生命體及病情觀察，如切口敷料有無滲血及腹腔引流液的量、色和性質等情況。如短時間內引流出大量血性液，并含有血凝塊，則提示腹腔內出血。如患者脈搏細數(shù)者（＞120次/分），血壓進行性下降，并伴有躁動不安、大汗淋漓、四肢厥冷等癥狀，在排除補液不足的情況下，首先考慮為腹腔內出血性休克發(fā)現(xiàn)異常情況要如實記錄，穩(wěn)定患者情緒，保持輸液通暢，及時通知醫(yī)師處理，并準確執(zhí)行醫(yī)囑:吸氧、加快輸液或輸血速度，嚴密觀察尿量，記錄24小時出入水量等，必要時再次入手術室處理。（7）消化道出血的預防和護理：術后兩周內可發(fā)生應激性潰瘍出血和食管下段胃底靜脈曲張破裂出血,如胃腸減壓管引流血性或咖啡色液或出現(xiàn)嘔血、黑便,則提示有上消化道出血,護理按消化道出血護理常規(guī)執(zhí)行。（8）膽汁的預防和護理：嚴密觀察傷口敷料,觀察有無膽汁滲出,腹腔引流管內有無膽汁流出,腹部是否出現(xiàn)壓痛、反跳痛等腹膜刺激征,監(jiān)測心率有無加快體溫是否升高等生命體征。一旦出現(xiàn)異常,應及時更換敷料,傷口周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護，通知并協(xié)助醫(yī)師放置引流管,或完善術前準備行剖腹探查。（9）肝性腦病的預防和護理：肝性腦病為手術后最嚴重的并發(fā)癥,常是肝癌晚期患者致死的主要原因。常發(fā)生于肝功能失代償或瀕臨失代償?shù)脑l(fā)性用肝癌患者，護理要點為:①避免肝性腦病誘因，如上消化道出血、高蛋白飲食、感染、便秘、應用鎮(zhèn)靜催眠藥及手術等。②禁用肥皂水灌腸。③口服新霉素，減少氨的產生。④使用降血氨藥物。⑤給予富含支鏈氨基酸的制劑或溶液。⑥肝性腦病者限制蛋白質攝入。⑦便秘者可口服乳果糖,促使腸道內氨的排除。⑧加強生命體征的監(jiān)測和意識狀態(tài)的觀察,如出現(xiàn)欣快感、表情淡漠或撲翼樣震顫等癥狀,及時通知醫(yī)師處理。（10）隔下膿腫預防和護理：膈下膿腫是肝臟手術后嚴重并發(fā)癥之一。觀察要點為有無下胸痛、刺激性咳嗽,上腹有無壓痛、反跳痛和肌緊張。X線攝片是否提示患側膈肌升高,患側胸膜有無積液和/或肺不張。B超或CT檢查明確診斷后,予以相應的穿刺抽膿或切開引流,多可治愈。（11）胸腔積液的預防和護理:觀察患者是否有胸悶、氣急、心悸、發(fā)熱等癥狀。右胸叩診是否有濁音，有無氣管移位。B超查胸腔積液寬度大于3cm,則在B超定位下抽液，每次抽液不超過1000ml。胸腔積液嚴重者，須行胸腔閉式引流，觀察并記錄引流物量、色和性質。拔管后注意患者有無胸悶、呼吸因難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等異常。（三）健康教育1.飲食護理：多吃高熱量、優(yōu)質蛋白質、富含維生素和纖維素的食物。食物以淡、易消化為宜。若有腹水、水腫,應控制水和食鹽的攝人入量。休息：在身體允許情況下適量活動,但切忌過量、過度。用藥護理：遵醫(yī)囑使用免疫治療,中醫(yī)中藥治療。疾病指導：注意防治肝炎,不吃霉變食物。有肝炎、肝硬化病病史者和肝癌高發(fā)地區(qū)人群應定期行AFP檢測或B超檢查以早期發(fā)現(xiàn)。心理護理：告知患者和家屬肝癌雖然是嚴重疾病,但不是無法治療,應樹立戰(zhàn)勝疾的信心,遵醫(yī)囑堅持綜合治療。給予晚期患者精神上的支