icu患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜課件

劉旭貴醫(yī)附院重癥醫(yī)學科2021年6月10日iPAD有調(diào)查說明，離開ICU的患者中，約50%的患者對于其在ICU中的經(jīng)歷感到痛苦，＞70%的患者在ICU期間存在焦慮與躁動

ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征1.疼痛：原發(fā)病、各種監(jiān)測、治療手段和長期間臥床制動、氣管插管〔隱匿因素〕2.焦慮：疼痛〔鎮(zhèn)痛〕、對環(huán)境厭惡、對未來憂慮〔對其撫慰，完善環(huán)境〕3.躁動：疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體限制〔約束帶〕4.改善人機順應性：人機對抗〔氣道壓高、呼吸頻率快等〕鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征5.譫妄：是多種原因引起的一過性意識混亂狀態(tài)〔？〕6.睡眠障礙：睡眠障礙可能會延緩組織修復、減低細胞免疫功能，使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動，延緩疾病恢復〔改善環(huán)境，非藥物療法、藥物治療〕7.鄰床患者的搶救或去世推薦意見1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應作為ICU治療的重要組成局部(B級)2006中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會指導意見

Pain評估

1.病人主訴

2.評分系統(tǒng)較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松情況下，不能主觀表達疼痛程度疼痛的相關行為〔運動、面部表情和姿勢〕與生理指標〔心率、血壓和呼吸頻率〕變化也可反映疼痛的程度

預鎮(zhèn)痛操作相關疼痛建議拔除胸管之前采用預鎮(zhèn)痛治療提倡在其他有創(chuàng)或潛在性疼痛操作時采用處理方法非藥物〔音樂療法、放松〕藥物〔阿片類為一線藥物〕2021年美國重癥醫(yī)學年會“iPAD指南〞(ICUpainagitationdelirium)

Pain目標：病人舒適無痛應考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療方案和鎮(zhèn)痛目標〔C級〕藥物選擇及使用等

對血流動力學穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼〔B級〕

急性疼痛-短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼〔C級〕

瑞芬太尼〔短效鎮(zhèn)痛藥〕，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人〔C級〕

持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以到達滿意鎮(zhèn)痛的目的〔C級〕

2006中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會指導意見

阿片類藥物為首選建議對非神經(jīng)病理性疼痛iv阿片類藥物連續(xù)輸注瑞芬太尼、芬太尼日益增多原因：快速起效和消除建議對神經(jīng)病理性疼痛，iv阿片類藥物+腸內(nèi)加巴噴丁或卡巴咪唑〔立痛定〕應用非阿片類藥物〔醋氨酚、NSAIDs、氯胺酮〕，有可能減少或不用阿片類藥物

2021年美國重癥醫(yī)學年會“iPAD指南〞(ICUpainagitationdelirium)

鎮(zhèn)痛一，非藥物心理治療物理治療誘因去除二，藥物1.阿片類：嗎啡5-10mgim/iv芬太尼0.05mgiv/im或持續(xù)輸注度冷?。?0mgiv/im或度非合劑持續(xù)輸注為佳！2.非阿片類中樞性：曲馬多50mgiv/im〔術后輕中度急性疼痛〕3.NSAIDs：氟比洛芬酯50mgiv大于1min對乙酰氨基酚小于4g/天；有飲酒史或營養(yǎng)不良：小于2g/天阿片類：1.可抑制腸道蠕動導致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣；酌情應用刺激性瀉藥可減少便秘，止吐劑尤其是氟哌利多能有效預防惡心、嘔吐。2.引起組胺釋放可能使敏感患者發(fā)生支氣管痙攣NSAIDs:胃腸黏膜損傷是最常見，可表現(xiàn)為腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉和消化道潰瘍，嚴重者可致穿孔或出血。預防措施包括對有高危因素的患者宜慎用或不用；選擇不良反響較小的藥物或劑型；預防性使用H2受體拮抗劑和前列腺素E制劑。非甾體抗炎藥還具有可逆性肝損害作用，特別是對肝功能衰竭或營養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲藏枯竭的患者易產(chǎn)生肝毒性藥物副作用Agitation評估

鎮(zhèn)靜程度評估主觀評價鎮(zhèn)靜評價量表SAS(Sedation-AgitationScale)〔鎮(zhèn)靜和躁動評分〕VICS(VancouverInteractionandCalmnessScale)(Vancouver相互作用和鎮(zhèn)靜評分〕MAAS(MotorActivityAssessmentScale)〔肌肉運動評估評分〕Ramsay評分客觀評價腦電圖(BIS)心率變異性食道下段收縮性鎮(zhèn)靜評分標準〔Ramsay評分〕1級清醒：患者焦慮、不安或煩躁2級清醒：患者合作、定向力良好或安靜3級清醒：患者僅對命令有反響4級睡眠：患者對輕叩眉間或強聲刺激反響敏捷5級睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激反響遲鈍6級睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反映Agitation目標充分鎮(zhèn)靜：Ramsay評分2、3級SAS評分3-4分診斷和治療性操作：Ramsay評分5、6級

Agitation滴定式治療，監(jiān)測，再評估

使用咪達唑侖3－6h評估一次，丙泊酚0.5－3h評估一次評估后調(diào)整鎮(zhèn)靜劑量

ICU鎮(zhèn)靜:平衡過度鎮(zhèn)靜

機械通氣時間延長

住ICU時間延長并發(fā)癥增加VAP

增加診斷性測試

不能對譫妄進行評估鎮(zhèn)靜缺乏病人舒適和〔或〕通氣最正確GOALJacobiJ,etal.CritCareMed.2002;30:119-141.

病人不適

設備被拽動

不能有效機械通氣

神經(jīng)肌肉阻滯劑的使用

心肌或鬧缺血

家庭成員抱怨Agitation藥物的選擇及使用

苯二氮卓類1.咪達唑侖2.氯羥安定：ICU長期鎮(zhèn)靜首選由于起效較慢，半衰期長，不適于治療急性躁動3.安定〔地西泮〕：抗焦慮、抗驚厥靜脈注射可引起注射部位疼痛可用于：急性躁動；反復用藥可致蓄積競爭性拮抗劑：氟馬西尼丙泊酚〔≤3天〕禁用于16歲以下、外周使用有注射痛單次輸注不宜超過12小時

苯二氮卓類藥物：肝功能損害可減慢該類藥物及其活性代謝產(chǎn)物的去除，肝酶抑制劑也會改變大多數(shù)苯二氮卓類藥物代謝，肝功能障礙或使用肝酶抑制劑的患者應及時調(diào)整劑量。氯羥安定的溶劑丙二醇具有一定的毒性作用，大劑量長時間輸注時可能引起急性腎小管壞死、乳酸酸中毒及滲透性過高狀態(tài)丙泊酚輸注綜合征〔Pris)是由于線粒體呼吸鏈功能衰竭而導致脂肪酸氧化障礙，發(fā)生在長時間大劑量應用丙泊酚患者〔＞5mg/kg/h),表現(xiàn)為進展性心臟衰竭、心動過速、橫紋肌溶解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。唯一有效的治療是立即停藥并進行血液凈化治療，同時加強對癥支持

注意常用鎮(zhèn)靜藥物的負荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負荷劑量（mg/kg）維持劑量(mg/kg/h)咪達唑侖0.03-0.300.04-0.20氯羥安定0.02-0.060.01-0.10安定0.02-0.10丙泊酚1.00-3.000.50-4.00St.Louis大學醫(yī)學院ICU機械通氣病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜誘導①PRN每5min靜推咪達唑侖2mg〔15min最大劑量6mg〕②PRN每5min靜推咪達唑侖5mg〔15min最大劑量15mg〕③異丙酚1.5mg/kg/h，PRN每5min增加0.6mg/kg/h〔最大劑量6mg/kg/h〕鎮(zhèn)靜維持①咪達唑侖2mg/h〔最大劑量12mg/h，劑量再大需要上級醫(yī)生醫(yī)囑〕②異丙酚1.5mg/kg/h，必要時每5分鐘增加0.6mg/kg/h〔最大劑量6mg/kg/h〕。鎮(zhèn)靜缺乏，在前4個小時中單次推注PRN劑量的次數(shù)大于2，病人嚴重焦慮不安。重復給予誘導藥物直到到達理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)以1mg/h的速率增加咪達唑侖的劑量以0.6mg/kg/h的速率增加異丙酚的劑量以25μg/h的速率增加芬太尼的劑量鎮(zhèn)靜過度，鎮(zhèn)靜超過預定的鎮(zhèn)靜分級。減少所選的鎮(zhèn)靜藥物輸注減少1/2的咪達唑侖輸注速率〔如果速度小于1mg/h那么停止輸注〕以0.6mg/kg/h的速率減少異丙酚的劑量〔如果速度小于0.6mg/h那么停止輸注〕Agitation每日喚醒〔每日早上7：00－7：30停藥〕記錄開始清醒時間評估后以原劑量半量泵入，逐漸調(diào)整劑量至滿意鎮(zhèn)靜狀態(tài)躁動或不配合，靜注3－5mg咪達唑侖

右旋美托嘧啶短效α2受體沖動劑〔是可樂定結(jié)合受體能力的8-10倍〕起效時間：6min，消除時間：2h鎮(zhèn)靜〔遺忘、催眠、抗焦慮〕、鎮(zhèn)痛、無呼吸抑制、易喚醒劑量：負荷量1mg/kg〔10miniv)維持劑量：副作用：低血壓、心動過緩、高劑量時具有α1受體沖動劑的作用1.評估〔經(jīng)?！?.制定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標3.選擇合理藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜4.監(jiān)測〔客觀監(jiān)測及主觀評估〕5.每日喚醒

小結(jié)μμαDelirium評估譫妄：意識模糊、胡言亂語、有錯覺幻覺、情緒失常，或有興奮沖動等病癥

ICU精神錯亂評估法〔CAM~ICU〕1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定

2．注意力散漫

3．思維無序

4．意識變化程度〔過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷〕患者有特征1+2，或者3或4，那么診斷為譫妄譫妄評估Delirium治療一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙；但對于躁動或有其他精神病癥的患者必須用藥控制氟哌啶醇：首選

氟哌啶醇氟哌啶醇屬于丁酰類神經(jīng)安定藥——通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用間斷用藥常用2－10mgiv，2-4h可重復5～10mgim，tid/bid5mg+25％GS1～2min內(nèi)緩慢iv，Q8h，持續(xù)用藥常用10~30mg氟哌啶醇參加250~500mlGS注射液ivgtt如無效劑量可加倍，如好轉(zhuǎn)可改口服副作用為錐體外系病癥，還可引起劑量相關的QT間期延長，增加室性心律失常的危險，應用過程中須監(jiān)測ECG2021年美國重癥醫(yī)學年會“iPAD指南〞(ICUpainagitationdelirium)

建議對ICU成人患者只要有可能就早期活動以減少譫妄Delirium預防

不提倡應用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥預防ICU成人患者譫妄而對于：藥物預防譫妄方案非藥物聯(lián)合藥物預防譫妄方案右旋美托嘧啶預