醫(yī)院臨床用血管理制度

四川大學華西第四醫(yī)院臨床用血管理制度.目的為保證醫(yī)療臨床用血需要和安全，保障用血者身體健康，科學、規(guī)范、合理用血，根據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》制定本制度。.機構職責醫(yī)院輸血管理委員會負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指導，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓。輸血科負責臨床用血的計劃申報、檢測血樣、配血、輸血監(jiān)測。醫(yī)務科檢查《臨床用血管理制度》的執(zhí)行情況，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。執(zhí)業(yè)醫(yī)師嚴格掌握輸血指征，科學合理使用血液，提倡成分輸血。.臨床用血報批、申請、登記制度臨床經(jīng)治醫(yī)師須嚴格掌握輸血適應癥，遵照合理、科學的原則，制訂用血計劃，不得浪費和濫用血液。凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%的屬輸血適應癥，患者病情需輸血治療時，由經(jīng)治醫(yī)師決定需輸血量、成份、性質(zhì)。逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前(急診用血及時)送交輸血科備血。決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并由醫(yī)患雙方在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)教部或業(yè)務副院長同意、備案，并記入病案。親友互助獻血由經(jīng)治醫(yī)師對患者家屬進行動員，到太原中心血站或衛(wèi)生行政部門批準的采血點無償獻血，由血站進行血液的初、復檢，并負責調(diào)配合格血液。AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預定多少，用多少。若輸血科按預約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報廢，血費從預訂科室收入中扣除。同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血；同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血；同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血；急診急救輸血、臨床醫(yī)師在合血單上注明“急診”或“搶救”，并先口頭向上級醫(yī)師匯報申請，上級醫(yī)師同意后進行急診輸血，搶救結束后按實際用血量在《臨床用血申請單》上補填各級審批簽字。每張申請單只能預約一天的用血量，電話及口頭申請預約不予受理。擇期手術病人用血量預計大于1600mL以上者，提前2天送血樣和輸血申請單到輸血科，并報送醫(yī)務科審批。預定計劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預定。急診用血和沒有預約的用血，申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項準備工作（補充完善申請單、輸血四項化驗單、血型化驗單）。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費由受血者負擔，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關費用的及時收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費情況，從申請者勞務費中扣除。經(jīng)治醫(yī)生/護理人員采集血樣連同輸血申請單送交到輸血科（護工、實習生不得送檢）工作人員手中，雙方進行逐項核對。核對信息無誤，血樣驗收合格，輸血科工作人員方可接收，并立即登記。登記信息必須齊全。輸血科根據(jù)批準、合格的輸血申請進行血型復檢，再指定人員到太原中心血站取血。所取血液包裝必須符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標準和要求，血液成份必須符合輸血申請要求，否則不得領取。認真作好取回血液的入庫登記，按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期）分別存放于專用冷藏設施內(nèi)貯存。經(jīng)辦人簽名并簽署入庫時間。嚴格進行交叉配血試驗并復檢確認結果，認真逐項填寫輸血申請單（報臨床科室與財務科）與輸血登記表（輸血科存檔）。輸血科須及時通知需用血科室。經(jīng)治醫(yī)師或護士盡快到輸血科取血。取血、發(fā)血雙方必須共同查對無誤，共同簽字，方可發(fā)出血液。嚴格按《臨床輸血規(guī)范》輸血，逐項填寫患者輸血反應回報單，返還輸血科存檔。輸血申請單貼入病歷存檔。.輸血前檢查和核對制度我院患者首次輸血前必須作如下檢驗：血型、HGB、HCT、PLT、ALT、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒。再次輸血必須作血型、HGB、HCT、PLT。檢驗結果必須填入《輸血治療同意書》、《輸血申請單》。輸血科根據(jù)輸血申請必須作受血患者送檢血樣的血型復檢。再根據(jù)復檢結果作交叉配血試驗。經(jīng)治醫(yī)師必須認真逐項填寫《輸血申請單》、《輸血治療同意書》，并進行核對。經(jīng)治醫(yī)師/護士必須持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門診號、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫合血單，負責采樣的經(jīng)治醫(yī)師/護士必須持《臨床輸血申請單》、《配血試驗報告單》，隨同血標本一起交輸血科（血庫），雙方進行逐項核對。將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對無誤。輸血科才能接收。輸血科工作人員到太原市中心血站取血必須逐項核對血液制品包裝、性狀、血站名稱及許可證號、獻血者姓名（條形碼）、血型、血液品種、采血日期及時間、包裝編號（或條形碼）、儲存條件。若不符合國家規(guī)定標準和要求須拒領。輸血科工作人員在做血型鑒定、交叉配血過程中必須認真核對受血者血樣、血液制品各項標識與信息，準確記錄，確保無誤。用血科室取血與輸血科發(fā)血雙方必須共同核對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型，血液制品符合第4.6條要求，交叉配血試驗確認無誤方能發(fā)出血液。經(jīng)治醫(yī)師與護士核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，確認準確無誤方可決定輸血。輸血前由兩名具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員做好“七查、八對、九不用”工作：“七查”指：①查血站名稱及許可證號；②獻血者條形碼號；③獻血者血型；④血液品種；⑤采血日期及效期；⑥儲存條件；⑦輸血器材質(zhì)量?！鞍藢Α敝福孩俸藢Σ∪诵彰?、性別、年齡；②病案號、住院號；③病室、床號；④病人血型；⑤配血結果；⑥獻血者血袋號；⑦血液品種；⑧血量?！熬挪挥谩敝福孩贅撕炗衅茡p的血液不用；②標簽字跡不清的血液不用；③血袋有破損的血液不用；④有明顯凝塊的血液不用；⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；⑥血漿層有大量氣泡、絮狀物或大顆粒的血液不用；⑦血漿層與紅細胞層分界不清或交界面有溶血的血液不用；⑧紅細胞層呈紫紅色的血液不用；⑨過期血或有疑問的血液不用。輸血時按上述要求再次核對，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。輸血中出現(xiàn)異常情況時須立即進行處理并做以下核對檢查：核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。核對保存于輸血科冰箱中的受血者與供血者血樣，用新采集的受血者血樣、血袋中血樣重測ABO血型、Rh(D)血型、交叉配血試驗等。輸血完畢后，經(jīng)治醫(yī)師/護士核對輸血記錄單并貼入病歷，將輸血反應回報單返回輸血科歸檔。血袋交輸血科至少保存一周。.控制輸血不良反應與輸血感染方案輸血科、臨床科室工作人員必須嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及我院制定的《醫(yī)院感染管理規(guī)定》。輸血科應根據(jù)《臨床輸血技術規(guī)范》制定《輸血科工作管理制度》并嚴格執(zhí)行。輸血科嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)范》執(zhí)行交叉配血、Rh(D)血型檢查及抗體篩選試驗。凡血液制品有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：標簽破損，血液沾污；血袋有破損、漏；血液中有明顯凝塊；血漿量乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血以“先慢后快，密切觀察”為原則，輸注前15min,以1?3ml/min為宜，無輸血不良反應后，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度適當加快速度，一旦有輸血不良反應，應及時處理：減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知經(jīng)治或值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；核對受血者和供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(包括鹽水相和非鹽水相試驗)；立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定；如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；必要時，溶血反應發(fā)生后5—7小時測血清膽紅素含量。輸血科必須盡快向臨床回報檢查結果，臨床盡快確定診斷，采取正確的治療措施。.輸血質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度臨床醫(yī)師須嚴格掌握輸血適應癥，提高輸血治療效果質(zhì)量。經(jīng)治醫(yī)師必須認真履行輸血申請、患者同意、報批、登記的法規(guī)手續(xù)，嚴格執(zhí)行輸血前檢驗的采樣、送檢、核對制度。輸血科執(zhí)行以下控制程序：環(huán)境、設施、設備符合《控制感染管理制度》要求，做好消毒、滅菌監(jiān)測與記錄。試驗器材合格，鑒定血型、交叉配血試劑必須符合國家規(guī)定標準。根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》建立作業(yè)指導書。嚴格進行送檢樣品性狀檢查與輸血申請單核對、登記。按照作業(yè)指導書進行輸血前檢查。根據(jù)血型鑒定結果，專人到太原市中心血站領取血液。認真核對血液制品（根據(jù)第4.6條）合格，保溫、避振蕩運回醫(yī)院。按要求貯存，做好貯存記錄。核對血液與送檢樣品，按作業(yè)指導書鑒定血型、交叉配血。復核試驗結果，有疑問時復檢或作進一步檢驗，確認獻血與受血相配，逐項填寫交叉配血報告單。保存檢樣，作好記錄。臨床取血，執(zhí)行輸血，控制輸血反應及輸血感染，按照本文第4.8、4.9、4.10、4.11、4.12、5.4、5.6條嚴格執(zhí)行。臨床科室與輸血科必須積極配合，作好從輸血申請到完成輸血全過程及控制輸血反應和輸血感染各個工作環(huán)節(jié)（根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度》）的質(zhì)量監(jiān)測和信息反饋。管床醫(yī)師規(guī)范書寫輸血病歷和“三單一書”，“三單”指：《臨床輸血申請單》、《配血試驗報告單》、《輸血不良反應回報單》；“一書”指：《輸血治療同意書》。臨床科主任與檢驗科主任負責輸血質(zhì)量監(jiān)督與持續(xù)改進。醫(yī)院質(zhì)量管理科根據(jù)質(zhì)量記錄進行考核。.輸血反應及輸血感染疾病登記、報告和調(diào)查處理經(jīng)治醫(yī)師/護士發(fā)現(xiàn)輸血反應，參照醫(yī)院輸血反應發(fā)生時應急預案處置，及時記錄，報告主治醫(yī)師，通知輸血科。輸血科接到有關輸血異常情況的通知時，輸血科醫(yī)技人員應及時趕到現(xiàn)場，同醫(yī)護人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應回報單，每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科。主治醫(yī)師組織治療和搶救，核對臨床輸血各項質(zhì)量記錄，查找原