醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度經(jīng)典版（五篇）

第17頁(yè)共17頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理制度經(jīng)?典版為?了近一步?規(guī)范醫(yī)療?服務(wù)行為?，提高醫(yī)?療服務(wù)質(zhì)?量，保障?醫(yī)療安全?；規(guī)避醫(yī)?療風(fēng)險(xiǎn)，?防范醫(yī)療?不良事件?的發(fā)生，?根據(jù)國(guó)家?相關(guān)法律?法規(guī)和上?級(jí)衛(wèi)生行?政主管部?門的相關(guān)?政策、文?件要求，?結(jié)合我院?工作實(shí)際?，制定以?下管理制?度。醫(yī)?院成立醫(yī)?療質(zhì)量管?理控制領(lǐng)?導(dǎo)小組，?切實(shí)加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理工作。?組長(zhǎng)：?____?副組長(zhǎng)：?____?、學(xué)習(xí)、?____?成員：_?___、?____?組長(zhǎng)負(fù)責(zé)?醫(yī)療質(zhì)控?管理全面?工作；?副組長(zhǎng)協(xié)?助組長(zhǎng)進(jìn)?行醫(yī)療質(zhì)?控管理體?工作；各?科室負(fù)責(zé)?人負(fù)責(zé)本?科室的醫(yī)?療質(zhì)控管?理工作。?定期開(kāi)展?質(zhì)量控制?活動(dòng)并做?好記錄。?1、醫(yī)?務(wù)人員因?工作失職?、違反醫(yī)?療操作規(guī)?范及不遵?守制度造?成的醫(yī)療?責(zé)任事故?給病人造?成傷害甚?至死亡，?造成較大?的社會(huì)影?響者，主?要負(fù)責(zé)人?及相關(guān)責(zé)?任人負(fù)責(zé)?補(bǔ)（賠）?償各種費(fèi)?用總額的?____?%；補(bǔ)（?賠）償比?例按主次?責(zé)任劃分?。2、?病歷書寫?嚴(yán)格按《?____?版衛(wèi)生部?病歷書寫?規(guī)范》執(zhí)?行，上級(jí)?如有新的?修改或規(guī)?定時(shí)醫(yī)務(wù)?科及時(shí)組?織全體醫(yī)?務(wù)人員學(xué)?習(xí)并嚴(yán)格?遵照?qǐng)?zhí)行?。3、?門診收、?留察病人?應(yīng)嚴(yán)格按?照我院《?____?收治留察?病人的規(guī)?定》執(zhí)行?；4、?醫(yī)療過(guò)程?中加強(qiáng)保?護(hù)病人的?知情權(quán)、?同意權(quán)、?名譽(yù)權(quán)、?肖像權(quán)等?權(quán)利，最?大限度地?讓病員及?家屬簽署?同意書（?如手術(shù)、?各種穿刺?、病危、?轉(zhuǎn)院、麻?醉等），?充分讓病?人及家屬?知情同意?，病歷中?缺少同意?書的扣主?管醫(yī)生_?___元?。因沒(méi)有?履行告之?義務(wù)或口?頭告之沒(méi)?有形成文?字資料引?發(fā)糾紛或?事故時(shí)當(dāng)?事人扣_?___元?并承擔(dān)相?應(yīng)責(zé)任。?5、加?強(qiáng)首診負(fù)?責(zé)制，實(shí)?行嚴(yán)格的?分科就診?制度（凡?發(fā)燒病人?、腸道門?診病人必?須在發(fā)熱?門診、腸?道門診就?診并做好?相關(guān)登記?工作），?準(zhǔn)確完整?記錄門診?醫(yī)療文書?，凡門診?病歷未寫?一次扣_?___元?，處方、?門診日志?等缺項(xiàng)或?不符合規(guī)?定的每項(xiàng)?扣___?_元，由?于未書寫?醫(yī)療文書?而引發(fā)的?醫(yī)療糾紛?負(fù)責(zé)30?—___?_%的賠?償費(fèi)用。?6、住?院病歷按?照《病歷?書寫規(guī)范?》的要求?做到及時(shí)?性、準(zhǔn)確?性、完整?性，努力?提高醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量?，檢查化?驗(yàn)（三大?常規(guī)及輔?助檢查）?結(jié)果必須?記入病歷?，如病人?拒絕作必?要的檢查?，應(yīng)該在?病歷當(dāng)中?計(jì)錄。甲?級(jí)病歷率?達(dá)___?_%以上?按獎(jiǎng)金方?案給予獎(jiǎng)?勵(lì)，如發(fā)?現(xiàn)病歷書?寫不及時(shí)?一次扣_?___元?，內(nèi)容不?準(zhǔn)確或殘?缺等每項(xiàng)?扣___?_元，前?后矛盾出?現(xiàn)丙級(jí)病?歷的每份?病歷扣_?___元?，情節(jié)嚴(yán)?重或累教?不改者扣?發(fā)1—_?___個(gè)?月獎(jiǎng)金，?由此引發(fā)?的糾紛或?事故相關(guān)?責(zé)任人承?擔(dān)30—?____?%賠償費(fèi)?用。7?、出院病?歷必須由?主管醫(yī)生?（護(hù)士）?按規(guī)定排?列整理完?善后交科?主任（院?長(zhǎng)助理）?簽收，否?則科主任?（院長(zhǎng)助?理）拒收?并按每份?病歷扣_?___元?，每月由?醫(yī)務(wù)科定?期到主任?處收回出?院病歷并?履行簽字?，如出現(xiàn)?病歷丟失?每份扣當(dāng)?事人__?__元，?發(fā)生糾紛?時(shí)負(fù)責(zé)3?0—__?__%的?賠償費(fèi)用?并追究法?律責(zé)任。?8、病?員轉(zhuǎn)診、?轉(zhuǎn)院等應(yīng)?經(jīng)過(guò)審批?（院長(zhǎng)助?理、醫(yī)務(wù)?科長(zhǎng)或業(yè)?務(wù)院長(zhǎng)審?批）后方?可進(jìn)行，?轉(zhuǎn)出過(guò)程?中必須由?醫(yī)護(hù)人員?二人護(hù)送?，任何醫(yī)?務(wù)人員必?須服從安?排，不服?從安排扣?當(dāng)事人_?___元?，造成糾?紛和不良?后果的承?擔(dān)30—?____?%的賠償?費(fèi)用。未?經(jīng)院長(zhǎng)助?理、醫(yī)務(wù)?科長(zhǎng)或業(yè)?務(wù)院長(zhǎng)同?意將病人?私自轉(zhuǎn)院?，扣發(fā)當(dāng)?事人1-?____?月獎(jiǎng)金。?9、新?參加工作?或進(jìn)修實(shí)?習(xí)人員醫(yī)?療質(zhì)量與?安全由帶?教醫(yī)生負(fù)?責(zé)，隨時(shí)?對(duì)其醫(yī)療?文書、處?方等進(jìn)行?監(jiān)督檢查?，發(fā)現(xiàn)后?及時(shí)糾正?并處理，?防止差錯(cuò)?或事故的?發(fā)生，否?則帶教醫(yī)?生負(fù)責(zé)1?5—__?__%的?賠償費(fèi)用?。10?、藥房人?員對(duì)醫(yī)生?的處方進(jìn)?行認(rèn)真檢?查核對(duì)，?發(fā)現(xiàn)不符?合要求必?須進(jìn)行登?記上報(bào)醫(yī)?務(wù)科處理?，同時(shí)退?回重新書?寫，不得?隨意更改?其處方，?麻醉（精?神）藥品?的處方與?發(fā)放嚴(yán)格?按照管理?規(guī)定執(zhí)行?，否則一?次扣當(dāng)事?人___?_元，引?起糾紛或?事故負(fù)責(zé)?30—_?___%?的賠償責(zé)?任。1?1、醫(yī)務(wù)?人員休假?時(shí)應(yīng)交接?清楚，寫?好交接班?記錄，由?接班醫(yī)生?負(fù)責(zé)病人?的診治和?所有的醫(yī)?療文書書?寫，凡未?交接或交?接不清者?每次扣_?___元?，未書寫?醫(yī)療文書?者查到一?次扣接管?醫(yī)生__?__元。?除在搶救?或手術(shù)過(guò)?程中外護(hù)?士應(yīng)拒絕?執(zhí)行醫(yī)生?的口頭醫(yī)?囑，否則?每次扣發(fā)?醫(yī)生、護(hù)?士各__?__元。?因上述原?因引發(fā)糾?紛醫(yī)護(hù)人?員負(fù)責(zé)3?0—__?__%的?賠償費(fèi)用?。值班人?啟班時(shí)應(yīng)?當(dāng)時(shí)完成?交班記錄?，發(fā)現(xiàn)未?即時(shí)記錄?的扣當(dāng)事?人___?_元（特?殊情況除?外）。?12、病?人死亡后?在規(guī)定時(shí)?間內(nèi)必須?由醫(yī)務(wù)科?長(zhǎng)組織相?關(guān)醫(yī)務(wù)人?員進(jìn)行死?亡討論并?做好討論?記錄，疑?難病例要?組織會(huì)診?，醫(yī)務(wù)科?長(zhǎng)組織相?關(guān)人員進(jìn)?行院內(nèi)會(huì)?診，必要?時(shí)請(qǐng)上級(jí)?醫(yī)院會(huì)診?，不組織?討論、會(huì)?診的每次?扣主管醫(yī)?生___?_元，引?發(fā)糾紛的?負(fù)責(zé)30?—___?_%賠償?費(fèi)用（包?括會(huì)診及?鑒定費(fèi)用?）。1?3、醫(yī)護(hù)?人員搞好?病室管理?與記錄，?防止失火?、失盜、?觸電等安?全事故的?發(fā)生，如?發(fā)生安全?事故一次?扣當(dāng)事人?____?元，完成?相關(guān)科室?的消毒隔?離記錄，?物品、藥?品、器械?的記錄與?交接工作?，防止損?壞與丟失?，否則賠?償___?_%費(fèi)用?，并扣管?理人員_?___元?，同時(shí)對(duì)?醫(yī)療廢物?按規(guī)定進(jìn)?行分類、?收集、消?毒、毀形?等處理并?做好登記?，發(fā)現(xiàn)不?按規(guī)定執(zhí)?行者一次?扣___?_元，引?起醫(yī)療糾?紛負(fù)責(zé)3?0—__?__%的?賠償費(fèi)用?。14?、各部（?科）應(yīng)做?好差錯(cuò)與?事故登記?工作，凡?未登記的?每次扣管?理者_(dá)_?__元，?一般差錯(cuò)?與事故每?次扣當(dāng)事?人___?_元，重?大差錯(cuò)與?事故扣5?0—__?__元，?并承擔(dān)_?___%?的賠償費(fèi)?用；輔助?檢查報(bào)告?陽(yáng)性率、?甲級(jí)__?__片陽(yáng)?性率必須?達(dá)到規(guī)定?指標(biāo)，每?月統(tǒng)計(jì)上?報(bào)達(dá)不到?要求時(shí)每?次扣__?__元。?15、?公共衛(wèi)生?科按要求?做好防疫?保健各項(xiàng)?記錄，隨?時(shí)檢查醫(yī)?務(wù)人員是?否按規(guī)定?填報(bào)傳染?病疫情和?上報(bào)公共?衛(wèi)生突發(fā)?事件，發(fā)?現(xiàn)未按要?求上報(bào)一?次扣當(dāng)事?人___?_元。出?現(xiàn)公共衛(wèi)?生事件按?照我院《?公共衛(wèi)生?突發(fā)事件?預(yù)案》辦?理，不按?規(guī)定執(zhí)行?依據(jù)我院?的相關(guān)制?度進(jìn)行嚴(yán)?肅處理，?并承擔(dān)相?應(yīng)的法律?責(zé)任。并?一次扣發(fā)?1—__?__月的?獎(jiǎng)金。?16、醫(yī)?生無(wú)菌操?作（包括?換藥、穿?刺、清創(chuàng)?縫合等）?，護(hù)士治?療時(shí)必須?戴好口罩?、帽子，?發(fā)現(xiàn)一次?未戴帽子?、口罩者?扣當(dāng)事人?____?元，累教?不改的一?次扣__?__元。?17、?下級(jí)醫(yī)生?必須認(rèn)真?執(zhí)行上級(jí)?醫(yī)師的指?示，若下?級(jí)醫(yī)生不?請(qǐng)教上級(jí)?醫(yī)師，主?觀臆斷，?對(duì)病人做?出不正確?的診斷和?處理，由?下級(jí)醫(yī)生?負(fù)責(zé)并扣?當(dāng)事人_?___元?；若下級(jí)?醫(yī)生向上?級(jí)匯報(bào)，?上級(jí)醫(yī)師?未能親自?查看病人?即做出不?切實(shí)際的?處理意見(jiàn)?，所造成?的不良后?果，由上?級(jí)醫(yī)師負(fù)?責(zé)并扣_?___元?；若下級(jí)?醫(yī)生不執(zhí)?行上級(jí)醫(yī)?師的指示?，擅自更?改或拖延?而延誤診?治，甚至?造成不良?后果，由?下級(jí)醫(yī)生?負(fù)責(zé)，并?一次扣_?___元?。若下級(jí)?醫(yī)生對(duì)上?級(jí)醫(yī)生的?處理意見(jiàn)?持不同見(jiàn)?解時(shí)，仍?應(yīng)執(zhí)行上?級(jí)醫(yī)師的?決定，事?后再與上?級(jí)醫(yī)師進(jìn)?行學(xué)術(shù)探?討。1?8、醫(yī)務(wù)?人員上班?值班做到?熱情接待?病人、仔?細(xì)檢查、?精心治療?。不得以?任何理由?對(duì)患者采?取“冷、?硬、粗、?拖、推”?等現(xiàn)象，?發(fā)現(xiàn)一次?扣___?_元并向?患者道歉?，敷衍了?事，耽誤?診治造成?嚴(yán)重后果?者，扣發(fā)?____?個(gè)月獎(jiǎng)金?，造成醫(yī)?療糾紛則?承擔(dān)全部?經(jīng)濟(jì)賠償?責(zé)任和相?關(guān)的法律?責(zé)任。?19、醫(yī)?務(wù)人員不?得利用診?療之便收?受或索要?患者及家?屬的錢物?，當(dāng)時(shí)難?以推委的?____?天內(nèi)向醫(yī)?院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)?告并上交?，由組織?出面及時(shí)?將錢物歸?還本人。?收受或索?要錢物不?上交，查?證屬實(shí)無(wú)?論錢物多?少，除全?額退還當(dāng)?事人外，?并按以“?一罰十”?處理，性?質(zhì)惡劣、?影響嚴(yán)重?者扣發(fā)1?-___?_月獎(jiǎng)金?。20?、醫(yī)務(wù)人?員不得未?經(jīng)批準(zhǔn)將?病人介紹?到其他單?位或個(gè)人?從中受取?介紹費(fèi)或?好處，不?準(zhǔn)私自在?院外從事?醫(yī)療及藥?品促銷活?動(dòng)，發(fā)現(xiàn)?一次扣_?___元?，情節(jié)嚴(yán)?重扣__?__個(gè)月?獎(jiǎng)金，發(fā)?生醫(yī)療糾?紛或事故?負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)?賠償及法?律責(zé)任。?21、?醫(yī)務(wù)人員?不得出具?假醫(yī)療文?書（包括?假的診斷?證明、檢?查結(jié)果、?病情介紹?、鑒定報(bào)?告、處方?）假收據(jù)?等，出現(xiàn)?一次扣_?___元?，造成嚴(yán)?重后果承?擔(dān)相應(yīng)的?法律責(zé)任?。22?、醫(yī)務(wù)人?員不得為?病人作亂?檢查、亂?收費(fèi)或開(kāi)?大處方，?病人投訴?或發(fā)現(xiàn)一?次扣__?__元，?情節(jié)嚴(yán)重?扣___?_個(gè)月獎(jiǎng)?金，引發(fā)?的醫(yī)療糾?紛承擔(dān)_?___%?的經(jīng)濟(jì)賠?償責(zé)任。?23、?醫(yī)務(wù)人員?為病人診?療時(shí)嚴(yán)格?按新型合?作醫(yī)療的?有關(guān)規(guī)定?和制度辦?理，否則?按制度給?予處理，?所發(fā)生的?醫(yī)療費(fèi)用?由當(dāng)事人?承擔(dān)。?24、接?到行政總?值班出診?或加班電?話院內(nèi)值?班人員必?須___?_分鐘內(nèi)?到達(dá)指定?地點(diǎn)，院?外值班人?員必須在?____?分鐘內(nèi)到?達(dá)指定地?點(diǎn)。危急?重癥患者?院內(nèi)人員?必須__?__分鐘?內(nèi)到達(dá)指?定地點(diǎn)，?院外人員?必須__?__分鐘?內(nèi)到達(dá)指?定地點(diǎn)。?由相關(guān)人?員互相監(jiān)?督，如有?違反者及?時(shí)上報(bào)院?辦公室，?如情節(jié)屬?實(shí)按職工?勞動(dòng)獎(jiǎng)懲?條例第十?九條執(zhí)行?，如造成?不良后果?按條例第?二十條執(zhí)?行。如因?未及時(shí)到?達(dá)造成不?良后果而?相關(guān)人員?未及時(shí)上?報(bào)，則所?有相關(guān)人?員均按有?關(guān)制度處?理。2?5、醫(yī)務(wù)?人員在值?班期間擅?自離崗、?脫崗造成?的醫(yī)療責(zé)?任事故給?病人造成?傷害甚至?死亡，造?成較大的?社會(huì)影響?者，由脫?崗醫(yī)務(wù)人?員負(fù)責(zé)全?部責(zé)任。?___?_鎮(zhèn)衛(wèi)生?院__?__年_?___月?____?日醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理制?度經(jīng)典版?（二）?1.醫(yī)療?質(zhì)量是醫(yī)?院管理的?核心內(nèi)容?和永恒的?主題，醫(yī)?院必須把?醫(yī)療質(zhì)量?放在首位?，把質(zhì)量?管理作為?不斷完善?、持續(xù)改?進(jìn)的過(guò)程?納入醫(yī)院?的各項(xiàng)工?作。2?.醫(yī)院建?立健全醫(yī)?療質(zhì)量保?證體系，?即建立院?、科二級(jí)?質(zhì)量管理?組織，職?責(zé)明確，?配備專（?兼）職人?員，負(fù)責(zé)?質(zhì)量管理?工作。?（1）醫(yī)?院設(shè)置的?質(zhì)量管理?與改進(jìn)組?織（如醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會(huì)?、病案管?理委員會(huì)?、藥事管?理委員會(huì)?、醫(yī)院感?染管理委?員會(huì)、輸?血管理委?員會(huì)等）?要與醫(yī)院?功能任務(wù)?相適應(yīng)，?人員組成?合理，職?責(zé)與權(quán)限?范圍清晰?，能定期?召開(kāi)工作?會(huì)議，為?醫(yī)院質(zhì)量?管理提供?決策依據(jù)?。（2?）院長(zhǎng)作?為醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理第一責(zé)?任人，應(yīng)?認(rèn)真履行?質(zhì)量管理?與改進(jìn)的?領(lǐng)導(dǎo)與決?策職能；?其它院領(lǐng)?導(dǎo)應(yīng)切實(shí)?參與制定?、監(jiān)控質(zhì)?量管理與?改進(jìn)過(guò)程?；（3?）醫(yī)療、?護(hù)理、醫(yī)?技職能管?理部門行?使指導(dǎo)、?檢查、考?核、評(píng)價(jià)?和監(jiān)督職?能。（?4）臨床?、醫(yī)技等?科室部門?成立質(zhì)量?與安全管?理小組，?科主任任?組長(zhǎng)并全?面負(fù)責(zé)本?科室醫(yī)療?質(zhì)量管理?工作。?（5）各?級(jí)責(zé)任人?職權(quán)和崗?位職責(zé)明?確，具備?相應(yīng)的質(zhì)?量管理與?分析技能?。濟(jì)寧?市第一人?民醫(yī)院?3.院、?科二級(jí)質(zhì)?量管理組?織根據(jù)上?級(jí)有關(guān)要?求和自身?醫(yī)療工作?的實(shí)際，?建立切實(shí)?可行的質(zhì)?量管理方?案。（?1）醫(yī)療?質(zhì)量管理?與持續(xù)改?進(jìn)方案是?監(jiān)督醫(yī)療?、護(hù)理、?醫(yī)技科室?日常質(zhì)量?管理與質(zhì)?量的全面?、系統(tǒng)的?危機(jī)管理?的書面計(jì)?劃。（?2）質(zhì)量?管理方案?的主要內(nèi)?容包括：?建立質(zhì)量?管理目標(biāo)?、指標(biāo)、?計(jì)劃、措?施、效果?評(píng)價(jià)及信?息反饋等?，加強(qiáng)醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)?鍵環(huán)節(jié)、?重點(diǎn)部門?和重要崗?位的管理?。4.?健全醫(yī)院?規(guī)章制度?和人員崗?位責(zé)任制?度，嚴(yán)格?落實(shí)醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)?療安全的?核心制度?。（1?）核心制?度包括首?診醫(yī)師負(fù)?責(zé)制度、?三級(jí)醫(yī)師?查房制度?、分級(jí)護(hù)?理制度、?疑難病例?討論制度?、會(huì)診制?度、危重?患者搶救?制度、術(shù)?前討論制?度、死亡?病例討論?制度、查?對(duì)制度、?病歷書寫?基本規(guī)范?與管理制?度、值班?交接班制?度、醫(yī)療?技術(shù)管理?制度及新?技術(shù)新業(yè)?務(wù)準(zhǔn)入管?理制度、?手術(shù)分級(jí)?管理辦法?、臨床輸?血管理制?度及臨床?用血分級(jí)?審批制度?等。（?2）對(duì)病?歷質(zhì)量管?理要重點(diǎn)?加強(qiáng)運(yùn)行?病歷的實(shí)?時(shí)監(jiān)控與?管理5.?加強(qiáng)全員?質(zhì)量和安?全教育，?牢固樹(shù)立?質(zhì)量和安?全意識(shí)，?提高全員?質(zhì)量管理?與改進(jìn)的?意識(shí)和參?與能力，?嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范?和常規(guī)；?醫(yī)務(wù)人員?“基礎(chǔ)理?論、基本?知識(shí)、基?本技能”?必須人人?達(dá)標(biāo)。?濟(jì)寧市第?一人民醫(yī)?院6.?質(zhì)量管理?工作應(yīng)有?文字記錄?，并由質(zhì)?量管理組?織形成《?醫(yī)療質(zhì)量?簡(jiǎn)報(bào)》等?報(bào)告，定?期、逐級(jí)?上報(bào)。通?過(guò)檢查、?分析、評(píng)?價(jià)、反饋?等措施，?持續(xù)改進(jìn)?醫(yī)療質(zhì)量?，將質(zhì)量?與安全的?評(píng)價(jià)結(jié)果?納入對(duì)醫(yī)?院、科室?、員工的?績(jī)效評(píng)價(jià)?評(píng)估。?7.建立?、完善醫(yī)?療質(zhì)量管?理責(zé)任追?究的制度?與質(zhì)量危?機(jī)預(yù)警管?理運(yùn)行機(jī)?制。8?.加強(qiáng)基?礎(chǔ)質(zhì)量、?環(huán)節(jié)質(zhì)量?和終末質(zhì)?量管理，?要用《診?療常規(guī)》?和《標(biāo)準(zhǔn)?住院流程?》指導(dǎo)對(duì)?患者診療?工作，逐?步用《臨?床路徑》?規(guī)范對(duì)患?者診療行?為。9?.建立完?整的不良?事件上報(bào)?及處理程?序，及時(shí)?發(fā)現(xiàn)缺陷?，糾正錯(cuò)?誤，實(shí)現(xiàn)?醫(yī)療質(zhì)量?的持續(xù)改?進(jìn)。1?0.建立?與完善目?前質(zhì)量管?理常用的?結(jié)果性指?標(biāo)體系，?逐步形成?結(jié)果性指?標(biāo)、結(jié)構(gòu)?性指標(biāo)、?過(guò)程性指?標(biāo)的監(jiān)控?與評(píng)價(jià)體?系。醫(yī)?療質(zhì)量與?安全管理?制度經(jīng)典?版（三）?1.醫(yī)?療質(zhì)量是?醫(yī)院管理?的核心內(nèi)?容和永恒?的主題，?醫(yī)院必須?把醫(yī)療質(zhì)?量放在首?位，把質(zhì)?量管理作?為不斷完?善、持續(xù)?改進(jìn)的過(guò)?程納入醫(yī)?院的各項(xiàng)?工作。?2.醫(yī)院?建立健全?醫(yī)療質(zhì)量?保證體系?，即建立?院、科二?級(jí)質(zhì)量管?理___?_，職責(zé)?明確，配?備專（兼?）職人員?，負(fù)責(zé)質(zhì)?量管理工?作。（?1）醫(yī)院?設(shè)置的質(zhì)?量管理與?改進(jìn)__?__（如?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會(huì)、病案?管理委員?會(huì)、藥事?管理委員?會(huì)、醫(yī)院?感染管理?委員會(huì)、?輸血管理?委員會(huì)等?）要與醫(yī)?院功能任?務(wù)相適應(yīng)?，人員組?成合理，?職責(zé)與權(quán)?限范圍清?晰，能定?期召開(kāi)工?作會(huì)議，?為醫(yī)院質(zhì)?量管理提?供決策依?據(jù)。（?2）院長(zhǎng)?作為醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量?管理第一?責(zé)任人，?應(yīng)認(rèn)真履?行質(zhì)量管?理與改進(jìn)?的領(lǐng)導(dǎo)與?決策職能?；其它院?領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)切?實(shí)參與制?定、監(jiān)控?質(zhì)量管理?與改進(jìn)過(guò)?程；（?3）醫(yī)療?、護(hù)理、?醫(yī)技職能?管理部門?行使指導(dǎo)?、檢查、?考核、評(píng)?價(jià)和監(jiān)督?職能。?（4）臨?床、醫(yī)技?等科室部?門成立質(zhì)?量與安全?管理小組?，科主任?任組長(zhǎng)并?全面負(fù)責(zé)?本科室醫(yī)?療質(zhì)量管?理工作。?（5）?各級(jí)責(zé)任?人職權(quán)和?崗位職責(zé)?明確，具?備相應(yīng)的?質(zhì)量管理?與分析技?能。濟(jì)?寧市第一?人民醫(yī)院?3.院?、科二級(jí)?質(zhì)量管理?____?根據(jù)上級(jí)?有關(guān)要求?和自身醫(yī)?療工作的?實(shí)際，建?立切實(shí)可?行的質(zhì)量?管理方案?。（1?）醫(yī)療質(zhì)?量管理與?持續(xù)改進(jìn)?方案是監(jiān)?督醫(yī)療、?護(hù)理、醫(yī)?技科室日?常質(zhì)量管?理與質(zhì)量?的全面、?系統(tǒng)的危?機(jī)管理的?書面計(jì)劃?。（2?）質(zhì)量管?理方案的?主要內(nèi)容?包括：建?立質(zhì)量管?理目標(biāo)、?指標(biāo)、計(jì)?劃、措施?、效果評(píng)?價(jià)及信息?反饋等，?加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)、重?點(diǎn)部門和?重要崗位?的管理。?4.健?全醫(yī)院規(guī)?章制度和?人員崗位?責(zé)任制度?，嚴(yán)格落?實(shí)醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療?安全的核?心制度。?（1）?核心制度?包括首診?醫(yī)師負(fù)責(zé)?制度、三?級(jí)醫(yī)師查?房制度、?分級(jí)護(hù)理?制度、疑?難病例討?論制度、?會(huì)診制度?、危重患?者搶救制?度、術(shù)前?討論制度?、死亡病?例討論制?度、查對(duì)?制度、病?歷書寫基?本規(guī)范與?管理制度?、值班交?接班制度?、醫(yī)療技?術(shù)管理制?度及新技?術(shù)新業(yè)務(wù)?準(zhǔn)入管理?制度、手?術(shù)分級(jí)管?理辦法、?臨床輸血?管理制度?及臨床用?血分級(jí)審?批制度等?。（2?）對(duì)病歷?質(zhì)量管理?要重點(diǎn)加?強(qiáng)運(yùn)行病?歷的實(shí)時(shí)?監(jiān)控與管?理5.加?強(qiáng)全員質(zhì)?量和安全?教育，牢?固樹(shù)立質(zhì)?量和安全?意識(shí)，提?高全員質(zhì)?量管理與?改進(jìn)的意?識(shí)和參與?能力，嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)?療技術(shù)操?作規(guī)范和?常規(guī)；醫(yī)?務(wù)人員“?基礎(chǔ)理論?、基本知?識(shí)、基本?技能”必?須人人達(dá)?標(biāo)。濟(jì)?寧市第一?人民醫(yī)院?6.質(zhì)?量管理工?作應(yīng)有文?字記錄，?并由質(zhì)量?管理__?__形成?《醫(yī)療質(zhì)?量簡(jiǎn)報(bào)》?等報(bào)告，?定期、逐?級(jí)上報(bào)。?通過(guò)檢查?、分析、?評(píng)價(jià)、反?饋等措施?，持續(xù)改?進(jìn)醫(yī)療質(zhì)?量，將質(zhì)?量與安全?的評(píng)價(jià)結(jié)?果納入對(duì)?醫(yī)院、科?室、員工?的績(jī)效評(píng)?價(jià)評(píng)估。?7.建?立、完善?醫(yī)療質(zhì)量?管理責(zé)任?追究的制?度與質(zhì)量?危機(jī)預(yù)警?管理運(yùn)行?機(jī)制。?8.加強(qiáng)?基礎(chǔ)質(zhì)量?、環(huán)節(jié)質(zhì)?量和終末?質(zhì)量管理?，要用《?診療常規(guī)?》和《標(biāo)?準(zhǔn)住院流?程》指導(dǎo)?對(duì)患者診?療工作，?逐步用《?臨床路徑?》規(guī)范對(duì)?患者診療?行為。?9.建立?完整的不?良事件上?報(bào)及處理?程序，及?時(shí)發(fā)現(xiàn)缺?陷，糾正?錯(cuò)誤，實(shí)?現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)?量的持續(xù)?改進(jìn)。?10.建?立與完善?目前質(zhì)量?管理常用?的結(jié)果性?指標(biāo)體系?，逐步形?成結(jié)果性?指標(biāo)、結(jié)?構(gòu)性指標(biāo)?、過(guò)程性?指標(biāo)的監(jiān)?控與評(píng)價(jià)?體系。?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理制度經(jīng)?典版（四?）（一?）醫(yī)療制?度、醫(yī)療?技術(shù)1?.重點(diǎn)抓?好醫(yī)療核?心制度的?落實(shí)。首?診負(fù)責(zé)制?度、三級(jí)?醫(yī)師查房?制度、疑?難危重病?例討論制?度、會(huì)診?制度、危?重患者搶?救制度、?分級(jí)護(hù)理?制度、死?亡病例討?論制度、?交接班制?度、病歷?書寫規(guī)范?、查對(duì)制?度、抗菌?藥物分級(jí)?管理制度?、知情同?意談話制?度等。?2.加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?的管理。?3.加?強(qiáng)全員質(zhì)?量和安全?教育，牢?固樹(shù)立質(zhì)?量和安全?意識(shí)，提?高全員質(zhì)?量管理與?改進(jìn)的意?識(shí)和參與?能力，嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)?療技術(shù)操?作規(guī)范和?常規(guī)。?4.加強(qiáng)?全員培訓(xùn)?，醫(yī)務(wù)人?員“基礎(chǔ)?理論、基?本知識(shí)、?基本技能?”必須人?人達(dá)標(biāo)。?（二）?病歷書寫?重視醫(yī)療?文件的內(nèi)?在質(zhì)量與?安全。醫(yī)?療文件是?醫(yī)護(hù)人員?臨床思維?的憑證是?診療過(guò)程?中的原始?記錄，有?很強(qiáng)的書?證作用；?同時(shí)醫(yī)學(xué)?模式的改?變，對(duì)醫(yī)?療文件的?書寫內(nèi)容?提出了新?的要求，?加強(qiáng)醫(yī)療?文書的內(nèi)?在質(zhì)量管?理，避免?醫(yī)療糾紛?的發(fā)生。?1.《?病歷書寫?規(guī)范》的?再學(xué)習(xí)和?再領(lǐng)會(huì)。?2.病?歷書寫中?的及時(shí)性?和完整性?，字跡的?清楚性；?3.體?檢的全面?性和準(zhǔn)確?性；4?.上級(jí)醫(yī)?生查房的?及時(shí)性和?記錄內(nèi)容?的規(guī)范性?；__?__日常?病程記錄?的及時(shí)性?和完整性?（包括上?級(jí)醫(yī)生的?醫(yī)療指示?，疑難危?重病人的?討論記錄?，危重?fù)?救病人的?搶救記錄?，重要化?驗(yàn)、特?殊檢查和?病理結(jié)果?的記錄和?分析，會(huì)?診記錄、?死亡記錄?和死亡討?論記錄等?）；6?.正確對(duì)?待家屬同?意治療意?見(jiàn)的簽字??！吨?同意書》?的簽訂實(shí)?際上是雙?向性的，?醫(yī)護(hù)人員?必須保持?頭腦清醒?，正確對(duì)?待家屬對(duì)?治療操作?同意的簽?字，在治?療中要精?益求精，?盡可能避?免發(fā)生意?外。臨床?醫(yī)生在選?擇治療方?式、方法?、藥物、?護(hù)理措施?的同時(shí)，?要對(duì)家屬?講清利弊?，充分征?求意見(jiàn)，?尊重患者?或家屬對(duì)?治療方法?的選擇權(quán)?。治療知?情同意記?錄的規(guī)范?性（包括?特殊檢查?、治療的?知情同意?談話記錄?，醫(yī)保患?者自費(fèi)＜?特殊＞藥?品和器械?知情同意?談話記錄?等）；?7.治療?的合理性?（抗生素?的使用、?更改、停?用有無(wú)記?錄和藥物?的不良反?應(yīng)有無(wú)報(bào)?告和記錄?，處方的?合格率等?）；8?.歸檔病?歷是否及?時(shí)上交，?項(xiàng)目是否?完整；?（三）醫(yī)?院感染管?理1.?醫(yī)院感染?突發(fā)事件?應(yīng)急處理?能力；?2.醫(yī)院?感染散發(fā)?病歷報(bào)告?落實(shí)情況?；3.?清潔、消?毒、滅菌?執(zhí)行情況?；4.?手衛(wèi)生與?自身防護(hù)?落實(shí)；?5.抗菌?藥物合理?使用；?6.一次?性無(wú)菌物?品是否按?規(guī)范使用?；__?__多重?耐藥菌及?非結(jié)核分?枝桿菌的?預(yù)防與控?制；8?.醫(yī)療廢?物的管理?；9.?加強(qiáng)醫(yī)院?感染預(yù)防?與控制的?各項(xiàng)工作?。10?.術(shù)前、?術(shù)中、及?術(shù)后感控?措施。?（四）加?強(qiáng)對(duì)臨床?路徑及按?病種付費(fèi)?的管理臨?床路徑及?按病種付?費(fèi)管理，?認(rèn)真學(xué)習(xí)?有關(guān)文件?及精神，?完善科室?標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)?囑單，發(fā)?揮科室的?監(jiān)督作用?。及時(shí)發(fā)?現(xiàn)問(wèn)題，?提出整改?措施，保?障安全措?施與醫(yī)院?發(fā)展相適?應(yīng)和配套?。（五?）醫(yī)療安?全不良事?件管理加?強(qiáng)學(xué)習(xí)，?提高認(rèn)識(shí)?，自覺(jué)認(rèn)?真履行崗?位職責(zé)，?要經(jīng)常性?地進(jìn)行質(zhì)?量管理教?育，提高?全員質(zhì)量?管理意識(shí)?。對(duì)發(fā)生?不良事件?及時(shí)上報(bào)?，分析原?因，及時(shí)?整改醫(yī)?療質(zhì)量與?安全管理?制度經(jīng)典?版（五）?（一）?醫(yī)療制度?、醫(yī)療技?術(shù)1.?重點(diǎn)抓好?醫(yī)療核心?制度的落?實(shí)。首診?負(fù)責(zé)制度?、三級(jí)醫(yī)?師查房制?度、疑難?危重病例?討論制度?、會(huì)診制?度、危重?患者搶救?制度、分?級(jí)護(hù)理制?度、死亡?病例討論?制度、交?接班制度?、病歷書?寫規(guī)范、?查對(duì)制度?、抗菌藥?物分級(jí)管?理制度、?知情同意?談話制度?等。2?.加強(qiáng)醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)?鍵環(huán)節(jié)的?管理。?3.加強(qiáng)?全員質(zhì)量?和安全教?育，牢固?樹(shù)立質(zhì)量?和安全意?識(shí)，提高?全員質(zhì)量?管理與改?進(jìn)的意識(shí)?和參與能?力，嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)療?技術(shù)操作?規(guī)范和常?規(guī)。4?.加強(qiáng)全?員培訓(xùn)，?醫(yī)務(wù)人員?“基礎(chǔ)理?論、基本?知識(shí)、基?本技能”?必須人人?達(dá)標(biāo)。?（二）病?歷書寫重?視醫(yī)療文?件的內(nèi)在?質(zhì)量與安?全。醫(yī)療?文件是醫(yī)?護(hù)人員臨?床思維的?憑證是診?療過(guò)程中?的原始記?錄，有很?強(qiáng)的書證?作用；同?時(shí)醫(yī)學(xué)模?式的改變?，對(duì)醫(yī)療?文件的書?寫內(nèi)