理論課教案-顱腦及椎管內(nèi)腫瘤

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院教案首頁課程名稱外科學(xué)授課題目顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤（intracranialtumorsandintraspinaltumors）授課對象五年制本科生時間分配2學(xué)時課時目標(biāo)顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)15分鐘顱內(nèi)腫瘤的診斷15分鐘常見顱內(nèi)腫瘤的臨床特點30分鐘椎管內(nèi)腫瘤20分鐘授課重點腦葉的解剖知識和各腦葉的功能。顱內(nèi)腫瘤的分類及好發(fā)部位。顱內(nèi)腫瘤和脊髓腫瘤的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤的診斷和鑒別診斷。授課難點顱內(nèi)腫瘤的診斷和鑒別診斷授課形式講述授課方法多媒體加板書參考書《外科學(xué)》第7版，吳在德主編；《黃家駟外科學(xué)》（第六版），吳階平主編思考題如何診斷顱內(nèi)腫瘤？教研室主任及課程負(fù)責(zé)人簽字教研室主任（簽字）課程負(fù)責(zé)人（簽字）年月日年月日顱內(nèi)腫瘤一、顱內(nèi)腫瘤概述1、根據(jù)來源不同可分為原發(fā)性和繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤兩大類。2、原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤發(fā)生于腦組織、腦膜、腦神經(jīng)、垂體、血管及殘余胚胎組織等。發(fā)病率居全身各系統(tǒng)的第11位。3、繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤指身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或侵入顱內(nèi)的腫瘤。最常見的來源是肺癌。二、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)（一）慢性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)1、顱內(nèi)壓增高“三主征”，既頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。2、其他表現(xiàn)如復(fù)視、黑朦，猝倒和生命體征的改變。（二）局灶性表現(xiàn)依據(jù)部位不同，臨床表現(xiàn)各異，因此具有定位價值。顱內(nèi)腫瘤的局灶性表現(xiàn)：1、大腦半球腫瘤（神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤最為常見）2、鞍區(qū)腫瘤（垂體腺瘤、顱咽管瘤、生殖細(xì)胞腫瘤和腦膜瘤常見）3、小腦的腫瘤（神經(jīng)膠質(zhì)瘤、血管性腫瘤常見）4、橋腦、小腦角腫瘤（神經(jīng)鞘膜瘤、皮樣囊腫和腦膜瘤常見）5、松果體區(qū)腫瘤（胚生殖細(xì)胞瘤常見）1、大腦半球腫瘤（1）額葉主要表現(xiàn)為精神癥狀、運動性癲癇發(fā)作或運動障礙。（2）顳葉主要表現(xiàn)為記憶力障礙、內(nèi)臟感覺性癲癇發(fā)作。（3）頂葉主要表現(xiàn)為感覺障礙或感覺性癲癇發(fā)作。（4）枕葉主要表現(xiàn)為視野缺損。2、鞍區(qū)腫瘤（1）內(nèi)分泌的改變最常見于垂體腺瘤，主要表現(xiàn)為激素分泌過多的表現(xiàn)。其他類型的腫瘤主要表現(xiàn)為激素分泌過少的表現(xiàn)。（2）視野缺損和視力障礙主要是因為視神經(jīng)受到直接壓迫所致。3、小腦腫瘤（1）走路不穩(wěn)為舊小腦受損所致。（2）眩暈、眼球震顫為古小腦受損所致。（3）共濟(jì)失調(diào)為新小腦受損所致。（4）腦積水為腫瘤壓迫第四腦室使腦脊液流出不暢所致。4、橋腦、小腦角腫瘤（1）顱神經(jīng)受損的表現(xiàn)主要表現(xiàn)為三叉、面、聽、舌咽和迷走神經(jīng)的功能障礙。（2）腦干受損的表現(xiàn)主要表現(xiàn)為腦干內(nèi)感覺傳導(dǎo)束和錐體束的功能障礙。（3）小腦受損的表現(xiàn)主要表現(xiàn)為眼球震顫、走路不穩(wěn)和共濟(jì)失調(diào)。（4）腦積水的表現(xiàn)。5、松果體區(qū)腫瘤（1）性早熟為松果體被損害使松果體素分泌減少所致。（2）眼球上視困難為中腦被蓋受損所致。（3）腦積水的表現(xiàn)三、顱內(nèi)腫瘤的診斷1、確定是否有顱內(nèi)腫瘤一般根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)體檢和眼底檢查，可以初步確定是否有顱內(nèi)壓的增高和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，從而可以初步斷定是否有顱內(nèi)腫瘤。2、顱內(nèi)腫瘤的定位診斷高度懷疑有顱內(nèi)腫瘤的病例，應(yīng)該行頭顱CT、MRI檢查，絕大多數(shù)病例可以明確腫瘤的部位。3、顱內(nèi)腫瘤的定性診斷已經(jīng)明確顱內(nèi)腫瘤部位的病例多數(shù)可以定性。少部分難以定性的病例可以行立體定向腫瘤活檢術(shù)，或者直接手術(shù)切取標(biāo)本進(jìn)行腫瘤的病理學(xué)檢查。四、顱內(nèi)腫瘤的治療1、針對顱內(nèi)壓增高的治療（1）脫水劑降顱內(nèi)壓（2）腦室引流腦脊液（3）切除病變、去骨瓣減壓2、針對腫瘤本身的治療（1）手術(shù)切除為首選方法（2）放射治療適用于手術(shù)難以到達(dá)的區(qū)域或手術(shù)風(fēng)險極大的病變（3）化學(xué)藥物治療通常為輔助治療手段五、各型常見顱內(nèi)腫瘤的臨床特點（一）神經(jīng)膠質(zhì)瘤1、來源于神經(jīng)上皮組織，是最常見的顱內(nèi)腫瘤，占全部顱內(nèi)腫瘤的40%~50%2、根據(jù)細(xì)胞分化的不同此類腫瘤又可分為以下類型：(1)星形細(xì)胞瘤；（2）少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤；（3）多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤；（4）室管膜瘤；（5）髓母細(xì)胞瘤3、腫瘤組織在腦內(nèi)呈侵潤性生長，無明確的邊界，因此手術(shù)難以徹底切除，絕大多數(shù)術(shù)后都要復(fù)發(fā)，預(yù)后不良。（二）腦膜瘤1、發(fā)病率居顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤的第二位，絕大多數(shù)為良性，極少數(shù)為惡性。2、腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜上皮細(xì)胞，好發(fā)于靜脈竇旁、大腦鐮、嗅溝、鞍區(qū)和橋腦小腦角。3、腦膜瘤一般有頸內(nèi)和頸外動脈的雙重供血，手術(shù)失血較多。4、若能達(dá)到手術(shù)全切，可望徹底治愈，預(yù)后良好（三）垂體腺瘤1、起源于垂體前葉腺體組織，為良性腫瘤。2、腫瘤直徑小于1cm未突破鞍膈者為微腺瘤；直徑大于1cm突破鞍膈者為大腺瘤。3、垂體腺瘤最突出的臨床表現(xiàn)是內(nèi)分泌的亢進(jìn)表現(xiàn)，可異常分泌PRL、ACTH、GH等激素而表現(xiàn)為不同的內(nèi)分泌癥狀。4、突破鞍膈的大腺瘤壓迫視交叉者均有不同程度的視野缺損，典型表現(xiàn)為雙顳側(cè)偏盲。5、微腺瘤可經(jīng)蝶竇切除或行伽瑪?shù)吨委煟笙倭鰬?yīng)開顱手術(shù)切除，術(shù)后配合放療，預(yù)后良好。（四）聽神經(jīng)瘤1、起源于位聽神經(jīng)的鞘膜細(xì)胞，全部為良性腫瘤。2、早期出現(xiàn)耳鳴、耳聾，隨后出現(xiàn)三叉神經(jīng)、面神經(jīng)和小腦功能障礙，晚期出現(xiàn)后組顱神經(jīng)、腦干功能障礙和腦積水的表現(xiàn)。3、較大腫瘤治療以手術(shù)切除為主，但面神經(jīng)功能保留困難。小腫瘤可行伽瑪?shù)吨委?，預(yù)后良好。（五）顱咽管瘤1、起源于胚胎時期Rathke囊上皮細(xì)胞的殘余，為良性腫瘤，多位于鞍內(nèi)、鞍上和三腦室內(nèi)。2、好發(fā)于兒童，主要表現(xiàn)為視力障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌障礙和腦積水。3、由于位置深，毗鄰許多重要結(jié)構(gòu)，特別是下丘腦，因此手術(shù)全切難度大，術(shù)后并發(fā)癥較多，復(fù)發(fā)率高，可配合放射治療。（六）松果體瘤1、起源于松果體細(xì)胞或異位的胚生殖細(xì)胞。2、多數(shù)為惡性腫瘤，少部分為良性。3、患者大多數(shù)為兒童。4、臨床表現(xiàn)多為性早熟、雙眼上視困難和腦積水。5、腫瘤位置深，手術(shù)難度極大，多采用放射治療。（七）顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤1、最常見的來源是肺癌，其次為胃腸道、乳腺、甲狀腺和女性生殖器的惡性腫瘤。2、病灶多位于大腦半球，而且多數(shù)是多發(fā)。3、臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高和局灶性的神經(jīng)功能損害。4、無論何種治療方法效果均不佳，預(yù)后不良。椎管內(nèi)腫瘤（一）概述1、椎管內(nèi)腫瘤是指發(fā)生于脊髓本身及椎管內(nèi)與脊髓鄰近的組織的原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤。2、椎管內(nèi)腫瘤的發(fā)病率大約是顱內(nèi)腫瘤發(fā)病率的1/10，脊髓任何節(jié)段均可發(fā)病，以胸段最多，占1/2。（二）椎管內(nèi)腫瘤的分類根據(jù)腫瘤與脊髓和硬脊膜的解剖關(guān)系，椎管內(nèi)腫瘤可分為：1、髓內(nèi)腫瘤起源于脊髓的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，主要病理類型有室管膜瘤、星性細(xì)胞瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。2、髓外硬脊膜下腫瘤起源于脊髓外的神經(jīng)包膜組織，主要病理類型為脊膜瘤和神經(jīng)鞘膜瘤。3、硬脊膜外腫瘤起源于椎管內(nèi)的間葉組織或其他部位腫瘤的轉(zhuǎn)移，主要的病理類型有神經(jīng)鞘膜瘤、血管瘤、脂肪瘤和轉(zhuǎn)移瘤。（三）椎管內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)1、刺激期因腫瘤對神經(jīng)根的刺激而引起的癥狀，主要表現(xiàn)為神經(jīng)分布區(qū)的疼痛。2、脊髓部分受壓期因腫瘤對脊髓的不完全壓迫而引起的癥狀，主要表現(xiàn)為病變節(jié)段以下同側(cè)上運動神經(jīng)元性癱瘓、深感覺的減退以及對側(cè)的痛、溫覺喪失。3、脊髓癱瘓期因腫瘤對脊髓的壓迫使脊髓完全橫貫性損傷而引起的癥狀，主要表現(xiàn)為腫瘤平面以下深、淺感覺完全喪失，肢體完全癱瘓，植物神經(jīng)功能出現(xiàn)障礙。（四）椎管內(nèi)腫瘤的診斷1、是否有椎管內(nèi)腫瘤根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)體檢（典型的脊髓壓迫癥表現(xiàn)）進(jìn)行篩選，確證需要進(jìn)一步的神經(jīng)放射學(xué)檢查（CT、MRI和椎管造影）2、腫瘤的定位即腫瘤所在的脊髓節(jié)段以及腫瘤與脊髓和硬脊膜的關(guān)系。一般根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)體檢可以大致確定腫瘤的脊髓節(jié)段，確切的定位需借助于神經(jīng)放射