【醫(yī)藥健康】妊娠合并心臟病-10932課件

妊娠合并心臟病首都醫(yī)科大學(xué)北京婦產(chǎn)醫(yī)院妊娠合并心臟病首都醫(yī)科大學(xué)北京婦產(chǎn)醫(yī)院1妊娠期血液動(dòng)力學(xué)的生理性改變心排出量：妊娠后即開(kāi)始增加孕10～12周時(shí)增加才有意義孕28～32周達(dá)最高峰，以后持續(xù)高水平至孕末期共增加40%仰臥位變側(cè)臥位增加：孕20～24周——8%孕28～32周——14%孕足月時(shí)——29%妊娠期血液動(dòng)力學(xué)的生理性改變心排出量：2妊娠期血液動(dòng)力學(xué)的生理性改變血容量：孕10周開(kāi)始增加孕20～30周達(dá)高峰共增加約30～50%妊娠期生理性貧血：血漿增加40～60%紅細(xì)胞增加10～15%妊娠期血液動(dòng)力學(xué)的生理性改變血容量：3妊娠期血液動(dòng)力學(xué)的生理性改變分娩期第一產(chǎn)程每次宮縮約有500ml血液被進(jìn)入周圍循環(huán)，心排出量增加20%第二產(chǎn)程子宮收縮，腹壓增加使內(nèi)臟血液涌向心臟，產(chǎn)婦屏氣使周圍循環(huán)阻力及肺循環(huán)壓力增加胎盤(pán)娩出后，胎盤(pán)血循環(huán)中斷，大量血液從子宮突然進(jìn)入血循環(huán)中分娩后48小時(shí)，大量組織間液回到體循環(huán)，最易發(fā)生心衰妊娠期血液動(dòng)力學(xué)的生理性改變分娩期第一產(chǎn)程每次宮縮約有5004妊娠期血液動(dòng)力學(xué)的生理性改變血壓：由于心排量增加，周圍血管阻力減少，胎盤(pán)循環(huán)的參與血壓保持不變或孕早、中期輕度下降舒張壓下降更明顯——脈壓差增寬妊娠期血液動(dòng)力學(xué)的生理性改變血壓：5妊娠期血液動(dòng)力學(xué)的生理性改變心臟改變：子宮增大——橫膈上升、心臟向左上移位心率增加平均10～15次/分心搏出量增加，心臟負(fù)荷增加——心肌輕度肥大——Ⅲ導(dǎo)聯(lián)有較大的Q波和T波倒置——心尖部可聞Ⅱ級(jí)收縮期雜音妊娠期血液動(dòng)力學(xué)的生理性改變心臟改變：6妊娠合并風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕熱發(fā)病率↓↓先心病術(shù)后妊娠的婦女增多↑↑上海10家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)（1981～1995年）：

●妊娠合并心臟病2680例，發(fā)病率0.17%

●其中先天性心臟病1333例，占49.74%

●而風(fēng)濕性心臟病759例，占28.32%

●先心病與風(fēng)心病之比1.76∶1妊娠合并風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕熱發(fā)病率↓↓7妊娠合并風(fēng)濕性心臟病常侵犯心臟和四個(gè)瓣膜，各瓣膜承受壓力負(fù)荷不同受損的情況不同依次為：

●單純二尖瓣

●二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣

●二尖瓣合并三尖瓣

●二尖瓣合并肺動(dòng)脈瓣妊娠合并風(fēng)濕性心臟病常侵犯心臟和四個(gè)瓣膜，8妊娠合并風(fēng)濕性心臟病體征：●二尖瓣狹窄：心尖部隆隆樣舒張期雜音●二尖瓣關(guān)閉不全：心尖部吹風(fēng)樣收縮期雜音●合并主動(dòng)脈狹窄：胸左2、3肋間收縮期振顫●合并主動(dòng)脈關(guān)閉不全：胸左3肋間舒張期哈氣樣雜音●合并三尖瓣關(guān)閉不全：胸左4肋或/和劍突下吹風(fēng)樣收縮期雜音妊娠合并風(fēng)濕性心臟病體征：9妊娠合并風(fēng)濕性心臟病特殊檢查：心電圖●二尖瓣狹窄：輕度：正?；螂娸S右偏中度：二尖瓣型“P”波（延長(zhǎng)并呈雙波）●合并主動(dòng)脈瓣病變：左室肥厚，異常Q波及T波、ST段改變X線檢查超聲心動(dòng)圖妊娠合并風(fēng)濕性心臟病特殊檢查：10先天性心臟病無(wú)發(fā)紺型：●無(wú)分流類：?jiǎn)渭兎蝿?dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄●左至右分流：房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主肺動(dòng)脈隔缺損及主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤破裂發(fā)紺型：法洛三聯(lián)癥和法洛四聯(lián)癥、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、肺動(dòng)、靜脈瘺先天性心臟病無(wú)發(fā)紺型：11妊娠與先天性心臟病的關(guān)系

血流動(dòng)力學(xué)的改變?nèi)焉锛又匦呐K負(fù)擔(dān)病變較重、心功能3級(jí)以上、有肺動(dòng)脈高壓或發(fā)紺、或感染性心內(nèi)膜炎者不宜妊娠先心病修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)結(jié)合孕婦年齡、修補(bǔ)時(shí)年齡、病變程度及心功能考慮是否可妊娠妊娠與先天性心臟病的關(guān)系血流動(dòng)力12先天性心臟病對(duì)妊娠的影響年齡越大預(yù)后越差

心臟代償能力逐年減退先心病類型：發(fā)紺型、有肺動(dòng)脈高壓、法洛四聯(lián)癥等危險(xiǎn)性大，死亡率高心功能3級(jí)以上者，預(yù)后差，并發(fā)癥多合并并發(fā)癥：如重度子癇前期，預(yù)后差

先天性心臟病對(duì)妊娠的影響13不同類型心臟病死亡率不同房、室缺，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，肺動(dòng)脈或三尖瓣病變，已糾正的法魯四聯(lián)征，生物瓣膜及二尖瓣狹窄心功能Ⅰ或Ⅱ級(jí)者0～1%二尖瓣狹窄伴心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí)，主動(dòng)脈瓣狹窄，未糾正的法魯四聯(lián)征，曾有過(guò)心梗，Marfan綜合征但主動(dòng)脈正常，二尖瓣病變伴心房纖顫，人工機(jī)械瓣膜5～15%肺動(dòng)脈高壓，主動(dòng)脈縮窄伴有瓣膜受累，Marfan綜合征伴主動(dòng)脈受累25～50%不同類型心臟病死亡率不同房、室缺，動(dòng)脈導(dǎo)管未14圍產(chǎn)期心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)：●妊娠最后3個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)，無(wú)任何原因突發(fā)或逐漸發(fā)生心悸、呼吸困難、端坐呼吸或左心衰竭●X線檢查心臟普遍增大，超聲心動(dòng)圖示左室擴(kuò)大或全心擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱等擴(kuò)張型心臟病改變。心電圖有ST-T異常、左室肥大等表現(xiàn)●孕前無(wú)器質(zhì)性心臟病史。多見(jiàn)于高齡、多胎而長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良的孕、產(chǎn)婦，若再次妊娠本病常有復(fù)發(fā)傾向圍產(chǎn)期心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)：15妊娠期心臟病的診斷以前有心臟病史或心衰史——妊娠期心臟的生理性改變——診斷要點(diǎn)：

●出現(xiàn)Ⅲ級(jí)以上收縮期雜音，響亮、粗糙

●有舒張期雜音或雙期雜音

●嚴(yán)重心律失常如房撲房顫、房室傳導(dǎo)阻滯

●X片心影明顯擴(kuò)大，尤其個(gè)別心房或心室

●超聲心動(dòng)顯示心瓣膜、心房或心室有病變易診斷！易誤診！妊娠期心臟病的診斷以前有心臟病史或心衰史——易診斷！易誤診！16心臟病的心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)略受限制，休息時(shí)舒適如常，日?；顒?dòng)時(shí)心慌、氣短Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限制，稍作活動(dòng)即感心慌、氣短，或有心衰史Ⅳ級(jí)：任何輕微活動(dòng)即感不適

1964年紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心臟病的心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制17心臟病的心功能分級(jí)1994年修訂增加客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)：心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、超聲心動(dòng)等A無(wú)心血管疾病的客觀依據(jù)B有輕度心血管疾病的客觀依據(jù)C有中等程度心血管疾病的客觀依據(jù)D有嚴(yán)重心血管疾病的客觀依據(jù)

輕、中、重難以確切表明，由臨床醫(yī)生主觀判斷心臟病的心功能分級(jí)1994年修訂增加客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)：18心臟病妊娠前后的處理確定能否妊娠？妊娠的母、嬰結(jié)局取決于心臟功能狀態(tài)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者從無(wú)心衰及其他并發(fā)癥：及早妊娠有下列情況時(shí)應(yīng)避孕，已懷孕者應(yīng)早期終止心臟病妊娠前后的處理確定能否妊娠？19心臟病妊娠前后的處理有下列情況時(shí)應(yīng)避孕，已懷孕者應(yīng)早期終止●Ⅲ～Ⅳ，經(jīng)治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)●曾經(jīng)Ⅲ～Ⅳ經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)而又復(fù)發(fā)者●有心衰史●近期有感染性心內(nèi)膜炎或活動(dòng)性風(fēng)濕熱●合并其他內(nèi)科疾病如慢性腎炎、高血壓、糖尿病●風(fēng)心病伴肺動(dòng)脈高壓，慢性房顫、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯●先心病有明顯發(fā)紺或肺動(dòng)脈高壓●先天性主動(dòng)脈狹窄，分娩時(shí)易發(fā)生主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤或腦瘤破裂的危險(xiǎn)心臟病妊娠前后的處理有下列情況時(shí)應(yīng)避孕，已懷孕者應(yīng)早期終止20妊娠期處理

減輕工作負(fù)荷及時(shí)處理合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥維持心臟功能關(guān)鍵：妊娠期處理減輕工作負(fù)荷關(guān)鍵：21妊娠12周后——每2周檢查1次妊娠20周后——每周檢查1次產(chǎn)、內(nèi)科共管嚴(yán)密檢查妊娠12周后——每2周檢查1次嚴(yán)密檢查22休息：保證9小時(shí)睡眠

避免勞累和情緒激動(dòng)飲食：限制鈉鹽、少量多餐高蛋白、低脂肪、富含維生素合理營(yíng)養(yǎng)，限制過(guò)度營(yíng)養(yǎng)孕晚期每周體重增長(zhǎng)＜0.5kg,整個(gè)孕期增加≤12kg預(yù)防感染：避免公共場(chǎng)所，一旦感染積極抗生素治療注意以下情況！休息：保證9小時(shí)睡眠注意以下情況！23出現(xiàn)任何合并癥時(shí)出現(xiàn)早期心衰癥狀出現(xiàn)心力衰竭者孕期經(jīng)過(guò)順利——36-38周入院何時(shí)住院？出現(xiàn)任何合并癥時(shí)何時(shí)住院？24

心功能？

第一產(chǎn)程：●臥床休息、間斷吸氧、進(jìn)低鹽飲食●嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率——2小時(shí)1次●鎮(zhèn)靜劑●積極處理產(chǎn)程●分娩鎮(zhèn)痛以減輕心臟負(fù)擔(dān)連硬外麻醉止痛效果好，血液動(dòng)力學(xué)改變少，可預(yù)防產(chǎn)程中心排量增加●正式臨產(chǎn)后即應(yīng)用抗生素能陰道分娩嗎？？心功能？25第二產(chǎn)程：●每10分鐘測(cè)呼吸、心率●半臥位，以減少回心血量●助產(chǎn)，縮短二程，避免用力屏氣●胎兒娩出后腹部置砂袋第三產(chǎn)程：●禁用麥角新堿，可用縮宮素靜脈滴入：降低周圍阻力且不增加動(dòng)、靜脈壓●胎兒娩出后立即應(yīng)用嗎啡或派替丁鎮(zhèn)靜第二產(chǎn)程：26●心功能Ⅰ～Ⅱ有產(chǎn)科指征或估計(jì)產(chǎn)程不順利●心功能Ⅲ級(jí)以上，或有心衰史●伴有嚴(yán)重疾病●肺淤血或肺動(dòng)脈高壓●伴有發(fā)紺●心臟病矯正手術(shù)不滿意者明智的選擇——剖宮產(chǎn)明智的選擇——剖宮產(chǎn)27首選硬膜外麻醉：擴(kuò)張血管，減少回心血量，緩解肺動(dòng)脈高壓和肺淤血，有利于胎盤(pán)灌注心內(nèi)科醫(yī)生監(jiān)護(hù)術(shù)時(shí)取15度半臥位或側(cè)臥位預(yù)防產(chǎn)后出血，必要時(shí)靜脈滴注縮宮素限制靜脈輸液量及速度術(shù)前開(kāi)始預(yù)防性應(yīng)用抗生素不宜再次妊娠者應(yīng)同時(shí)行絕育術(shù)注意！首選硬膜外麻醉：擴(kuò)張血管，減少回心血量，緩解肺動(dòng)脈高壓和肺淤28產(chǎn)褥期處理產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏——心電監(jiān)護(hù)心功能Ⅲ級(jí)以上不宜哺乳根據(jù)心功能情況推遲下地活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)期臥床者應(yīng)考慮抗凝治療以防血栓形成1周內(nèi)大劑量應(yīng)用抗生素分娩后至少觀察2周，病情穩(wěn)定后出院產(chǎn)褥期處理產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏——心電監(jiān)護(hù)29妊娠合并心力衰竭的診斷早期心衰表現(xiàn)：●休息時(shí)呼吸困難，R>20次/分●休息時(shí)HR>100～110次/分●夜間不能平臥，需坐起●背部肺底可聞濕羅音●體重增長(zhǎng)快，下肢浮腫重●坐位時(shí)頸靜脈怒張妊娠合并心力衰竭的診斷早期心衰表現(xiàn)：30妊娠合并心力衰竭的診斷左心衰竭：●呼吸困難：端坐呼吸、尤夜間陣發(fā)性呼吸困難●急性肺水腫：咳嗽、咯粉紅色泡沫痰、咯血●腦缺氧嚴(yán)重，出現(xiàn)嗜睡、煩躁、精神錯(cuò)亂●體征：（1）心率快（2）左室擴(kuò)張時(shí)，心尖部收縮期雜音，舒張期奔馬律（3）雙肺底濕羅音（4）紫紺（5）交替脈妊娠合并心力衰竭的診斷左心衰竭：31妊娠合并心力衰竭的診斷右心衰竭：●體循環(huán)靜脈壓升高表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝腫大、壓痛、雙下肢水腫、胸水、晚期腹水、紫紺●體征：心率上升，胸骨右緣3-4肋間舒張期奔馬律，右心顯著擴(kuò)大者在心尖部可聞收縮期雜音，吸氣時(shí)加強(qiáng)妊娠合并心力衰竭的診斷右心衰竭：32妊娠合并心力衰竭的治療

鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管

控制每日總液量及輸液速度原則：妊娠合并心力衰竭的治療原則：33早期心衰間歇服用地高辛、利尿劑限制活動(dòng)：可降低耗氧量5倍●心率減慢-舒張期延長(zhǎng)-靜脈回流↑-冠脈供血↑-心肌收縮力增強(qiáng)●腎臟血流量↑-鈉水排出-減輕心臟負(fù)擔(dān)限制鈉鹽攝入：水潴留繼發(fā)于鈉潴留，每克鈉可潴留水200ml早期心衰間歇服用地高辛、利尿劑34吸氧鼻導(dǎo)管面罩加壓給氧抗泡沫氧吸入●FiO2=21+4×氧流量●氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≥300不缺氧吸氧濃度？能否改善缺氧？吸氧吸氧濃度？能否改善缺氧？35使PaO2/FiO2≥300mmHg225～299mmHg輕度缺氧40%O2常壓吸氧175～224mmHg中度缺氧60%O2面罩吸氧100～174mmHg重度缺氧80%O2加壓給氧或呼吸機(jī)給氧＜100mmHg極重度缺氧同上使PaO2/FiO2≥300mmHg225～299mmHg36

鎮(zhèn)靜嗎啡：5mg靜脈小壺，必要時(shí)5mg重復(fù)●緩解煩躁不安、減慢呼吸-改善肺換氣功能-減輕氧耗；●擴(kuò)張靜脈-減少回流-左房壓↓-小動(dòng)脈阻力↓-↓心臟前后負(fù)荷●可通過(guò)胎盤(pán)-致胎兒窒息杜冷?。?0-100mg肌肉注射降低交感神經(jīng)興奮性肺功能不全者禁用鎮(zhèn)靜嗎啡：5mg靜脈小壺，必要時(shí)5mg重復(fù)降低交感37對(duì)哪類心衰有效？？西地蘭首劑0.4mg，2小時(shí)重復(fù)0.2mg/次總量1.0-1.2mg/日洋地黃類強(qiáng)心●心瓣膜病、先心、高血壓性心臟病所致充血性心力衰竭

●陣發(fā)性室上速、快速房顫并發(fā)心衰對(duì)哪類心衰有效？？洋地黃類強(qiáng)心38擬交感神經(jīng)類：兒茶酚胺類

◆多巴酚丁胺:小劑量強(qiáng)心作用大，大劑量心率顯著上升初始濃度：2.5ug/kg.min最大濃度：10ug/kg.min

◆多巴胺：小劑量<2ug/kg.min,興奮DA-R,擴(kuò)張血管中劑量：4ug/kg.min,興奮-?1-R,強(qiáng)心大劑量：>6ug/kg.min，興奮?-R，縮血管何時(shí)用？？擬交感神經(jīng)類：兒茶酚胺類

何時(shí)用？？39利尿速尿20-80mg/次5分鐘起效，30分鐘達(dá)高峰，維持2小時(shí)每日查血鉀●掌握指征●間斷用藥提高療效●避免電解質(zhì)紊亂減低前負(fù)荷降低肺毛細(xì)血管楔壓利尿減低前負(fù)荷降低肺毛細(xì)血管楔壓40擴(kuò)血管適用于：急性心衰+重度血壓高腎功能不全所致急性心衰禁忌癥：二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄左室流出道梗阻舒張壓太低的主動(dòng)脈瓣閉鎖不全減低心臟前、后負(fù)荷擴(kuò)血管適用于：減低心臟前、后負(fù)荷41擴(kuò)血管瑞吉停（酚妥拉明）：擴(kuò)張小動(dòng)脈起始0.1mg/min，可加至0.3mg/min最大劑量2mg/min硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈10ug/min,可增至50ug/min最大劑量200ug/min硝普鈉：60%擴(kuò)靜脈，40%擴(kuò)動(dòng)脈起始12.5ug/m，每5-15分鐘增加5-10ug/m最大劑量300ug/min

避光、氰化物中毒、低血壓：停藥10分鐘可恢復(fù)擴(kuò)血管瑞吉停（酚妥拉明）：擴(kuò)張小動(dòng)脈42氨茶堿：●改善心肌收縮力，解除支氣管痙攣，降低肺動(dòng)脈壓，利尿●250mg+10%GS100ml靜脈點(diǎn)滴地塞米松：●降低肺毛細(xì)血管通透性●10-20mg靜脈注射預(yù)防感染：●合理使用抗生素氨茶堿：43終止妊娠時(shí)機(jī)：●心衰控制后24小時(shí)●難治性心衰糾正一般狀況后征得家屬同意方式：●以剖宮產(chǎn)為宜●如已臨產(chǎn)，宮口已近全，陰道助產(chǎn)，加強(qiáng)支持治療終止妊娠時(shí)機(jī)：44謝謝謝謝45）“和而不同”，多元發(fā)展。近年來(lái)，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨(dú)特作用也證實(shí)了二者的有機(jī)結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學(xué)交融（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）不管是中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學(xué)理論與現(xiàn)代科學(xué)體系（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達(dá)方式不同的兩種科學(xué)形式?？赏诂F(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實(shí)現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實(shí)現(xiàn)交融慢性胃炎分類慢性胃炎的命名很不統(tǒng)一。依據(jù)不同的診斷方法而有慢性淺表性胃炎、慢性糜爛性胃炎、慢性萎縮性胃炎、慢性膽汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、藥物性胃炎、乙醇性胃炎等等。．慢性胃炎大體可分為三種類型：慢性肥厚性胃炎、慢性淺表性胃炎以及慢性萎縮性胃炎。慢性肥厚性胃炎在臨床上較為少見(jiàn)，一般也不會(huì)發(fā)生癌變。慢性淺表性胃炎主要是指胃粘膜的淺表性炎癥，這類炎癥主要表現(xiàn)為胃粘膜的固有膜寬度增大并伴有水腫，被炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，但胃腺體多屬正常．這類胃炎在臨床上較多見(jiàn)，一般也不會(huì)發(fā)生癌變。只要經(jīng)過(guò)恰當(dāng)治療之后，炎癥可消退，但如治療不當(dāng)，往往可發(fā)展成萎縮性慢性胃炎．慢性萎縮性胃炎是指胃粘膜除有淺表性胃炎病變外，胃腺體明顯減少，脈管間隙擴(kuò)大，胃粘膜層有全層性細(xì)胞浸潤(rùn)，常伴有腸上皮化生，即胃型上皮變?yōu)槟c型上皮．這種性質(zhì)的慢性胃炎與胃癌的關(guān)系密切，特別是有腸上皮化生者更是如此．或統(tǒng)一的支撐點(diǎn)，希冀籍此能給（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）中醫(yī)學(xué)以至生命科學(xué)帶來(lái)良好的發(fā)展機(jī)遇，進(jìn)而對(duì)醫(yī)學(xué)理論帶來(lái)新的革命。在胃鏡問(wèn)世以前，胃炎的主要診斷依據(jù)是依靠臨床癥狀和上消化道鋇餐檢查。隨著纖維胃鏡的臨床應(yīng)用，特別是經(jīng)胃鏡對(duì)胃粘膜的活組織檢查，對(duì)越