產(chǎn)科麻醉急癥：羊水栓塞的診治

羊水栓塞的診治病例25歲足月產(chǎn)婦，腰硬聯(lián)合麻下剖宮產(chǎn)，術(shù)程順利，但直到回到病房仍有寒戰(zhàn)，經(jīng)予保暖，地米，非那根等處理無好轉(zhuǎn)，并逐漸加重，并出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度下降，心率增快，氣管插管后血氧一度好轉(zhuǎn)，但維持不久又下降，脈搏難以觸及，無尿，雙下肢水腫，中心靜脈壓高達(dá)26cmH2O.后心跳停止?！２∫蚍治龇嗡ㄈ貉?？羊水？氣栓敗血癥休克急性心肌梗死圍產(chǎn)期心肌病過敏反應(yīng)誤吸胎盤早剝局麻藥中毒高位脊麻先兆子癇/子癇子宮破裂產(chǎn)后出血產(chǎn)科急癥?。?！Amnioticfluidembolism(AFE）羊水栓塞是妊娠的罕見，然而致命的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)可以是輕微器官功能異常到凝血異常，循環(huán)器官衰竭乃至死亡。歷史RicardoMeyer（Brazil）：1926首次描述羊水進(jìn)入母體循環(huán)。SteinerandLuschbaugh（USA）：1941病理學(xué)家首次描述羊水栓塞綜合癥,42例晚期妊娠死亡產(chǎn)婦肺血管里發(fā)現(xiàn)粘液，嗜酸物質(zhì)，角化上皮細(xì)胞。Clarke：認(rèn)為羊水觸發(fā)體液因子和免疫反應(yīng)參與了羊水栓塞的過程，提出“妊娠類過敏綜合癥”的概念Clarke提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)Acutehypotensionorcardiacarrest(2)Acutehypoxia(3)Coagulopathyorsevereclinicalhemorrhageintheabsenceofotherexplanations(4)Alloftheseoccurringduringlabor,cesareandelivery,orD&Eorwithin30minutespostpartumwithnootherexplanationforthefindings1突發(fā)低血壓或心跳驟停2突發(fā)的低氧3低凝或嚴(yán)重出血而無其他解釋4上述情況均發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后30min內(nèi)而排除其他情況。流行病學(xué)產(chǎn)婦死亡率發(fā)生率Morgan’s

86％

1：8000－1：80，000Clarke

61％（占美國產(chǎn)婦死亡的10％）Gibert

26％

1：20，464UK

37％（7％有神經(jīng)后遺癥）對胎兒的影響Clarke：79%存活，其中50%神經(jīng)后遺癥UK：78%存活，其中29%有缺氧性腦病臨床表現(xiàn)典型的發(fā)生時(shí)間：分娩過程和剛分娩后.誘因：急產(chǎn)、外傷、多產(chǎn)、使用催產(chǎn)素、男嬰.巨大胎兒或死胎，胎糞污染等（未證實(shí)）。典型表現(xiàn)：突發(fā)的嚴(yán)重的低血壓并發(fā)展為循環(huán)衰竭而死亡。

Table1.常見臨床表現(xiàn)

Hypotension*Hypoxia*DIC*Alteredmentalstatus*SeizureactivityFeverChillsHeadacheNauseaVomitingEvidenceoffetaldistress低血壓（80－100％）低氧（80－100％）DIC（80－100％）意識改變（80－100％）抽搐發(fā)熱寒顫頭疼惡心嘔吐胎兒窘迫Morgan’s報(bào)道呼吸困難51％低血壓27％凝血功能異常12％抽搐10％Clarke’s報(bào)道分娩前：抽搐或抽搐樣反應(yīng)30%,呼吸困難27%,胎心慢17%,低血壓13%.分娩后：產(chǎn)后出血54%.鑒別診斷ThromboticembolusAirembolusSepticshockAcutemyocardialinfarctionPeripartumcardiomyopathyAnaphylaxisAspirationPlacentalabruptionLocalanesthetictoxicityHighspinalanesthesiaPreeclampsiaoreclampsiaUterinerupturePostpartumhemorrhage血栓栓塞氣栓敗血癥休克急性心肌梗死圍產(chǎn)期心肌病過敏反應(yīng)誤吸胎盤早剝局麻藥中毒高位脊麻先兆子癇/子癇子宮破裂產(chǎn)后出血病理生理羊水進(jìn)入母體循環(huán)血管堵塞/內(nèi)源性介質(zhì)釋放（組胺、緩激肽、細(xì)胞因子、前列腺素、白三烯、血栓素等）肺血管痙攣肺高壓低氧心肺毛細(xì)血管損傷左心衰/急性呼吸窘迫低氧機(jī)制發(fā)生率90％（呼吸困難可能是最早的表現(xiàn)早期由于栓塞引起通氣/血流比例失衡后期可能是心源性肺水腫氣管痙攣15％70％發(fā)展為非心源性肺水腫（滲出）凝血異常DIC:高達(dá)83％，4h內(nèi)羊水含促凝因子：tissuefactorⅡⅦⅩ血小板激活因子繼發(fā)性纖溶