側(cè)支循環(huán)與卒中恢復(fù)的關(guān)系

關(guān)注側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)卒中后恢復(fù)

前

言缺血性卒中是嚴(yán)重危害我國(guó)人民健康的常見(jiàn)疾病，目前被證實(shí)有效的治療方法依然有限，僅包括超早期血管再通和早期使用抗血小板藥物。由于治療時(shí)間窗的嚴(yán)格限制，超過(guò)90%的患者因?yàn)椴荒芗皶r(shí)趕到醫(yī)院而喪失從超早期血管再通中獲益的機(jī)會(huì)。近年研究發(fā)現(xiàn)，良好的側(cè)支循環(huán)可減少梗死灶容積、改善預(yù)后，減低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。準(zhǔn)確而完整地評(píng)估側(cè)支循環(huán)可能是決定缺血性卒中個(gè)體化治療的前提條件之一?！度毖宰渲袀?cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)》

中國(guó)卒中雜志2013年4月第8卷第4期：285-293腦側(cè)支循環(huán)的定義腦側(cè)支循環(huán)是指：當(dāng)大腦的供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流可以通過(guò)其它血管（側(cè)支血管吻合）到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。abab《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)》

中國(guó)卒中雜志2013年4月第8卷第4期：285-293腦側(cè)支循環(huán)是決定急性卒中后最終梗死體積和缺血半暗帶面積的主要因素。腦側(cè)支循環(huán)的代償途徑Willis環(huán)是腦內(nèi)最重要、最主要的代償途徑，可迅速使左、右大腦半球及前、后循環(huán)的血流相互溝通；一級(jí)側(cè)支循環(huán)代償如果不能滿足灌注需求，二級(jí)側(cè)支循環(huán)隨即開(kāi)放；三級(jí)側(cè)支循環(huán)代償因?yàn)檠苄律^(guò)程，所以需在缺血數(shù)天后才能建立血流代償二級(jí)側(cè)支軟腦膜側(cè)支眼動(dòng)脈側(cè)支三級(jí)側(cè)支新生血管一級(jí)側(cè)支Willis環(huán)腦側(cè)支循環(huán)代償?shù)挠绊懸蛩?、側(cè)支循環(huán)血管變異性。2、隨年齡增大，持續(xù)高血壓、高脂血和高血糖，患者血管調(diào)節(jié)能力和內(nèi)皮功能下降，從而三級(jí)側(cè)支循環(huán)代償?shù)墓δ芫陆?。但是，缺血事件發(fā)生后，早期短暫的血壓增高可以起到明顯促進(jìn)二級(jí)側(cè)支循環(huán)開(kāi)通的作用。3、其他，側(cè)支循環(huán)血管管徑越小其代償能力不良；血管狹窄程度和速度：狹窄程度程逐漸加重，狹窄發(fā)生速度越慢，側(cè)支循環(huán)越好.腦長(zhǎng)期低灌注：可導(dǎo)致多種促血管生長(zhǎng)因子濃度增加，進(jìn)而促進(jìn)新生血管生成和側(cè)支循環(huán)建立腦側(cè)支循環(huán)與微循環(huán)的區(qū)別與聯(lián)系微循環(huán)側(cè)支循環(huán)結(jié)

構(gòu)指微動(dòng)脈與微靜脈及其之間的毛細(xì)血管網(wǎng)動(dòng)脈-動(dòng)脈、靜脈-靜脈之間均可通過(guò)吻合形成側(cè)支循環(huán)外徑300μm(內(nèi)徑100μm)以下的血管系統(tǒng)不同類型側(cè)支血管具有不同的管徑

初級(jí)側(cè)支—Willis環(huán)

二級(jí)側(cè)支—軟腦膜/眼動(dòng)脈吻合支三級(jí)側(cè)支—新生血管

功

能組織器官內(nèi)微動(dòng)脈與微靜脈之間的血液循環(huán)，承擔(dān)血液與組織液之間氧、營(yíng)養(yǎng)必需物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的交換可增加梗死區(qū)血液循環(huán)的灌注，并提高微循環(huán)的缺血耐受，從而減輕微循環(huán)障礙；使藥物最大限度地抵達(dá)缺血區(qū)，提高治療效果對(duì)缺血區(qū)域血流恢復(fù)的影響缺血區(qū)域微循環(huán)的改善依賴于上游已狹窄/已栓塞血管或側(cè)支血流的改善從缺血區(qū)周邊的正常區(qū)域調(diào)動(dòng)血流灌注到缺血區(qū)域，不依賴于已狹窄/已栓塞血管血流7側(cè)支循環(huán)評(píng)估方法一級(jí)側(cè)支（Willis環(huán)）目前普遍使用的評(píng)估方法包括:經(jīng)顱多普勒超聲（transcranialdoppler，TCD）-評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞患者的側(cè)支循環(huán)的可靠工具計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computedtomographyangiography，CTA)-在評(píng)估Willis環(huán)的解剖變異時(shí)準(zhǔn)確性較高（敏感性和特異性均大于90%）磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA）-是探測(cè)Willis環(huán)解剖結(jié)構(gòu)敏感性較高的技術(shù)。在MRA原始圖像上，最小顯示血管直徑1mm，而最大密度投影方法較原始圖像特異性更高。數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA)國(guó)際上多數(shù)臨床研究仍使用DSA作為判斷Willis環(huán)完整性的金標(biāo)準(zhǔn)。側(cè)支循環(huán)評(píng)估分級(jí)-1側(cè)支循環(huán)的常用評(píng)估分級(jí)基于DSA的評(píng)估方法，具體為：0級(jí)：沒(méi)有側(cè)支血流到缺血區(qū)域；1級(jí)：緩慢的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷；2級(jí)：快速的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域；3級(jí)：靜脈晚期可見(jiàn)緩慢但是完全的血流到缺血區(qū)域；4級(jí)：通過(guò)逆行灌注血流快速而完全的灌注到整個(gè)缺血區(qū)域側(cè)支循環(huán)評(píng)估分級(jí)-2主要使用rLMC評(píng)分（應(yīng)用CTA來(lái)評(píng)價(jià)的區(qū)域軟腦膜評(píng)分regionalLeptomeningealScore，rLMC）rLMC評(píng)分基于對(duì)軟腦膜動(dòng)脈和豆紋動(dòng)脈的分級(jí)為：0分：無(wú)；1分：較少；2分：等于或多于對(duì)側(cè)相應(yīng)區(qū)域，評(píng)估的區(qū)域包括：6個(gè)Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore，ASPECTS）區(qū)域（M1-6）及大腦前動(dòng)脈區(qū)域和底節(jié)區(qū)。外側(cè)溝的軟腦膜動(dòng)脈評(píng)分為0或2。側(cè)支循環(huán)評(píng)估分級(jí)-3軟腦膜側(cè)支評(píng)分基于在延遲血管造影圖像上閉塞動(dòng)脈支配區(qū)內(nèi)血管的逆行對(duì)比模糊效應(yīng)。側(cè)支循環(huán)的分級(jí)如下：1分：閉塞血管的遠(yuǎn)端部分有側(cè)支循環(huán)重建2分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在與閉塞血管相鄰的近端部分；3分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在與閉塞血管相鄰的遠(yuǎn)端部分；4分：側(cè)支重建血管出現(xiàn)在閉塞血管兩段遠(yuǎn)端；5分：閉塞血管支配區(qū)無(wú)或僅有較少的側(cè)支血管重建。Bang等發(fā)現(xiàn)DSA顯示的側(cè)支循環(huán)的程度可幫助進(jìn)行血管內(nèi)治療決策。在222例接受血管內(nèi)治療［包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓和（或）機(jī)械取栓］的急性腦缺血患者中，治療前側(cè)支循環(huán)非常好、較好、較差，側(cè)枝血流分級(jí)評(píng)分分別為4分，2～3分，0～1分］的患者中，血管再通率分別為41.5%、25.2%和14.1%。而且，血管再通后，側(cè)支循環(huán)較差的患者更容易發(fā)生梗死體積的擴(kuò)大專家共識(shí)性意見(jiàn)1.TCD或TCCD可用于對(duì)卒中患