中心靜脈穿刺知情同意書

中心靜脈穿刺知情同意書姓名性別年齡民族病區(qū)床號病案號診斷 根據(jù)您的病情，您需要實施深靜脈穿刺補液、中心靜脈壓的測定等（以下稱操作），該操作是一項有效的治療手段，一般來說是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險性，加之有個體差異及某些不可預(yù)料的因素，顧穿刺及使用過程可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至造成生命危險，現(xiàn)告知如下，保括但不限于：誤傷大動脈，導(dǎo)致出血、血腫、出血性休克；血氣胸；靜脈炎；穿刺部位局部血腫、皮下氣腫；局部感染或敗血癥；心率失常；穿刺不成功；導(dǎo)管堵塞或脫出；血栓形成或栓塞；周圍組織或神經(jīng)損傷；淋巴漏；導(dǎo)管破裂或斷裂。上述問題一旦發(fā)生，有可能需要拔出導(dǎo)管后再次置管。其他不可預(yù)知的情況。其他:①自愿使用中心靜脈導(dǎo)管②麻醉意外③禁止高壓注射④每周二、周五導(dǎo)管維護，維護時務(wù)必帶上維護登記本⑤出院離院拔管 我已詳細閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)生護士的告知表示完全理解，并承諾出現(xiàn)上述情況時所產(chǎn)生的后果及所需費用由我本人承擔(dān)。經(jīng)慎重考慮，我決定同意進行深靜脈穿刺術(shù).我明白在該操作中，在不可預(yù)見情況下，可能需要其他附加操作或變更治療方案，我授權(quán)醫(yī)務(wù)人員在遇緊急情況時，為保障我的生命安全實施必須的救治措施，并承諾承擔(dān)由此產(chǎn)生的后果和全部所需費用?；颊?監(jiān)護人/委托代理人/簽名：.告知人： 日期：年月日時分1、 置管前評估：口正常2、 導(dǎo)管信息：廠家類型規(guī)格長度cm3、 置管過程記錄PICC位置：口左上肢；□右上肢靜脈：口貴要靜脈口頭靜脈口肘正中靜脈臂圍：cm（肘上10cm）CVC頸外靜脈：口左口右頸內(nèi)靜脈：口左口右鎖骨下靜脈：口左口右 股靜脈：口左口右體位：口平臥位口半臥位口坐位 置管輔助技術(shù)：□FST□B超引導(dǎo)導(dǎo)管植入：口順利□不順利置管不順利原因：口血管穿刺困難□導(dǎo)絲送入困難□導(dǎo)管送入困難□導(dǎo)管異位置入長度：體內(nèi)cm，體外cm4、 置管后處理定位：^X線拍片□其他 導(dǎo)管尖端位置穿刺點出血：口有口無敷料：口非透明敷貼口透明敷貼口紗布 加壓包扎：口有口無置管后患者一般情況：口好口異常：交待置管后注意事項：口有口無置管后告知：①保持局部清潔干燥。穿刺點有紅腫疼痛應(yīng)告知醫(yī)務(wù)人員。穿刺點在手臂上，穿刺側(cè)肢體制動6小時后進行日?；顒樱M量減少屈指動作。穿刺點下肢，穿刺后在床上休息30分鐘后下床活動。穿刺點在頸部，穿刺后30分鐘避免劇烈咳嗽。置管后導(dǎo)管妥善固定，穿脫衣服注意不要將導(dǎo)管帶出。其