養(yǎng)老院入住(自費(fèi))協(xié)議范本

入住（自費(fèi)）協(xié)議甲方（養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)）：法定代表人：地點(diǎn)：電話(huà)：乙方（入住老人）姓名：性別家庭地點(diǎn)丙方姓名：性別：與乙方關(guān)系：地點(diǎn)：手機(jī)號(hào)：鑒于：1、甲方是成立的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，能夠供應(yīng)居住、生活照料、飲食、心理/精神支持服務(wù)等一系列養(yǎng)老服務(wù)；2、乙方經(jīng)實(shí)地察看甲方，自覺(jué)入住甲方，接受甲方供應(yīng)的專(zhuān)業(yè)養(yǎng)老服務(wù)，并愿意向甲方支付相應(yīng)花銷(xiāo)；3、丙方贊成作為乙方履行本合同項(xiàng)下付款義務(wù)的連帶責(zé)任保證人。4、乙方指定丙方在緊急狀況下為自己的代理人，代理辦理乙方在本合同項(xiàng)下的相關(guān)事務(wù)，丙方對(duì)此表示贊成。1/5為創(chuàng)建溫馨、酣暢、安全的生活環(huán)境，滿(mǎn)足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂(lè)”的需要，本著誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，就養(yǎng)老服務(wù)事宜，自覺(jué)達(dá)成以下協(xié)議條款，供各方依照履行。第一條：甲方接收乙方入住的條件及程序1、入住條件：乙方無(wú)精神病、無(wú)傳染性疾病。2、入住程序：1）乙方向甲方供應(yīng)包括乙方既往病史狀況、目前可否患有疾病、心理和精神狀況、自理能力等內(nèi)容。2）乙方應(yīng)向甲方供應(yīng)乙方在本合同簽署前一個(gè)月內(nèi)在本縣或以上醫(yī)院進(jìn)行體檢的《體檢報(bào)告》（體檢項(xiàng)目包括：精神健康狀況、傳染性疾?。?。3）自理能力測(cè)評(píng)甲方依照乙方供應(yīng)的健康狀況、體檢報(bào)告及對(duì)乙方的身體狀況進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)，確定乙方為（在以下三種狀況中選擇一種）：①生活自理的老人（元/月）②生活半自理的老人（元/月）③生活完好不能夠自理的老人（元/月）。第二條服務(wù)地點(diǎn)1、甲方提供養(yǎng)老服務(wù)的地點(diǎn)為：第三條服務(wù)項(xiàng)目及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、甲方供應(yīng)個(gè)人生活照料、飲食、心理/精神支持、安全保護(hù)、環(huán)境衛(wèi)生等服務(wù)。2、乙方如選擇其他服務(wù)項(xiàng)目，或因乙方的狀況發(fā)生變化需要變更服務(wù)項(xiàng)目，由三方另行協(xié)商并簽署補(bǔ)充合同確定。第四條收費(fèi)2/51、養(yǎng)老服務(wù)花銷(xiāo)（1）依照本合同第一條乙方所選擇的服務(wù)項(xiàng)目，乙方入住養(yǎng)老院的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每個(gè)月元，計(jì)每年元。（2）所有相關(guān)花銷(xiāo)由乙方支付，甲方應(yīng)向乙方開(kāi)具收據(jù)。（3）上述養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)的支付時(shí)間為。第五條甲方的權(quán)益、義務(wù)1、甲方的權(quán)益1）依照本合同約定收取相關(guān)花銷(xiāo)；2）依照公示的管理制度對(duì)乙方進(jìn)行管理；3）為了乙方的健康和安全，有權(quán)依照乙方所需服務(wù)項(xiàng)目的變化狀況調(diào)整乙方入住的房間；4）為了乙方的健康和安全，在乙方出現(xiàn)緊急狀況時(shí)，有權(quán)在通知丙方的同時(shí)采用緊急措施。2、甲方的義務(wù)1）按合同約定向乙方供應(yīng)吻合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老服務(wù)；2）在供應(yīng)服務(wù)的過(guò)程中，敬愛(ài)乙方，保障乙方的人格尊嚴(yán)和人身、財(cái)產(chǎn)安全；3）在條件同意的狀況下盡量滿(mǎn)足乙方調(diào)整居住所間的要求；4）當(dāng)乙方發(fā)生緊急狀況時(shí)及時(shí)通知丙方或其他約定的聯(lián)系人；5）接受乙方和丙方對(duì)甲方的合理建講和督查。第六條特別約定1、出現(xiàn)疾病或事故等緊急事件的辦理3/51）如乙方在入住時(shí)期突發(fā)疾病或身體損害事故，甲方應(yīng)及時(shí)通知丙方，同時(shí)盡自己所能馬上采用必要營(yíng)救措施，及時(shí)聯(lián)120。（2）由此發(fā)生的所有花銷(xiāo)均由乙方負(fù)擔(dān)，丙方擔(dān)當(dāng)連帶責(zé)任。2、特別狀況責(zé)任的負(fù)擔(dān)1）乙方不遵從甲方管理、不聽(tīng)甲方勸阻或不接受甲方服務(wù)，食用在外自購(gòu)食品或探視親友送來(lái)的食品等原因造成的損害，由乙方擔(dān)當(dāng)。碰上述狀況，甲方應(yīng)及時(shí)通知丙方。2）本合同有效期內(nèi)，乙方因自己身體原因患病的，甲方應(yīng)在所供應(yīng)服務(wù)和自己能力的范圍內(nèi)積極救治，但對(duì)乙方患病或乙方因疾病以致去世所產(chǎn)生的結(jié)果不擔(dān)當(dāng)責(zé)任。3）因不能抗力致乙方碰到損害，結(jié)果由乙、丙方擔(dān)當(dāng)。4）依照本合同約定，丙方自覺(jué)就乙方入住甲方時(shí)期發(fā)生的所有債務(wù)擔(dān)當(dāng)連帶責(zé)任。3、本合同關(guān)于乙、丙方權(quán)益義務(wù)的約定，并不免除對(duì)乙方有法定供養(yǎng)義務(wù)的其他人員的法定責(zé)任第七條合同限時(shí)經(jīng)協(xié)商，確定本合同限時(shí)為年（月），從____年__月__日起至____年__月__日止。第八條見(jiàn)效本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，擁有相同法律效力，自各方簽字或蓋章后見(jiàn)效。甲方法定代表人（簽字）：日期：4/5乙方（簽字、蓋章也許按手?。喝掌冢罕剑何乙颜J(rèn)真閱讀本合同所有條款及附件，自覺(jué)在乙方無(wú)力支付相關(guān)花銷(xiāo)時(shí)擔(dān)當(dāng)連帶責(zé)任。（簽字也許蓋章）：日期：5/5內(nèi)容總結(jié)

（1）入住（自費(fèi)）協(xié)議

甲方（養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)）：

法定代表人：

地點(diǎn)：

電話(huà)：

乙方（入住老人）姓