內鏡檢查課件

內鏡檢查第一臨床學院內科學教研室1內鏡檢查第一臨床學院內科學教研室1硬式——可曲纖維——電子診斷——治療胃鏡結腸鏡小腸鏡十二指腸鏡氣管鏡膽道鏡膀胱鏡腹腔鏡胸腔鏡腦室鏡關節(jié)鏡等。涉及到消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等。概述2硬式——可曲纖維——電子概述233內鏡的發(fā)展經(jīng)歷了四個階段：硬式內鏡：1795年—1932年半屈式內鏡：1932年—1957年光纖維問世纖維內鏡：1957年—1983年電子內鏡：1983年—至今內鏡的發(fā)展4內鏡的發(fā)展經(jīng)歷了四個階段：內鏡的發(fā)展4圖像逼真，清晰度高。可同時多人觀看，有利于教學；在治療時，有利于術者的助手的緊密配合分辨率高，有利于對細小病變的診斷。有更強的放大功能（80—100倍）。

電子內鏡5圖像逼真，清晰度高。電子內鏡5色彩強調，構造強調。色素內鏡（碘、美藍等）圖像保存（光盤、錄像等）更有利于進行治療。

電子內鏡6電子內鏡6上消化道內鏡檢查包括食管、胃、十二指腸的檢查，是應用最早、進展最快的內鏡檢查，通常亦稱胃鏡檢查。上消化道內鏡檢查7上消化道內鏡檢查包括食管、胃、十二指腸的檢查，是應用最早、進吞咽困難、胸骨后疼痛、燒灼、上腹部疼痛、不適、飽脹、食欲下降等上消化道癥狀，原因不明者。不明原因的上消化道出血。適應證8吞咽困難、胸骨后疼痛、燒灼、上腹部疼痛、不適、飽脹、食欲下降

X線鋇餐檢查不能確診或不能解釋的上消化道病變，特別是粘膜病變和疑有腫瘤者。需要隨訪觀察的病變，如潰瘍病、萎縮性胃炎、術后胃、反流性食管炎、Barrett食管等。適應證9

X線鋇餐檢查不能確診或不能解釋的上消化道病變，特別是粘膜藥物治療前后對比觀察或手術后隨訪。需做內鏡治療的患者，如取出異物、鏡下止血及食管靜脈曲張的硬化劑注射與結扎、食管狹窄的擴張治療、上消化道息肉摘除等。適應證10藥物治療前后對比觀察或手術后隨訪。適應證10嚴重心肺疾患，如嚴重心率失常、心力衰竭、心肌梗死急性期、嚴重呼吸衰竭及支氣管哮喘發(fā)作期等。輕癥心肺功能不全不屬禁忌，必要時酌情在監(jiān)護條件下進行。

禁忌證11嚴重心肺疾患，如嚴重心率失常、心力衰竭、心肌梗死急性期、嚴重休克、昏迷等危重狀態(tài)。神志不清、精神失常，不能合作者。食管、胃、十二指腸穿孔急性期。禁忌證12休克、昏迷等危重狀態(tài)。禁忌證12嚴重咽喉疾患、腐蝕性食管炎和胃炎、巨大食管憩室、主動脈瘤及嚴重頸胸段脊柱畸形者急性傳染性肝炎或胃腸道傳染性病一般暫緩檢查；慢性乙、丙型肝炎或病原攜帶者、AIDS或者應具備特殊的消毒措施。禁忌證13嚴重咽喉疾患、腐蝕性食管炎和胃炎、巨大食管憩室、主動脈瘤及嚴檢查前準備閱讀胃鏡申請單麻醉鎮(zhèn)靜劑口服去泡劑檢查胃鏡及配件檢查方法14檢查前準備檢查方法14患者取左側臥位，雙腿屈曲，頭墊低枕，使頸部松弛，松開領口及腰帶，取下義齒?？谶呏脧澅P，囑患者咬緊牙墊，鋪上消毒巾或毛巾。

檢查方法15患者取左側臥位，雙腿屈曲，頭墊低枕，使頸部松弛，松開領口及腰醫(yī)生左手持胃鏡操縱部，右手持胃鏡先端約20cm處，直視下將胃鏡經(jīng)咬口插入口腔，緩緩延舌背、咽后壁插入食管。囑患者深呼吸，配合吞咽動作可減少惡心，有助于插管。注意動作輕柔，避免暴力。無誤入氣管。檢查方法16醫(yī)生左手持胃鏡操縱部，右手持胃鏡先端約20cm處，直視下將胃

胃鏡先端通過齒狀線緩慢插入賁門后，在胃底部略向左、向上可見胃體腔，推進至幽門前區(qū)時，進入十二指腸球部，再將先端右旋上翹90℃，調整胃鏡深度，即可見十二指腸降部及乳頭部。由此退鏡，逐段觀察，配合注氣及抽吸，可逐一檢查十二指腸、胃竇、胃角、胃體、胃底及食管各段病變。注意各部位的大小、形狀、粘膜皺襞、粘膜下血管、分泌物性狀以及胃蠕動情況。特別應注意勿遺漏胃角上部、胃體垂直部及賁門下病變。檢查方法17

胃鏡先端通過齒狀線緩慢插入賁門后，在胃底部略向左、向上可見上消化道內鏡檢查18上消化道內鏡檢查18對病變部位可攝像、染色、局部放大、活檢、刷取細胞涂片及抽取胃液檢查助診。退出胃鏡時盡量抽氣防止腹脹。被檢查者2h后進溫涼流質或半流質飲食。檢查方法19對病變部位可攝像、染色、局部放大、活檢、刷取細胞涂片及抽取胃正常的食管入口及食管20正常的食管入口及食管20賁門及胃體21賁門及胃體21胃體及胃角22胃體及胃角22幽門及十二指腸球部23幽門及十二指腸球部23十二指腸球降結合部及胃角24十二指腸球降結合部及胃角24胃底25胃底25喉頭痙攣、下頜關節(jié)脫臼、咽喉部損傷感染、腮腺腫大、食管賁門粘膜撕裂等。一般并發(fā)癥26喉頭痙攣、下頜關節(jié)脫臼、咽喉部損傷感染、腮腺腫大、食管賁門粘心臟驟停、心肌梗死、心絞痛食管、胃腸穿孔感染低氧血癥嚴重并發(fā)癥27心臟驟停、心肌梗死、心絞痛嚴重并發(fā)癥27食管炎、慢性胃炎、十二指腸炎消化性潰瘍：活動期、愈合期、瘢痕期腫瘤：胃鏡是最佳檢查方法其他：息肉、食管胃底靜脈曲張、食管賁門粘膜撕裂（Malloryweisis綜合征）、憩室、異物、寄生蟲常見上消化道疾病28食管炎、慢性胃炎、十二指腸炎常見上消化道疾病28慢性淺表性胃炎29慢性淺表性胃炎29慢性萎縮性胃炎30慢性萎縮性胃炎30活動期（A），愈合期（H），疤痕期（S）良性潰瘍31活動期（A），愈合期（H），疤痕期（S）良性潰瘍31惡性潰瘍32惡性潰瘍32反流性食管炎33反流性食管炎33食管異物34食管異物34食管癌食管癌放療術后35食管癌食管癌放息肉病36息肉病36胃息肉37胃息肉37鉤蟲、蛔蟲、鞭蟲38鉤蟲、蛔蟲、鞭蟲38食管靜脈曲張?zhí)自坝不?9食管靜脈曲張?zhí)自坝不?9賁門失弛緩癥的治療40賁門失弛緩癥的治療40吻合口狹窄的擴張前后41吻合口狹窄的擴張前后41尼龍繩套扎42尼龍繩套扎42內鏡下套扎止血43內鏡下套扎止血43根據(jù)癌組織在胃壁的浸潤深度，將胃癌分為進展期胃癌和早期胃癌兩類。進展期胃癌分四型：包曼I型：腫塊型或隆起型；包曼II型：潰瘍型；包曼III型：浸潤潰瘍型；包曼IV型：彌漫浸潤型胃癌分級44根據(jù)癌組織在胃壁的浸潤深度，將胃癌分為進展期胃癌和早期胃癌兩潰瘍型癌主要發(fā)生在胃竇，一般較良性潰瘍大而不規(guī)則，周邊不整齊，底部不平，觸之質硬，粘膜脆易出血。浸潤型癌潰瘍可有可無，而胃壁變得僵硬、增厚、擴張受限，缺乏蠕動，形成皮革胃，易被漏診。胃癌45潰瘍型癌主要發(fā)生在胃竇，一般較良性潰瘍大而不規(guī)則，周邊不整齊包括乙狀結腸鏡、結腸鏡和小腸鏡檢查，以結腸鏡應用較多，可達回盲部甚至末端回腸，了解部分小腸和全結腸病變，以此討論結腸鏡檢查。下消化道內鏡檢查46包括乙狀結腸鏡、結腸鏡和小腸鏡檢查，以結腸鏡應用較多，可達回不明原因的便血、大便習慣改變，或有腹痛、腹塊、消瘦、貧血等征象，懷疑有結、直腸及末端回腸病變者。鋇劑灌腸或乙狀結腸鏡檢查結腸有狹窄、潰瘍、息肉、癌腫、憩室等病變，需進一步確診者。轉移性腺癌、CEA、CA199升高，需尋找原發(fā)病灶者。適應證47不明原因的便血、大便習慣改變，或有腹痛、腹塊、消瘦、貧血等征炎癥性腸病的診斷與隨診。結腸癌術前確診，術后隨訪，息肉摘除術后隨訪。行鏡下止血、息肉切除、整復腸套疊、腸扭轉、擴張腸狹窄及放置支架解除腸梗阻等治療適應證48炎癥性腸病的診斷與隨診。適應證48肛門、直腸嚴重狹窄。急性重度結腸炎，如急性細菌性痢疾、急性重度潰瘍性結腸炎及憩室炎等。妊娠期婦女。禁忌證49肛門、直腸嚴重狹窄。禁忌證49急性彌漫性腹膜炎、腹腔臟器穿孔、多次腹腔手術、腹內廣泛粘連及大量腹水者。嚴重心肺功能衰竭、精神失常及昏迷患者。禁忌證50急性彌漫性腹膜炎、腹腔臟器穿孔、多次腹腔手術、腹內廣泛粘連及檢查前準備腸道準備是檢查成功的前提。檢查前1日進流質飲食，當晨禁食。腸道清潔有多種方法但應注意甘露醇可在大腸內被細菌分解產(chǎn)生可燃氣體“氫”，如行高頻電凝術有引起爆炸的危險。術前準備51檢查前準備腸道準備是檢查成功的前提。術前準備51閱讀結腸鏡申請單術前用藥。一些藥品可使痛域增高，降低結腸穿孔反應信號，應特別警惕。術前準備52閱讀結腸鏡申請單術前準備52檢查室最好有監(jiān)護設備及搶救藥物，以被不時之需。檢查結腸鏡及配件如同胃鏡前準備，以確保結腸鏡性能及質量。術前準備53檢查室最好有監(jiān)護設備及搶救藥物，以被不時之需。術前準備53國內多采用無X線透視下，雙人操作檢查，亦可單人操作。鏡檢難度較胃鏡為大，需要術者與助手默契配合，共同完成。囑患者穿上帶空洞的檢查褲，取左側臥位，雙腿屈曲。檢查方法54國內多采用無X線透視下，雙人操作檢查，亦可單人操作。鏡檢難度術者先做直腸指檢，了解有無腫瘤、狹窄、痔瘡、肛裂等。將腸鏡先端涂上潤滑油（一般用硅油，不可用液體石蠟，可損壞腸鏡前部橡膠外皮）后，囑患者張口呼吸，放松肛門括約肌，以右手示指按壓鏡頭，使鏡頭滑入肛門，此后按術者指令循腔進鏡。檢查方法55術者先做直腸指檢，了解有無腫瘤、狹窄、痔瘡、肛裂等。檢查方法遵照循腔進鏡的原則。助手按檢查要求以適當?shù)氖址ò磯焊共?，以減少腸管彎曲及結袢，防止乙狀結腸、橫結腸結袢，對檢查特別有幫助檢查方法56遵照循腔進鏡的原則。檢查方法56到達回盲部的標志為內側壁皺襞夾角處可見圓形、橢圓形漏斗狀的闌尾開口，Y字形（化盤狀）的盲尖皺襞及魚口樣的回盲瓣。打開強光燈，部分患者在右下腹體表可見到集中的光團。在回盲瓣口盡可能調整結腸鏡前端角度，候機插入或擠入回盲瓣，觀察末端回腸15-30cm范圍的腸腔與粘膜。檢查方法57到達回盲部的標志為內側壁皺襞夾角處可見圓形、橢圓形漏斗狀的闌退鏡時，操縱上下左右旋鈕，靈活旋轉前端，環(huán)視腸壁，適量注氣、抽氣，逐段仔細觀察，注意腸腔大小、腸壁及袋囊情況。對轉彎部位或未見到結腸全周的腸段，調整角度鈕及進鏡深度，甚至適當更換體位，重復觀察。檢查方法58退鏡時，操縱上下左右旋鈕，靈活旋轉前端，環(huán)視腸壁，適量注氣、對有價值的部位攝像、取活檢及細胞學等檢查助診。做息肉切除及止血治療者，應用抗生素數(shù)天，半流質飲食和適當休息3-4天，以策安全。檢查方法59對有價值的部位攝像、取活檢及細胞學等檢查助診。檢查方法59乙狀結腸：皺襞呈類圓形，腸腔迂曲多變

降結腸：可見半月形皺襞，腸腔呈圓筒狀60乙狀結腸：皺襞呈類圓形，腸腔迂曲多變

降結腸：可見半月形皺脾曲：淡藍色的脾臟壓跡

橫結腸：腸腔呈完整的倒三角形61脾曲：淡藍色的脾臟壓跡

橫結腸：腸腔呈完整的倒三角形61肝曲：肝臟的壓跡呈淡藍色

升結腸：腸腔呈三角形62肝曲：肝臟的壓跡呈淡藍色

升結腸：腸腔呈三角形62回盲瓣和闌尾內口63回盲瓣和闌尾內口63回腸末端64回腸末端64腸穿孔腸出血腸系膜裂傷心腦血管意外氣體爆炸并發(fā)癥65腸穿孔并發(fā)癥65炎癥、潰瘍及腫瘤結腸粘膜炎癥由多種原因引起，形態(tài)改變必須結合病原學、病因學及臨床表現(xiàn)才能做出診斷。常見結腸疾病66炎癥、潰瘍及腫瘤常見結腸疾病66潰瘍性結腸炎、克羅恩病、結腸的良性腫瘤如息肉等、結腸惡性腫瘤結腸鏡檢查是診斷和隨訪結腸癌的主要手段。常見結腸疾病67潰瘍性結腸炎、克羅恩病、結腸的良性腫瘤如息肉等、結腸惡性腫瘤乙狀結腸帶蒂息肉息肉癌變待排68乙狀結腸帶蒂息肉息肉癌變待排68結腸息肉病直腸癌69結腸息肉病直腸癌69直腸息肉直腸癌70直腸息肉直腸癌70

直腸癌術后闌尾術后改變71直腸癌術后闌尾術后改變71潰瘍性結腸炎偽膜性腸炎72潰瘍性結腸炎偽膜性腸炎72單純直腸潰瘍缺血性腸病73單純直腸潰瘍缺血性腸病73克羅恩病74克羅恩病74結腸癌75結腸癌75支氣管灌洗和支氣管肺泡灌洗，行細胞學或液性成分檢查，已成為支氣管、肺和胸腔疾病診斷、治療和搶救上一項重要手段。纖維支氣管鏡檢查76支氣管灌洗和支氣管肺泡灌洗，行細胞學或液性成分檢查，已成為支不明原因咯血X線胸片示塊影、肺不張、阻塞型肺炎，疑為肺癌者。X線胸片陰性，但痰細胞學陽性的“隱形肺癌”。

適應證77不明原因咯血適應證77性質不明的彌漫性病變、孤立性結節(jié)或腫塊，需鉗取或針吸肺組織作病理切片或細胞學檢查者。原因不明的肺不張或胸腔積液者。適應證78性質不明的彌漫性病變、孤立性結節(jié)或腫塊，需鉗取或針吸肺組織作

原因不明的喉返神經(jīng)麻痹和膈神經(jīng)麻痹者。不明原因的干咳或局限性喘鳴者。吸收緩慢或反復發(fā)作性肺炎。適應證79

原因不明的喉返神經(jīng)麻痹和膈神經(jīng)麻痹者。適應證79需用雙套管吸取或刷取肺深部細支氣管的分泌物作病原學培養(yǎng)，以避免口腔污染。用于治療適應證80需用雙套管吸取或刷取肺深部細支氣管的分泌物作病原學培養(yǎng)，以避對麻醉藥過敏者以及不能配合檢查的受檢者。有嚴重心肺功能不全、嚴重心律失常、頻發(fā)心絞痛者。全身狀況季度衰弱不能耐受檢查者

禁忌證81對麻醉藥過敏者以及不能配合檢查的受檢者。禁忌證81

凝血功能嚴重障礙以致無法控制的出血素質者。主動脈瘤有破裂危險者。新近有上呼吸道感染或高熱、哮喘發(fā)作、大咯血者需待癥狀控制后再考慮作纖維支氣管鏡檢查。禁忌證82

凝血功能嚴重障礙以致無法控制的出血素質者。禁忌證82術前準備術前向病人說明檢查目的、意義、大致過程和配合的方法，以消除病人的顧慮，使檢查順利進行。受檢者需有近期胸片，包括正側位片，必要時有斷層片或胸部CT片，以確定病變位置。檢查方法83術前準備檢查方法83有出血傾向者需作凝血試驗和血小板計數(shù)等檢查。對年老體弱、心肺功能不佳者作心電圖和肺功能檢查。術前受檢者禁食4h。術前半小時肌內注射阿托品0.5mg和地西泮10mg。局部麻醉檢查方法84有出血傾向者需作凝血試驗和血小板計數(shù)等檢查。檢查方法84患者一般取平臥位，不能平臥者可取坐位。術者用左手或右手持纖維支氣管鏡的操縱部，撥動角度調節(jié)環(huán)和鈕，持鏡經(jīng)鼻或口腔插入，找到會厭與聲門，觀察聲門活動情況。檢查方法85患者一般取平臥位，不能