不孕癥規(guī)范化診治流程1課件

不孕癥標(biāo)準(zhǔn)化診治流程不孕癥的定義不孕癥是指育齡夫婦在無避孕情況下，有正常性生活同居1年或以上而未妊娠者不育〔臨床定義〕：為未采取任何避孕措施正常頻率性生活超過12個(gè)月而不能獲得臨床妊娠者的生殖系統(tǒng)疾病不孕癥的概況女方因素約占40%男方因素約占30-40%男女雙方因素約占20%不明原因約占5-10%

目前不孕癥診療存在的問題

就醫(yī)盲目性重復(fù)檢查診斷不明確治療不規(guī)范診治時(shí)間延長患者負(fù)擔(dān)加重增加醫(yī)源性損傷喪失或延誤最佳治療時(shí)機(jī)不孕癥診治現(xiàn)狀診治機(jī)構(gòu)缺乏規(guī)范缺乏完善的從業(yè)人員的基本培訓(xùn)缺乏有效的診療服務(wù)機(jī)遇？挑戰(zhàn)！損害不孕不育夫婦的身心健康

過度診斷和過度治療浪費(fèi)大量的資金和人力詳細(xì)的病史合適的檢查正確的診斷恰當(dāng)?shù)闹委熞?guī)范的診療不孕癥診斷治療的總原那么遵循循證

醫(yī)學(xué)原則兼顧診療成本與效益夫婦雙方共同參與不孕癥診斷治療的總原則不孕癥的病因男性因素排卵障礙盆腔因素免疫因素1234不明原因不孕

5排卵障礙先天性性腺發(fā)育不良卵巢早衰多囊卵巢綜合征黃體功能不足1234黃素化卵泡不破裂綜合征5盆腔因素生殖道畸型慢性炎癥所致的輸卵管不通暢子宮內(nèi)膜異位癥生殖道腫瘤等機(jī)械因素所致的盆腔病變1234男性因素詳細(xì)的病史123完整的體檢精液分析不明原因不孕當(dāng)一對(duì)不孕夫婦的各項(xiàng)檢查指標(biāo)都正常，而不孕原因又無法解釋的時(shí)候，即診斷為不明原因的不孕癥目前還沒有一個(gè)真正足夠確定診斷的標(biāo)準(zhǔn)女性不孕的檢查步驟與診斷輔助檢查病史收集體格檢查診斷1234病史收集婚姻史1生育史2月經(jīng)史3過去史4個(gè)人史5家族史6精神因素7結(jié)婚年齡健康狀況兩地分居否性生活異常器質(zhì)性病變婚姻史年齡與不孕不孕的發(fā)生率隨年齡增長而明顯上升年齡不孕率〔%〕20-247.025-298.930-3414.635-3928.740-4433.0＞4587妊娠史、流產(chǎn)史、分娩史，尤其注意既往有無缺陷兒出生史避孕措施及使用時(shí)間宮腔操作史及盆腔炎史要著重了解宮腔和輸卵管情況生育史

初潮年齡月經(jīng)周期月經(jīng)量痛經(jīng)月經(jīng)史月經(jīng)異常多有排卵障礙排除粘膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等子宮肌腺癥、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，需要超聲檢查或腹腔鏡確診月經(jīng)不規(guī)律者月經(jīng)量多者有痛經(jīng)史性傳播疾病史、生殖器炎癥和結(jié)核病肝臟和腎臟疾病其他內(nèi)分泌或代謝性疾病精神刺激、體重改變精神、免疫抑制和抗腫瘤藥過去史盆腔、生殖器手術(shù)史妊娠史、流產(chǎn)史、分娩史，尤其注意既往有無缺陷兒出生史避孕措施及使用時(shí)間宮腔操作史及盆腔炎史要著重了解宮腔和輸卵管情況生育史

職業(yè)不良環(huán)境接觸史冶游史煙酒嗜好吸毒史個(gè)人史醫(yī)生態(tài)度人為檢查性交減少精神因素家族遺傳性疾病腫瘤病史相似的病史家族史醫(yī)生態(tài)度人為檢查性交減少精神因素體格檢查全身檢查123婦科檢查排除全身性疾病第二性征的發(fā)育情況毛發(fā)分布體重體態(tài)特征有無異常全身檢查發(fā)育、畸形炎癥包塊婦科檢查

盆腔的雙合診和三合診檢查

強(qiáng)調(diào)有豐富經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)師對(duì)女方的盆腔進(jìn)行細(xì)致的檢查。重點(diǎn)觸診子宮的質(zhì)地和活動(dòng)度，以及子宮骶韌帶的觸痛結(jié)節(jié)。對(duì)有陽性體征的患者，酌情建議進(jìn)行腹腔鏡檢查診斷。輔助檢查精液常規(guī)卵巢功能檢查1輸卵管通暢試驗(yàn)2宮腔鏡、腹腔鏡檢查3

4血染色體檢查5男女雙方免疫學(xué)檢查6男方精液常規(guī)分析第一步的篩查按WHO第五版的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的儀器進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的檢測，對(duì)形態(tài)學(xué)異常的精子進(jìn)行染色分析結(jié)果異常者，遂進(jìn)行2～3次的復(fù)查確認(rèn)卵巢功能檢查基礎(chǔ)體溫測定宮頸粘液評(píng)分B超監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵診斷性刮宮或子宮內(nèi)膜活組織檢查血清E2、P、LH峰或尿LH峰監(jiān)測陰道細(xì)胞學(xué)檢查根底體溫測定有排卵或體內(nèi)有孕酮產(chǎn)生黃體功能不足無排卵雙相體溫高溫相<11天單相體溫宮頸粘液評(píng)分黏液量增多拉絲度變長羊齒狀結(jié)晶宮口瞳孔樣改變B超監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵卵泡發(fā)育過程卵泡所在部位卵泡大小和數(shù)目、形態(tài)成熟卵泡突然消失（排卵）經(jīng)陰道超聲動(dòng)態(tài)檢查排卵精確、方便、無創(chuàng)傷且價(jià)廉周期規(guī)那么者一般于周期的第11～12天開始，大約進(jìn)行3～4次的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，直到排卵，成熟卵泡直徑的正常值范圍為18～25mm排卵異常者，連續(xù)監(jiān)測2～3個(gè)周期排卵監(jiān)測子宮內(nèi)膜活組織檢查卵巢功能子宮內(nèi)膜結(jié)核子宮內(nèi)膜息肉

血清雌二醇、孕酮監(jiān)測

P值：LH下降后發(fā)生排卵，血孕酮值開始明顯上升LH峰下降較緩慢，約20小時(shí)頂峰平臺(tái)期約16小時(shí)LH峰上升期約16~20小時(shí)E2峰LH峰出現(xiàn)至消退持續(xù)時(shí)間約54小時(shí)

促卵泡素〔FSH〕測定

FSH值介于10～20U/Ｌ，卵巢的反響較差FSH值＞20U/Ｌ，提示卵巢功能衰退FSH值＜10U/Ｌ＞5U/Ｌ，提示卵巢的反響良好

促黃體生成素〔LH〕測定

LH/FSH值＞2，是多囊卵巢綜合征的生化特征之一隱匿性的LH峰，提示卵母細(xì)胞提早黃素化排卵在LH峰值出現(xiàn)后36～40小時(shí)發(fā)生孕酮〔Ｐ〕測定P＜3ng/ml可以明確未排卵P＞15ng/ml，預(yù)示有排卵且黃體功能正常排卵后的7～8天的Ｐ值可以最準(zhǔn)確判斷黃體功能雌二醇〔E2〕測定

AddyourtextinhereE2過低提示卵巢反應(yīng)低下，卵母細(xì)胞質(zhì)量欠佳第3天E2＞80pg/ml，提示前一周期黃體功能不足和卵巢功能不良E2過高提示卵巢過度刺激綜合征（OHSS）可能睪酮〔Ｔ〕測定

T值反映總睪酮值，正常值為0.7-0.8nmol/L但不能反應(yīng)具有生物活性的游離T值游離睪酮（FT）或游離睪酮指數(shù)（FTI），可以真正反映體內(nèi)雄激素的活性過高的雄激素是持續(xù)性不排卵重要原因DHEA-S特異性地代表腎上腺來源的雄激素泌乳素〔PRL〕測定溴隱亭2.5mg/d，睡前服，4-7天后增加劑量至5mg/d，連續(xù)治療正常值為5～25ng/ml，反復(fù)＞35ng/ml者需要治療輸卵管通暢實(shí)驗(yàn)輸卵管通液術(shù)子宮輸卵管造影腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)123腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)是輸卵管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)可行粘連別離術(shù)、造口術(shù)宮腔鏡檢查宮腔粘連粘膜下肌瘤、息肉子宮畸形123腹腔鏡檢查可直接觀察子宮、輸卵管、卵巢有無病變和粘連，可結(jié)合輸卵管通液術(shù)在直視下確定輸卵管是否通暢卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)，異位結(jié)節(jié)電凝或活檢輸卵管傘端造口術(shù)或成形術(shù)，輸卵管切除術(shù)染色體檢查閉經(jīng)或月經(jīng)異常伴或不伴體態(tài)異常屢次原因不明流產(chǎn)既往缺陷兒出生史123男女雙方免疫學(xué)檢查性交后試驗(yàn)宮頸粘液、精液相合試驗(yàn)抗精子抗體的檢測123排卵障礙盆腔因素男性因素免疫因素不明原因不孕病史采集精液常規(guī)盆腔檢查排卵監(jiān)測和子宮輸卵管造影不孕癥的診斷不孕癥診治路徑不孕癥夫婦檢查雙方因素男方因素女方因素助孕技術(shù)(ART)微創(chuàng)手術(shù)針對(duì)病因治療一般治療不孕癥治療方法

藥物治療

輔助生殖技術(shù)

心理期待

手術(shù)治療藥物治療4誘發(fā)排卵和控制性卵巢刺激的藥物1235誘發(fā)排卵和控制性卵巢刺激的方案誘發(fā)排卵和控制性卵巢刺激的方案的特點(diǎn)及選擇促排卵的HCG使用時(shí)機(jī)誘發(fā)排卵和控制性卵巢刺激治療的檢測誘發(fā)排卵和控制性卵巢刺激的藥物4促性腺激素（ganodotropin，Gn）1235促性腺激素釋放激素類似物（GnRHagonist，GnRH-a）類雌激素藥物：氯米酚（clomophene，CC）芳香化酶抑制劑：來曲唑多巴胺受體激動(dòng)劑、生長激素、雄激素、胰島素增敏劑6甾體類激素藥物誘發(fā)排卵和控制性卵巢刺激的方案誘發(fā)排卵和控制性卵巢刺激

方案的特點(diǎn)及選擇方便、經(jīng)濟(jì)、安全，缺點(diǎn)是抗雌激素作用調(diào)控垂體，卵泡發(fā)育的同步性好，效果較穩(wěn)定節(jié)省Gn用量，但卵泡發(fā)育的同步性不好CC或來曲唑長方案短方案誘發(fā)排卵和控制性卵巢刺激

方案的特點(diǎn)及選擇子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢，但增加Gn用量利用flareup的作用，但卵泡發(fā)育的同步性差有效抑制LH峰的早發(fā)，減少Gn用量，但昂貴超長方案超短方案拮抗劑方案“方案〞是一個(gè)相對(duì)概念促排卵方案并非是一成不變，實(shí)際操作中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況對(duì)藥物的使用及其劑量加以調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)治療方案的個(gè)體化“常規(guī)方案〞和“個(gè)體化方案〞相結(jié)合誘發(fā)排卵和控制性卵巢刺激治療

的檢測常規(guī)激素水平的監(jiān)測促排卵中B超監(jiān)測其他監(jiān)測手段：如宮頸粘液評(píng)分123促排卵的HCG使用時(shí)機(jī)HCG使用時(shí)機(jī)很重要參考卵泡大小、外周血中雌激素的水平及卵泡的數(shù)量如以誘發(fā)排卵為目的，那么在LH峰出現(xiàn)后注射如以取卵為目的，那么主導(dǎo)卵泡中有1個(gè)達(dá)18mm或3個(gè)達(dá)17mm，或外周血E2水平達(dá)每個(gè)主導(dǎo)卵泡1110pmol/L手術(shù)治療開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)宮腔鏡手術(shù)123手術(shù)的原那么：遵循保存和改善生育功能手術(shù)治療常采用的微創(chuàng)手術(shù)PCOS卵巢楔切卵巢打孔慢性盆腔炎盆腔粘連松解輸卵管手術(shù)內(nèi)異癥囊腫剝除盆腔粘連松解應(yīng)針對(duì)患者年齡、手術(shù)史、卵巢功能慎重選用不同術(shù)式各有利弊有效期短手術(shù)技巧很重要不孕癥治療方式選擇＜30歲＜35歲≥35歲卵巢儲(chǔ)備正常不孕時(shí)間短一般指導(dǎo)病因治療有強(qiáng)烈助孕指征卵巢儲(chǔ)備不良積極助孕技術(shù)可采用助孕技術(shù)病因治療后妊娠率低PCOS治療流程一線治療二線治療三線治療生活方式：運(yùn)動(dòng)、飲食、心理抗雄激素、治療胰島素抵抗誘導(dǎo)排卵：CC，來曲唑，Gn…腹腔鏡打孔、超聲微創(chuàng)IVF-ET、ICSI-ETEM診治流程輸卵管因素不孕不孕癥不孕>1年輸卵管通液試驗(yàn)