肺結(jié)核病人的護(hù)理教學(xué)課件

肺結(jié)核病人的護(hù)理

1肺結(jié)核病人的護(hù)理

1

【概述】

1.概念

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病。臨床特點(diǎn)為潛伏期長(zhǎng)，多呈慢性過(guò)程。有低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲減退等全身中毒癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀。及時(shí)的診斷，合理的治療，大多可痊愈。2【概述】

1.概念

肺結(jié)2.流行病學(xué)資料我國(guó)結(jié)核病疫情趨勢(shì)——三高一低患病率高死亡率高耐藥率高年遞減率低32.流行病學(xué)資料患病率高3屬分支桿菌涂片染色具抗酸性為需氧菌生長(zhǎng)緩慢在外界抵抗力較強(qiáng)分為人型、牛型、鼠型3.結(jié)核菌的特點(diǎn)4屬分支桿菌3.結(jié)核菌的特點(diǎn)4結(jié)核分枝桿菌5結(jié)核分枝桿菌5感染途徑經(jīng)皮膚感染呼吸道傳播消化道傳播經(jīng)泌尿生殖道感染4.感染途徑6感染途徑呼吸道傳播消化道傳播經(jīng)泌尿生殖道4.感染途徑6傳染源健康人痰涂片陽(yáng)性未經(jīng)治療肺部結(jié)核菌感染痰液7傳染源健康人痰涂片陽(yáng)性未經(jīng)治療肺部結(jié)核菌感染痰液7病原體數(shù)量病原體毒力機(jī)體免疫力變態(tài)反應(yīng)5.影響結(jié)核菌感染的因素8病原體數(shù)量病原體毒力變態(tài)反應(yīng)5.影響結(jié)核菌感染的因素8抵抗力增強(qiáng)合理化療吸收消散硬結(jié)鈣化痊愈抵抗力弱未接受治療干酪樣壞死

液化形成空洞惡化9抵抗力增強(qiáng)合理化療吸收消散硬結(jié)鈣化痊愈抵抗力弱未接受治療干酪結(jié)核菌引起的基本病變

滲出變質(zhì)增生10結(jié)核菌引起的基本病變滲出10【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史肺結(jié)核密切接觸史結(jié)核病病史疫苗接種史慢性疾病史糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑用藥史11【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史肺結(jié)核密切接觸史11（二）身體狀況1.癥狀：呼吸系統(tǒng)癥狀全身癥狀2.體征3.并發(fā)癥咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等低熱、盜汗、乏力、消瘦呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩濁、濕羅音等自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支擴(kuò)、肺心病和遷徙病灶12（二）身體狀況咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等低熱、盜汗、乏力、

原發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核

結(jié)核性胸膜炎

其他肺外結(jié)核

血行播散型肺結(jié)核結(jié)核病的分型13原發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核血行Ⅰ型：原發(fā)性肺結(jié)核Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核Ⅲ型：浸潤(rùn)型肺結(jié)核Ⅳ型：慢性纖維空洞型肺結(jié)核Ⅴ型：結(jié)核性胸膜炎肺結(jié)核的臨床類型14Ⅰ型：原發(fā)性肺結(jié)核肺結(jié)核的臨床類型14原發(fā)型肺結(jié)核多見(jiàn)于兒童。癥狀多輕微而短暫。病灶通常位于肺上葉底部、中葉或下葉上部，引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎。肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。15原發(fā)型肺結(jié)核多見(jiàn)于兒童。癥狀多輕微而短暫。15血行播散型肺結(jié)核●是各型肺結(jié)核中較嚴(yán)重者。由大量結(jié)核菌進(jìn)入血液循環(huán)所引起?！窦毙运诹Ｐ头谓Y(jié)核起病急，有全身毒血癥狀，常伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎?！馲線顯示雙肺滿布粟粒狀陰影，大小及密度均勻。16血行播散型肺結(jié)核●是各型肺結(jié)核中較嚴(yán)重者。由大量結(jié)16繼發(fā)型肺結(jié)核包括：浸潤(rùn)性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核干酪樣肺炎結(jié)核球纖維空洞性肺結(jié)核

17繼發(fā)型肺結(jié)核包括：浸潤(rùn)性肺結(jié)核17繼發(fā)型肺結(jié)核纖維空洞性肺結(jié)核：空洞長(zhǎng)期不愈，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化，為結(jié)核病的重要傳染源浸潤(rùn)性肺結(jié)核：浸潤(rùn)性肺結(jié)核最常見(jiàn)多見(jiàn)于成年空洞型肺結(jié)核：肺內(nèi)結(jié)核菌量大，病灶干酪樣壞死、液化，形成空洞干酪樣肺炎：浸潤(rùn)型肺結(jié)核伴大片干酪樣壞死，稱干酪樣肺結(jié)核球：干酪樣壞死灶周圍形成纖維包膜或空洞內(nèi)干酪性物質(zhì)凝集成行病稱結(jié)核球18繼發(fā)型肺結(jié)核纖維空洞性肺結(jié)核：空洞長(zhǎng)期不愈，空洞壁增厚，病灶（三）心理-社會(huì)狀況住院隔離者常有焦慮、孤獨(dú)感；擔(dān)心疾病傳染影響生活、工作、社交出現(xiàn)自卑、多慮；病程較長(zhǎng)者有悲觀厭世情緒。19（三）心理-社會(huì)狀況住院隔離者常有焦慮、19

（四）輔助檢查結(jié)核菌檢查：確診主要依據(jù)影像學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查：用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)20（四）輔助檢查20影像學(xué)檢查平片：①纖維鈣化的硬結(jié)病灶②浸潤(rùn)性病灶③干酪性病灶（密度較高、濃密不一）④空洞（環(huán)形邊界的透光區(qū)）肺結(jié)核病灶特點(diǎn)：一般在肺的上部，單側(cè)或雙側(cè)，存在時(shí)間較長(zhǎng)21影像學(xué)檢查21222223232424CT：胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病變和孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷，尤其是對(duì)早期粟粒性陰影的顯示優(yōu)于平片25CT：胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病變和孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷，尤結(jié)核菌素試驗(yàn)方法：PPD0.1ml注射入左前臂內(nèi)側(cè)中下1/3交界處，48～72小時(shí)觀察結(jié)果結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑

＜5mm（－）

5～9mm（＋）10～19mm（++）

20mm以上或局部水泡（+++）26結(jié)核菌素試驗(yàn)26結(jié)核菌素試驗(yàn)注射部位結(jié)核菌素試驗(yàn)注射方法27結(jié)核菌素試驗(yàn)注射部位結(jié)核菌素試驗(yàn)注射方法27結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果觀察28結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果觀察28結(jié)核菌素試驗(yàn)的意義陽(yáng)性：表示曾有結(jié)核菌感染強(qiáng)陽(yáng)性常提示有活動(dòng)性結(jié)核病灶<3歲患兒強(qiáng)陽(yáng)性提示有新近感染陰性：表示結(jié)核感染后4-8周內(nèi)免疫功能低下或免疫抑制細(xì)胞免疫缺陷嚴(yán)重結(jié)核病患者和危重病人29結(jié)核菌素試驗(yàn)的意義陽(yáng)性：表示曾有結(jié)核菌感染29（五）治療要點(diǎn)

方法：

化學(xué)藥物治療全程督導(dǎo)短程化療（6～9個(gè)月）

對(duì)癥治療休息、營(yíng)養(yǎng)

化療原則：

早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程30（五）治療要點(diǎn)30化療適應(yīng)證所有活動(dòng)性肺結(jié)核：有中毒癥狀、痰菌陽(yáng)性、X線顯示病灶處于進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段常用藥物異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸鈉等31化療適應(yīng)證31【護(hù)理問(wèn)題】1.知識(shí)缺乏：缺乏結(jié)核病治療、預(yù)防知識(shí)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)3.活動(dòng)無(wú)耐力：與結(jié)核菌毒性癥狀有關(guān)

4.執(zhí)行治療方案無(wú)效：病程長(zhǎng)，缺乏信心5.有傳染的危險(xiǎn)：與開(kāi)放性肺結(jié)核有關(guān)6.有孤獨(dú)的心理：與隔離治療有關(guān)

32【護(hù)理問(wèn)題】1.知識(shí)缺乏：缺乏結(jié)核病治療、預(yù)防知識(shí)32【護(hù)理目標(biāo)】能獲得有關(guān)結(jié)核病防治知識(shí)，按醫(yī)囑正規(guī)用藥食欲改善，合理攝取營(yíng)養(yǎng)疲乏等不適減輕情緒穩(wěn)定，疾病治療信心增強(qiáng)33【護(hù)理目標(biāo)】能獲得有關(guān)結(jié)核病防治知識(shí)，按醫(yī)囑正規(guī)用藥33【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理１．休息與活動(dòng)開(kāi)放性結(jié)核患者，病室每日紫外線照射消毒，或空氣噴霧消毒。結(jié)核毒性癥狀明顯或大量胸腔積液者，應(yīng)臥床休息。34【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理342.飲食護(hù)理-宣傳飲食營(yíng)養(yǎng)的重要性-給予高熱量、高蛋白、富含維生素的食物-補(bǔ)充水分每日不少于1.5～2L-增進(jìn)食欲-每周測(cè)量、記錄體重1次

352.飲食護(hù)理35（二）監(jiān)測(cè)病情-呼吸系統(tǒng)癥狀-結(jié)核毒性癥狀-咯血量、色、難易程度-生命體征-意識(shí)36（二）監(jiān)測(cè)病情36（三）對(duì)癥護(hù)理1.結(jié)核毒性癥狀的護(hù)理-遵醫(yī)囑應(yīng)用抗結(jié)核藥物-一般不需特殊處理-高熱者遵醫(yī)囑用糖皮質(zhì)激素，做好退熱護(hù)理37（三）對(duì)癥護(hù)理372.咯血的護(hù)理

-安慰病人，避免屏氣。患側(cè)臥位

-保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯出。如有窒息征象，立即取頭低腳高體位，輕拍背部，迅速排出血塊，必要時(shí)機(jī)械吸痰，做好氣管插管或氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備與配合工作-大咯血不止者，經(jīng)纖支鏡注射凝血酶或氣囊壓迫止血。做好準(zhǔn)備與相應(yīng)配合-極度緊張、咳嗽劇烈者，遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。年老體弱、肺功能不全者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥-咯血量過(guò)多者配血備用，酌情輸血382.咯血的護(hù)理38（四）用藥護(hù)理1.介紹用藥知識(shí)，提高治療依從性2.告知不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)3.督促按時(shí)服藥39（四）用藥護(hù)理39藥名不良反應(yīng)異煙肼（H，INH）周圍神經(jīng)炎、消化道反應(yīng)、偶有肝功能損害利福平（R，RFP）肝損害、過(guò)敏反應(yīng)鏈霉素（S，SM）聽(tīng)力障礙、眩暈、口周麻木、腎損害、過(guò)敏反應(yīng)吡嗪酰胺（Z，PZA）胃腸道不適、肝損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛乙胺丁醇（E，EMB）球后視神經(jīng)炎、胃腸道反應(yīng)、偶有肝損害對(duì)氨基水楊酸鈉（P，PAS）胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、肝損害常用抗結(jié)核藥物及不良反應(yīng)40藥名不良反應(yīng)異煙肼周圍神經(jīng)炎、消化

藥名注意事項(xiàng)異煙肼（H，INH）避免與抗酸藥同時(shí)服用注意消化道反應(yīng)、肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)及精神狀態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能利福平（R，RFP）服藥后體液及分泌物呈桔黃色與對(duì)氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和視力損害監(jiān)測(cè)肝功能鏈霉素（S，SM）用藥前和用藥后每1～2個(gè)月進(jìn)行聽(tīng)力檢查，注意有無(wú)平衡失調(diào)監(jiān)測(cè)尿常規(guī)

吡嗪酰胺（Z，PZA）警惕肝臟毒性，監(jiān)測(cè)肝功能注意關(guān)節(jié)疼痛，監(jiān)測(cè)血清尿酸孕婦禁用乙胺丁醇（E，EMB）

用藥后1～2個(gè)月進(jìn)行1次視力和辨色力檢查幼兒禁用

對(duì)氨基水楊酸鈉（P，PAS）

飯后服藥，減輕消化道不適監(jiān)測(cè)肝功能

常用抗結(jié)核藥物及注意事項(xiàng)41藥名（五）心理護(hù)理-主動(dòng)交流，樹(shù)立信心-自我心理調(diào)節(jié)-家庭、社會(huì)支持42（五）心理護(hù)理42（六）健康指導(dǎo)1．結(jié)核病預(yù)防控制指導(dǎo)（1）控制傳染源

首要措施

-早期發(fā)現(xiàn)-早期治療-登記管理-長(zhǎng)期隨訪-動(dòng)態(tài)觀察43（六）健康指導(dǎo)43（2）切斷傳播途徑-痰涂陽(yáng)肺結(jié)核需住院治療，呼吸道隔離，單居一室。良好通風(fēng)，每日紫外線消毒-嚴(yán)禁隨地吐痰。不面對(duì)他人打噴嚏或咳嗽?？人曰虼驀娞鐣r(shí)，用雙層紙巾遮住口鼻，將紙放人污物袋中焚燒處理。痰液須經(jīng)滅菌處理再棄去。接觸痰液后用流水清洗雙手-餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐時(shí)使用公筷-被褥、書籍在烈日下曝曬6h以上-病人外出時(shí)戴口罩44（2）切斷傳播途徑44（3）保護(hù)易感人群

-接種卡介苗-高危人群定期檢查，必要時(shí)預(yù)防性治療45（3）保護(hù)易感人群452.生活指導(dǎo)-加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)-避免勞累-戒煙、酒-避免呼吸道感染-避免情緒波動(dòng)462.生活指導(dǎo)463.用藥指導(dǎo)-強(qiáng)調(diào)化療原則，按醫(yī)囑用藥，不自行停藥-定期復(fù)查，了解治療反應(yīng)及病情變化-發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)就醫(yī)473.用藥指導(dǎo)47【護(hù)理評(píng)價(jià)】1.能否獲得結(jié)核病防治的有關(guān)知識(shí)，堅(jiān)持全程化療2.營(yíng)養(yǎng)攝取是否合理3.活動(dòng)耐力是否提高4.是否能正確認(rèn)識(shí)結(jié)核病的危害、治療效果和愈后，情緒是否穩(wěn)定48【護(hù)理評(píng)價(jià)】1.能否獲得結(jié)核病防治的有關(guān)知識(shí)，堅(jiān)持全程化護(hù)理記錄書寫要求

49護(hù)理記錄書寫要求49

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

502019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過(guò)程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。51一．患者護(hù)理記錄書寫原則51⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。52⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開(kāi)始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。53例:532.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過(guò)對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語(yǔ)，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問(wèn)題，與疾病相關(guān)的陰性或陽(yáng)性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

542.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性55入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過(guò)程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過(guò)程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。563.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。564.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過(guò)程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。574.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。58二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式52.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。592.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問(wèn)題，需特殊交代的問(wèn)題。（開(kāi)出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

604.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。605.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。615.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。62三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)及死亡時(shí)間。633.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。645.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過(guò)護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過(guò)程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

65四、客觀性、主觀性資料652.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。662.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問(wèn)題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：67護(hù)理問(wèn)題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫，做過(guò)的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開(kāi)包一個(gè)，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說(shuō)話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰68★要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫，做過(guò)的事項(xiàng)也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過(guò)程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。69◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。70◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題

(現(xiàn)存問(wèn)題、高危問(wèn)題、合作性問(wèn)題）

采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

71五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題(現(xiàn)存現(xiàn)存問(wèn)題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8℃，安靜入睡。高危問(wèn)題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無(wú)壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問(wèn)題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測(cè)Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。72現(xiàn)存問(wèn)題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個(gè)月，半月前來(lái)我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險(xiǎn)，暫時(shí)無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報(bào)正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測(cè)血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測(cè)血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術(shù)前記錄患者準(zhǔn)備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒