腎動(dòng)脈狹窄診斷及介入治療課件

腎動(dòng)脈狹窄診斷及介入治療腎動(dòng)脈狹窄診斷及介入治療1（優(yōu)選）腎動(dòng)脈狹窄診斷及介入治療（優(yōu)選）腎動(dòng)脈狹窄診斷及介入治療流行病學(xué)患者人群發(fā)病率(%)總?cè)巳?.1高血壓1-5<50歲伴高血壓(FMD)4-5>50歲伴(ARAS)高血壓15冠心病10-19惡性高血壓30高血壓+冠心病20-30終末期腎功能不全15-20高血壓+冠心病+外周血管病40-60高血壓+冠心病+慢性腎功能衰竭40-60腎動(dòng)脈狹窄發(fā)病率流行病學(xué)患者人群流行病學(xué)冠狀動(dòng)脈造影患者腎動(dòng)脈狹窄（>50%）檢出率(%)例數(shù)造影患者冠心病雙側(cè)瑞金醫(yī)院8477.1%12.8%3.9%流行病學(xué)冠狀動(dòng)脈造影患者腎動(dòng)脈狹窄（>50%）檢出率(%)例病因常見病因動(dòng)脈粥樣硬化性(ARAS)7080%纖維肌性發(fā)育不良(FMD)2030%少見病因多發(fā)性大動(dòng)脈炎主動(dòng)脈縮窄/主動(dòng)脈內(nèi)斑塊可造成腎動(dòng)脈開口狹窄局部腫瘤壓迫病因常見病因肌纖維發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化病因不明粥樣硬化發(fā)病率低高年齡<50歲>50歲性別女性>>男性女性=男性部位中段、遠(yuǎn)段1/3開口、近段1/3高血壓腎性高血壓原發(fā)性高血壓腎功能障礙少見常見伴發(fā)病少見CHD、DM、PVD初始治療ACE-I等抗高血壓藥抗粥樣硬化治療血運(yùn)重建PTA支架術(shù)不同病因腎動(dòng)脈狹窄鑒別病因肌纖維發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化病因不明粥樣硬化發(fā)病率低高年齡<5病理粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的特點(diǎn)是病變進(jìn)展性15%患者5年內(nèi)可發(fā)展為完全閉塞1020%患者5年內(nèi)腎功能將逐漸惡化每年有515%患者可發(fā)展為終末期腎臟病變透析治療終末期腎臟病變３年死亡率高達(dá)50%Mailloux觀察683例終末腎臟病變血液透析患者，發(fā)現(xiàn)病因?yàn)槟I動(dòng)脈狹窄者5年、10年存活率分別為18%和5%，較其他病因者明顯降低病理粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的特點(diǎn)是病變進(jìn)展性病理粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的自然病程研究N隨訪(月)進(jìn)展(%)閉塞(%)Caps17033519Zierler804811Tollefson4854539Schreiber85524416病理粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的自然病程研究N隨訪(月)進(jìn)展(%)病理ARAS可為雙側(cè)性但多由一側(cè)開始發(fā)生狹窄導(dǎo)致灌注壓降低致使腎臟缺血腎素釋放增加導(dǎo)致血壓升高灌注壓進(jìn)一步減低時(shí)雖然可保持腎臟存活但出現(xiàn)腎臟縮小、濾過減少甚至尿液生成停止持續(xù)存在的嚴(yán)重缺血可使腎臟萎縮伴腎小球硬化、灶性壞死和多發(fā)性囊腫單側(cè)腎臟病變不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重腎功能不全，兩側(cè)均存在持續(xù)進(jìn)展嚴(yán)重腎缺血可逐漸發(fā)展發(fā)終末腎臟病變病理ARAS可為雙側(cè)性但多由一側(cè)開始發(fā)生患者篩選高血壓腎功能其他突然發(fā)生>50歲原因不明的氮質(zhì)血癥單側(cè)腎臟縮小急劇進(jìn)展ACE-I引發(fā)的氮質(zhì)血癥腹部雜音惡性高血壓突發(fā)性肺水腫左心功能正常的心力衰竭可疑腎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)患者篩選高血壓腎功100%阻塞腎動(dòng)脈無血流信號(hào)腎實(shí)質(zhì)血流無信號(hào)示蹤劑锝99m標(biāo)記的二乙酰三胺戊乙酸(DTPA)(1)嚴(yán)重腹主動(dòng)脈瘤累及腎動(dòng)脈7F/8FRDC經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù):018”x260cm、0.高血壓+冠心病20-30正常腎動(dòng)脈/主動(dòng)脈峰速比<3.判斷60%狹窄敏感性9096%特異性9399%動(dòng)脈粥樣硬化性(ARAS)7080%5腎血流峰速<180cm/s>50歲伴(ARAS)腎功能不全時(shí)肌酐、尿素氮升高035”x260cm長鋼絲通過病變腎動(dòng)脈狹窄診斷及介入治療高血壓1-5患者篩選實(shí)驗(yàn)室檢查:尿鈉減少靜脈血腎素水平升高或正常腎功能不全時(shí)肌酐、尿素氮升高Captopril試驗(yàn)Captopril2550mg 敏感性74% 特異性89%100%阻塞腎動(dòng)脈無血流信號(hào)患者篩選Captopril核素掃描檢查:示蹤劑锝99m標(biāo)記的二乙酰三胺戊乙酸(DTPA)碘125馬尿酸鈉锝99m巰基乙酰三甘酸Captopril2550mg兩側(cè)測(cè)定值相差較大提示診斷敏感性和特異性70%90%患者篩選Captopril核素掃描檢查:患者篩選Captopril核素掃描檢查:優(yōu)點(diǎn)診斷特異性較高缺點(diǎn)對(duì)于腎功能不全、兩側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或單一腎臟 腎動(dòng)脈狹窄患者效果欠佳不能提供腎臟及腎動(dòng)脈形態(tài)信息Captopril可以進(jìn)一步加重已存在腎功能不全患 者腎臟損傷，對(duì)于氮質(zhì)血癥患者慎用患者篩選Captopril核素掃描檢查:患者篩選二維和彩色多普勒雙重超聲:判斷60%狹窄敏感性9096%特異性9399%二維超聲一側(cè)腎臟明顯縮小多普勒正常腎動(dòng)脈/主動(dòng)脈峰速比<3.5腎血流峰速<180cm/s059%狹窄腎動(dòng)脈/主動(dòng)脈峰速比<3.5腎血流峰速>=180cm/s60%95%狹窄腎動(dòng)脈/主動(dòng)脈峰速比3.5腎血流峰速>=180cm/s100%阻塞腎動(dòng)脈無血流信號(hào)腎實(shí)質(zhì)血流無信號(hào)

患者篩選二維和彩色多普勒雙重超聲:患者篩選螺旋CT:判斷>50%狹窄敏感性94%特異性98%缺點(diǎn)需要靜脈注射100150ml造影劑，價(jià)格昂貴磁共振判斷>50%狹窄敏感性87100%特異性9297%優(yōu)點(diǎn)不需要造影劑缺點(diǎn)價(jià)格昂貴，高估病變患者篩選螺旋CT:患者篩選血管造影:金標(biāo)準(zhǔn)清楚觀察狹窄確切部位、程度和形態(tài)缺點(diǎn)需要造影劑，為有創(chuàng)性穿刺點(diǎn)血腫、出血斑塊脫落栓塞患者篩選血管造影:(1)嚴(yán)重腹主動(dòng)脈瘤累及腎動(dòng)脈不能提供腎臟及腎動(dòng)脈形態(tài)信息Captopril核素掃描檢查:RDC(S)(Cook)動(dòng)脈粥樣硬化性(ARAS)7080%慎用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和損傷腎功能藥物(5)合并全身性出血及凝血障礙性疾病15%患者5年內(nèi)可發(fā)展為完全閉塞經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù):禁忌證狹窄程度<70%判斷>50%狹窄敏感性87100%特異性9297%Captopril核素掃描檢查:單純球囊擴(kuò)張后夾層撕裂或嚴(yán)重回縮肱動(dòng)脈穿刺插管：多功能導(dǎo)引導(dǎo)管靜脈血腎素水平升高或正常不同病因腎動(dòng)脈狹窄鑒別(3)腎動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù):判斷>50%狹窄敏感性87100%特異性9297%患者篩選心導(dǎo)管檢查時(shí)伴有下列情況須行腎動(dòng)脈造影：惡性高血壓3種抗高血壓藥物不能控制的高血壓不能解釋的心衰和一過性肺水腫兩側(cè)腎臟大小不等不能解釋的血清肌酐>1.5mmg/dlACEI誘發(fā)的腎功能不全伴有冠狀動(dòng)脈、外周血管病變(1)嚴(yán)重腹主動(dòng)脈瘤累及腎動(dòng)脈患者篩選心導(dǎo)管檢查時(shí)伴有下列患者篩選血管造影:非選擇性豬尾巴導(dǎo)管選擇性JudkinsRight、IMA患者篩選血管造影:治療藥物預(yù)防和藥物治療:慎用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和損傷腎功能藥物他汀類調(diào)脂藥進(jìn)一步檢查確診

治療藥物預(yù)防和藥物治療:治療外科外科手術(shù):腹主動(dòng)脈—腎動(dòng)脈旁路術(shù)腎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)腎動(dòng)脈狹窄段切除對(duì)端吻合術(shù)自體腎移植術(shù)等腹膜后，位置深，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高

治療外科外科手術(shù):治療介入介入治療目的治療高血壓治療腎功能不全防止腎功能惡化改善心絞痛、急性肺水腫癥狀

治療介入介入治療目的治療介入經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù):

單純球囊成形術(shù)非開口部位狹窄肌纖維發(fā)育不良支架植入術(shù)粥樣硬化性病變開口病變單純球囊擴(kuò)張后夾層撕裂或嚴(yán)重回縮

治療介入經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù):治療介入經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù):

適應(yīng)證狹窄程度≥70%(1)腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的藥物難以控制的高血壓和進(jìn)行性腎功能損害(2)多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈狹窄且慢性炎癥期和瘢痕狹窄固定期(3)腎動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良(4)動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄(5)各種其他原因引起的腎動(dòng)脈狹窄，包括腎動(dòng)脈損傷、腫瘤壓迫

治療介入經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù):治療介入經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù):禁忌證狹窄程度<70%(1)嚴(yán)重腹主動(dòng)脈瘤累及腎動(dòng)脈(2)多發(fā)性大動(dòng)脈炎急性活動(dòng)期(3)腎功能喪失、腎萎縮，超聲或CT檢查腎臟直徑小于6cm(4)腎動(dòng)脈段血管以下分支狹窄(5)合并全身性出血及凝血障礙性疾病(6)其他全身性嚴(yán)重疾病不適合介入治療者治療介入經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù):不能解釋的血清肌酐>1.靜脈血腎素水平升高或正常高血壓+冠心病+慢性腎功能衰竭40-60Mailloux觀察683例終末腎臟病變血液透析患者，發(fā)現(xiàn)病因?yàn)槟I動(dòng)脈狹窄者5年、10年存活率分別為18%和5%，較其他病因者明顯降低ACE-I等抗高血壓藥敏感性和特異性70%90%禁忌證狹窄程度<70%總?cè)巳?.不能提供腎臟及腎動(dòng)脈形態(tài)信息8x20mmwallstent單側(cè)腎臟病變不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重腎功能不全，兩側(cè)均存在持續(xù)進(jìn)展嚴(yán)重腎缺血可逐漸發(fā)展發(fā)終末腎臟病變RDC(S)(Cook)單純球囊擴(kuò)張后夾層撕裂或嚴(yán)重回縮缺點(diǎn)價(jià)格昂貴，高估病變Mailloux觀察683例終末腎臟病變血液透析患者，發(fā)現(xiàn)病因?yàn)槟I動(dòng)脈狹窄者5年、10年存活率分別為18%和5%，較其他病因者明顯降低(1)嚴(yán)重腹主動(dòng)脈瘤累及腎動(dòng)脈靜脈血腎素水平升高或正常RDC(Ⅰ)(Cordis)不能解釋的血清肌酐>1.肱動(dòng)脈穿刺插管：多功能導(dǎo)引導(dǎo)管穿刺點(diǎn)血腫、出血治療介入穿刺部位選擇髂動(dòng)脈：同側(cè)插管不能解釋的血清肌酐>1.治療介入穿刺部位選擇治療介入穿刺部位選擇：雙側(cè)肱動(dòng)脈：髂動(dòng)脈嚴(yán)重病變腎動(dòng)脈開口起始角度較大治療介入穿刺部位選擇：治療介入單鋼絲技術(shù)治療介入單鋼絲技術(shù)治療介入指引導(dǎo)管：7F/8FRDCRDC(Ⅰ)(Cordis)RDC(S)(Cook)直接導(dǎo)引導(dǎo)管技術(shù)治療介入指引導(dǎo)管：直接導(dǎo)引導(dǎo)管技術(shù)治療介入直頭導(dǎo)引鋼絲：0.035″×260cm0.018″×260cm0.018″×190cm（Roadrunner,Cook）0.014

″冠脈鋼絲治療介入直頭導(dǎo)引鋼絲：治療介入球囊預(yù)擴(kuò)張：小于參照血管直徑球囊5x20mm6x20mm嚴(yán)重狹窄病變冠脈球囊預(yù)擴(kuò)張治療介入球囊預(yù)擴(kuò)張：治療介入指引導(dǎo)管跨越病變：導(dǎo)引導(dǎo)管沿球囊推進(jìn)并跨過病變固定導(dǎo)引鋼絲和導(dǎo)引導(dǎo)管撤出球囊導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)：支架易于通過病變到位缺點(diǎn)：斑塊脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞治療介入指引導(dǎo)管跨越病變：優(yōu)點(diǎn)：支架易于通過病變到位治療介入支架定位：支架到位后退出指引導(dǎo)管使支架近端1-2mm伸入主動(dòng)脈治療介入支架定位：治療介入支架釋放：指引導(dǎo)管沿球囊進(jìn)入支架球囊回撤定位于開口處回撤指引導(dǎo)管高壓球囊擴(kuò)張“喇叭口”形狀治療介入支架釋放：治療介入導(dǎo)管交換技術(shù)嚴(yán)重開口狹窄伴不穩(wěn)定斑塊腎動(dòng)脈開口角度較大，導(dǎo)引導(dǎo)管不易固定5F/6F診斷導(dǎo)管JR3.5、IMA0.018”x260cm、0.035”x260cm長鋼絲通過病變固定鋼絲、換入RDC導(dǎo)引導(dǎo)管治療介入導(dǎo)管交換技術(shù)治療介入兩側(cè)腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)管交換技術(shù)右側(cè)：RenalbridgeX37x15mm2枚左側(cè)：RenalbridgeX37x15mm治療介入兩側(cè)腎動(dòng)脈狹窄治療介入肱動(dòng)脈穿刺插管：多功能導(dǎo)引導(dǎo)管治療介入肱動(dòng)脈穿刺插管：多功能導(dǎo)引導(dǎo)管治療介入肱動(dòng)脈穿刺插管：多功能導(dǎo)引導(dǎo)管治療介入肱動(dòng)脈穿刺插管：多功能導(dǎo)引導(dǎo)管治療介入8x20mmwallstent缺點(diǎn)：定位困難治療介入8x20mmwallstent心導(dǎo)管檢查時(shí)伴有下列情況須行腎動(dòng)脈造影：腹主動(dòng)脈—腎動(dòng)脈旁路術(shù)5F/6F診斷導(dǎo)管JR3.纖維肌性發(fā)育不良(FMD)2030%腎動(dòng)脈狹窄段切除對(duì)端吻合術(shù)每年有515%患者可發(fā)展為終末期腎臟病變判斷>50%狹窄敏感性87100%特異性9297%Captopril核素掃描檢查:腎動(dòng)脈狹窄段切除對(duì)端吻合術(shù)腎功能不全時(shí)肌酐、尿素氮升高7F/8FRDCCaptopril試驗(yàn)Captopril2550mg終末期腎功能不全15-20100%阻塞腎動(dòng)脈無血流信號(hào)腎實(shí)質(zhì)血流無信號(hào)單側(cè)腎臟病變不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重腎功能不全，兩側(cè)均存在持續(xù)進(jìn)展嚴(yán)重腎缺血可逐漸發(fā)展發(fā)終末腎臟病變RDC(Ⅰ)(Cordis)(4)腎動(dòng)脈段血管以下分支狹窄穿刺點(diǎn)血腫、出血使支架近端1-2mm伸入主動(dòng)脈3種抗高血壓藥物不能控制的高血壓肱動(dòng)脈穿刺插管：多功能導(dǎo)引導(dǎo)管RDC(Ⅰ)(Cordis)腎動(dòng)脈開口起始角度較大腹膜后，位置深，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的特點(diǎn)是病變進(jìn)展性100%阻塞腎動(dòng)脈無血流信號(hào)腎實(shí)質(zhì)血流無信號(hào)缺點(diǎn)：斑塊脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞100%阻塞腎動(dòng)脈無血流信號(hào)腎實(shí)質(zhì)血流無信號(hào)(3)腎動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良腎動(dòng)