醫(yī)療環(huán)境與健保政策之未來發(fā)展課件

醫(yī)療環(huán)境與健保政策之未來發(fā)展陽明大學(xué)醫(yī)管所李丞華醫(yī)療環(huán)境與健保政策之陽明大學(xué)醫(yī)管所1學(xué)歷: 陽明醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系 臺(tái)大公共衛(wèi)生碩士 美國約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)療財(cái)務(wù)博士經(jīng)歷: 陽明醫(yī)學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)科助教、講師 中央健康保險(xiǎn)局企劃處經(jīng)理 衛(wèi)生署署長室參事、健保小組副召集人現(xiàn)職: 陽明大學(xué)醫(yī)務(wù)管理研究所副教授講員：李丞華講員：李丞華2壹、醫(yī)療環(huán)境之歷史變革貳、醫(yī)療環(huán)境之未來發(fā)展參、醫(yī)療院所之因應(yīng)策略肆、全民健保之制度發(fā)展伍、健保支付之因應(yīng)策略陸、結(jié)語壹、醫(yī)療環(huán)境之歷史變革3醫(yī)療環(huán)境與健保政策之未來發(fā)展課件4醫(yī)療環(huán)境與健保政策之未來發(fā)展課件5近二十五年來臺(tái)灣的醫(yī)療環(huán)境變遷一、醫(yī)事人力?？苹⑨t(yī)療儀器貴重化三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型化四、醫(yī)療資金財(cái)團(tuán)化五、醫(yī)療保險(xiǎn)普及化近二十五年來臺(tái)灣的醫(yī)療環(huán)境變遷一、醫(yī)事人力?？苹?壹、醫(yī)療環(huán)境之歷史變革貳、醫(yī)療環(huán)境之未來發(fā)展參、醫(yī)療院所之因應(yīng)策略肆、全民健保之制度發(fā)展伍、健保支付之因應(yīng)策略陸、結(jié)語壹、醫(yī)療環(huán)境之歷史變革7未來十年醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展公共政策產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)醫(yī)療科技民眾需求未來十年醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展公共政策產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)醫(yī)療科技民眾需求8影響醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展三大因素影響因素影響期間影響範(fàn)圍範(fàn)例影響因素影響期間影響範(fàn)圍範(fàn)例醫(yī)院評(píng)鑑全民健保公共政策產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)醫(yī)療科技2-5年5-10年10-20年國內(nèi)國內(nèi)全球外科人力中小醫(yī)院電腦斷層胃潰瘍藥醫(yī)院評(píng)鑑全民健保公共政策產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)醫(yī)療科技2-5年5-10年10-20年國內(nèi)國內(nèi)全球外科人力中小醫(yī)院電腦斷層胃潰瘍藥影響醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展三大因素影響因素影響期間影響範(fàn)圍範(fàn)例影響因素9未來十年民眾醫(yī)療需求一、品質(zhì)要求日益高漲二、老人照護(hù)先機(jī)構(gòu)化再社區(qū)化三、補(bǔ)充性醫(yī)療穩(wěn)定增加未來十年民眾醫(yī)療需求一、品質(zhì)要求日益高漲10民眾醫(yī)療需求(一)：品質(zhì)醫(yī)事人員行政人員一般民眾診治正確臨床路徑CP實(shí)證醫(yī)學(xué)EBM品管圈QCC全面品管TQM持續(xù)品管CQI國際認(rèn)證ISO窗明幾淨(jìng)服務(wù)親切藥到病除民眾醫(yī)療需求(一)：品質(zhì)醫(yī)事人員行政人員一般民眾診治正確品管11民眾醫(yī)療需求(二)：老人照護(hù)家庭照護(hù)機(jī)構(gòu)照護(hù)社區(qū)照護(hù)人口老化親子異地而居家庭功能下降醫(yī)院住診增加LTC機(jī)構(gòu)增加協(xié)調(diào)工作複雜交易成本較高民眾醫(yī)療需求(二)：家庭照護(hù)機(jī)構(gòu)照護(hù)社區(qū)照護(hù)人口老化醫(yī)院住診12民眾醫(yī)療需求(三)：補(bǔ)充性醫(yī)療一、國民教育不足

安親班、家教班、才藝班、兒童美語班二、健保給付不足

高科技項(xiàng)目、不給付項(xiàng)目、差額負(fù)擔(dān)項(xiàng)目三、眼科近視手術(shù)皮膚科雷射去斑民眾醫(yī)療需求(三)：一、國民教育不足13公共政策變化(一)：社會(huì)福利擴(kuò)張一、國民年金開辦二、長期照護(hù)保險(xiǎn)規(guī)劃到推動(dòng)公共政策變化(一)：一、國民年金開辦14公共政策變化(二)：公營體制改革一、公立醫(yī)院公務(wù)預(yù)算逐年緊縮二、公立醫(yī)院逐步轉(zhuǎn)型三、公營健保改為多元體制公共政策變化(二)：一、公立醫(yī)院公務(wù)預(yù)算逐年緊縮15公立醫(yī)院民營化1.社區(qū)需要、政策任務(wù)-強(qiáng)化公營、增加預(yù)算2.財(cái)務(wù)良好、營運(yùn)僵化-公益法人、營運(yùn)自主3.營運(yùn)不佳、功能有限-（1）轉(zhuǎn)型為護(hù)理之家（2）委託民間民營公立醫(yī)院民營化1.社區(qū)需要、政策任務(wù)-強(qiáng)化公營、增加預(yù)算16醫(yī)療科技發(fā)展(一)一、突破性藥物及基因治療二、內(nèi)視鏡及血管內(nèi)技術(shù)三、顯像科技及微輻射放射治療四、電腦科技及網(wǎng)路架構(gòu)醫(yī)療科技發(fā)展(一)一、突破性藥物及基因治療17醫(yī)療科技發(fā)展(二)一、病歷資料全面電腦化二、跨院病歷資料搜尋網(wǎng)路三、病歷須標(biāo)準(zhǔn)化、電腦化、流通化四、健保IC卡帶動(dòng)醫(yī)院即時(shí)上下傳資料醫(yī)療科技發(fā)展(二)一、病歷資料全面電腦化18醫(yī)療產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的變遷方向一、門診服務(wù)便利超商化：

位置便利，少量多樣，服務(wù)時(shí)間長。二、住診服務(wù)量販店化：

中大醫(yī)院，床處增加，以大吃小。三、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)穩(wěn)定內(nèi)需：

穩(wěn)定成長，無景氣循環(huán)，無國際競(jìng)爭。醫(yī)療產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的變遷方向一、門診服務(wù)便利超商化：19未來十年醫(yī)療產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)變化一、門診持續(xù)「便利超商化」二、住診持續(xù)「量販店化」三、全面論病例計(jì)酬，全國病床空出 8000至16000床四、若房地產(chǎn)復(fù)甦，都會(huì)區(qū)診所生態(tài)改變五、國外資金流入國內(nèi)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)， 出現(xiàn)營利性組織未來十年醫(yī)療產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)變化一、門診持續(xù)「便利超商化」20壹、醫(yī)療環(huán)境之歷史變革貳、醫(yī)療環(huán)境之未來發(fā)展參、醫(yī)療院所之因應(yīng)策略肆、全民健保之制度發(fā)展伍、健保支付之因應(yīng)策略陸、結(jié)語壹、醫(yī)療環(huán)境之歷史變革21醫(yī)院因應(yīng)之角色與功能一、民眾需求的提供者二、醫(yī)療科技的引進(jìn)者三、公共政策的參與者四、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的優(yōu)勝者醫(yī)院因應(yīng)之角色與功能一、民眾需求的提供者22民眾需求的提供者一、改以品質(zhì)競(jìng)爭。二、充實(shí)老人照護(hù)機(jī)構(gòu)。三、開發(fā)補(bǔ)充性醫(yī)療。民眾需求的提供者一、改以品質(zhì)競(jìng)爭。23醫(yī)療科技的引進(jìn)者一、保留盈餘，每年更新非土地固定資產(chǎn)3-15%二、培育人才，引進(jìn)國外新科技醫(yī)療科技的引進(jìn)者一、保留盈餘，每年更新非土地24公共政策的參與者一、爭取開發(fā)健保財(cái)源。二、爭取醫(yī)療費(fèi)用分配權(quán)。三、鬆綁醫(yī)療機(jī)構(gòu)非營利屬性限制。公共政策的參與者一、爭取開發(fā)健保財(cái)源。25產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的優(yōu)勝者一、因應(yīng)不確定多元健保改革， 加強(qiáng)培育優(yōu)秀醫(yī)管人才。二、適時(shí)加入醫(yī)療體系垂直整合。產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的優(yōu)勝者一、因應(yīng)不確定多元健保改革，26壹、醫(yī)療環(huán)境之歷史變革貳、醫(yī)療環(huán)境之未來發(fā)展參、醫(yī)療院所之因應(yīng)策略肆、全民健保之制度發(fā)展伍、健保支付之因應(yīng)策略陸、結(jié)語壹、醫(yī)療環(huán)境之歷史變革27健保與醫(yī)療自費(fèi)醫(yī)療市場(chǎng)健保醫(yī)療市場(chǎng)民眾民眾醫(yī)療院所醫(yī)療院所健保局醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療費(fèi)用給付範(fàn)圍醫(yī)療服務(wù)自付部分醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)健?？ㄙM(fèi)用申報(bào)費(fèi)用支付健保與醫(yī)療自費(fèi)醫(yī)療市場(chǎng)健保醫(yī)療市場(chǎng)民眾民眾醫(yī)療院28健保對(duì)醫(yī)療院所的三波影響第一波影響第二波影響第三波影響1.

醫(yī)療需求大量化2.

醫(yī)療價(jià)格單一化3.

醫(yī)療申報(bào)更新化4.

公務(wù)預(yù)算緊縮化5.

醫(yī)師收入透明化6.

醫(yī)療市場(chǎng)重組化1.

醫(yī)政健保整合化2.

支付制度調(diào)整化3.

醫(yī)院資訊公開化1.

健保體制轉(zhuǎn)型化2.

支付制度改革化3.

政經(jīng)情勢(shì)大變化1-2年

95％發(fā)生2-5年

75％發(fā)生5-10年

50％健保對(duì)醫(yī)療院所的三波影響第一波影響第二波影響第三波影響1.29全民健保之短期影響＊醫(yī)學(xué)中心與區(qū)域醫(yī)院對(duì)住院病患照顧強(qiáng)度(IntensityofCare)增加＊財(cái)團(tuán)法人醫(yī)院收益與盈餘均增加＊產(chǎn)科病患與分娩照護(hù)由診所移往醫(yī)院＊診所門診量呈現(xiàn)穩(wěn)定成長＊兒科、復(fù)健科與中醫(yī)診所的服務(wù)量與營業(yè)額增加全民健保之短期影響＊醫(yī)學(xué)中心與區(qū)域醫(yī)院對(duì)住院病患照顧強(qiáng)度30

健保制度發(fā)展一、單一公營健保未來十年將有三至五次 財(cái)務(wù)週轉(zhuǎn)壓力。二、健保體制「開源無力，節(jié)流有方」 支付制度改革。三、支付改革尚無法因應(yīng)多次收支短絀 健保體制改革。健保制度發(fā)展一、單一公營健保未來十年將有三至五次 財(cái)務(wù)31DdayBday1995年健保收支時(shí)間健保財(cái)務(wù)趨勢(shì)DdayBday19321995年2001年時(shí)間健保財(cái)務(wù)收支(2001年後每隔2-3年一個(gè)Cycle)1995年2001年時(shí)間健保財(cái)務(wù)收支(2001年後每隔2-333健保財(cái)務(wù)失衡時(shí)之可能改革一、調(diào)高保險(xiǎn)費(fèi)率二、調(diào)高部分負(fù)擔(dān)或自負(fù)額三、減少給付範(fàn)圍四、改革支付制度五、調(diào)整經(jīng)營體制健保財(cái)務(wù)失衡時(shí)之可能改革一、調(diào)高保險(xiǎn)費(fèi)率34健保財(cái)務(wù)失衡之五大因應(yīng)措施因應(yīng)策略一、提高健保費(fèi)率五、變革健保體制四、改革支付制度三、縮短給付範(fàn)圍二、加重部分負(fù)擔(dān)影響對(duì)象全體民眾健保局醫(yī)療院所特定病患一般民眾健保財(cái)務(wù)失衡之五大因應(yīng)措施因應(yīng)策略一、提高健保費(fèi)率五、變革健35多元化多元單一民營公民分營公辦民營

公營保醫(yī)分立整合保醫(yī)整合化民營化健保制度改革方向多元化多元民營保醫(yī)分立整合整合化民營化健保制度改革方向36健保的支付改革與體制轉(zhuǎn)型一、健保體制轉(zhuǎn)型：ChoiceswithoutChange二、支付制度改革：ChangeswithoutChoice健保的支付改革與體制轉(zhuǎn)型一、健保體制轉(zhuǎn)型：37公營企業(yè)發(fā)展方向公營公股釋出轉(zhuǎn)為民營功成身退走入歷史取消獨(dú)佔(zhàn)開放競(jìng)爭本業(yè)萎縮多角經(jīng)營臺(tái)泥臺(tái)鳳中工中鋼中石化臺(tái)金臺(tái)鋁臺(tái)船臺(tái)汽臺(tái)電中油電信郵局公賣局臺(tái)糖臺(tái)肥臺(tái)鐵臺(tái)鹽臺(tái)機(jī)唐榮榮工中船公營企業(yè)發(fā)展方向公營公股釋出功成身退取消獨(dú)佔(zhàn)本業(yè)萎縮臺(tái)泥38全民健保支付制度一、法定健保局與醫(yī)療院所協(xié)商訂定 1.醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)FeeSchedule 2.藥價(jià)基準(zhǔn) ReferencePricingforDrugs二、健保局須訂定下列項(xiàng)目價(jià)格 1.3300項(xiàng)服務(wù) 2.4000多項(xiàng)特殊材料 3.1萬多項(xiàng)藥品 4.50項(xiàng)論病例計(jì)酬全民健保支付制度39全民健保支付制度的問題一、論量計(jì)酬：做得愈多，領(lǐng)得愈多。二、分級(jí)給付：看廟不看和尚。三、歷史訂價(jià)：勞心勞力歹賺， 動(dòng)刀動(dòng)槍好卯。四、節(jié)制無力：一眠大一吋， 一年長一成。全民健保支付制度的問題40FFS病歷表病患：論量計(jì)酬制基本資料：6y/o，住在北市信義路三段140號(hào)主訴：1.申報(bào)瑣碎審查不易 2.健保財(cái)務(wù)日漸虛弱LAB:1.AGR(AmbulatoryVolume):7-12% 2.AGR(Per-admissionPrice):4-8%診斷：R/OFOU(FailureofUnknownOrigin)治療：1.D.R.G. 30＃q.a. (每年推出30項(xiàng)D.R.G.) 2.G.B. p.r.n. (必要時(shí)吞服G.B.) 3.H.M.O. a.s.a.p. (盡快服用H.M.O.)預(yù)後：一年存活率100％，五年存活率unknownFFS病歷表病患：論量計(jì)酬制41健保支付改革論量計(jì)酬論病計(jì)酬論人計(jì)酬總額預(yù)算健保支付改革論量計(jì)酬論病計(jì)酬論人計(jì)酬總額預(yù)算42壹、醫(yī)療環(huán)境之歷史變革貳、醫(yī)療環(huán)境之未來發(fā)展參、醫(yī)療院所之因應(yīng)策略肆、全民健保之制度發(fā)展伍、健保支付之因應(yīng)策略陸、結(jié)語壹、醫(yī)療環(huán)境之歷史變革43完全申報(bào)手冊(cè)零減核技巧論量計(jì)酬之醫(yī)院因應(yīng)完全申報(bào)手冊(cè)零減核技巧論量計(jì)酬之醫(yī)院因應(yīng)44費(fèi)用申報(bào)三大策略1.拆項(xiàng)申報(bào)Debundling2.昇級(jí)申報(bào)Creep3.設(shè)定申報(bào)SystematicManipulation費(fèi)用申報(bào)三大策略1.拆項(xiàng)申報(bào)Debundling45健保申報(bào)之特定項(xiàng)目一、藥品申報(bào)二、特材申報(bào)三、論病例計(jì)酬申報(bào)健保申報(bào)之特定項(xiàng)目一、藥品申報(bào)46支付制度醫(yī)院診所之經(jīng)濟(jì)誘因論量計(jì)酬做的愈多，領(lǐng)的愈多報(bào)的愈多，報(bào)的愈多，賺得愈多論病例計(jì)酬做的愈少，賺得愈多論人口計(jì)酬做的愈好，賺得愈多支付制度醫(yī)院診所之經(jīng)濟(jì)誘因論量計(jì)酬做的愈多，領(lǐng)的愈多報(bào)的愈多47因應(yīng)論病例計(jì)酬制度一、檢討病患標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程二、改革論量提成之醫(yī)師費(fèi)或獎(jiǎng)勵(lì)金制度三、建立DRG生產(chǎn)線、成本中心及管理制度四、謹(jǐn)慎評(píng)估投資計(jì)畫種類及回收期

因應(yīng)論病例計(jì)酬制度一、檢討病患標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程48論量計(jì)酬制度之醫(yī)院因應(yīng)行為Pi：價(jià)格Qi：數(shù)量I：強(qiáng)度入院日出院日日期每日費(fèi)用PiQiI論量計(jì)酬制度之醫(yī)院因應(yīng)行為Pi：價(jià)格入院日出院日日期每日費(fèi)用49PiQiI論病例計(jì)酬制度之醫(yī)院因應(yīng)行為Pi：價(jià)格Qi：數(shù)量I：強(qiáng)度PiQiI入院日出院日日期每日費(fèi)用門診門診PiQiIPiQiI論病例計(jì)酬制度之Pi：價(jià)格PiQi50總額支付下的醫(yī)界行為一、個(gè)別擴(kuò)張期(IndividualExpansionPhase)二、同儕制約期(PeerPressurePhase)三、團(tuán)體共謀期(GroupCollusionPhase)總額支付下的醫(yī)界行為一、個(gè)別擴(kuò)張期(Individual51一、維持論量計(jì)酬的供給行為 a.以行銷及獎(jiǎng)勵(lì)金擴(kuò)充服務(wù)量 b.小病大看、長病短看、一病兩看二、維持論量計(jì)酬的申報(bào)方式 a.完全申報(bào)手冊(cè) b.零核減技巧個(gè)別擴(kuò)張期的醫(yī)界行為一、維持論量計(jì)酬的供給行為個(gè)別擴(kuò)張期的醫(yī)界行為52三、積極