PCI圍手術(shù)期輔助抗栓治療

PCI圍手術(shù)期輔助抗栓治療

太和醫(yī)院心內(nèi)科3病區(qū)抗栓藥物主要類別

抗血小板藥物①阿司匹林②噻吩吡啶類藥物③GPⅡb/Ⅲa拮抗劑

抗凝治療①UFH②LMWH③DTI（直接凝血酶抑制劑）④VKR⑤Xa抑制劑（璜達(dá)肝癸鈉）抗血小板藥物ACS血小板治療NSTEACSSTEACS非介入性治療PCI非介入性治療抗凝治療(LMWHvsUFH)ESSENCETIMI11BFRISCFRICFRAXISEVETARMADA(TESSMA)NICE1,4,3PEPCI–PKColletetc.CRUISEREDUCESYNERGYSTEPPLEEXTRACTOASIS6HARTIIAMI-SKTIMI23(ENTIRE)ASSENTMeta-analysis(2005)EXTRACT(TIMI25)OASIS6ACUITYOASIS5一．阿司匹林-術(shù)前

1.穩(wěn)定冠心病患者，如患者術(shù)前沒(méi)有長(zhǎng)期服用，需要術(shù)前3小時(shí)負(fù)荷劑量給與口服300mg。擇期手術(shù)者，術(shù)前3-4天開(kāi)始服用ASA300mg/d+CL75mg/d.2.NSTEACS術(shù)前規(guī)律服用阿司匹林（每天75-160mg）的患者：在PCI術(shù)前口服阿司匹林75-300mg（IA）。術(shù)前未規(guī)律服用阿司匹林的患者：PCI術(shù)前至少2小時(shí)（最好24小時(shí)前）給予阿司匹林300mg。若應(yīng)用小劑量阿司匹林（75mg～100mg）至少應(yīng)于術(shù)前24小時(shí)服藥(IC)。阿司匹林-術(shù)前3.STEMI患者一旦確診必須立即口服阿司匹林300mg。阿司匹林過(guò)敏的患者應(yīng)用噻吩吡啶類衍生物替代，也可以在術(shù)前應(yīng)用糖蛋白GPⅡb/Ⅲa拮抗劑替代。阿司匹林絕對(duì)禁忌的患者，于PCI前6小時(shí)給與氯比格雷負(fù)荷劑量300mg，和/或PCI時(shí)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑。幾個(gè)觀點(diǎn)評(píng)價(jià)PCI術(shù)中應(yīng)用阿司匹林的早期研究旨在確定阿司匹林是否具有預(yù)防再狹窄的作用。盡管阿司匹林對(duì)預(yù)防再狹窄無(wú)效，但是這些研究表明阿司匹林具有預(yù)防近期缺血性并發(fā)癥的。不同劑量的ASA服藥1周后的抗栓作用相似。負(fù)荷量的目的只是迅速起效。負(fù)荷量越大消化道副作用和出血發(fā)生率越高。阿司匹林-術(shù)后1.PCI術(shù)后，不存在阿司匹林過(guò)敏、阿司匹林抵抗和出血危險(xiǎn)的患者，可以考慮每日劑量100-300mg，植入裸金屬支架患者至少1個(gè)月，最好12個(gè)月（IB），雷帕霉素支架至少3個(gè)月，而紫杉醇涂層支架至少6個(gè)月。此后，每天口服75-160mg（IB）。2.對(duì)于NSTEMI患者與氯吡格雷合用時(shí)，為減少出血并發(fā)癥，建議較低劑量長(zhǎng)期服用。3.高出血風(fēng)險(xiǎn)的病人PCI術(shù)后ASA75-100mg/d至少2周(IB).

爭(zhēng)議阿司匹林抵抗的機(jī)制和相關(guān)臨床問(wèn)題尚未確定，以血小板聚集率的檢測(cè)來(lái)定義阿司匹林抵抗也沒(méi)有確定，目前尚沒(méi)有一種公認(rèn)的檢測(cè)血小板功能的方法可作為評(píng)價(jià)阿司匹林在個(gè)體中抗血小板效果的指標(biāo)。注意-ASA的出血發(fā)生率1.每日劑量與嚴(yán)重出血發(fā)生率<100mg/d2.0%100-200mg/d2.3%>200mg/d4.0%2.服用ASA：消化道出血年發(fā)生率5.0%，黑便發(fā)生率1.0%，嘔血0.1%。注意-ASA的禁忌癥1.相對(duì)禁忌癥：消化不良、消化性潰瘍、嚴(yán)重痛風(fēng)2.絕對(duì)禁忌癥：阿司匹林過(guò)敏或不耐受、血友病、近期有消化道出血史、泌尿生殖道出血性疾病。二．噻吩吡啶類藥物–術(shù)前1.穩(wěn)定性冠心?。鸿b于目前絕大多數(shù)進(jìn)行PCI的患者最終可能均植入了支架，因此，所有計(jì)劃行PCI的患者均應(yīng)該盡早開(kāi)始在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)用氯吡格雷75mg/日,術(shù)前3-4天開(kāi)始加用。2.NSTEMI患者：不論是否決定進(jìn)行PCI治療，均應(yīng)立即給予300mg氯吡格雷負(fù)荷劑量。CURE、PCI、CURE和CREDO研究（300mg負(fù)荷劑量＋75mg/日）均證實(shí)及早應(yīng)用氯吡格雷可降低PCI術(shù)前和術(shù)后的缺血事件發(fā)生率，即使是對(duì)需要進(jìn)行CABG手術(shù)的患者，可能獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)。

噻吩吡啶類藥物–術(shù)前3.STEMI患者：CLARITY（負(fù)荷劑量300mg）和COMMIT/CCS-2（無(wú)負(fù)荷劑量，75mg每天一次）研究均顯示阿司匹林合用氯吡格雷比單用阿司匹林更加有效。如進(jìn)行直接PCI或植入支架需要再次服用負(fù)荷劑量。PCI-CLARITY研究，證實(shí)即使急性STEMI患者溶栓后在PCI前應(yīng)用氯吡格雷（負(fù)荷300mg）可使死亡、心肌梗死復(fù)發(fā)或腦卒中減少38%。PCI-CLARITY研究，氯吡格雷負(fù)荷劑量預(yù)處理能顯著降低STEMI患者PCI術(shù)前和術(shù)后的心血管死亡及缺血事件的發(fā)生，并且沒(méi)有顯著出血危險(xiǎn)的增加。

噻吩吡啶類藥物–術(shù)前4.給藥時(shí)間：噻吩吡啶類藥物（噻吩吡啶類藥物）的抗血小板抑制作用滯后，但給予負(fù)荷量后抗血小板作用迅速出現(xiàn)，應(yīng)于PCI術(shù)前6小時(shí)以上預(yù)先給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg（IB）。PCI術(shù)前給更高劑量的氯吡格雷（450~600mg）較常規(guī)負(fù)荷量300mg可以使其抗血小板作用更為迅速，從而使行緊急介入治療術(shù)的患者獲得更多的益處。6小時(shí)內(nèi)行PCI患者可加大負(fù)荷劑量致600mg（IC），但是該劑量對(duì)于高危PCI能否與GPⅡb/Ⅲa拮抗劑合用還不清楚。氯吡格雷最佳的負(fù)荷劑量和治療時(shí)間，還需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。注意氯吡格雷900mg與600mg作用類似。300mg2h起效，600mg5小時(shí)起效。如果由于特殊病變(不適合PCI)或PCI相關(guān)并發(fā)癥而需要考慮急診CABG術(shù)的患者，在考慮預(yù)先給予氯吡格雷治療獲益的同時(shí)，還需要權(quán)衡其增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。一般情況下，CABG術(shù)前應(yīng)該停用5-7天，以減少出血并發(fā)癥。ASA過(guò)敏者，CL+IIb/IIIa(IIaC).噻吩吡啶類藥物–術(shù)后1.對(duì)PCI術(shù)后的患者，應(yīng)盡早在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)用氯吡格雷（75mg/d）9-12個(gè)月（IB）。2.對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)不大的患者，應(yīng)使用至12個(gè)月（IB）。如術(shù)前未用藥，應(yīng)給與負(fù)荷劑量（300-600mg）.【CREDO和PCI-CUREACS-ASA+CL】。噻吩吡啶類藥物–術(shù)后氯吡格雷：裸金屬支架術(shù)后，75mg/日，至少1個(gè)月；雷帕霉素涂層支架術(shù)后應(yīng)用75mg/日，至少3個(gè)月，紫杉醇涂層支架術(shù)后75mg/日，至少6個(gè)月，如無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)可至12個(gè)月（IB）。

氯吡格雷的用藥時(shí)間與病變特點(diǎn)、介入治療方法和植入支架的種類有關(guān)。服用1年以上者（IIbC）。注意1.出于對(duì)費(fèi)用和潛在出血并發(fā)癥的顧慮，孤立冠狀動(dòng)脈病變或動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)較低的患者PCI后氯吡格雷治療時(shí)間可相應(yīng)縮短：裸金屬支架術(shù)后至少2周；雷帕霉素涂層支架術(shù)后2-3月，紫杉醇涂層支架術(shù)后6個(gè)月。2.進(jìn)行血管放射治療的患者建議長(zhǎng)期給與氯吡格雷75mg，除非有明顯出血的風(fēng)險(xiǎn)。3.與阿司匹林相似，氯吡格雷也存在“藥物抵抗”問(wèn)題，傳統(tǒng)劑量時(shí)發(fā)生率約為4%-30%，并且認(rèn)為這些患者發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)較高。因此，PCI術(shù)后發(fā)生亞急性血栓形成的患者，可能出現(xiàn)惡化或致命的風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)保護(hù)的左主干，左主干分叉），可能需要進(jìn)行血小板聚集力的測(cè)定，如果發(fā)現(xiàn)血小板聚集抑制低于50%，可以將氯吡格雷劑量增加到150mg。

ASA不能耐受者，Cl加倍或與西洛他唑聯(lián)用（IIaC）。三.GPⅡb/Ⅲa拮抗劑目前有較多臨床試驗(yàn)證據(jù)的三種靜脈制劑：阿昔單抗（abciximab）埃替非巴肽替羅非班。GPⅡb/Ⅲa拮抗劑的主要副作用是出血和血小板減少癥，通常停藥或輸注血小板后可緩解。GPⅡb/Ⅲa拮抗劑-術(shù)前或術(shù)中1.根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)GPⅡb/Ⅲa拮抗劑適用于UA/NSTEACS患者或有其他臨床高危因素的患者。GPⅡb/Ⅲa拮抗劑主要降低PCI的急性缺血事件，如存在殘余夾層、血栓或干預(yù)效果欠佳時(shí)，常常在PCI術(shù)中或術(shù)后即刻使用阿昔單抗來(lái)進(jìn)行補(bǔ)救，但是這種作法并沒(méi)有經(jīng)過(guò)前瞻性研究驗(yàn)證。2.開(kāi)始用藥的時(shí)間：在診斷性血管造影前開(kāi)始還是PCI前開(kāi)始應(yīng)用還沒(méi)有更多的證據(jù)，根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，在血管造影前即患者已經(jīng)診斷應(yīng)用替羅非班和埃替非巴肽能明顯獲益。而阿昔單抗主要對(duì)24小時(shí)內(nèi)計(jì)劃行PCI的患者有益，對(duì)于非介入治療的患者不建議應(yīng)用阿昔單抗。穩(wěn)定性冠心病

ISAR-REACT和ISAR-REACT研究在低危非ACS患者中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)阿昔單抗優(yōu)于安慰劑，出于對(duì)費(fèi)用和出血并發(fā)癥的考慮，不常規(guī)推薦GPⅡb/Ⅲa拮抗劑（IIb）。對(duì)不同病例需要具體分析，如冠脈造影發(fā)現(xiàn)為復(fù)雜病變，或者有威脅生命的血管閉塞或可見(jiàn)血栓，或血流緩慢或無(wú)復(fù)流的患者，考慮GPⅡb/Ⅲa拮抗劑（IIaB）。NSTEACS

1.具有急性血栓并發(fā)癥高危的NSTEACS患者建議選擇GPIIb/IIIa拮抗劑。如患者沒(méi)有服用氯吡格雷，強(qiáng)烈建議術(shù)中應(yīng)用GPIIb/IIIa拮抗劑（IA）。已經(jīng)合用氯吡格雷的高?；颊呖蛇x擇應(yīng)用（IIaB）。PCI尤其是直接PCI者或頑固性心絞痛、其他高?；颊?，使用GPIIb/IIIa拮抗劑（阿昔單抗或埃替非巴肽，IC）。2.若伴有肌鈣蛋白水平升高接受PCI的NSTEMI/UA患者，在介入干預(yù)前24h內(nèi)開(kāi)始使用阿昔單抗（IIaB）。而不準(zhǔn)備做介入治療的患者，阿昔單抗沒(méi)有益處（IIb）。預(yù)期在短期內(nèi)行PCI（2.5小時(shí)內(nèi)）的患者，術(shù)前GPIIb/IIIa拮抗劑可以延緩，可以在導(dǎo)管室中開(kāi)始，選擇阿昔單抗或埃替非巴肽（IIa）。NSTEACS3.ISAR-REACT2研究再次證實(shí)了GPIIb/IIIa拮抗劑對(duì)肌鈣蛋白陽(yáng)性的ACS高危患者明顯獲益。對(duì)有心絞痛發(fā)作并且伴肌鈣蛋白升高或ST段壓低超過(guò)0.1mv或一過(guò)性ST段抬高超過(guò)0.1mv（<20分鐘）或新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯，原位血管或靜脈橋具有明顯的病變可進(jìn)行PCI的患者，至少術(shù)前2小時(shí)應(yīng)用大劑量氯吡格雷600mg。結(jié)果阿昔單抗組主要終點(diǎn)事件30天內(nèi)的死亡、MI、缺血導(dǎo)致目標(biāo)血管緊急血運(yùn)重建下降(8.9%比11.9%)。住院期間的嚴(yán)重出血（均為1.4%）和輕微出血事件均沒(méi)有顯著差異。4.age<70y,無(wú)禁忌癥，應(yīng)同時(shí)使用IIb/IIIa24(IA)；Age70-75y,無(wú)禁忌癥，如血栓負(fù)荷重，則考慮使用IIb/IIIa24(IC)，因出血風(fēng)險(xiǎn)建議減量或只給負(fù)荷量不用維持量，同時(shí)肝素減量；Age>75y、出血風(fēng)險(xiǎn)較大，不宜常規(guī)使用。STEMI

GPIIb/IIIa受體拮抗劑在STEMI患者中的使用是有爭(zhēng)議的。接受PCI的STEMI患者，應(yīng)早期應(yīng)用阿昔單抗（IIaB），能降低6個(gè)月后的死亡率和靶血管血運(yùn)重建。而替羅非班或埃替非巴肽在STEMI患者的研究資料有限。GPIIb/IIIa受體拮抗劑-術(shù)后如術(shù)中應(yīng)用GPIIb/IIIa拮抗劑，一般在術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用一段時(shí)間，阿昔單抗一般術(shù)后應(yīng)用12小時(shí)，而埃替非巴肽為16小時(shí)，替羅非班為24-36小時(shí)（中國(guó)指南24h）。四.其他抗血小板治療

沒(méi)有證據(jù)支持急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者急性期應(yīng)用雙密達(dá)莫來(lái)替代阿司匹林或ADP受體拮抗劑，或與二者聯(lián)合治療。即使阿司匹林禁忌的患者，也不建議應(yīng)用雙密達(dá)莫替代。選擇性磷酸二脂酶Ⅲ抑制劑西洛他唑、雙密達(dá)莫等在預(yù)防PCI術(shù)后的急性并發(fā)癥和再狹窄方面沒(méi)有作用或作用極小。西洛他唑的一項(xiàng)小規(guī)模研究顯示長(zhǎng)期應(yīng)用與氯吡格雷相似使再狹窄下降。如患者合并外周動(dòng)脈閉塞性疾病，伴有間歇性跛行可應(yīng)用西洛他唑。

抗凝治療

1．普通肝素-術(shù)前和術(shù)中1.目前介入治療中的標(biāo)準(zhǔn)方案：應(yīng)用UFH來(lái)預(yù)防導(dǎo)管和血管內(nèi)的血栓形成優(yōu)于低分子肝素。2.適應(yīng)癥：A.穩(wěn)定的冠心病PCI患者術(shù)前無(wú)需使用UFH，術(shù)中使用UFH（IC）；B.USTEACS擬行CAG/PCI術(shù)前和術(shù)中均應(yīng)使用UFH并與IIb/IIIa拮抗劑合用（IB）；C.STEMI直接行PCI者應(yīng)使用UFH（IC）；D.PCI術(shù)前用過(guò)UFH者，PCI術(shù)中必要時(shí)追加UFH，并考慮是否合用IIb/IIIa拮抗劑（IC）。3.劑量：A.未聯(lián)用GPIIb/IIIa抑制劑時(shí)，建議肝素劑量為60～100IU/kg，靶ACT250～350s（HemoTec法）或300-350s（Hemachron法）；B.聯(lián)合使用GPIIb/IIIa抑制劑時(shí)，靶ACT為200-250s。C.如負(fù)荷劑量后ACT沒(méi)有達(dá)標(biāo)，可以追加2000-5000,拔除股動(dòng)脈鞘管應(yīng)推遲至ACT值低于150～180S。普通肝素-術(shù)后1.非復(fù)雜PCI術(shù)后不應(yīng)常規(guī)使用UFH（IA）：隨機(jī)研究表明，延長(zhǎng)肝素用藥時(shí)間并不能減少缺血并發(fā)癥，尚可增加鞘血管部位的出血，簡(jiǎn)單病變、無(wú)合并癥的成功PCI（包括單純PTCA和支架植入）術(shù)后不常規(guī)應(yīng)用靜脈肝素。尤其是已經(jīng)合用GPIIb/IIIa抑制劑的患者。2.CCr<30ml/min，首選UFH（IIaC）。3.但是對(duì)于不穩(wěn)定心絞痛的患者，術(shù)后突然停用肝素可能會(huì)出現(xiàn)“反跳”的危險(xiǎn)。如果有殘余血栓或夾層時(shí)也可以考慮應(yīng)用，皮下注射可能安全且費(fèi)用低。4.多支病變、多支架、小血管、長(zhǎng)支架、支架未完全覆蓋病變、血栓病變、動(dòng)脈瘤或潰瘍病變PCI、ACS患者PCI、高齡和高寧狀態(tài)長(zhǎng)期臥床者，術(shù)后應(yīng)在4-6小時(shí)拔出