城鄉(xiāng)居民健康管理服務(wù)規(guī)范講義課件

1城鄉(xiāng)居民健康檔案

管理效勞標(biāo)準(zhǔn)2提綱一、背景二、健康檔案釋義三、健康檔案管理要素四、根本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容3背景為什么要全民建立居民健康檔案居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)性文件，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕居民健康信息的重要工具；是順利開(kāi)展各項(xiàng)衛(wèi)生保健工作，滿(mǎn)足居民的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、生育指導(dǎo)等“六位一體〞的衛(wèi)生效勞需求及提供經(jīng)濟(jì)、有效、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生效勞的重要保證。通過(guò)建立個(gè)人、家庭和社區(qū)健康檔案，能夠了解和掌握轄區(qū)居民的健康狀況和疾病構(gòu)成，了解轄區(qū)居民主要健康問(wèn)題和衛(wèi)生問(wèn)題的流行病學(xué)特征，為篩選高危人群，開(kāi)展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定根底。5疾病譜與健康需求變化新老傳染病問(wèn)題仍然嚴(yán)峻：手足口病，甲型流感，腮腺炎，水痘，麻疹，腹瀉，肝炎，結(jié)核病，性病艾滋病，血吸蟲(chóng)病，瘧疾……慢性病已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題：腫瘤，高血壓，糖尿病，精神病……婦女兒童的疾病發(fā)病率仍較高：婦科疾病，婦女腫瘤，兒童常見(jiàn)??；家庭社會(huì)對(duì)兒童的重視人口老齡化進(jìn)程加快：絕對(duì)數(shù)與相對(duì)數(shù)；老人、兒童的村莊每年的4月7日是世界衛(wèi)生日，2021年的主題是“老齡化與健康〞。據(jù)介紹，中國(guó)的老齡人數(shù)已經(jīng)占世界首位。2021年全國(guó)人口普查結(jié)果顯示，中國(guó)有1.19億65歲及以上老人，約占全國(guó)總?cè)丝诘?.87%。公共衛(wèi)生公平性問(wèn)題成為社會(huì)穩(wěn)定的重要影響因素：人口移動(dòng)，城鄉(xiāng)及區(qū)域差異72021年3月17日，“中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)〞正式出臺(tái)，其中明確提出要“促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的根本公共衛(wèi)生效勞〞8——2021年10月，?國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕?正式公布，明確了國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程，共九項(xiàng)。9國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程自2021年啟動(dòng)以來(lái)，在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到了普遍開(kāi)展，取得了一定的成效。2021年，人均根本公共衛(wèi)生效勞經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的15元提高至25元。為進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程管理，衛(wèi)生部在?國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕?根底上，組織專(zhuān)家對(duì)效勞標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行了修訂和完善，形成了——?國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕?10國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)

?標(biāo)準(zhǔn)?是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民免費(fèi)提供根本公共衛(wèi)生效勞的參考依據(jù)，也可作為各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)展根本公共衛(wèi)生效勞績(jī)效考核的依據(jù)。?標(biāo)準(zhǔn)?所列根本公共衛(wèi)生效勞工程主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心負(fù)責(zé)組織實(shí)施，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞站分別接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心的業(yè)務(wù)管理，并合理承擔(dān)根本公共衛(wèi)生效勞任務(wù)。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞應(yīng)接受當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督等專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。11國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)

〔2021年版〕城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)健康教育效勞標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防接種效勞標(biāo)準(zhǔn)0～6歲兒童健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)孕產(chǎn)婦健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)老年人健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)高血壓患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)2型糖尿病患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)重性精神疾病患者管理效勞標(biāo)準(zhǔn)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理效勞標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管效勞標(biāo)準(zhǔn)12變化大的工程完全新增加：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管局部增加：傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理覆蓋人群增加：0-3歲兒童-----0-6歲兒童老年人健康管理健康教育增加個(gè)體化健康教育內(nèi)容，隨診健康教育，人際交流13衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管報(bào)告事件或線(xiàn)索包括食品平安、飲用水衛(wèi)生、職業(yè)病危害、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)〔采供血〕。協(xié)助開(kāi)展實(shí)地巡查。突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理口腔衛(wèi)生內(nèi)容在兒童、老年人變化大的工程14根本公共衛(wèi)生工程預(yù)防接種健康教育0～6歲兒童健康管理慢病管理老年保健孕產(chǎn)婦健康管理人口出生死亡信息/居民健康檔案重性精神病管理搭建一個(gè)共用的平臺(tái)！重大項(xiàng)目傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管

15以個(gè)人健康為核心，動(dòng)態(tài)測(cè)量和收集生命全過(guò)程的各種健康相關(guān)信息，滿(mǎn)足居民個(gè)人和健康管理需要建立的健康信息資源庫(kù)。居民健康檔案釋義16居民健康檔案釋義衛(wèi)生保健效勞中不可缺少的工具:記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件基層衛(wèi)生效勞工作中收集、記錄城鄉(xiāng)居民健康信息的重要工具居民健康管理〔健康促進(jìn)、疾病防治、健康保護(hù)〕過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)記錄17包涵四個(gè)要素貫穿整個(gè)生命過(guò)程涵蓋各種健康相關(guān)因素以個(gè)人健康為核心信息多渠道動(dòng)態(tài)收集出生死亡182基層衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化3實(shí)施預(yù)防保健服務(wù)

5衛(wèi)生資源合理利用6評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量7科學(xué)決策與管理1滿(mǎn)足居民衛(wèi)生服務(wù)需求8教學(xué)科研多重需要4全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐滿(mǎn)足多重需要19建立社區(qū)居民健康檔案，能夠了解社區(qū)居民的健康狀況；掌握社區(qū)居民主要健康問(wèn)題和流行病學(xué)特征；為篩選高危人群，開(kāi)展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定根底。建立居民健康檔案目的20基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)——通過(guò)健康檔案收集居民健康信息，為居民提供便捷、有效和連續(xù)性衛(wèi)生效勞，提高工作效率和資源利用效率。——通過(guò)建立居民健康檔案，能夠了解居民的健康狀況；掌握居民主要健康問(wèn)題和流行病學(xué)特征；為篩選高危人群，開(kāi)展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定根底。社區(qū)衛(wèi)生效勞中心、站/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室需要建立完善的居民健康檔案，并嚴(yán)格管理和有效利用，有針對(duì)性的開(kāi)展系統(tǒng)的衛(wèi)生效勞。21決策管理部門(mén)——通過(guò)衛(wèi)生效勞獲得居民健康信息，并及時(shí)進(jìn)行健康評(píng)估，為決策管理部門(mén)完善社區(qū)健康保障體系提供理論依據(jù)。健康檔案中反映出來(lái)的居民健康狀況、危險(xiǎn)因素，以及由其分析出來(lái)的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生效勞方案，進(jìn)行衛(wèi)生效勞效果、效益評(píng)價(jià)的依據(jù)。222021年4月以前，許多地方在建居民健康檔案，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。但是，大多數(shù)地方的健康檔案只注重形式，不注重內(nèi)涵；只注重?cái)?shù)量，不注重質(zhì)量。無(wú)法滿(mǎn)足居民連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性、人性化和個(gè)性化的衛(wèi)生效勞需求?，F(xiàn)狀23以疾病為核心內(nèi)容不完整，信息不連續(xù)檔案內(nèi)容、形式和信息收集缺乏標(biāo)準(zhǔn)不同的系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行，重復(fù)采集信息，浪費(fèi)資源信息采集和利用方式單一，居民建檔積極性不高信息利用不充分死檔管理：多數(shù)單位都是檔案建立起來(lái)就存在檔案柜里，或錄入計(jì)算機(jī)后就沒(méi)有去管理目前健康檔案管理的缺乏24健康檔案管理——效勞對(duì)象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶(hù)籍及非戶(hù)籍居民。重點(diǎn)管理人群，以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)。25包括個(gè)人根本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生效勞記錄。個(gè)人根本情況包括姓名、性別等根底信息和既往史、家族史等根本健康信息。健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。健康檔案管理——檔案內(nèi)容26重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類(lèi)重點(diǎn)人群的健康管理記錄。其他醫(yī)療衛(wèi)生效勞記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。健康檔案管理——檔案內(nèi)容27確定建檔對(duì)象詢(xún)問(wèn)分類(lèi)建立健康檔案歸檔保管調(diào)用、更新發(fā)放居民聯(lián)系卡根本程序28健康檔案管理——檔案建立確定需要建立個(gè)人健康檔案的效勞對(duì)象首次就診者:按照根本原那么建立檔案自愿與引導(dǎo)相結(jié)合表達(dá)健康管理和連續(xù)性效勞的特點(diǎn)重點(diǎn)管理人群:按有關(guān)管理要求規(guī)定建立29健康檔案管理——檔案建立建立方法轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕接受效勞時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和效勞提供情況填寫(xiě)相應(yīng)記錄。同時(shí)為效勞對(duì)象填寫(xiě)并發(fā)放居民健康檔案信息卡。通過(guò)入戶(hù)效勞〔調(diào)查〕、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和效勞提供情況填寫(xiě)相應(yīng)記錄。31健康檔案管理——檔案建立已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕通過(guò)上述方式為個(gè)人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健卡。將醫(yī)療衛(wèi)生效勞過(guò)程中填寫(xiě)的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。32積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康效勞，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理.健康體檢表的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)內(nèi)容由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布了?中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定?。中醫(yī)體質(zhì)9種根本類(lèi)型與特征.doc健康檔案管理——檔案建立中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型劃分的依據(jù)是，用中醫(yī)病理表現(xiàn)特點(diǎn)來(lái)確定病理體質(zhì)分型，因?yàn)轶w質(zhì)理論本身是中醫(yī)認(rèn)知論證的特色，這次談的中醫(yī)體質(zhì)9類(lèi)〔平和型、氣虛型、陰虛型、陽(yáng)虛型、濕熱型、氣郁型、痰濕型、血瘀型、特稟型。〕標(biāo)準(zhǔn)實(shí)質(zhì)上有8類(lèi)為病理性體質(zhì)。主要是根據(jù)一個(gè)人具體的一些表現(xiàn)：

平和型：正常體質(zhì)，飲食正常、睡眠好、二便通暢、性格開(kāi)朗，社會(huì)和自然適應(yīng)能力強(qiáng)，此為典型的平和體質(zhì)。

氣虛型：說(shuō)話(huà)沒(méi)勁，經(jīng)常出虛汗，容易呼吸短促，疲乏無(wú)力，這就是氣虛體質(zhì)。這種人從性格上來(lái)說(shuō)，一般性格內(nèi)向，情緒不夠穩(wěn)定，比較膽兒小，做事不愛(ài)冒險(xiǎn)。

陰虛型：如果一個(gè)人怕熱，經(jīng)常感到手腳心發(fā)熱，面頰潮紅或偏紅，皮膚枯燥，口干舌燥，容易失眠，經(jīng)常大便干結(jié)，那就是陰虛。他們大局部都是性格比較外向好動(dòng)的，性情是比較急躁的。

陽(yáng)虛型：即使再熱的暑天，也不能在空調(diào)房間里多待，因?yàn)檫@些人比較怕冷?？偸鞘帜_發(fā)涼，不敢吃涼的東西。性格多沉靜、內(nèi)向。這些人屬陽(yáng)虛體質(zhì)。

濕熱型：如果你看到一個(gè)人，臉部和鼻尖總是油光锃亮，還容易生粉刺、瘡癤，一開(kāi)口就能聞到異味，那他就是濕熱體質(zhì)。這種人還容易大便黏滯不爽，小便發(fā)黃，比較濃，性格多急躁易怒。

氣郁型：?紅樓夢(mèng)?中的林妹妹是氣郁體質(zhì)的代表，性格憂(yōu)郁脆弱。這種人一般比較削瘦，經(jīng)常悶悶不樂(lè)，多愁善感，食欲不振，容易心慌，容易失眠。

痰濕型：心寬體胖是這類(lèi)人最大特點(diǎn)，腹部松軟肥胖，皮膚出油，汗多，眼睛浮腫，容易困倦。性格溫和穩(wěn)重，善于忍耐。

血瘀型：刷牙時(shí)牙齦容易出血，眼睛經(jīng)常有紅絲，皮膚?？菰铩⒋植?，一般膚色是發(fā)暗的，常常出現(xiàn)身體疼痛，容易煩躁，記憶力也不太好，容易健忘，性情急躁。

特稟型：平常說(shuō)過(guò)敏，也有好多人對(duì)不同的物質(zhì)有過(guò)敏現(xiàn)象，比方花粉過(guò)敏或者某種食物過(guò)敏，這就是中醫(yī)上這就被稱(chēng)為特稟體質(zhì)。多是遺傳所致。37多元化信息采集方式檔案建立主體門(mén)診科室住院部家庭病床科室預(yù)防保健科室基層衛(wèi)生效勞人員患者就診入戶(hù)效勞疾病篩查健康體檢健康檔案管理——檔案建立38效勞流程——檔案建立流程圖39

健康檔案管理——檔案保管健康檔案的存放和保管可根據(jù)其規(guī)模、人員編制和人員素質(zhì)情況而定，原那么上由分管居住轄區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室保管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以設(shè)立檔案室/處〔可與掛號(hào)室合并〕，由掛號(hào)人員兼管為了便于使用，也可存放在門(mén)診室，由醫(yī)生和護(hù)士保管40健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲(chóng)等要求妥善保管健康檔案指定專(zhuān)〔兼〕職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、平安。

健康檔案管理——檔案保管41已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。健康檔案管理——檔案使用42入戶(hù)開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生效勞時(shí)，應(yīng)事先查閱效勞對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在效勞過(guò)程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的效勞對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫(xiě)轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。所有的效勞記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案可與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結(jié)合。健康檔案管理——檔案使用43效勞流程——檔案管理流程圖44衛(wèi)生院等入戶(hù)效勞服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪(fǎng)者服務(wù)對(duì)象年度復(fù)診或周期性健康檢查一般人群入戶(hù)服務(wù)社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪(fǎng)健康檔案管理——檔案調(diào)用檔案調(diào)用出示居民身份證導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生由入戶(hù)效勞的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)效勞對(duì)象的個(gè)人健康檔案45對(duì)一般復(fù)診填寫(xiě)接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的工程，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對(duì)重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)居民個(gè)人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪(fǎng)表，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。衛(wèi)生院等入戶(hù)效勞服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪(fǎng)者服務(wù)對(duì)象檔案更新年度復(fù)診或周期性健康檢查一般人群入戶(hù)服務(wù)社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪(fǎng)對(duì)年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫(xiě)新一年度的健康管理年檢表，同時(shí)，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。健康檔案管理——檔案更新46電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)、信息傳輸全過(guò)程中應(yīng)遵循國(guó)家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與標(biāo)準(zhǔn)。電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)居民跨機(jī)構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。健康檔案管理——信息化建設(shè)47健康檔案管理——考核指標(biāo)健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。健康檔案合格率=抽查填寫(xiě)合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。注：有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各項(xiàng)效勞標(biāo)準(zhǔn)要求的相關(guān)效勞記錄的健康檔案。49科學(xué)性可用性連續(xù)性完整性真實(shí)性基本要求每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性健康檔案根本要求如實(shí)地記載。不因某種需要而任意改動(dòng)，醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力

按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用標(biāo)準(zhǔn)記錄圖表、文字、計(jì)量單位使用符合有關(guān)規(guī)定．準(zhǔn)確無(wú)誤，健康問(wèn)題名稱(chēng)符合疾病分類(lèi)標(biāo)健康，問(wèn)題描述符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)科學(xué)、合理，記錄格式要簡(jiǎn)潔、明了，文句描述要條理清晰，查找方便各種資料必須齊全，所記錄的內(nèi)容必須完整

50

根本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人根本信息健康體檢重點(diǎn)人群健康管理記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生效勞記錄51個(gè)人根本情況包括姓名、性別等根底信息和既往史、家族史等根本健康信息。健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程要求的0～3歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類(lèi)重點(diǎn)人群的健康管理記錄。

根本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容其他醫(yī)療衛(wèi)生效勞記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會(huì)診記錄等。農(nóng)村地區(qū)在居民個(gè)人健康檔案根底上可增加家庭成員根本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問(wèn)題,社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況,農(nóng)村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設(shè)置等信息。531.居民健康檔案封面2.個(gè)人根本信息表3.健康體檢表4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表〔圖、卡〕〔見(jiàn)各專(zhuān)項(xiàng)效勞標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)表單〕4.10～6歲兒童健康管理記錄表4.1.1新生兒家庭訪(fǎng)視記錄表4.1.21歲以?xún)?nèi)兒童健康檢查記錄表4.1.31～2歲兒童健康檢查記錄表4.1.43-6歲兒童健康檢查記錄表

根本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容4.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4.2.1第1次產(chǎn)前隨訪(fǎng)效勞記錄表4.2.2第2～5次產(chǎn)前隨訪(fǎng)效勞記錄表4.2.3產(chǎn)后訪(fǎng)視記錄表4.2.4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表4.3預(yù)防接種卡4.4高血壓患者隨訪(fǎng)效勞記錄表4.52型糖尿病患者隨訪(fǎng)效勞記錄表4.6重性精神疾病患者管理記錄表4.6.1重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表4.6.2重性精神疾病患者隨訪(fǎng)效勞記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生效勞記錄表5.1接診記錄表5.2會(huì)診記錄表6.居民健康檔案信息卡56編號(hào)□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康檔案

姓名：現(xiàn)住址：

戶(hù)籍地址：

聯(lián)系電話(huà)：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱(chēng)：

村（居）委會(huì)名稱(chēng)：建檔單位：

建檔人：

責(zé)任醫(yī)生：

建檔日期：

年

月

日編碼統(tǒng)一為17位，第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用?中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼?〔GB2260〕；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)?縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)那么?〔GB/T10114-2003〕編制；第三段為3位數(shù)字，表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì)，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門(mén)確定的編碼規(guī)那么進(jìn)行編制；第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。在填寫(xiě)健康檔案的其他表格時(shí)，必須填寫(xiě)居民健康檔案編號(hào)，但只需填寫(xiě)后8位編碼。建檔居民的身份證號(hào)作為統(tǒng)一的身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定根底。居民健康檔案封面5758填表說(shuō)明1．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫(xiě)。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2．性別：按照國(guó)標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說(shuō)明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年〔4位〕、月〔2位〕、日〔2位〕順序填寫(xiě)，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫(xiě)目前所在工作單位的全稱(chēng)。離退休者填寫(xiě)最后工作單位的全稱(chēng)；下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明。5．聯(lián)系人姓名：填寫(xiě)與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。記錄居民個(gè)人相對(duì)不變化的根本信息

一、個(gè)人根本信息表596．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫(xiě)全稱(chēng)，如彝族、回族等。7．血型：在前一個(gè)“□〞內(nèi)填寫(xiě)與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“□〞內(nèi)填寫(xiě)是否為“RH陰性〞對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受?chē)?guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9．藥物過(guò)敏史：表中藥物過(guò)敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物過(guò)敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑?xiě)明名稱(chēng)，可以多項(xiàng)選擇。

一、個(gè)人根本信息表606110．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史?！?〕疾病填寫(xiě)現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫(xiě)明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫(xiě)明具體的部位或疾病名稱(chēng)。如有職業(yè)病，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體名稱(chēng)。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱(chēng)為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的?？梢远囗?xiàng)選擇。

一、個(gè)人根本信息表〔2〕手術(shù)填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體手術(shù)名稱(chēng)和手術(shù)時(shí)間?！?〕外傷填寫(xiě)曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體外傷名稱(chēng)和發(fā)生時(shí)間?！?〕輸血填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的輸血情況。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。6311．家族史：指直系親屬〔父親、母親、兄弟姐妹、子女〕中是否患過(guò)所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或病癥。有那么選擇具體疾病名稱(chēng)對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒(méi)有列出的請(qǐng)?jiān)凇皑暽蠈?xiě)明?？梢远囗?xiàng)選擇。12．生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇此項(xiàng)。

一、個(gè)人根本信息表64健康體檢表65填表說(shuō)明1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查2．表中帶有*號(hào)的工程，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查工程，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查工程按照各專(zhuān)項(xiàng)效勞標(biāo)準(zhǔn)的要求執(zhí)行。

二、健康體檢表3．一般狀況體質(zhì)指數(shù)=體重〔kg〕/身高的平方〔m2〕。老年人生活自理能力評(píng)估：65歲及以上老年人需填寫(xiě)此項(xiàng)，詳見(jiàn)老年人健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)附表。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說(shuō)三件物品的名稱(chēng)〔如鉛筆、卡車(chē)、書(shū)〕，請(qǐng)您立刻重復(fù)〞。過(guò)1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘后無(wú)法完整回憶三件物品名稱(chēng)為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表〞檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢(xún)問(wèn)被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎〞或“你的情緒怎么樣〞。如答復(fù)“是〞或“我想不是十分好〞，為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表〞檢查。67684．生活方式體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車(chē)、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫(xiě)最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者〞不必填寫(xiě)“日吸煙量〞、“開(kāi)始吸煙年齡〞、“戒煙年齡〞等。飲酒情況：“從不飲酒者〞不必填寫(xiě)其他有關(guān)飲酒情況工程?！叭诊嬀屏卡晳?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩〞。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線(xiàn)接觸情況。如有，需填寫(xiě)具體化學(xué)品、毒物、射線(xiàn)名或填不詳。

二、健康體檢表69打*為選做項(xiàng)查體有選擇性臟器功能705．臟器功能視力：填寫(xiě)采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。聽(tīng)力：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么姓名〞〔注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線(xiàn)之外〕，判斷被檢查者聽(tīng)力狀況。運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部〞、“撿起這支筆〞、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。〞判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能。

二、健康體檢表716．查體如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線(xiàn)上具體說(shuō)明，如其他淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。乳腺：主要詢(xún)問(wèn)乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀(guān)有無(wú)異常，有無(wú)異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式〔未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式〕，如有異常情況請(qǐng)具體描述。陰道記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無(wú)異味等。宮頸記錄大小、質(zhì)地、有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無(wú)接觸性出血、舉痛等。宮體記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無(wú)壓痛等。附件記錄有無(wú)塊物、增厚或壓痛；假設(shè)捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；外表光滑與否、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。

二、健康體檢表72輔助檢查有選擇性737．輔助檢查：該工程根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開(kāi)展。空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)免費(fèi)檢查的工程。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血〞可以填寫(xiě)定性檢查結(jié)果，陰性填“－〞，陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié)果填寫(xiě)“＋〞、“＋＋〞、“＋＋＋〞或“＋＋＋＋〞，也可以填寫(xiě)定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫(xiě)明計(jì)量單位。血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)檢查的工程，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項(xiàng)檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的工程，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項(xiàng)檢查。眼底、心電圖、胸部X線(xiàn)片、B超結(jié)果假設(shè)有異常，具體描述異常結(jié)果。其中B超寫(xiě)明檢查的部位。其他：表中列出的檢查工程以外的輔助檢查結(jié)果填寫(xiě)在“其他〞一欄。

二、健康體檢表748．中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)〔有選擇性〕該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)。體質(zhì)辨識(shí)方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)公布的?中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定標(biāo)準(zhǔn)?進(jìn)行測(cè)評(píng)。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí)，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。

二、健康體檢表75指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远囗?xiàng)選擇。76住院治療情況

主要用藥情況

非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史

健康評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)77住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。日期填寫(xiě)年月，年份必須寫(xiě)4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而