臨床接診與醫(yī)患交流技能實(shí)訓(xùn)(六)

臨床接診與醫(yī)患溝通技能

第六講

臨床醫(yī)生的病例的書寫與告知技能

2013.04

病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷是記載患者疾病發(fā)生發(fā)展、演變預(yù)后、診斷治療、防護(hù)調(diào)攝及結(jié)果的原始檔案，也是復(fù)診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診及解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)理賠等事項(xiàng)的重要資料和依據(jù)。

病歷書寫是臨床醫(yī)生的基本功，它反映著臨床醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療水平、科學(xué)作風(fēng)和文化修養(yǎng)的水平。工整、規(guī)范的病歷是醫(yī)患良好溝通的媒介。我們需要深入了解病歷的作用、病歷書寫的要求和技巧以及病史采集的技巧，從而提高病歷書寫技能，最終達(dá)到提高醫(yī)療水平、建立和諧醫(yī)患關(guān)系的目的?？焖俳⒘己冕t(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)醫(yī)患溝通的橋梁醫(yī)患合法權(quán)益的保障醫(yī)生形象的體現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)的載體

病歷的作用病歷的注意事項(xiàng)

（1）使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。（2）使用中文、通用的外文縮寫,無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（3）應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。（4）要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。（5）病歷出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（6）按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。（7）需使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，并采用24小時(shí)制記錄。（8）所涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。病歷的注意事項(xiàng)

（1）常規(guī)項(xiàng)目：應(yīng)做到有項(xiàng)必填，并在患者就診時(shí)完成，包括就診時(shí)間、就診科室，患者姓名、性別、出生年月、單位或家庭住址等。（2）主訴：主訴與第一診斷有明確相關(guān)性，記錄內(nèi)容包括癥狀、部位、時(shí)間等，一般不超過(guò)20字。應(yīng)注意主訴是患者口頭表達(dá)內(nèi)容，不應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。（3）病史：病史記錄內(nèi)容應(yīng)與主訴緊密結(jié)合，反映主要病癥的發(fā)展變化過(guò)程及就診前的診療過(guò)程。同時(shí)要盡量完善相關(guān)的既往史、過(guò)敏史、個(gè)人史、家族史、婚育史等，女性患者應(yīng)記錄月經(jīng)史。若系傳染病還應(yīng)有流行病史。病歷的一般要求

門診初診病歷撰寫的格式要求（4）體格體檢：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽(yáng)性體征及具有鑒別意義的陰性體征，重點(diǎn)在于有針對(duì)性的專科及重點(diǎn)檢查的內(nèi)容，特別要注意舌象和脈象。（5）輔助檢查：記錄就診時(shí)已獲得的既往或是外院所做的有意義的相關(guān)輔助檢查結(jié)果。（6）初步診斷：根據(jù)主訴、病史、體格檢查、輔助檢查得出的疑似或確診診斷，包括中、西醫(yī)診斷。要求使用規(guī)范的疾病名稱，并且力求做到一源性、深入性，避免診斷籠統(tǒng)、多源。（7）診療措施：包括對(duì)確診所需的進(jìn)一步輔助檢查項(xiàng)目，中醫(yī)理法方藥及用法，西醫(yī)用藥、劑量和用法，以及對(duì)患者的飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項(xiàng)等。病歷的一般要求

門診復(fù)診記錄相對(duì)簡(jiǎn)單，包括就診時(shí)間，就診科室。記錄內(nèi)容應(yīng)包括前次診療后的病情變化、簡(jiǎn)要的辨證分析、補(bǔ)充診斷、更正診斷，以及各種診療措施的改變及其原因等。病歷的一般要求

門診復(fù)診病歷撰寫的格式要求實(shí)習(xí)醫(yī)師或未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的進(jìn)修醫(yī)師必須書寫住院病歷。住院醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行病史詢問(wèn)和體格檢查（24小時(shí)內(nèi)完成）；實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫的住院病歷應(yīng)由住院醫(yī)師用紅墨水筆修改，修改應(yīng)在患者住院后48小時(shí)內(nèi)完成。書寫好住院病歷，對(duì)年輕的醫(yī)務(wù)人員來(lái)講是非常重要的。住院病歷撰寫要求1.主訴：一般患者多不出現(xiàn)第二主訴。但如果主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可寫第二主訴，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序列出，且第二主訴應(yīng)另起一行與第一主訴并列；不能用診斷、實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查結(jié)果代替癥狀。住院病歷撰寫要求現(xiàn)病史：①發(fā)病原因和發(fā)病誘因。要確實(shí)弄清與主要疾病有關(guān)的方方面面，與疾病發(fā)生有關(guān)的發(fā)病原因和發(fā)病誘因必須認(rèn)真記錄，切忌提筆就寫“無(wú)明顯誘因”，防失實(shí)。住院病歷撰寫要求現(xiàn)病史：②發(fā)病緩急，主要癥狀出現(xiàn)、加重、發(fā)展的時(shí)間要記錄確切。記錄時(shí)間從遠(yuǎn)到近，如在2012年3月16日采集病史，10年前應(yīng)記錄為“2002年3月”，1年前應(yīng)記錄為“2011年3月”，1月前就記錄為“2月16日”，不宜用“10年前”、“1年前”或“1月前”等不準(zhǔn)確的時(shí)間概念。住院病歷撰寫要求現(xiàn)病史：③凡疼痛均應(yīng)記錄疼痛部位、時(shí)間、性質(zhì)、擴(kuò)散、加重或緩解因素(疼痛五要素)以及伴隨癥狀。間歇性或發(fā)作性疼痛的發(fā)作時(shí)間及緩解時(shí)間均應(yīng)記錄清楚。住院病歷撰寫要求④應(yīng)進(jìn)行問(wèn)診，以免遺漏。尤其與疾病診斷與鑒別診斷有關(guān)的癥狀、陰性體征應(yīng)詳細(xì)問(wèn)診并記錄。⑤病史記錄不能太簡(jiǎn)單，時(shí)間要具體，每一段病史不能間隔時(shí)間太長(zhǎng)?！傲⒓础?，“隨后”，“此后”等均應(yīng)寫具體日期。現(xiàn)病史：住院病歷撰寫要求⑥入院前在其他醫(yī)院的檢查、診斷和治療要詳細(xì)記錄(描述時(shí)宜加引號(hào))，尤其是檢查內(nèi)容及結(jié)果，治療的藥物、方法、時(shí)間及效果。就診醫(yī)院要寫具體醫(yī)院，不能寫“當(dāng)?shù)蒯t(yī)院”或“某醫(yī)院”，以便于判定和評(píng)估檢查及治療水平及可信性。反復(fù)轉(zhuǎn)院診治者，要防止把病史寫成診治過(guò)程，每一階段均應(yīng)突出記錄患者的各種癥狀。尤其要詳細(xì)記錄門診時(shí)或入院時(shí)患者還有哪些癥狀，以便與治療后進(jìn)行對(duì)比，不可遺漏?，F(xiàn)病史：住院病歷撰寫要求⑦對(duì)意外事件、自殺或他殺等的經(jīng)過(guò)情況與病情演變，應(yīng)力求客觀、確實(shí)記錄。在病史醫(yī)師不得加以主觀評(píng)論或揣測(cè)推斷。如遇患者夸大事實(shí)地隱瞞真相，不說(shuō)實(shí)話或編造病情，醫(yī)師應(yīng)加以分析，在病史中注明是患者自述或加以引號(hào)。（多見(jiàn)于交通事故）現(xiàn)病史：住院病歷撰寫要求⑧患者患有多種疾病，本次住院需要診治者均記錄于現(xiàn)病史中，但要分清主次，主要疾病記錄在前，伴隨疾病分段記錄在后。本次住院不需診治的疾病記錄于既往史中。⑨第2次及以上在本院住院患者，應(yīng)在病史內(nèi)記錄歷次住院的時(shí)間、出院診斷、住院號(hào)。如以前住院的主要疾病與本次相同或密切相關(guān)(如系本次主要疾病的前期病變等)，在現(xiàn)病史內(nèi)記錄，否則在既往史內(nèi)記錄。住院病歷撰寫要求現(xiàn)病史：既往史：

本次住院不診治的疾病，何時(shí)確診，如何治療，效果如何，目前有何癥狀等均應(yīng)詳細(xì)記錄。同時(shí)應(yīng)記錄傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)史、外傷史、輸血史等。過(guò)敏史：記錄致敏藥物、食物等名稱及其表現(xiàn)。

否認(rèn)（其它）過(guò)敏史住院病歷撰寫要求個(gè)人史：

記錄患者出生地及經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)；居住環(huán)境和條件；生活及飲食習(xí)慣、煙酒嗜好程度；性格特點(diǎn)；過(guò)去及目前的職業(yè)及工作情況，特殊物質(zhì)及傳染病接觸史以及其他重要的個(gè)人史。其中吸煙、飲酒史要求記錄每日量和持續(xù)時(shí)間，一般以年表示，如吸煙“20支／日，共20年”等等…………。住院病歷撰寫要求婚育史：記錄結(jié)婚年齡，配偶的健康情況，如已死亡應(yīng)記明死亡原因及時(shí)間。女患者要記錄經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)情況。家族史：必須記錄父母和兄弟、姐妹、子女的健康情況與患病情況。如已死亡，還應(yīng)記錄死亡時(shí)間及死亡原因。家族中有無(wú)類似患者，如系遺傳性疾病必要時(shí)還要繪出族系譜。（注意：住院醫(yī)師必須親自認(rèn)真地詢問(wèn)和記錄過(guò)敏史、婚育史、家族史。多次住院患者也不能寫“詳見(jiàn)既往病史”、“詳見(jiàn)老病歷”、“詳見(jiàn)第×次住院記錄”等）。

住院病歷撰寫要求體格檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查：嚴(yán)格遵守臨床規(guī)范與程序；將檢查報(bào)告單整齊粘貼在規(guī)定頁(yè)面上。辨病辨證依據(jù)

：對(duì)所歸納出的辨病辨證依據(jù)簡(jiǎn)明扼要地進(jìn)行分析與記錄。

住院病歷撰寫要求入院診斷

：中醫(yī)診斷術(shù)語(yǔ)的使用依照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》(最新版)、《中醫(yī)病證分類與代碼》(最新版)和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(最新版)等有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；西醫(yī)疾病診斷及手術(shù)名稱依照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《疾病分類與代碼》(最新版)。

治療：反映主要治療過(guò)程，用藥情況，并能反映治療是否合理、正確、及時(shí)。住院病歷撰寫要求入院記錄的撰寫

入院記錄由獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者書寫。

新來(lái)的進(jìn)修醫(yī)師、輪科醫(yī)師、新畢業(yè)的研究生(均須已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格)一般應(yīng)先寫住院病歷，經(jīng)主治醫(yī)師推薦、科主任批準(zhǔn)后方可書寫入院記錄。

實(shí)習(xí)醫(yī)師和未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的其他醫(yī)師都只能寫住院病歷，不能寫入院記錄。

入院記錄須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

住院不到24小時(shí)死亡或出院患者亦應(yīng)有完整的入院記錄。

住院病歷不能代替入院記錄。臨床接診與醫(yī)患溝通技能

臨床醫(yī)生的告知

1診斷方案的告知危重患者的診斷告知有時(shí)可以用肢體語(yǔ)言或表情語(yǔ)言等的暗示技能2治療方案的告知

中西藥可能產(chǎn)生的副作用，手術(shù)目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，針灸、推拿治療的特點(diǎn)、可能產(chǎn)生的不適等均需進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明

門診診療方案告知

診療方案是為患者施行診斷與治療的主要措施和手段，也是患者最想獲知的內(nèi)容之一。

氣質(zhì)是指人的典型的、穩(wěn)定的心理特點(diǎn)，并以同樣的方式表現(xiàn)在各種活動(dòng)中的心理活動(dòng)的動(dòng)力上，具有其動(dòng)力性、天賦性、比較穩(wěn)定性等特征。

中醫(yī)中有關(guān)醫(yī)學(xué)心理學(xué)的資料也很豐富?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有專章論及氣質(zhì)，從性格、體形、神志與舉止等方面作了甚為詳細(xì)的描述，并涉及氣質(zhì)與疾病和其治療的關(guān)系，分為陰陽(yáng)和五行兩種，自陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)又分為太陽(yáng)、少陽(yáng)、陰陽(yáng)和平、少陰與太陰等五型。這與希波克拉底的四種體液說(shuō)和巴蒲洛夫依高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的四種類型行為表現(xiàn)極為相似。中醫(yī)告知的特點(diǎn)-----強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則中高醫(yī)級(jí)氣神質(zhì)經(jīng)類活動(dòng)類型型太陽(yáng)膽汁質(zhì)少陽(yáng)多血質(zhì)少陰黏液質(zhì)太陰抑郁質(zhì)陰陽(yáng)和平混合型特點(diǎn)精力旺盛，易于沖動(dòng)，反應(yīng)迅猛，易感情用事，表里如一，生機(jī)勃勃，有外傾性。善表露，易變化，動(dòng)作快，有熱情，喜歡參加一切活動(dòng)，但不能堅(jiān)持較長(zhǎng)時(shí)間，對(duì)環(huán)境適應(yīng)性強(qiáng)，好交際，有外傾性。冷淡沉靜，沉思不外露，善辯是非，作事有計(jì)劃，有節(jié)制，謹(jǐn)慎穩(wěn)健，踏實(shí)死板，不輕舉妄動(dòng)。情感不豐富，如工作失誤，會(huì)在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)感到痛苦，能觀察到別人忽略的細(xì)節(jié)，單調(diào)不愿與人交往，保守有