局麻藥毒性預(yù)防解讀

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科崔蘇揚(yáng)區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉局麻藥中毒的處理

—美國區(qū)域麻醉和疼痛學(xué)會局麻藥全身毒性管理方案解讀LocalAnestheticSystemicToxicity，LAST局麻藥中毒：血液中局麻藥濃度超過機(jī)體耐受能力，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)出現(xiàn)各種興奮或抑制的臨床癥狀。LAST發(fā)生率：周圍神經(jīng)阻滯15-20例/萬椎管內(nèi)4例/萬常見原因：使用過量、誤入血管、注射部位吸收過快和超敏常見因素血漿中局麻藥過多吸收與分布的速率注射的方式：IV、穿刺點(diǎn)注射低PaCO2加重抽搐高鉀增加毒性血液高色氨酸濃度引起癲癇樣抽搐(單胺氧化酶抑制劑-研究較少)臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：口唇麻木、頭痛、頭暈、眼球震顫、肌肉強(qiáng)直、驚厥甚至昏迷。通過吸氧、鎮(zhèn)靜、穩(wěn)定呼吸循環(huán)多能好轉(zhuǎn)，而且藥物充分代謝后恢復(fù)較好心血管系統(tǒng)：低血壓、心動過緩、心律失常、心臟停搏（一但局麻藥表現(xiàn)為嚴(yán)重的心臟毒性反應(yīng)，又缺乏有效地處置手段）。臨床診斷LA全身毒性的表現(xiàn)、體征和時(shí)機(jī)無法預(yù)測。因?yàn)槟壳皼]有一種潛在的解毒劑可用于這種威脅生命的并發(fā)癥，因此，治療LA毒性最重要的一步是診斷那些在區(qū)域阻滯后出現(xiàn)精神狀態(tài)改變或心血管不穩(wěn)定的患者。

CNS癥狀常常比較精細(xì)或缺乏；心血管表現(xiàn)，特別是低血壓或心動過緩，常常是嚴(yán)重LA毒性的表現(xiàn)；毒性綜合癥可發(fā)生在注射后的一小時(shí)甚至更長時(shí)間。CNS興奮（激動、混亂、顫搐、癲癇）、抑制（困倦、遲鈍、昏迷或呼吸暫停）、或非特異性神經(jīng)表現(xiàn)（金屬味、口周感覺異常、復(fù)視、耳鳴、頭暈）是LA毒性的表現(xiàn)。進(jìn)行性低血壓和心動過緩，導(dǎo)致心跳停止，是嚴(yán)重LA心血管毒性的典型表現(xiàn)。心室異位節(jié)律、多形性室性心動過速和室顫也常出現(xiàn)。SystemicToxicity-LidocaineSystemicToxicity-Bupivicaine特殊病例報(bào)告病例一女性，84歲，ASAIII級，擬在腋路臂叢麻醉下行攣縮松解術(shù)1%羅哌卡因40ml，15分鐘后頭暈，隨即意識消失，全身抽搐，2min后心電圖出現(xiàn)室性早搏，心動過緩致心跳停止，常規(guī)復(fù)蘇無效。給予20%脂肪乳100ml,持續(xù)輸注200ml（10ml/min），當(dāng)總量達(dá)到200ml,4ml/kg,心率恢復(fù)病人轉(zhuǎn)入ICU后3小時(shí)拔管，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，隨后檢查未發(fā)現(xiàn)心?；蚍嗡ㄗC據(jù)病例二中年男性，采用布比卡因和甲哌卡因行臂叢神經(jīng)阻滯。用藥幾分鐘后患者發(fā)生心搏驟停。經(jīng)過20min的標(biāo)準(zhǔn)化心肺腦復(fù)蘇(CPCR)處理，包括多次電除顫和多次靜脈注射腎上腺素、阿托品、胺碘酮以及加壓素等，患者仍然處于心跳停止?fàn)顟B(tài)，心電圖(ECG)顯示間斷有室速和室顫波形。給予20%脂肪乳劑100ml后,結(jié)合除顫和胸部按壓15s內(nèi)患者心臟恢復(fù)竇性節(jié)律，給予腎上腺素和阿托品后患者心率恢復(fù)至90次/min。繼續(xù)以0.5ml/（kg·min）的速度注射脂肪乳劑2h，患者在3h后拔除氣管導(dǎo)管，蘇醒后沒有遺留任何神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。病例三女性患者，85歲，行右踝術(shù)后清創(chuàng)手術(shù)1%利多卡因+0.25%羅哌卡因，行坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯（30ml+10ml）阻滯阻滯后，即刻患者抽搐，神志不清，呼之不應(yīng)，BP、SPO2正常丙泊酚50mg，面罩給氧，輔助呼吸，20min后手術(shù)結(jié)束，送PACU觀察，蘇醒后返回病房病例四

男性，36歲，因半月板損傷行“關(guān)節(jié)鏡檢+半月板修整術(shù)”腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯，利多卡因300mg、羅哌卡因15omg坐骨神經(jīng)阻滯結(jié)束平臥，患者意識喪失，抽搐，血壓、SPO2正常。丙泊酚100mg呼吸不規(guī)則，手控輔助通氣，外科醫(yī)生完成手術(shù)。5minPaCO282mmHg，后續(xù)幾次測定仍表現(xiàn)為高PaCO2，較前呈下降趨勢，給予脂肪乳100ml。由于沒有進(jìn)行氣管插管，麻醉醫(yī)生一直在手控輔助呼吸，直到呼吸平穩(wěn)，送PACU吸氧觀察，病人清醒后返回病房?；卦L，病人無特殊回憶病例五(1)男性，58歲，關(guān)節(jié)鏡下右側(cè)肩部韌帶修復(fù)術(shù)。（曾接受冠脈移植術(shù)，間斷服用硝酸甘油，阿替絡(luò)爾，賴洛普利，單硝酸異硝酸脂，腸溶阿司匹林，氯吡咯雷等藥，術(shù)前一周停藥）EKG：右束支傳導(dǎo)阻滯，左前分支傳導(dǎo)阻滯，伴陳舊性前壁心梗。

入室BP120/80，SpO298％，HR60。麻醉：肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，0.5%布比卡因20ml+1.5%甲派卡因20ml，緩慢注射，5ml回抽一次，無回血。推藥時(shí)患者清醒交談。拔出針30秒后出現(xiàn)強(qiáng)制性陣發(fā)性痙攣抽搐立即面罩吸氧，并靜注50mg丙泊酚，后抽搐停止。2分鐘后抽搐重現(xiàn)，再靜注100mg丙泊酚，出現(xiàn)血壓下降，心臟停搏。病例五（2）心肺復(fù)蘇：氣管插管，20分鐘的心肺復(fù)蘇無明顯效果（3mg腎上腺素、2mg阿托品，300mg胺碘酮、40u血管加壓素；體外電除顫3次后間斷出現(xiàn)室性心動過速和停搏，脈搏間斷出現(xiàn)。20分鐘后準(zhǔn)備體外轉(zhuǎn)流。）給與20％脂肪乳劑100ml從外周靜脈注入，繼續(xù)心臟按壓并除顫1次。脂肪乳劑用后15s出現(xiàn)竇性心率－－90bpm，循環(huán)重現(xiàn)。持續(xù)脂肪乳劑0.5ml/kg/min靜脈滴注2小時(shí)。2.5h后拔出氣管導(dǎo)管，患者清醒。術(shù)后沒有出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，沒有發(fā)生輸注脂肪乳劑的并發(fā)癥，心臟造影冠脈狹窄。LA全身毒性預(yù)防監(jiān)測ECG、BP、SaO2。和患者保持交流以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)毒性表現(xiàn)。根據(jù)以下情況觀察并謹(jǐn)慎操作，同時(shí)限制LA劑量：1、注射部位、高碳酸血癥、老年、心功能差、缺血性心臟病、心臟傳導(dǎo)阻滯、代謝性疾患或血漿蛋白異常降低。2、注射前回抽注射器，觀察是否有血液或腦脊液。注射小劑量、逐漸增加（留有間隔），觀察毒性癥狀和體征。3、使用藥物標(biāo)示（如含腎上腺素的LA）。根據(jù)已知的反應(yīng)，觀察試驗(yàn)劑量的起效、持續(xù)和限度，判斷是否有誤注。注射后持續(xù)監(jiān)測患者，因?yàn)榉逅幬餄舛瓤沙掷m(xù)到30分鐘才出現(xiàn)。AmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicineChecklistforTreatmentofLocalAnestheticSystemicToxicity

特別提示

ThePharmacologicTreatmentofLocalAnestheticSystemicToxicity(LAST)isDifferentfromOtherCardiacArrestScenarios局麻藥全身反應(yīng)的藥物治療不同于其它心跳驟停的處理處理方案步驟一尋求幫助初期的重點(diǎn)氣道管理:純氧通氣Seizuresuppression:苯二氮卓類;心血管不穩(wěn)定，避免應(yīng)用propofolAlertthenearestfacilityhavingCPB管理方案步驟二心律失常的管理BasicandAdvancedCardiacLifeSupport(ACLS)持續(xù)不斷的心臟復(fù)蘇處理避免使用vasopressin,calciumchannelblockers,betablockers,orlocalanesthetic小劑量應(yīng)用腎上腺素（用量<1mcg/kg）管理方案步驟三局部神經(jīng)阻滯前核查表：1、核對病人；2、回顧過敏實(shí)驗(yàn)和凝血功能檢查；3、再次確定外科手術(shù)步驟；4、再次確認(rèn)神經(jīng)阻滯計(jì)劃并做局部標(biāo)記；5、準(zhǔn)備必要用品，藥物和術(shù)中液體貼標(biāo)簽；6、準(zhǔn)備急救用具如開放氣道，吸引裝置，血管活性藥及脂肪乳劑；7、選擇ASA推薦：開放靜脈，鎮(zhèn)靜，吸氧裝置等；8、無菌技術(shù)：雙手消毒，面罩和消毒手套等；9、體位改變或者初次阻滯后，需要進(jìn)行再次阻滯時(shí)可短暫休息。脂肪乳劑LE用于LAST的研究1998年WeinbergGL在Anesthesiology上發(fā)表了脂肪乳劑（LE）-布比卡因的第一個大鼠在體研究：LE預(yù)處理和復(fù)蘇能夠預(yù)防并治療布比卡因誘導(dǎo)的大鼠心臟停搏。2006年RosenblallMA等在Anesthesiology上報(bào)道LE成功復(fù)蘇布比卡因-甲哌卡因中毒的臨床個案：20%英特利匹特（一種長效脂肪乳劑），開啟了LE治療LAST的臨床篇章。脂肪乳劑LE用于LAST的研究WeinbergGL,等使用生理鹽水或不同濃度脂肪乳劑處理，在注射布比卡因制造心跳驟停模型，比較復(fù)蘇成功率和布比卡因致心跳驟停劑量WeinbergGL,VadeBoncouerTR,RamarajuGA,etal.Pretreatmentorresuscitationwithalipidemulsionshiftsthedose-responsetobupivacaine-inducedasystoleinrats.Anesthesiology.1998;88:1071Y1075.心跳驟停時(shí)血漿中布比卡因濃度發(fā)現(xiàn)隨著脂肪乳預(yù)處理劑量增加，心跳驟停時(shí)血漿布比卡因濃度增加WeinbergGL,VadeBoncouerTR,RamarajuGA,etal.Pretreatmentorresuscitationwithalipidemulsionshiftsthedose-responsetobupivacaine-inducedasystoleinrats.Anesthesiology.1998;88:1071Y1075.脂肪乳使布比卡因半數(shù)致死量LD50升高WeinbergGL,VadeBoncouerTR,RamarajuGA,etal.Pretreatmentorresuscitationwithalipidemulsionshiftsthedose-responsetobupivacaine-inducedasystoleinrats.Anesthesiology.1998;88:1071Y1075.脂肪乳在局麻藥中毒中的復(fù)蘇效果WeinbergGL,VadeBoncouerTR,RamarajuGA,etal.Pretreatmentorresuscitationwithalipidemulsionshiftsthedose-responsetobupivacaine-inducedasystoleinrats.Anesthesiology.1998;88:1071Y1075.脂肪乳劑輸注改變了大鼠布比卡因心跳驟停的劑量反應(yīng)關(guān)系。布比卡因進(jìn)入了脂質(zhì)分布相，可能解釋了這一結(jié)果。為解救布比卡因中毒提供了新的路徑脂肪乳逆轉(zhuǎn)局麻藥毒性的可能機(jī)制一、脂質(zhì)復(fù)蘇的假設(shè)

脂肪乳可提供一種脂質(zhì)吸附介質(zhì),使與心肌細(xì)胞結(jié)合的局麻藥解離而返回循環(huán)中,心肌功能得以迅速恢復(fù)。輸注脂肪乳后在血管內(nèi)形成脂質(zhì)層,使脂溶性藥物如布比卡因隔離在其中,即從水相進(jìn)入脂相，相對的減少布比卡因血漿中游離藥物濃度。脂肪乳逆轉(zhuǎn)局麻藥毒性的可能機(jī)制二、線粒體能量代謝假設(shè)

局麻藥抑制鈣通道、肌漿網(wǎng)的鈣釋放和線粒體的內(nèi)部脂肪酸輸送,影響能量代謝。因此，局麻藥對心肌細(xì)胞質(zhì)活性的多種直接作用增加其心臟毒性。輸入脂肪乳劑可能通過增加細(xì)胞內(nèi)的游離脂肪酸濃度,從而逆轉(zhuǎn)局麻藥對心肌細(xì)胞線粒體膜的肉毒堿脂肪酰轉(zhuǎn)移酶(CACT)的抑制,恢復(fù)心肌細(xì)胞通過脂肪酸氧化產(chǎn)生ATP的能力。脂肪乳逆轉(zhuǎn)局麻藥毒性的可能機(jī)制三、降低局麻藥血清濃度

增加代謝、再分布、或也許分隔局麻藥離開受體進(jìn)入組織內(nèi)的脂質(zhì)中。這一過程不只是從終末器官平衡轉(zhuǎn)移到血漿，重新分布也許是解毒機(jī)制之一脂肪乳對神經(jīng)毒的解救脂肪乳主要用于局麻藥中毒心臟毒性的解救，而關(guān)于神經(jīng)毒性已有許多的藥物治療，而對脂肪乳的療效較少關(guān)注。Litz的研究認(rèn)為脂肪乳不但可以解救心臟毒性，也可以解救神經(jīng)系統(tǒng)毒性，擴(kuò)大了脂肪乳在局麻藥中毒的應(yīng)用范圍，意義重大。脂質(zhì)在LAST中應(yīng)用存在問題？一、臨床有效安全劑量？二、量效關(guān)系？三、局麻藥所致心跳驟停，常規(guī)CPR無效時(shí)，行CPB還是脂肪乳？問題一目前脂肪乳只是作為經(jīng)驗(yàn)治療用于臨床，尚無法證實(shí)其在進(jìn)一步心臟復(fù)蘇中的作用。有