2021版急性胸痛三聯(lián)征多層螺旋CT檢查技術(shù)專(zhuān)家共識(shí)(全文)

2021版:急性胸痛三聯(lián)征多層螺旋CT檢查技術(shù)專(zhuān)家共識(shí)(全文)摘要

急性胸痛是心血管內(nèi)科及急診科最常見(jiàn)的疾病之一，其起病急，可危及生命，最常見(jiàn)的病因包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征、肺動(dòng)脈栓塞和主動(dòng)脈夾層，對(duì)病因進(jìn)行早期明確及對(duì)高危胸痛患者進(jìn)行有效篩查有利于減少并發(fā)癥，降低死亡率。多層螺旋CT具有成像速度快、對(duì)急性胸痛早期診斷準(zhǔn)確度高的優(yōu)點(diǎn)，被廣泛地應(yīng)用于臨床，而胸痛三聯(lián)征檢查一次掃描可同時(shí)觀察冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈，大大提高了診斷效率。為進(jìn)一步規(guī)范急診胸痛三聯(lián)征多層螺旋CT檢查技術(shù)，為臨床提供快速、準(zhǔn)確的診斷，中華醫(yī)學(xué)會(huì)影像技術(shù)分會(huì)牽頭組織國(guó)內(nèi)相關(guān)技術(shù)專(zhuān)家，結(jié)合國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家共識(shí)和參考文獻(xiàn)，經(jīng)國(guó)內(nèi)專(zhuān)家多次討論，對(duì)胸痛三聯(lián)征多層螺旋CT檢查技術(shù)的檢查前準(zhǔn)備、掃描方案、圖像后處理、圖像質(zhì)量控制以及輻射劑量控制等內(nèi)容達(dá)成共識(shí)，旨在規(guī)范急性胸痛三聯(lián)征中多層螺旋CT檢查方案，更好地服務(wù)于影像診斷和制定臨床診療策略。胸痛三聯(lián)征（chestpaintripleruleout，TRO）是指表現(xiàn)為急性胸痛發(fā)作的3種疾病及并發(fā)癥，包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）、肺動(dòng)脈栓塞（pulmonaryembolism，PE）和主動(dòng)脈夾層（aorticdissection，AD）。其發(fā)病兇險(xiǎn)，誤診率和病死率高，臨床癥狀主要包括胸痛、呼吸困難和咯血等。急性胸痛是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一，是以胸痛為主要表現(xiàn)的一組異質(zhì)性疾病群。不同病因?qū)е碌男赝?，其癥狀既相似，又有不同特征，可表現(xiàn)為不同部位、不同性質(zhì)和不同程度的疼痛，伴隨癥狀亦可不同。僅憑臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查難以及時(shí)確診，盡早明確病因、及時(shí)有效的處理是對(duì)急性胸痛患者急診救治的關(guān)鍵。實(shí)驗(yàn)室和超聲等檢查耗時(shí)長(zhǎng)，不利于早期診斷，還容易忽略AD和PE等的檢出。CTA因其診斷準(zhǔn)確、高效和非侵入性，被廣泛應(yīng)用于評(píng)估ACS、PE和AD等疾病。在臨床工作中，大量患者在急診室就診時(shí)胸痛原因不明確，而CTA能夠協(xié)助評(píng)估危及生命的胸痛癥狀，因此，將3個(gè)單獨(dú)的CTA協(xié)議（PE、AD、冠狀動(dòng)脈）結(jié)合成1個(gè)單一的成像研究，在1次CT掃描中同時(shí)評(píng)估冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈和胸主動(dòng)脈很有必要。隨著多層螺旋CT成像技術(shù)的快速發(fā)展，寬體探測(cè)器、高時(shí)間分辨率及低輻射劑量等技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床，使冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈血管同時(shí)成像成為可能。胸部“一站式”CTA掃描具有快速、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)，可同時(shí)評(píng)估肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈，縮短了病因診斷時(shí)間，是目前評(píng)估ACS患者的首選檢查方法。對(duì)于冠狀動(dòng)脈CTA檢查，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家積累了一定的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，并發(fā)布了多篇專(zhuān)家共識(shí)或指南。目前，國(guó)內(nèi)各醫(yī)院的急性胸痛三聯(lián)征CT檢查存在較大差異，也未查見(jiàn)可供遵循的規(guī)范化成像方案，主要體現(xiàn)在缺乏數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)化、圖像后處理及對(duì)比劑注射規(guī)范等。筆者參閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和最新指南，結(jié)合我國(guó)醫(yī)學(xué)影像多位專(zhuān)家多次討論凝集共識(shí)，旨在規(guī)范急性胸痛三聯(lián)征多層螺旋CT檢查技術(shù)，更好地服務(wù)臨床和患者。一、檢查前準(zhǔn)備急性胸痛三聯(lián)征患者治療的前提是盡早明確診斷。急診科和放射科共同建立胸痛三聯(lián)征影像檢查綠色通道，確?？焖俑咝У赝瓿上嚓P(guān)影像學(xué)評(píng)估。放射科接到受檢者檢查的申請(qǐng)后，立即通知醫(yī)師、技師和護(hù)士，做好檢查前準(zhǔn)備。放射科醫(yī)師在第一時(shí)間要了解受檢者的適應(yīng)證和禁忌證，詢(xún)問(wèn)受檢者的病情、是否有碘過(guò)敏史，心臟、甲狀腺功能、肝腎功能及糖尿病史等相關(guān)情況；技師要做好設(shè)備和受檢者的準(zhǔn)備等；護(hù)士準(zhǔn)備好高壓注射器和對(duì)比劑，為受檢者建立靜脈通道等。行CT檢查時(shí)，對(duì)受檢者進(jìn)行監(jiān)護(hù)和提供安全保障，急診科醫(yī)師和受檢者家屬要全程陪同。（一）適應(yīng)證與禁忌證1.胸痛三聯(lián)征CTA掃描適應(yīng)證：急性胸痛患者，臨床懷疑ACS、PE和AD。2.絕對(duì)禁忌證：甲狀腺功能亢進(jìn)未治愈者；有碘對(duì)比劑過(guò)敏史、嚴(yán)重腎功能不全（不能血液透析）的患者。3.相對(duì)禁忌證：（1）心肺疾病；（2）妊娠和哺乳期婦女；（3）副蛋白血癥，包括多發(fā)性骨髓瘤等；（4）高胱氨酸尿等。（二）掃描前準(zhǔn)備1.受檢者準(zhǔn)備：放射科醫(yī)師或技師詳細(xì)詢(xún)問(wèn)受檢者的病情，尤其是過(guò)敏史，同時(shí)要與受檢者及陪伴簽署碘對(duì)比劑增強(qiáng)檢查知情同意書(shū)。對(duì)于孕婦及育齡婦女檢查前須簽署X線(xiàn)輻射知情同意書(shū)。詢(xún)問(wèn)是否服用以下藥物：西地那非、伐地那非、他達(dá)拉非；詢(xún)問(wèn)受檢者能否配合檢查，以及配合屏氣等。了解受檢者的一般情況，如身高、體質(zhì)量和血壓情況。詢(xún)問(wèn)受檢者的基礎(chǔ)心率，有無(wú)頻發(fā)心律失常等情況，并給予解釋。2.受檢者心率要求：胸痛三聯(lián)癥CTA檢查屬于急癥檢查，原則上要根據(jù)受檢者的心率和CT設(shè)備情況采取不同的掃描方式，一般不建議患者在檢查前口服β受體阻滯劑以降低心率。（1）對(duì)于64排CT，建議心率<70次/min（bpm），雙源CT、寬體探測(cè)器CT建議心率<90bpm。（2）對(duì)于受檢者心率>70bpm（64排CT）或>90bpm（雙源CT、寬體探測(cè)器CT），如受檢者的情況允許，可口服β受體阻滯劑降低心率以提高成像質(zhì)量。（3）對(duì)于心律不齊受檢者，建議心率控制低于70bpm后進(jìn)行掃描。如出現(xiàn)早搏導(dǎo)致的圖像偽影，可通過(guò)心電編輯技術(shù)進(jìn)行調(diào)整。（4）根據(jù)臨床醫(yī)師的需求，對(duì)于高心率或心律不齊的危重癥患者可不控制心率，建議采用回顧性心電門(mén)控技術(shù)采集全心動(dòng)周期影像數(shù)據(jù)，后期采用心電編輯的方式，以獲得最佳的冠狀動(dòng)脈圖像。3.受檢者呼吸和屏氣：要求每次呼吸都是平靜的呼吸（前后每次屏氣幅度保持一致），觀察并記錄受檢者屏氣時(shí)的心率情況，心率變化不應(yīng)超過(guò)基礎(chǔ)心率的10%。部分受檢者屏氣后會(huì)出現(xiàn)心率快速上升并緩慢下降，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)這種趨勢(shì)，并據(jù)此調(diào)整圖像采集的開(kāi)始時(shí)間，對(duì)于前瞻性門(mén)控掃描，還需調(diào)整相應(yīng)的采集時(shí)相。采用寬體探測(cè)器CT成像，一次軸掃即可完成心臟檢查，掃描速度非常短，使呼吸運(yùn)動(dòng)的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于心臟搏動(dòng)，可在自由呼吸下進(jìn)行檢查，降低患者屏氣不佳或不能屏氣導(dǎo)致的掃描失敗。4.硝酸甘油的使用：硝酸甘油可使血管擴(kuò)張，有利于冠狀動(dòng)脈末梢細(xì)小血管的顯示，但不做常規(guī)推薦使用，硝酸甘油使用應(yīng)嚴(yán)格遵照硝酸甘油使用的適應(yīng)證和禁忌證，可參照心臟冠狀動(dòng)脈CT血管成像技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用中國(guó)指南。5.ECG的連接：心電電極的放置可采用美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)（白色導(dǎo)聯(lián)：右鎖骨中線(xiàn)、鎖骨下；黑色導(dǎo)聯(lián)：左鎖骨中線(xiàn)、鎖骨下；紅色導(dǎo)聯(lián)：左鎖骨中線(xiàn)、第六或第七肋間；綠色導(dǎo)聯(lián)：右鎖骨中線(xiàn)、第六或第七肋間）或歐洲標(biāo)準(zhǔn)（紅色導(dǎo)聯(lián)：右鎖骨中線(xiàn)、鎖骨下；黃色導(dǎo)聯(lián)：左鎖骨中線(xiàn)、鎖骨下；黑色導(dǎo)聯(lián)：右鎖骨中線(xiàn)、第六或第七肋間；綠色導(dǎo)聯(lián)：左鎖骨中線(xiàn)、第六或第七肋間）。對(duì)于心電信號(hào)不佳、QRS波形識(shí)別不好的受檢者，多數(shù)是電極片接觸不良所致，可用酒精棉球擦拭受檢者胸壁皮膚后重新粘貼電極片或檢測(cè)其他干擾因素，確保心電信號(hào)良好。心電信號(hào)識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)為信號(hào)能被監(jiān)測(cè)儀識(shí)別出R波，并且規(guī)律、無(wú)雜波干擾。二、CT檢查技術(shù)由于冠狀動(dòng)脈CTA檢查對(duì)設(shè)備要求較高，胸痛三聯(lián)征檢查要求為64排及以上CT，X線(xiàn)管旋轉(zhuǎn)時(shí)間≤0.35s。（一）掃描體位受檢者取仰臥位，腳先進(jìn)，雙手上舉置于頭頂，受檢者身體位于掃描野中心，胸部正中矢狀面垂直于床面。（二）掃描方法1.定位像：行正、側(cè)位雙定位像，便于掃描時(shí)心臟、胸主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈位于視野的中心。2.心臟心電門(mén)控掃描：胸痛三聯(lián)征CT掃描參數(shù)的設(shè)定應(yīng)根據(jù)受檢者的身高、體質(zhì)量、心率和心律，以及前瞻性門(mén)控和回顧性門(mén)控等情況綜合考慮。由于各廠家CT設(shè)備參數(shù)不同，需根據(jù)具體情況選擇采集模式和掃描參數(shù)。（1）心率≤65bpm的受檢者，使用前瞻性心電門(mén)控軸掃模式進(jìn)行數(shù)據(jù)采集（時(shí)間分辨率<150ms的CT設(shè)備，心率限制可放寬至80bpm）。受檢者心率<65bpm，且波動(dòng)較小，可采用大螺距前瞻性門(mén)控方式采集數(shù)據(jù)，降低輻射劑量。（2）對(duì)于高心率（>90bmp）和心律不齊受檢者，采用回顧性心電門(mén)控模式采集數(shù)據(jù)。（3）寬體探測(cè)器CT，Z軸覆蓋達(dá)16cm，2個(gè)前瞻性門(mén)控掃描即可完成全胸段檢查，對(duì)心率要求不高，并可降低輻射劑量；可根據(jù)不同心率選擇全劑量曝光窗控制，心率≤65bpm，全劑量曝光時(shí)間窗選擇65%~75%的RR間期；心率65~80bpm，全劑量曝光時(shí)間窗在35%~75%的RR間期；心率>80bpm，全劑量曝光時(shí)間窗選擇40%~60%的RR間期。（4）回顧性心電門(mén)控螺旋采集模式，建議使用基于心電圖（ECG）的管電流調(diào)制模式，根據(jù)不同心率選擇全劑量曝光窗控制，心率≤65bpm，全劑量曝光時(shí)間窗選擇65%~75%的RR間期；心率65~80bpm，全劑量曝光時(shí)間窗在35%~75%的RR間期；心率>80bpm，全劑量曝光時(shí)間窗選擇40%~60%的RR間期。（5）推薦所有具有迭代重建功能的CT設(shè)備使用該功能進(jìn)行圖像重建，使用時(shí)可降低一擋管電壓（如從120kV降低到100kV）。（6）推薦有管電壓自動(dòng)選擇功能的CT設(shè)備使用該功能自動(dòng)選擇管電壓，可通過(guò)降低管電壓有效減少輻射劑量。（7）運(yùn)動(dòng)校正算法：也稱(chēng)快速凍結(jié)技術(shù)（snapshotfreeze，SSF），該技術(shù)可在高心率患者中部分消除冠狀動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)所導(dǎo)致的偽影，推薦在具有該技術(shù)的CT設(shè)備中常規(guī)使用。3.CTA掃描：胸痛三聯(lián)征CT檢查必須包括整個(gè)胸主動(dòng)脈以及心臟。在定位圖像上，掃描范圍一般從主動(dòng)脈弓上方1cm處開(kāi)始至心底部結(jié)束，起始位置通常位于鎖骨頭的下緣。因?yàn)槭軝z者的輻射劑量與掃描長(zhǎng)度成正比，所以不包括高于主動(dòng)脈弓水平的肺尖。雖然5%的肺栓塞受檢者有上肺葉栓塞，但主動(dòng)脈弓水平以上的孤立亞段肺栓塞極為罕見(jiàn)。胸痛三聯(lián)征CT掃描一般采用頭足方向。但對(duì)于不能配合憋氣或憋氣時(shí)間較短的受檢者，可采用足頭方向掃描，以減少冠狀動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)偽影。CTA掃描時(shí)間：（1）對(duì)比劑小劑量測(cè)試法：注射10~20ml對(duì)比劑預(yù)注射測(cè)試，通過(guò)計(jì)算獲得肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈達(dá)峰時(shí)間，可獲得最佳的血管強(qiáng)化圖像，但操作較復(fù)雜，耗時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)比劑使用量較大，對(duì)于危重急性患者一般不做推薦。（2）團(tuán)注追蹤法：采用閾值觸發(fā)的方式，在降主動(dòng)脈區(qū)域內(nèi)設(shè)置一個(gè)監(jiān)測(cè)區(qū)ROI，設(shè)定閾值為100~150HU，ROI內(nèi)CT值達(dá)到閾值后即啟動(dòng)掃描，可同時(shí)獲得肺動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈的圖像。4.掃描參數(shù)：管電壓設(shè)置推薦使用具備70或80kV管電壓輸出的CT設(shè)備，體質(zhì)量≤60kg的患者采用該管電壓進(jìn)行掃描。體重≤90kg的患者，推薦采用100或120kV管電壓進(jìn)行掃描。根據(jù)噪聲指數(shù)的設(shè)定，管電流采用自動(dòng)調(diào)節(jié)技術(shù)。如設(shè)備具有迭代重建功能，建議采用迭代重建技術(shù)以降低圖像噪聲。迭代權(quán)重不宜過(guò)大，一般推薦采用迭代權(quán)重比例40%~60%。（三）對(duì)比劑注射方案對(duì)比劑的使用可參考對(duì)比劑使用指南：（1）建議使用雙筒高壓注射器，將80~100ml對(duì)比劑和80~100ml生理鹽水分別抽入2個(gè)高壓注射器針筒中，連接延長(zhǎng)管，排氣完畢后等待連接。（2）用20G以上靜脈套管針穿刺手臂上粗大的靜脈（橈靜脈或肘靜脈），必要時(shí)穿刺股靜脈。右肘前靜脈是最佳選擇，其次是左肘前靜脈。通過(guò)左肘前靜脈進(jìn)行對(duì)比劑注射，可能導(dǎo)致對(duì)比劑通過(guò)左側(cè)頭臂靜脈時(shí)出現(xiàn)大量條紋偽影，降低圖像質(zhì)量。除非不能建立其他合適的通道，應(yīng)避免使用手部靜脈（掌骨和背側(cè)）。連接高壓注射器后，將受檢者手臂置于頭部，保持伸直、放松，并告知受檢者，在對(duì)比劑注射時(shí)有發(fā)熱等正常現(xiàn)象。對(duì)比劑注射流率：碘流率（iodinedelivery，IDR）為每秒所注射的對(duì)比劑碘量（mgI/s），即碘流率=碘對(duì)比劑濃度（mgI/ml）×對(duì)比劑注射流率（ml/s）。受檢者同等體重下，動(dòng)脈血管的強(qiáng)化程度取決于碘流率。根據(jù)受檢者體重選擇不同的流率，推薦方案見(jiàn)表1。表1

根據(jù)受檢者體質(zhì)量推薦使用的不同濃度對(duì)比劑注射流率（ml/s）對(duì)于胸痛三聯(lián)征CT掃描，合理的增強(qiáng)目標(biāo)是冠狀動(dòng)脈CT值300~450HU，肺動(dòng)脈CT值高于200HU，主動(dòng)脈CT值高于250HU。采用冠狀動(dòng)脈CTA的注射方案會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈CT值過(guò)低，為了保證肺動(dòng)脈的強(qiáng)化效果，延長(zhǎng)對(duì)比劑注射時(shí)間，可在掃描期間保持右心房、右心室的對(duì)比度。然而，對(duì)比劑注射過(guò)量會(huì)造成上腔靜脈對(duì)比劑偽影過(guò)大，影響臨近肺動(dòng)脈的診斷，右心對(duì)比劑濃度過(guò)高影響右冠狀動(dòng)脈的觀察。所以胸痛三聯(lián)征CT掃描對(duì)比劑注射推薦采用3相注射方案。Ⅰ期：根據(jù)受檢者體質(zhì)量和對(duì)比劑選擇流率（表1），總注射時(shí)長(zhǎng)10~14s；Ⅱ期：流率3ml/s；注射30ml對(duì)比劑；Ⅲ期：流率3ml/s，注射30ml生理鹽水。對(duì)于可以實(shí)現(xiàn)雙筒雙流功能的高壓注射器，可采用以下方案，Ⅰ期：根據(jù)受檢者體質(zhì)量和對(duì)比劑選擇流率（表1），總注射時(shí)長(zhǎng)10~14s；Ⅱ期：流率3ml/s；50ml對(duì)比劑與鹽水的混合液（50%對(duì)比劑+50%鹽水），以降低上腔靜脈和右心的對(duì)比劑濃度，減少射線(xiàn)硬化束偽影。三、圖像后處理技術(shù)（一）常規(guī)圖像后處理技術(shù)以1.0mm層厚、0.7mm層間距重建包括整個(gè)胸廓范圍的軸面圖像。在心臟區(qū)域，采用心臟大小顯示視野（17.0cm×17.0cm~20.0cm×20.0cm）重建圖像，層厚0.60~0.75mm，層間距0.40~0.50mm。由設(shè)備自動(dòng)重建最佳時(shí)相的圖像。當(dāng)冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影時(shí)，可手動(dòng)選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)相重建。觀察血管，常規(guī)選擇平滑的卷積核重建。觀察肺野病變，可選擇銳利的卷積核重建高分辨圖像。（二）三維重組后處理技術(shù)主要包括多平面重組（multiplanar

reformation，MPR）、曲面重組（curveplanar

reformation，CPR）、最大密度投影（maximum

intensityprojection，MIP）和容積再現(xiàn)（volume

rendering，VR）。MPR重建主要用于多角度多方位觀察的器官，特別適合對(duì)病灶的多方位觀察，以了解其與臨近組織的空間位置關(guān)系，MIP和CPR圖像主要用于觀察管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，VR圖像主要用于觀察肺動(dòng)脈整體結(jié)構(gòu)、胸主動(dòng)脈走行、心臟外形和冠狀動(dòng)脈走行。VR圖像無(wú)法觀察管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，不能用于狹窄的評(píng)估。1.肺動(dòng)脈CTA重建：對(duì)于肺動(dòng)脈栓塞受檢者，可在軸面圖像上尋找栓塞，通過(guò)MIP、MPR、VRT和VE等技術(shù)能夠較真實(shí)地反映組織間的密度差異，顯示血管內(nèi)的栓塞及其分布范圍，直觀、立體地顯示肺動(dòng)脈的解剖、走行，尤其對(duì)于外周肺動(dòng)脈的顯示較好。2.胸主動(dòng)脈CTA重建：對(duì)于主動(dòng)脈夾層患者，可在軸面圖像上尋找破口，主破口通常位于近心端；MPR技術(shù)可以進(jìn)行各角度和方向的旋轉(zhuǎn)、重建，可以多個(gè)方位顯示內(nèi)膜破口的位置，全程顯示病變，并進(jìn)行夾層相關(guān)數(shù)據(jù)評(píng)估與測(cè)量；MIP對(duì)管壁的鈣化有較好的顯示能力，但無(wú)法顯示病變內(nèi)部細(xì)節(jié)；VR技術(shù)可以將血管的整體解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行較好地顯示；CPR技術(shù)能夠較好顯示被其他組織遮蓋的內(nèi)膜片形態(tài)、真假腔大小。StanfordA型主動(dòng)脈夾層是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證，而StanfordB型主動(dòng)脈夾層多采用主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)，其對(duì)影像學(xué)指征具有嚴(yán)格的要求。建議以破口為中心旋轉(zhuǎn)，顯示破口最大直徑，內(nèi)膜片及真假腔的形態(tài)、走行，破口與主動(dòng)脈弓上3支血管的關(guān)系，起源于真腔或假腔，假腔內(nèi)有無(wú)血栓及多少等；同時(shí)測(cè)量破口的寬度，破口與左鎖骨下動(dòng)脈的距離和主動(dòng)脈的內(nèi)徑等。3.冠狀動(dòng)脈CTA重建：主要采用MIP、MPR和CPR技術(shù)顯示冠狀動(dòng)脈狹窄和斑塊的情況，VR用于立體觀察心臟、冠狀動(dòng)脈和其他血管的三維空間結(jié)構(gòu)，可清晰顯示冠狀動(dòng)脈的走行及其變異。MPR、CPR和MIP用于顯示冠狀動(dòng)脈管壁、管腔及其與鄰近血管等組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，了解管壁有無(wú)鈣化、管腔有無(wú)狹窄及狹窄的位置和程度，并分辨強(qiáng)化的管腔、高密度的鈣化斑塊及非鈣化性斑塊。冠狀動(dòng)脈VR攝影建議盡可能參照經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈造影術(shù)攝影體位，其參考體位如下。左冠狀動(dòng)脈：（1）左前斜位60°；（2）左前斜位60°+足位20°；（3）左前斜位60°+頭位20°；（4）右前斜位30°；（5）右前斜位30°+足位20°；（6）右前斜位30°+頭位20°。右冠狀動(dòng)脈：（1）左前斜位60°；（2）前后位；（3）右前斜位30°。但由于冠狀動(dòng)脈解剖走行存在個(gè)體差異，且狹窄病變多為偏心性，選擇固定的攝影體位可能無(wú)法準(zhǔn)確地顯示病變形態(tài)，因此攝影體位因人而異。四、胸痛三聯(lián)征檢查的質(zhì)量控制（一）圖像質(zhì)量控制胸痛三聯(lián)征CT檢查有幾個(gè)局限性影響其在急診科急性胸痛受檢者分類(lèi)中的有效性。（1）穩(wěn)定的心率與冠狀動(dòng)脈狹窄評(píng)估的圖像質(zhì)量和準(zhǔn)確性密切相關(guān)。臨床工作中常使用β受體阻滯劑使受檢者的心率控制在70bpm以?xún)?nèi)，但15%的急診科受檢者對(duì)β受體阻滯劑有一定的禁忌證。二代、三代雙源CT