呼吸機(jī)的常用模式和使用

呼吸機(jī)的常用模式和使用呼吸機(jī)有三個(gè)非常重要的參數(shù)：潮氣量、氣道壓力、呼吸頻率。它們分別代表容量、壓力、時(shí)間。這三個(gè)參數(shù)是呼吸機(jī)的基本參數(shù)，其他的參數(shù)都是以這三個(gè)參數(shù)為基礎(chǔ)，采用各種公式計(jì)算推導(dǎo)而來。首先，如果把呼吸機(jī)工作原理做一個(gè)形象的比喻，就是用嘴吹氣球，呼吸機(jī)就是嘴，氣球就是肺。用力吹氣球，氣球會(huì)變大，如果吹氣的力氣小了，氣球變大的幅度也會(huì)變??；如果力太大，氣球會(huì)爆，力太小，氣球就吹不起來。吹氣球用的「力」就是氣道壓力，用厘米水柱表示（。川口2。），氣球被吹起的「大小」就是容量，用毫升表示（mL）。每分鐘把氣球吹起的「次數(shù)」就是呼吸頻率，用次/分表示。呼吸頻率呼吸頻率在呼吸機(jī)上顯示為RespiratoryRate（RR）或Respiratoryfrequency（RF）。氣量潮氣量在呼吸機(jī)上顯示為TidalVolume（TV）。是指呼吸機(jī)每次向患者輸送的氣體量，設(shè)定值為6-8mL/kg。每分通氣量每分通氣量在呼吸機(jī)上顯示為MinuteVolume（MV）,是指呼吸機(jī)每分鐘向患者輸送的氣體量。MV=RRXTV。氧濃度氧濃度在呼吸機(jī)上顯示為02（Cone）,是指呼吸機(jī)輸出的氣體中氧氣的百分比。氧濃度要確?；颊逽p02>96%,并且要大于21%（空氣中的氧濃度）。呼氣末正壓呼氣末正壓在呼吸機(jī)上顯示為PEEP(positiveendexpiratorypressure)。是指呼氣末氣道內(nèi)保持高于大氣壓的水平，能防止肺泡塌陷，促進(jìn)氧合。一般的設(shè)定值為5cmH2O。氣道峰壓氣道峰壓在呼吸機(jī)上顯示為P-Peak(PeakInspiratoryPressure)，反應(yīng)的是人體氣道壓力和肺的順應(yīng)性，氣道壓力越高，肺的順應(yīng)性越差，P-Peak越大。機(jī)械通氣基本要素呼吸機(jī)主要是提高了肺內(nèi)壓力，肺的容積增加，產(chǎn)生吸氣，呼吸機(jī)壓力降低，肺的彈性回縮力使得肺容積減小，產(chǎn)生呼氣；一個(gè)吸氣，一個(gè)呼氣構(gòu)成了一個(gè)呼吸周期。因此，呼吸機(jī)的重點(diǎn)原理在于吸氣，其主要由3個(gè)基本要素構(gòu)成：(1)吸氣啟動(dòng)：即觸發(fā)階段，如果患者沒有自主呼吸，呼吸機(jī)根據(jù)設(shè)定，在一定時(shí)間后，呼吸機(jī)開始給予患者一次正壓通氣，吸氣開始，即控制通氣(A)；若患者有自主呼吸，呼吸機(jī)感觸到壓力、流速改變，在患者吸氣同時(shí)開始給予一次正壓通氣，即自主通氣(B)。(2)吸氣進(jìn)行：即正壓通氣階段，有兩種，一是呼吸機(jī)在一定的時(shí)間內(nèi)給予設(shè)定的潮氣量，即定容通氣；二是，呼吸機(jī)在一定的時(shí)間內(nèi)將氣道壓力由基線水平提高到設(shè)定壓力，即定壓通氣。(3)吸氣終止：即吸-呼切換階段，呼吸機(jī)只使用四個(gè)變量中的一個(gè)來終止吸氣，切換呼氣，即容量、時(shí)間、流量或壓力，在吸氣過程中當(dāng)這四個(gè)變量達(dá)到預(yù)設(shè)值時(shí)，呼吸機(jī)就切換為呼氣相。a)時(shí)間切換：時(shí)間間隔由呼吸機(jī)內(nèi)部計(jì)時(shí)器控制，并不受患者呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力影響。b)流量切換：壓力支持模式下最常用的切換機(jī)制，在吸氣過程中一旦流速降到設(shè)置的某個(gè)百分點(diǎn)，距切換為呼氣。c)壓力切換：該模式的優(yōu)點(diǎn)是可以限制氣道峰壓，減少因壓力過多引起的損傷;缺點(diǎn)是當(dāng)順應(yīng)性降低、阻力增加時(shí)，這些呼吸機(jī)輸送的潮氣量可變且常偏低。因此，對肺功能較穩(wěn)定、短期機(jī)械通氣的患者較適用。呼吸機(jī)的通氣模式機(jī)械通氣的輸送方式常分為3大類，即控制通氣、輔助通氣、自主通氣，所有出現(xiàn)的呼吸方式都是在這3大類基礎(chǔ)上引申的。通氣模式鑒別要點(diǎn).控制通氣(1)定義：呼吸機(jī)完全替代患者的自主呼吸，按照預(yù)設(shè)參數(shù)提供全部呼吸功。(2)適用：呼吸嚴(yán)重抑制或呼吸暫停的患者(3)優(yōu)點(diǎn)：患者呼吸一切盡在掌握中；還可進(jìn)行呼吸力學(xué)監(jiān)測(4)缺點(diǎn)：參數(shù)設(shè)置不當(dāng)可造成通氣不足或過度，因此需要根據(jù)血?dú)庹{(diào)整；長時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致呼吸肌萎縮從而產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，因此，患者條件允許應(yīng)盡早采用輔助通氣。(5)模式：容量控制模式(VCV)，即呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)容量來通氣，潮氣量恒定，從而保證分鐘通氣量，成人常用(圖A)；壓力控制通氣(PCV)，即呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)氣道壓力來通氣，壓力恒定，不易發(fā)生肺的氣壓傷，小兒及伴肺大泡、氣胸的成人常用(圖B)。.輔助通氣(1)定義：患者觸發(fā)吸氣啟動(dòng)+呼吸機(jī)預(yù)設(shè)通氣輸送+呼吸機(jī)決定吸呼切換(2)適用：呼吸中樞逐漸恢復(fù)的患者，撤機(jī)過渡措施(3)優(yōu)點(diǎn)：保證通氣量，利于鍛煉呼吸肌，改善機(jī)械通氣對血流的影響(4)缺點(diǎn)：當(dāng)患者呼吸很慢時(shí)，呼吸機(jī)送氣頻率也很小，通氣不足；當(dāng)患者呼吸很快時(shí)，呼吸機(jī)輔助呼吸頻率也會(huì)變得很大，通氣過度(5)模式：IMV、PC-SIMV、VC-SIMV.自主通氣(1)定義：患者觸發(fā)吸氣啟動(dòng)+呼吸機(jī)支持通氣+患者決定吸呼切換(2)適用：自主呼吸恢復(fù)的患者，準(zhǔn)備撤機(jī)措施(3)優(yōu)點(diǎn)：保留自主呼吸、減輕呼吸機(jī)萎縮、利于撤機(jī)觀察（4）缺點(diǎn)：患者自己呼吸頻率過慢造成通氣不足，呼吸頻率過快，加重呼吸做功（5）模式：SPONT、PSV、CPAP、BIPAP常用通氣模式介紹呼吸機(jī)的控制界面可以根據(jù)患者需要挑選合適的呼吸模式，從根本上來說，主要有三種呼吸模式.持續(xù)指令通氣（CMV）CMV（代表持續(xù)指令通氣、控制機(jī)械通氣或持續(xù)機(jī)械通氣）是最常用于描述控制通氣的模式，另外常用的和CMV類似的名稱是A/C（輔助/控制通氣）模式，即呼吸按照預(yù)設(shè)的容量或壓力為目標(biāo)強(qiáng)制通氣，分別縮寫為VC-CMV和PC-CMV。CMV和A/C模式雖然屬于一大類，但兩者還是略有不同的，可以通過呼吸啟動(dòng)的觸發(fā)來鑒別CMV還是A/C，CMV時(shí)觸發(fā)方式為時(shí)間觸發(fā)，患者無自主呼吸，而A/C模式時(shí)，可以是患者觸發(fā)也可以是時(shí)間觸發(fā)。A/C模式時(shí)，每一次呼吸（不管是患者觸發(fā)還是時(shí)間觸發(fā)）均為機(jī)械通氣，因此還是屬于CMV的范疇。.同步間歇指令通氣（SIMV）SIMV是在IMV基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。間歇指令通氣（IMV）是根據(jù)預(yù)設(shè)的時(shí)間間隔（即時(shí)間觸發(fā)）來實(shí)施的容量和壓力控制通氣。是不是聽著跟上述的。乂丫沒有區(qū)別？肯定有區(qū)別，主要區(qū)別在于IMV時(shí)，允許患者在指令通氣的間期進(jìn)行自主呼吸。SIMV和IMV的原理相識(shí)，但不同之處在于通氣的觸發(fā)通常為患者觸發(fā)或時(shí)間觸發(fā)而不是僅僅為時(shí)間觸發(fā)。SIMV設(shè)計(jì)的最初目的就是為了消除IMV的呼吸疊加問題，當(dāng)使用IMV時(shí)，若在患者吸氣的同時(shí)進(jìn)行送氣則會(huì)發(fā)生呼吸疊加，導(dǎo)致肺部接受大量氣體，壓力升高，易引起氣壓傷或肺組織損傷。以VC-SIMV（VolumeSIMV）模式舉例說明:VC-SIMV其實(shí)包含了三種呼吸方式：容量控制（volumecontrol）、容量輔助（volumeassist）和壓力支持的自主通氣（pressuresupportbreath）。VC-SIMV時(shí)，呼吸機(jī)按照設(shè)定的呼吸頻率通氣；若呼吸機(jī)檢測到患者有效的吸氣觸發(fā)（流量或壓力），則呼吸機(jī)給予輔助通氣；在兩次連續(xù)控制通氣或輔助通氣之間又可以允許患者自主呼吸（有或無壓力支持）。（1）如果vC-SIMV模式設(shè)定的呼吸頻率過高，則兩次連續(xù)的控制通氣或輔助通氣時(shí)間過短，無壓力支持的自主呼吸插入，類似于容量控制的A/C模式（A）。（2）如果vC-SIMV模式設(shè)定的呼吸頻率過低，則兩次連續(xù)的控制通氣或輔助通氣時(shí)間過長，可伴有較多的有或無壓力支持的自主呼吸，這類似于單純的壓力支持模式（B、C）。VC-SMIV.自主呼吸模式（SPONT、CPAP、PSV、VS）自主呼吸模式有三種常用的基本模式，即自主呼吸（SPONT）、持續(xù)正壓通氣（CPAP）、壓力支持通氣（PSV）、容量支持（VS）。自主呼吸模式下患者可通過呼吸回路自主呼吸而不接受任何指令通氣，其優(yōu)點(diǎn)在于可以通過呼吸機(jī)來監(jiān)測呼吸，一旦有意外可激活報(bào)警，缺點(diǎn)是某些呼吸機(jī)中需要患者較大的呼吸努力來打開呼吸機(jī)的吸氣閥門，從而增加做功。CPAP是可以為自主呼吸患者提供持續(xù)氣道正壓通氣，有助于改善急性肺損傷難治性低氧血癥和低功能殘氣量患者的氧合。PSV是這一種特殊的輔助通氣模式，患者必須具備持久可靠的自主呼吸模式，一旦呼吸機(jī)感知到患者的自主呼吸，在吸氣時(shí)呼吸機(jī)會(huì)對患者提供持續(xù)的壓力支持。PSV可以幫助自主呼吸患者克服通過呼吸機(jī)回路的呼吸做功，通過設(shè)定高于克服系統(tǒng)阻力所需的壓力值，來減少接受CPAP或SIMV通氣患者的呼吸做功。（注意支持壓力與管徑的關(guān)系，管徑越細(xì)需要較高的支持壓力才能克服管腔的阻力，調(diào)節(jié)參數(shù)時(shí)要充分考慮管徑的大小。7、7.5、8號(hào)管徑對應(yīng)最低支持壓力為7、6、5cmH2O）VS通氣模式，呼吸機(jī)輸送支持呼吸，幫助患者達(dá)到設(shè)定潮氣量。該模式完全取決于患者的努力程度，這意味著機(jī)器會(huì)隨著每次呼吸改變吸氣壓力支持水平，以達(dá)到目標(biāo)容量。這種模式并不像其他模式那樣普遍，但通常用于使麻醉患者撤機(jī)?；緟?shù)設(shè)置.給氧濃度：長時(shí)間吸氧一般不超過50%-60%。計(jì)算公式：21+4*氧流量。低濃度氧（24-40%），適用于COPD患者；中濃度氧（40-60%）適用于缺氧而二氧化碳儲(chǔ)留時(shí)；高濃度氧（大于60%）適用于CO中毒、心源性休克及嚴(yán)重創(chuàng)傷大型手術(shù)后，吸入高濃度氧不應(yīng)超過1-2天，否則易至氧中毒。.觸發(fā)靈敏度：流速觸發(fā)一般為2L/min。.潮氣量與呼吸頻率：一般設(shè)定為6-8ml/kg,R15-20次/分；急性肺損傷4-8/ml/kg,R20-25次/分；阻塞性肺疾病4-8/ml/kg，R8-12次/分。.最大流速：成人常用的流速一般為40-60L/min,具體設(shè)置根據(jù)患者吸氣需求設(shè)置。.吸氣/呼氣時(shí)間比：一般1：1.5?2.5,阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時(shí)間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。.壓力水平：平臺(tái)壓小于等于30cmH2O。.吸氣暫停時(shí)間：一般為0-0.6$,不超過1s。8.PEEP的調(diào)節(jié)：FiO2〉60%,PaO2<8.00kpa時(shí)應(yīng)加PEEP。臨床上常用PEEP值為0.29T.18kPa(3-300pxH2O),很少超過1.47kPa(375pxH2O)。常見報(bào)警問題處理.氣道高壓(1)原因：病人氣道不通暢(呼吸對抗)、氣管插管過深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機(jī)對抗、咳嗽、肺順應(yīng)性低(ARDS、肺水腫、肺纖維化)、限制性通氣障礙(腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液)(2)處理：聽診肺部呼吸音是否存在不對稱、痰鳴音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除異常情況；檢查氣管套管位置；檢查管道通暢度;適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)同步性；使用遞減呼吸機(jī)同步性；使用遞減流速波形;改用壓控模式；使用支氣管擴(kuò)張劑；使用鎮(zhèn)靜劑。.氣道低壓(1)原因：管道漏氣、插管滑出、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)(2)處理：檢查漏氣情況；增加峰值流速或改壓力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮氣量；適當(dāng)調(diào)整報(bào)警設(shè)置。.低潮氣量(1)原因：低吸氣潮氣量：潮氣量設(shè)置過低、報(bào)警設(shè)置過高、自主呼吸模式下病人吸氣力量較弱、模式設(shè)置不當(dāng)、氣量傳感器故障。低呼氣潮氣量：管道漏氣、其余同上。(2)處理：檢查管路以明確是否漏氣；如病人吸氣力量不足可增加PSV壓力或改A/C模式；根據(jù)病人體重設(shè)置合適的報(bào)警范圍；用模擬肺檢查呼吸機(jī)送氣情況；用潮氣量表監(jiān)測送氣潮氣量以判斷呼吸機(jī)潮氣量傳感器是否準(zhǔn)確。.低分鐘通氣量(1)原因：潮氣量設(shè)置過低、通氣頻率設(shè)置過低、報(bào)警設(shè)置過高、自主呼吸模式下病人通氣不足、管道漏氣。(2)處理：排除管道漏氣；增加輔助通氣參數(shù)；如自主呼吸頻率不快可用SIMV模式并設(shè)置合適的每分鐘通氣量；適當(dāng)調(diào)整報(bào)警范圍。.高分鐘通氣量(1)原因：病人緊張煩躁、有嚴(yán)重缺氧狀況、呼吸機(jī)通氣參數(shù)設(shè)置過高、呼吸機(jī)誤觸發(fā)導(dǎo)致高通氣頻率。(2)處理：排除機(jī)器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以防止病人的過度通氣；改善病人的氧合，可增加氧濃度或加用PEEP；合理調(diào)整通氣參數(shù)；如有誤觸發(fā)可降低觸發(fā)靈敏度，關(guān)閉流速觸發(fā)，檢查呼氣閥是否漏氣。.呼吸反比(1)原因：吸氣時(shí)間過長(送氣流速過低、潮氣量過大、氣道阻力高)，呼氣時(shí)間過短，呼吸頻率過高。(2)處理：增加吸氣流速；減少壓控模式的吸氣時(shí)間；改