我國的醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷史

我國的醫(yī)療保障制度

Health

CareSystemofCHINADept.ofHealthEconomics,NJMU

林振平E-mail:linzhp213@163.com1我國的醫(yī)療保障制度第一節(jié)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度第二節(jié)農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度2第一節(jié)

我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度概況

3一、我國公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的建立和發(fā)展類型概念確立和發(fā)展經(jīng)費(fèi)來源經(jīng)費(fèi)水平享受范圍和對(duì)象醫(yī)療待遇經(jīng)費(fèi)管理和使用原則是我國現(xiàn)階段對(duì)機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員以及大專院校學(xué)生實(shí)行的一種免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生保健制度。初創(chuàng)階段鞏固階段維持階段改革階段國家財(cái)政撥款，屬于國民收入的再次分配定額撥款。每人每年從1952年18元提高到1983年36元國家機(jī)關(guān)、全民事業(yè)單位的工作人員和離休人員，二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人、大學(xué)生等。免費(fèi)或部分免費(fèi)各級(jí)政府建立公費(fèi)醫(yī)療管理委員會(huì)；?？顚Ｓ谩挝唤y(tǒng)一使用初創(chuàng)階段鞏固階段維持階段改革階段企業(yè)單位的純收入，屬于國民收入的初次分配按照一定比例從企業(yè)職工福利基金提取。一般為5.5%。全民所有制的工廠、鐵路、航運(yùn)、地質(zhì)、商業(yè)、糧食、金融、石油、水利、民航等部門的職工及其家屬。企業(yè)職工免費(fèi)或部分免費(fèi)，其家屬實(shí)行半免費(fèi)單位自行管理；?？顚Ｓ?、單位統(tǒng)一使用公費(fèi)醫(yī)療勞保醫(yī)療是我國勞動(dòng)保險(xiǎn)制度的有機(jī)組成部分，是對(duì)企業(yè)職工實(shí)行免費(fèi)，對(duì)職工家屬實(shí)行半免費(fèi)的一種企業(yè)醫(yī)療保健制度。4二、公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度存在的主要問題1.醫(yī)療費(fèi)用上漲過快。2.包得過多,個(gè)人的權(quán)利與義務(wù)脫節(jié)，對(duì)供需雙方缺乏有效的制約機(jī)制。3.缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)來源，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力、資金共濟(jì)能力差。4.覆蓋面窄，管理和服務(wù)的社會(huì)化程度低。5我國醫(yī)療保障制度構(gòu)成

（單位：%）

醫(yī)療保障類型城市農(nóng)村城市4.9516.011.1621.7416.409.186.2222.910.5130.6128.389.441.625.780.208.466.172.401.883.271.410.768.052.050.391.420.052.791.090.135.542.746.500.100.098.0476.4044.1387.4434.3038.7459.982.983.732.731.281.078.80城鄉(xiāng)合計(jì)中城市大城市小城市公費(fèi)醫(yī)療勞保醫(yī)療半勞保醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌醫(yī)療合作醫(yī)療自費(fèi)醫(yī)療其他形式6三、我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的試點(diǎn)(一）公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度改革的嘗試八十年代以來，各地因地制宜對(duì)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度實(shí)行多種形式的改革，取得了一定的成效。主要改革措施有：1.職工個(gè)人分擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用,即所謂醫(yī)療費(fèi)與個(gè)人“掛鉤”。2.大病統(tǒng)籌。3.醫(yī)院直接管理醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。7（二）探索醫(yī)改思路和確立目標(biāo)模式

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的模式8（三）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)?

1994年的“兩江”試點(diǎn)?

1996年的擴(kuò)大試點(diǎn)?

1998年12月國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》新的醫(yī)改方案提出“低水平、廣覆蓋，保障基本醫(yī)療”1999年，全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革全面啟動(dòng)。9四、中國城鎮(zhèn)新型醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本框架國務(wù)院于1998年頒布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》基本上制定了新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的大致框架。10（一）改革的目標(biāo)從建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的大局和當(dāng)前深化國有企業(yè)改革的重點(diǎn)出發(fā)，從1998年開始，用3-5年的時(shí)間，在我國初步建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合，覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者，并逐步形成包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。11醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制,根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。12（二）醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革基本內(nèi)容1、我國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的總體指導(dǎo)思想體現(xiàn)在以下“十八個(gè)字”上。低水平；廣覆蓋；雙方負(fù)擔(dān)；統(tǒng)賬結(jié)合；多層保障。13“低水平”即是基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力水平相適應(yīng)。體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是籌資水平：指目前我國處于社會(huì)主義初級(jí)階段，生產(chǎn)力水平不高，只能從我國國情和國家財(cái)政、企業(yè)的承受能力出發(fā)，籌集醫(yī)療保險(xiǎn)金。體現(xiàn)在籌資水平上，全國籌資水平原則上控制在職工年平均工資總額在8%左右（5%~15%）。二是保障基本醫(yī)療。14基本醫(yī)療、非基本醫(yī)療和特需醫(yī)療基本醫(yī)療：在一定歷史時(shí)期內(nèi)，政府根據(jù)國家財(cái)力、衛(wèi)生資源狀況、集體和個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受能力，通過立法籌集資金建立相應(yīng)的醫(yī)療制度，保障和向全體居民提供一定水平的成本低效果好的醫(yī)療服務(wù)。其特點(diǎn)是絕大多數(shù)人享有，隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而變化，是動(dòng)態(tài)的。非基本醫(yī)療：由于單位、企業(yè)或個(gè)人非正常原因造成的疾病和傷害所提供的醫(yī)療服務(wù)或者醫(yī)療的機(jī)會(huì)成本很高，成本效果不佳，這類醫(yī)療服務(wù)包括某些藥品屬于非基本醫(yī)療。特需醫(yī)療：由求醫(yī)者根據(jù)自身的健康和經(jīng)濟(jì)條件，要求醫(yī)院或醫(yī)生提供的非必需醫(yī)療服務(wù)。其特點(diǎn)表現(xiàn)在地點(diǎn)、時(shí)間、方式、需求、條件等方面的特殊，以及非醫(yī)療方面的保健服務(wù)。是為少數(shù)人服務(wù)的項(xiàng)目。15“廣覆蓋”即是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。是指所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工，企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商獨(dú)資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，打破過去勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療的界限，全國實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織的業(yè)主及其從業(yè)人員，也可以納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系之中。16“雙方負(fù)擔(dān)”即是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。形成新的籌資機(jī)制，單位繳費(fèi)率為統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資總額的6%左右，個(gè)人繳費(fèi)率2%。17江蘇省13個(gè)地市基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資情況

單位（%）個(gè)人（%）地區(qū)名稱1個(gè)662宿遷5個(gè)772連云港、徐州、揚(yáng)州、泰州、淮安5個(gè)882無錫、常州、南京、南通、鹽城2個(gè)992蘇州、鎮(zhèn)江18看一看我國企業(yè)單位社會(huì)保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)如何？具體說，企業(yè)要繳納五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用：（1）養(yǎng)老保險(xiǎn)。繳費(fèi)率一般職工工資總額的20%；（2）失業(yè)保險(xiǎn)。繳費(fèi)率職工工資總額的2%；（3）醫(yī)療保險(xiǎn)。單位繳費(fèi)率職工工資總額的6%左右；（4）工傷保險(xiǎn)。平均繳費(fèi)率為企業(yè)工資總額的1%左右；（5）生育保險(xiǎn)。企業(yè)按不超過工資總額的1%比例繳納。上面5項(xiàng)累計(jì)企業(yè)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)要占到職工工資總額的30%以上，企業(yè)負(fù)擔(dān)沉重。19“統(tǒng)賬結(jié)合”即是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的基金管理模式。“橫向”社會(huì)互助共濟(jì)與個(gè)人“縱向”積累保障作用相結(jié)合，兼顧了公平與效率，是適應(yīng)我國社會(huì)主義初級(jí)階段基本國情的一種選擇。20

個(gè)人賬戶的含義？個(gè)人賬戶是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工設(shè)立的醫(yī)療終身賬戶，用于記錄、儲(chǔ)存?zhèn)€人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和從單位繳納費(fèi)中劃入的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。214.2%1.8%用人單位年工資總額6%社會(huì)統(tǒng)籌基金約4.2%職工個(gè)人本人年工資2%個(gè)人賬戶基金約3.8%社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶如何建立？22醫(yī)療保險(xiǎn)待遇設(shè)計(jì)按照“以收定支，以支定收，收支平衡”的原則。職工醫(yī)療費(fèi)用支付分三段付費(fèi)，即賬戶段、自負(fù)段和共付段。個(gè)人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用。23P(%)DeductibleCo-paymentCeilingmixedpaymentsketchmapExpenditureOSupplementalMedicalInsurance起伏線：職工年平均工資10%封頂線：職工年平均工資4倍24上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇中自負(fù)段和共付段的標(biāo)準(zhǔn)年齡段自負(fù)段共付段1955.12.31前出生2001.1.1后退休5%一級(jí)15%85%二級(jí)20%80%三級(jí)25%75%1956.1.1-1965.12.31出生2001.1.1后退休5%一級(jí)30%70%二級(jí)35%65%三級(jí)40%60%1966.1.1后生2001.1.1后退休5%一級(jí)45%55%二級(jí)50%50%三級(jí)55%45%2001.1.1后工作并在之后退休10%一級(jí)45%55%二級(jí)50%50%三級(jí)55%45%醫(yī)院等級(jí)個(gè)人自負(fù)附加基金市上年度職工年平均工資252、合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍，實(shí)行屬地管理。

以地級(jí)市為統(tǒng)籌單位人口較大的縣也可以為統(tǒng)籌單位。263、健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督機(jī)制社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，并建立健全各種制度預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。還規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由各級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。274、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的管理和制約主要措施有：（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理-“兩個(gè)定點(diǎn)”（2）制定“三個(gè)目錄”基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目基本藥物目錄和報(bào)銷范圍基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)285、特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用由原渠道解決；退休人員，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)退休人員個(gè)人賬戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例給予適當(dāng)照顧；國家公務(wù)員享受醫(yī)療補(bǔ)助政策；允許特定行業(yè)的企